CC BY
144
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2017
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-2-86-96
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.89-02:616.831.47-005-036.11
Григорьева В.Н., Семенова Т.Н., Григорьева К.А.
«ТАЛАМИЧЕСКАЯ ДЕМЕНЦИЯ» ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ БУГРОВ: ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, 603950, Нижний Новгород, Россия
Термином «таламическая деменция» обозначают выраженные когнитивные нарушения, возникающие вследствие поражения одного или обоих зрительных бугров. Таламическая деменция чаще всего развивается при двусторонних инфарктах зрительных бугров. Диагностика данного синдрома нередко вызывает трудности, что определяет актуальность его обсуждения.
Представлен обзор литературы по вопросам этиологии, патогенеза, клинических проявлений двусторонних инфарктов таламусов. Рассмотрены особенности кровоснабжения зрительных бугров и типы строения таламоперфори-рующих артерий, включая вариант, обозначаемый как «артерия Першерона». Обсуждены когнитивные расстройства в клинике как одностороннего переднего, парамедианного и переднепарамедианного инфарктов таламусов, так и билатеральных таламических инфарктов, развивающихся при окклюзии артерии Першерона.
Приведены результаты собственных наблюдений за 4 больными с билатеральными инфарктами таламусов, у трех из которых зоны ишемии были парамедианными и у одного - переднепарамедианными.
Отмечено, что выраженная гиперсомния и грубые когнитивные нарушения, возникающие у молодых людей после чрезмерно длительного сна, требуют исключения двусторонней ишемии зрительных бугров.
Наиболее характерными симптомами острого периода билатерального таламического ишемического инсульта, которые отмечали у всех наблюдавшихся пациентов, были абулия, двигательная и речевая аспонтанность, амнестиче-ский синдром и невозможность саморегуляции мыслительной деятельности.
У всех 4 больных прослежена динамика неврологической и нейропсихологической симптоматики на протяжении первых 2 нед острого периода инсульта. Один больной повторно осмотрен через 6 мес, и один - через 6мес и через 7лет после острого периода инсульта. Наиболее стойким нейропсихологическимрасстройством, сохранявшимся в восстановительном и резидуальном периодах билатерального инсульта таламусов, оказался мнестический дефицит в виде ухудшения активного отсроченного воспроизведения слухоречевой информации, в то время как нарушения узнавания со временем регрессировали.
Ключевые слова: таламическая деменция; билатеральный парамедианный таламический инсульт; когнитивные нарушения.
Для цитирования: Григорьева В.Н., Семенова Т.Н., Григорьева К.А. «Таламическая деменция» при билатеральном инсульте зрительных бугров: динамика когнитивных расстройств. Неврологический журнал. 2017; 22 (2): 86-96 (Russian). DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-2-86-96. Для корреспонденции: Семенова Татьяна Н., ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России, е-mail: [email protected]
Grigor 'eva V.N., Semenova T.N., Grigor 'eva K.A.
«THALAMIC DEMENTIA» IN BILATERAL THALAMIC STROKE:
DYNAMICS OF COGNITIVE DISORDERS
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 603950, Nizhny Novgorod, Russia
The term «thalamic dementia» refers to cognitive dysfunction caused by thalamic lesion. Thalamic dementia more often develops due to bilateral thalamic infarcts. The diagnosis may be problematic, therefore it's important to discuss this disorder. The article provides a review on etiology, pathogenesis and clinical manifestations of bilateral thalamic infarcts. The blood supply of thalamus and anatomical variants of its arteries, including the artery of Percheron, are discussed. Cognitive impairment in the unilateral anterior, paramedian and anteromedian thalamic infarcts as well as in bilateral thalamic infarcts is considered.
Four own observations of bilateral thalamic infarcts are reported. The location of the ischemia zone was paramedian in three patients and anteromedian in one patient.
The analysis of the reported cases indicates that it is necessary to exclude the bilateral thalamic infarct in those young persons who demonstrate severe hypersomnia and cognitive impairment after a long sleep.
The most typical signs presented in acute period of stroke in all four patients were apathy, abulia, lack of spontaneity, amnesia and inability for self-regulation of mental activity.
The dynamics of clinical neurologic and neuropsychological signs was analyzed in all patients for two weeks after development of the stroke. In addition, one patient was re-examined in 6 months and another one in 6 months and 7 years after the acute stroke. Memory impairment proved to be the most stable cognitive deficit. It involved mostly verbal memory and manifested by the severe persisted deficit in delayed recall while recognition memory deficit gradually regressed with time.
