CC BY
92Клинический случай течения ИБС у больного со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом (данные 25-летнего проспективного наблюдения)
С.Е. Евстифеева, В.П. Лупанов, А.Н. Самко
При длительном наблюдении за больными ИБС важно выяснить, насколько изменения клинического течения болезни соответствуют степени прогрессирования коронарного атеросклероза. Тесная взаимосвязь между характером изменений в коронарных артериях и клинической картиной заболевания прослеживается не в каждом случае. Вместе с тем, в исследованиях, основанных на оценке результатов повторных коронароангиогра-фических исследований, отмечено, что прогрессирование коронарного атеросклероза чаще всего сопровождается учащением приступов стенокардии, увеличением их продолжительности и тяжести, снижением толерантности к физической нагрузке [1, 2]. Из объективных методов контроля на амбулаторном этапе наблюдения больных ИБС чаще проводятся ЭКГ, проба с физической нагрузкой, суточное монито-рирование ЭКГ и значительно реже -повторная коронарография (КАГ).
Учитывая немногочисленные сообщения о долгосрочном прогнозе у
Светлана Евгеньевна Евстифеева - аспирантка отдела атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Владимир Павлович Лупанов -докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Анатолий Николаевич Самко -
докт. мед. наук, профессор, рук. лаб. рентгенэндоваскулярных методов лечения РКНПК МЗ РФ.
больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом, которым проводилась повторная КАГ через 20 лет, мы приводим следующее наблюдение.
Больной М., 42 лет, по профессии геолог, поступил в Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова 03.07.78 г. с жалобами на давящие боли за грудиной при эмоциональных нагрузках, быстрой ходьбе на расстояние 200-250 м, редкие боли в покое, проходящие самостоятельно или через 1-2 мин после приема под язык 1 таблетки нитроглицерина. Количество приступов составляло 4-5 в день. С 1973 г. отмечал периодическое повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Приступообразные боли в сердце при нагрузке появились с 1976 г. (т.е. за два года до поступления). Из факторов риска ИБС - гипертония, гиперлипидемия, ожирение (индекс Кетле 38,5), курение (курил более 20 лет, в среднем 10-15 сигарет в день до 1983 г.), отягощенный семейный анамнез (отец страдал ИБС).
При поступлении в Институт кардиологии в 1978 г. состояние удовлетворительное. Перкуторно границы сердца не расширены. При аускультации шумы не выслушиваются. Ритм правильный, ЧСС 72 удара в минуту. АД -120/90 мм рт. ст. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. Холестерин 7,5 ммоль/л,
триглицериды 2,1 ммоль/л. На ЭКГ, снятой в покое, очагово-рубцовых изменений нет, регистрируются одиночные желудочковые экстрасистолы. Велоэргометрия (ВЭМ): выполнил нагрузку мощностью 600 кгм/мин в течение 3 мин (объем работы 4500 кгм). На высоте нагрузки ЧСС 145 в минуту, АД 160/90 мм рт. ст., "двойное произведение" - 232 у.е. Проба прекращена из-за возникших болей за грудиной, прошедших на 1-й минуте отдыха. На ЭКГ в отведениях У5-У6 отмечено горизонтальное снижение сегмента ЭТ более 1,5 мм. Проба положительная, толерантность к физической нагрузке средняя (рис. 1).
С целью выяснения характера и степени поражения коронарных артерий 18.07.78 г. больному была прове-
Рис. 1. ВЭМ-проба больного М. от 1978 г. Выполнил нагрузку мощностью 600 кгм/мин, общее время непрерывной работы 12 мин. Проба положительная, толерантность к нагрузке средняя. а - исходно, б - на высоте нагрузки.
Атм/сферА. Кардиология 2*2003 13 www.atmosphere-ph.ru
Клинический опыт
Таблица 1. Динамика атеросклеротических изменений коронарных артерий и сократительной функции миокарда (по данным коронаровентрикулографии 1978 и 1999 годов) больного М.
Характер поражения
Артерии 1978 г. 1999 г.