Keywords: thalamic dementia; bilateral paramedian thalamic infarct; cognitive disorders.
For citation: Grigor'eva V.N., Semenova T.N., Grigor'eva K.A. «Thalamic Dementia» in Bilateral Thalamic Stroke: Dynamics оf Cognitive Disorders. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal). 2017; 22 (2): 86-96 (Russian). DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-2-86-96.
For correspondence: Tat'yana N. Semenova, MD, Assistant at the Department of Neurology, Neurosurgery
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 2, 2017 DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-2-86-96
RESEARCHES AND CASE REPORTS
and Medical Genetics, Nizhny Novgorod State Medical Academy, e-mail: [email protected] Information about authors:
Grigor'eva V.N. http://orcid.org/0000-0002-6256-3429 Semenova T.N. http://orcid.org/0000-0001-5689-2544
Acknowledgement: the authors thank the Head of the department of patients with acute stroke, the Chief of Nizhny Novgorod regional vascular center #2 Mrs. Nesterova Valentina Nickolaevna and all physicians of acute stroke department for assistance in examination of patients. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 06.12.16 Accepted 16.03.17
Введение
Термином «таламическая деменция» обозначают выраженные когнитивные нарушения, возникающие вследствие поражения одного или обоих зрительных бугров и включающие апатию, аспонтанность, нарушения памяти, управляющих функций и речевой активности [1-4]. Этот синдром нередко порождает диагностические трудности, что определяет актуальность его обсуждения [5-7].
Таламическая деменция чаще всего развивается при двусторонних инфарктах таламусов. Такие инфаркты встречаются в 22-35% случаев всех та-ламических ишемических инсультов (ИИ), которые составляют около 11% ИИ в вертебробазилярной системе [8, 9].
Возможность одновременной ишемии обоих та-ламусов определяется особенностями их кровоснабжения [10, 11]. Каждый зрительный бугор питается мелкими сосудами, начинающимися от задней соединительной артерии, Р1- и Р2-сегментов задней мозговой артерии (ЗМА). К числу этих мелких сосудов принадлежат таламотуберальная, таламопер-форирующая, таламогеникулятная(ые) и задняя(ие) ворсинчатая(ые) артерии [9]. Снабжаемые ими зоны таламуса обозначаются соответственно как передняя, парамедианная, нижнелатеральная и задняя зоны, а локализующиеся в указанных областях инфаркты - как передний, парамедианный, нижнелатеральный и задний [10]. Дополнительно выделяют также переднепарамедианную (объединяющую переднюю и парамедианную классические зоны), центральную и заднелатеральную области возможного ишемического поражения таламуса [8].
Когнитивные расстройства описаны в клинике переднего, парамедианного и переднепарамедианно-го инфарктов, вызываемых соответственно окклюзией таламотуберальной или таламоперфорирующей артерии [7, 12, 13].
Таламотуберальная артерия (лат. а. Ша1атоШЬе-га^), обозначаемая также как «полярная артерия», «таламо-субталамическая парамедианная артерия» или «артерия нижней ножки таламуса», отходит от бифуркации основной артерии либо от задней соединительной артерии [10]. В 30-60% случаев таламотуберальная артерия отсутствует и васкуля-ризацию соответствующих областей обеспечивает таламоперфорирующая артерия [9, 10]. В зону снабжения таламотуберальной артерии входят вся передняя группа и часть латеральной группы ядер таламуса, реже - часть вентральных латеральных (переднего и заднего) ядер и вентрального перед-
него ядра, некоторые интраламинарные ядра, вентральная часть медиодорсального (MD) ядра и со-сцевидно-таламический путь [10]. Передняя группа ядер таламуса вовлечена в нейрофизиологическое обеспечение когнитивных функций, поскольку афферентная импульсация к ним поступает от основания гиппокампа (лат. subiculum) через свод мозга (лат. fornix) и сосцевидно-таламический путь, а эфферентные импульсы от них следуют в поясную извилину [12]. Именно поражением передних ядер большинство авторов объясняет возникновение когнитивной дисфункции (вариабельные по степени выраженности нарушения речи, расстройства памяти, абулия, персеверации) при переднем инфаркте таламуса [10, 13, 14].
Таламоперфорирующая артерия (лат. а. thalamo-perforata), называемая также «парамедианной», «задней таламо-субталамической», «ретромамил-лярной артерией ножки таламуса», отходит от ЗМА на отрезке между началом последней и местом впадения в нее задней соединительной артерии (сегмент Р1). Наряду с таламоперфорирующей артерией от Р1-сегмента ЗМА берут начало и мезэнцефальные перфорирующие артерии (парамедианные артерии к среднему мозгу), которые могут иметь общую ножку с таламоперфорирующей артерией [9]. Таламо-перфорирующая артерия снабжает парамедианные отделы зрительного бугра, включая MD, внутрипла-стинчатую группу ядер, частично - подушку таламуса, иногда - часть вентральных латеральных (переднего и заднего) и латеродорсального ядер [15]. У некоторых людей эта артерия наряду с парамедиан-ными отделами таламуса питает также и его передние отделы, особенно в случае отсутствия таламоту-беральной артерии [9, 16].
Развивающийся при окклюзии таламоперфори-рующей артерии парамедианный инфаркт таламуса также сопровождается когнитивными нарушениями, что объясняется прежде всего повреждением MD ядра. MD ядро входит в состав трех корково-под-корковых кругов импульсации - дорсолатерального префронтального, переднего цингулярного (медиального префронтального) и латерального орби-тофронтального [11, 17]. Полагают, что эти круги задействованы в целенаправленной организации и произвольном переключении когнитивной активности (дорсолатеральный префронтальный), самопобуждении к деятельности (медиальный префрон-тальный) и сознательном торможении социально-неприемлемых реакций (орбитофронтальный) [11, 18]. MD ядро также получает импульсацию от перири-
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
нальной коры через нижнюю ножку таламуса, что определяет его участие в обеспечении мнестических процессов [11, 19]. Даже одностороннее изолированное (без сопутствующего вовлечения сосцевидно-та-ламического тракта) ишемическое повреждение MD может вызывать нарушение активного воспроизведения слухоречевого материала при его сохранном узнавании [12, 19]. Однако в большинстве случаев поражение лишь одного из таламусов приводит к нестойким и вариабельным по структуре и степени тяжести когнитивным нарушениям [14]. Грубые стойкие когнитивные расстройства (таламическая деменция) характерны для билатеральных инсультов зрительных бугров, которые бывают или парамеди-анными, или переднепарамедианными [12].
Билатеральный инфаркт таламусов развивается при наличии факторов риска у людей с определенным вариантом строения таламоперфорирующих артерий [6]. В 1973 г. французский невролог Gérard Percheron описал три типа этих артерий: при «А» типе левая и правая артерии отходят от Р1-сегментов соответствующих ЗМА; при «В» типе (у одной трети людей) таламоперфорирующая артерия на одной стороне отсутствует, а таламоперфорирующая артерия другой стороны снабжает своими ветвями оба таламуса; при «С» типе таламоперфорирующие артерии начинаются от сосуда, соединяющего наподобие мостика Р1-сегменты обеих ЗМА [20]. Билатеральные инфаркты зрительных бугров развиваются у больных с окклюзией артерии Першерона «В» типа, которая для краткости обозначается просто как «артерия Першерона» [21]. Визуализировать артерию Першерона «В» типа путем МР-ангиографии (МР-АГ), КТ-ангиографии (КТ-АГ) или катетеризационной ангиографии в большинстве случаев не удается, и именно наличие билатеральных инфарктов таламусов указывает на ее наличие у тех больных, у которых исключена окклюзия основной или обеих ЗМА [6, 9, 15, 22].
Выделяют 4 нейровизуализационных варианта двусторонних инфарктов таламуса в зависимости от того, распространяется ли ишемия на парамедианные либо переднепарамедианные зоны зрительных бугров и сочетается ли инфаркт таламусов с инфарктом ростральных отделов среднего мозга [9, 23]. Переднепа-рамедианные инфаркты обоих таламусов при окклюзии артерии Першерона «В» типа развиваются при врожденном отсутствии таламотуберальных артерий, а сочетание инфарктов обоих таламусов с инфарктом в области покрышки среднего мозга наблюдается в случаях, когда артерия Першерона «В» типа и мезэн-цефальные перфорирующие артерии отходят от ЗМА общим стволом [9, 24]. Причиной окклюзии артерии Першерона типа «В» служит в 68% случаев кардио-эмболия (в том числе при распространении эмбола из венозной системы и правого предсердия через незакрытое овальное окно в артерии шеи и головы), в 16 - тромбоэмболия из проксимальных артерий, в 4 - микроангиопатия, в 11% - иное [6, 8, 15, 25]. Другими факторами риска билатерального таламического ИИ признаны фибрилляция предсердий, выраженное снижение сократительной функции левого желудоч-
ка, аневризма левого желудочка, операции на сердце, атеросклероз магистральных артерий шеи, состояние гиперкоагуляции [15].