Средний сегмент ПНА Не изменен 50%
Дистальный сегмент ПНА 85% 90%
1-я диагональная ветвь 60% 60%
1-я ветвь тупого края ОА Не изменена Окклюзия
Проксимальный сегмент ПКА Не изменен 60%
Средний сегмент ПКА 25% 90%
Фракция выброса ЛЖ 62% 50%
Нарушение локальной Нет Гипокинез диафрагмального
сократимости миокарда ЛЖ и верхушечного сегментов ЛЖ
дена коронаро- и вентрикулография (КВГ). На рентгенограмме левой коронарной артерии (табл. 1): передняя нисходящая артерия (ПНА) сужена на 85% в дистальном отделе, краевая ветвь передней нисходящей артерии сужена на 60% в проксимальном отделе. Огибающая артерия (ОА) не изменена. Правая коронарная артерия (ПКА) имеет неровность контуров в среднем сегменте. По данным вентри-кулографии, общая фракция выброса (ФВ) составила 62%, сократительная способность левого желудочка (ЛЖ) не нарушена. После лечения нитратами, р-блокаторами, аспирином состояние больного стабилизировалось, и он смог приступить к работе.
С 1978 г. по настоящее время (2003 г.) пациент находится на амбулаторном наблюдении в Институте кардиологии. Первые пять лет наблюдения (до 1983 г.) ежегодно проходил врачебный осмотр, при этом регистрировалась ЭКГ, проводились проба с физической нагрузкой на велоэргоме-тре (ВЭМ), мониторирование ЭКГ по Холтеру, определяли содержание ли-пидов крови (уровень холестерина от
5.0 до 7,5 ммоль/л, триглицеридов от
2.1 до 3,0 ммоль/л). Продолжал принимать нитраты (сустак-форте либо нитросорбид), р-блокаторы (обзидан либо атенолол), соблюдал гиполипи-демическую диету и непостоянно принимал гиполипидемические препараты (Зокор 20 мг/сут). На пятом году наблюдения (1983 г.), находясь в командировке в городе Бишкеке, перенес инфаркт миокарда нижней лока-
лизации, подтвержденный данными ЭКГ. Инфаркт миокарда протекал без осложнений. Признаков сердечной недостаточности и серьезных нарушений ритма сердца не было, АД было в пределах 130/80-150/90 мм рт. ст.
Больной продолжал работать администратором. Ухудшение состояния отмечал в марте 1997 г., когда и был госпитализирован в Институт кардиологии с диагнозом "нестабильная стенокардия". На фоне проводимой терапии (гепарин, нитраты, р-блокаторы. ингибиторы АПФ) состояние больного стабилизировалось.
В апреле 1999 г. в возрасте 62 лет вновь госпитализирован в Институт кардиологии с жалобами на приступы болей за грудиной при быстрой ходьбе через 150-200 м, при эмоциональных нагрузках (3-4 приступа в неделю). Иногда боли сопровождались приступами учащенного сердцебиения, перебоями. Приступы купировались 1-2 таблетками нитроглицерина. При осмотре пульс 74 в минуту, АД -130/90 мм рт. ст. На ЭКГ признаки рубцовых изменений нижней локализации. При рентгенографии органов грудной клетки застойных явлений в легких нет, отмечено небольшое увеличение левого желудочка сердца. По данным ЭхоКГ, отмечалось незначительное увеличение левого предсердия до 4,1 см, размеры левого желудочка: КДР 5,3 см, КСР 3,6 см. При ВЭМ выполнил нагрузку мощностью 750 кгм/мин в течение 3 мин. Проба прекращена из-за появления депрессии сегмента ЭТ более 1 мм в отведе-
1 4 АтвмсферА. Кардиология www.atmosphere-ph.ru
2*2003
ниях У4-У6 (табл. 2). Восстановление ЭКГ произошло на 5-й минуте отдыха. На высоте нагрузки - ЧСС 136 ударов в минуту, АД - 170/100 мм рт. ст., "двойное произведение" 212,5 у.е. Проба положительная, толерантность к нагрузке высокая.
В связи с наличием инфаркта миокарда в анамнезе (1983 г.), учащением приступов стенокардии, а также выявленными ранее изменениями коронарных артерий в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в апреле 1999 г. была произведена повторная коронаровентрикулография для оценки динамики поражения коронарного русла и возможного хирургического лечения.