Острый период билатеральных парамедианных и переднепарамедианных таламических инфарктов без ишемии среднего мозга клинически проявляется гиперсомнией (нередко сочетающейся с эпизодами психомоторного возбуждения), по мере уменьшения выраженности которой на первый план выходят расстройства памяти (ретроградная, антероградная и фиксационная амнезия, конфабуляции), апатия и аспонтанность [9, 23]. Описаны также вертикальный парез взора, расстройства управляющих функций и «таламическая афазия».
Таламическая афазия по характеристикам близка к динамической афазии [7, 12]. У больного отсутствует или резко ограничена спонтанная речь, а ответы на вопросы односложные. Относительно сохранено понимание устной речи, называние предметов, повторение, автоматизированная речь, а также синтаксис предложений [10]. Звучность голоса снижена (гипо-фония), плавность и мелодия речи нарушены (дис-просодия). И устная, и письменная речь изобилуют персеверациями. В пробах на литеральные и вербальные ассоциации обнаруживается резкое снижение беглости речи [12]. Чтение сохранено, хотя понимание прочитанного может быть неполным [10].
В случаях сопутствующей ишемии среднего мозга клинические проявления более вариабельны. Наряду с вышеперечисленными симптомами они могут включать нарушение конвергенции, билатеральный птоз и другие признаки дисфункции III пары черепных нервов, межъядерную офтальмоплегию, псевдопарез отводящих нервов (нарушение отведения глаз со сходящимся косоглазием вследствие тонической активации медиальных прямых мышц глаза), мозжечковую атаксию, астериксис и др. [6, 10, 23]. Вертикальный парез взора (полный или частичный) встречается чаще, чем при изолированном поражении таламусов.
Со временем клинические проявления билатеральных ИИ таламусов у многих больных частично регрессируют [9, 12, 23], однако детальное описание динамики когнитивных расстройств у больных с этой патологией в остром и восстановительном периодах инсульта в научных публикациях не приводится.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 4 больных с билатеральными парамедианными инфарктами таламусов, лечившихся в региональном сосудистом центре Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко в 2009-2015 гг., из них 2 мужчины в возрасте 21 года и 36 лет (пациенты К. и Л. соответственно) и 2 женщины в возрасте 47 и 81 года (пациентки М. и Н. соответственно). Неврологическое, нейропсихологическое, лабораторное и инструментальное обследование проводилось в соответствии со стандартами медицинской помощи больным с инсультом. Все больные наблюдались в остром периоде инсульта: пациенты Л., М. и Н. - на-
чиная с первых суток, а К. - с девятых суток инсульта. Нейропсихологическое обследование у больных осуществлялось на 4-5-й день после развития инсульта (у больного К. - на 9 день) и повторно на 1416-й день после развития инсульта. Больной Л. был осмотрен также через 6 мес, а больной К. - через 6 мес и через 7 лет.
Результаты
В анамнезе у 2 из 4 больных (обе женщины) выявлялись факторы риска ИИ, а именно: у пациентки Н. - пожилой возраст (81 год) и гипертоническая болезнь, а у пациентки М. - сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, ожирение 3-й степени, гиперлипидемия. У других 2 больных (оба мужчины) в анамнезе отмечались периодические редкие головные боли, по поводу которых они не обследовались.
Развитию симптоматики у 2 больных предшествовало эмоциональное перевозбуждение и поздний (далеко за полночь) отход ко сну. Так, 21-летний больной К после ссоры со своей знакомой лег спать лишь в 5 ч утра. В 11 часов утра родители смогли его с трудом разбудить на несколько минут, во время которых К на вопросы отвечал невпопад. Вечером того же дня родители застали его все еще спящим и на этот раз разбудить уже не смогли.