Выявлены следующие изменения: появилось дополнительное сужение на 50% в средней трети передней нисходящей артерии, в дистальном ее отделе сохранялся стеноз до 90%, в 1-й диагональной ветви передней нисходящей артерии сужение 60%. В 1-й ветви тупого края огибающей артерии появилась окклюзия, а в правой коронарной артерии неровность контуров перешла в сужение проксимального сегмента до 60%, в среднем сегменте отмечался стеноз до 90%. Через достаточно развитые коллатерали дистальные отделы правой коронарной артерии заполнялись из системы левой коронарной артерии. При вентрикулографии: сократительная функция левого желудочка снизилась, фракция выброса составила 50%, выявлен гипокинез диафрагмального сегмента ЛЖ и верхушки. Несмотря на прогрессирова-ние коронарного атеросклероза, на фоне проводимой терапии (атенолол 50 мг/сут, моно-мак 40 мг/сут, аспирин 125 мг/сут, норваск 5 мг/сут) у больного сохранялась высокая толерантность к физической нагрузке, отсутствовали признаки сердечной недостаточности и приступы стенокардии в покое, ЭКГ была стабильной. Пациент сохранял работоспособность и не был настроен на хирургическое лечение ИБС, поэтому оперативное вмешательство (аор-токоронарное шунтирование) не проводилось. Продолжено наблюдение и медикаментозное лечение.
При очередном осмотре в октябре 2002 г на фоне указанной выше медикаментозной терапии сохранялись давящие боли за грудиной при быстрой ходьбе на расстояние 200-250 м, которые проходили в покое или при приеме одной таблетки нитроглицерина через 1-2 мин (частота приступов 1-2 раза в неделю). По результатам ВЭМ-пробы пороговая мощность нагрузки 600 кгм/мин. проба прекращена из-за депрессии сегмента ЭТ более 1,5 мм в отведениях У4-У6 (рис. 2, табл. 2). Во время проведения ВЭМ-пробы болей стенокардитичес-кого характера у пациента не было. На высоте нагрузки ЧСС 135 уд/мин, АД - 195/105 мм рт. ст. Проба положительная, толерантность к нагрузке средняя. По данным суточного холте-ровского мониторирования ЭКГ, данных за ишемию миокарда при повседневных нагрузках не получено, серьезных нарушений ритма нет
В приведенном наблюдении относительно благоприятная клиническая картина заболевания (отсутствие увеличения приступов стенокардии, сохранение хорошей толерантности к физической нагрузке при ВЭМ-пробе) проявлялась на фоне усугубления ате-росклеротических изменений коронарного русла - т.е. увеличения числа и степени стенозирования коронарных артерий, а также "значимости" их поражения, снижения сократительной функции левого желудочка (по данным вентрикулографии) (см. табл. 1).
Следует отметить появление у больного безболевой ишемии миокарда по данным нагрузочной пробы. Ведь отсутствие при ишемии боли -симптома, заставляющего ограничить активность и своевременно принять нитроглицерин в момент ангинозного приступа, - представляет потенциальную опасность. По данным многих ав-
Таблица 2. Данные ВЭМ-пробы больного М. в различные годы наблюдения
Параметры В покое На высоте нагрузки
1978 г. 1999 г. 2002 г. 1978 г. 1999 г. 2002 г.
ЧСС, уд/мин 72 74 75 145 136 135
АД систолическое, мм рт. ст. 120 125 130 160 170 195
АД диастолическое, мм рт. ст. 80 90 90 90 100 105
Мощность пороговой нагрузки, кгм/мин 600 750 600
Общее время непрерывной работы, мин 12 15 11
Причины прекращения Боль за Депрессия Депрессия
нагрузки грудиной. Депрессия сегмента ЭТ >1,5 мм в У5-У6 отведениях. сегмента ЭТ >1 мм в У4-У6 отведениях. Болей нет. сегмента ЭТ >1,5 мм в У4-У6 отведениях. Болей нет.
Толерантность к нагрузке Средняя Высокая Средняя
Заключение Проба положительная Проба положительная Проба положительная
торов, безболевая ишемия миокарда является фактором риска "коронарных событий" у постинфарктных больных. Документированная ишемия миокарда (болевая или безболевая) имеет одинаковый прогноз [3].