36-летний больной Л. вечером участвовал в торжественном церковном шествии и лег спать в 2 ч ночи. В 7 ч утра он проснулся от звука телефонного звонка, на который ответил односложно, и вновь заснул. В 10 ч утра родственники с трудом разбудили его на несколько минут, во время которых Л односложно ответил на заданный вопрос, после чего сразу опять заснул, и разбудить его уже не удалось.
После вызова родственниками «Скорой помощи» оба этих больных (молодые мужчины без факторов риска сердечно-сосудистой патологии) были доставлены в терапевтические стационары с подозрением на интоксикацию. Компьютерная томография (КТ) головного мозга, выполненная в первые часы после развития симптоматики, патологии не выявила. В сосудистый центр больной Л. был переведен к концу первых суток после развития симптоматики, а больной К. -лишь на девятые сутки после начала заболевания, в обоих случаях - по настоянию родственников.
дебют заболевания с долгого сна наблюдался также у 47-летней больной М., которая утром, пожаловавшись мужу на плохое самочувствие и «потемнение в глазах», легла отдохнуть. Через 3 ч муж, не сумевший ее разбудить, вызвал «Скорую помощь», которая госпитализировала М в сосудистый центр.
Лишь у одной из 4 больных, 81-летней пациентки Н., инсульт дебютировал острым развитием очаговой неврологической симптоматики: днем она почувствовала себя плохо, у нее опустились верхние веки, развилась общая слабость, а через 15 мин после этого снизился уровень бодрствования. Она была доставлена машиной «Скорой помощи» в сосудистый центр через час после развития инсульта.
В первые сутки после развития заболевания ни
RESEARCHES AND CASE REPORTS
у одного больного не было зарегистрировано повышения артериального давления и нарушений частоты дыхания. У 2 из 4 пациентов отмечалась синусовая брадикардия: у больного Л. частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 45 в 1 мин, а у больной Н. - 55 уд/мин. На 2-е сутки после развития инсульта у обоих больных ЧСС нормализовалась.
При клиническом осмотре в 1-е сутки у всех больных (у больных Л., М. и Н. - по данным наблюдения, у пациента К - по данным выписки из терапевтического стационара) отмечалось снижение уровня бодрствования. От комы это состояние отличалось сохранностью зрачковых, корнеальных и вестибуло-окулярных рефлексов и возможностью кратковременного пробуждения в ответ на энергичную речевую и тактильную стимуляцию: больные открывали глаза (за исключением больной Н. с двусторонним птозом), фиксировали взор, односложно отвечали на самые простые вопросы, правильно называли свое имя, выполняли простейшие инструкции, однако через несколько минут вновь засыпали. В краткие периоды бодрствования у них отмечалась очень частая зевота. Гиперсомния с состоянием сна на протяжении 9095% дневного и ночного времени суток сохранялась на протяжении всего острейшего периода инсульта.
КТ головного мозга, выполненная в первые часы после развития симптоматики, не выявила изменений ни у одного из пациентов. Через день у больной Н. повторно осуществленная КТ продемонстрировала гиподенсные зоны в парамедианных областях обоих таламусов и покрышке среднего мозга, соответствовавшие по характеристикам зонам ишемии (рис. 1). МРТ головного мозга этой больной не проводилась.
Рис. 1. Больная Н. КТ головного мозга, вторые сутки после развития ишемического инсульта. Билатеральные парамеди-анные гиподенсные очаги в таламусах (стрелки).
Fig.1. Patient N. CT scan, the second day after stroke. Bilateral paramedian hypodense lesions in thalami (arrows).
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Рис. 2. Больной К. МРТ головного мозга.
2-I. Девятые сутки после развития ишемического инсульта: а - Т2-ВИ, аксиальная плоскость; б - Режим FLAIR, аксиальная плоскость; в -Т2-ВИ, коронарная плоскость.
2-11. Через 7 лет после развития ишемического инсульта: а - Т2-ВИ, аксиальная плоскость; б - Режим FLAIR, аксиальная плоскость; в - Т2-ВИ, коронарная плоскость. Стрелки указывают на очаги изменения сигнала в таламусах.
Fig. 2. Patient К., brain MRI.
2-1. The ninth day after ischemic stroke: а - T2-weighted axial images; b - FLAIR, axial images; с - T2-weighted coronal images.
2-II. In 7 years after ischemic stroke: а - T2-weighted axial images; b - FLAIR, axial images; с - T2-weighted coronal images. Arrows point on
changed signal lesions in thalami.
/ -? A ¿wc
л
\л *
Рис. 3. Больной