Приведенное наблюдение демонстрирует течение ИБС, ее прогресси-рование, а также возможность длительного поддерживающего медикаментозного лечения больного со стабильной стенокардией, обусловленной распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Если с помощью различных методов восстановления коронарного кровообращения решается одна из основных целей - улучшение качества жизни, то для предупреждения дальнейшего развития и прогрессиро-вания атеросклероза необходимы регулярная медикаментозная терапия и воздействие на факторы риска. В нашем случае пациент прекратил курить, проводились контроль и коррекция АД, веса, уровня липидов (строгое соблюдение диеты, прием гиполи-пидемических препаратов). Следует отметить, что гиполипидемическая терапия в первые годы наблю-
дения не проводилась, так как в те годы не было достоверных данных о влиянии статинов на течение ИБС. Однако получение результатов больших многоцентровых исследований позволило сделать вывод о том, что лечение ста-тинами существенно уменьшает как заболеваемость, так и смертность от ИБС, поэтому больному начали проводить гиполипидемическую терапию статинами (Зокор 20 мг/сут) с 1999 г На фоне проводимой терапии удалось снизить уровень холестерина с 7,5 до
5.0 ммоль/л, триглицеридов с 3,1 до
2.1 ммоль/л.
Известно, что течение ИБС после коронарного шунтирования особенно
Рис. 2. ВЭМ-проба от 2002 г. больного М. Выполнил нагрузку мощностью 600 кгм/мин, общее время непрерывной работы 11 мин. Проба положительная, толерантность к нагрузке средняя. а -исходно, б - на высоте нагрузки.
Атм/сферА. Кардиология 2*2003 15 www.atmosphere-ph.ru
Клинический опыт
у _
благоприятно в ближайшие 5-10 лет, далее течение заболевания не отличается по прогнозу от группы медикаментозного лечения [4]. В Российской Федерации из необходимого количества около 1000 операций коронарного шунтирования на 1 млн. населения выполняется всего 3%. Среди серьезных причин, тормозящих развитие интервенционного и хирургического лечения ИБС в нашей стране, следует
указать, в том числе, и высокую стоимость операций.
Считается, что пациенты с умеренно выраженной стенокардией, не ухудшающей качество жизни и отвечающей на медикаментозную коррекцию, могут лечиться консервативно [5]. Таким образом, большинство российских специалистов, ведущих больных ИБС, продолжают следовать этому терапевтическому подходу.
Список литературы
Лупанов В.П. и др. // Кардиология. 1987. № 5. С. 109.
Лупанов В.П. и др. // Тер. архив. 2002. № 9. С. 13.
Верткин А.Л. и др. Безболевая ишемия миокарда. М., 1995. Метелица В.И., Оганов Р.Г. // Тер. архив. 2000. № 3. С. 41. Акчурин Р.С. и др. // Рус. мед. журн. 2002. № 19. С. 871. у
Г к
Книги издательства "Атмосфера"
1 А
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 272 с.
В новом клиническом руководстве по диагностике и лечению бронхиальной астмы у взрослых и атопического дерматита подробно освещены вопросы эпидемиологии, дифференциальной диагностики и лечения бронхиальной астмы и атопического дерматита, диагностики и лечения профессиональной и аспириновой астмы, астмы у беременных, а также проблемы ночной астмы, тяжелого обострения бронхиальной астмы, респираторной поддержки при астматическом статусе, влияния гастроэзофагеального рефлюкса и физической нагрузки на бронхоконстрикцию.
Для пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики.
Клиническая фармакология бронхиальной астмы (авторы Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, Ю.А. Петровская). 160 с.
Монография посвящена фармакотерапии бронхиальной астмы. Рассмотрены и проанализированы с позиций доказательной медицины последние достижения в терапии бронхиальной астмы. В книге излагаются фармакологические механизмы и содержится полная справочная информация о лекарственных препаратах — ингаляционных глюкокортикосте-роидах, р2-адреномиметиках, теофиллинах, кромонах, антилейкотриенах, антихолинерги-ческих препаратах. Детально освещены вопросы комбинированной терапии и ингаляционных средств доставки препаратов.
Для пульмонологов, терапевтов, клиницистов, врачей общей практики, студентов и аспирантов.
Заболевания легких при беременности / Под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Краснопольского, Р.С. Фассахова. 88 с.
Монография посвящена актуальной для практического здравоохранения проблеме терапии заболеваний легких при беременности. Подробно освещены особенности клинической фармакологии средств, применяемых в терапии заболеваний легких у беременных; детально излагаются вопросы диагностики и лечения пневмонии, туберкулеза легких и бронхиальной астмы при беременности. Отдельная глава посвящена современным подходам к диагностике и лечению внутриутробных пневмоний.
Для пульмонологов, акушеров-гинекологов, педиатров и врачей общей практики.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (095) 973-14-16.
1 6 АтвмсферА. Кардиология 2*2( www.atmosphere-ph.ru
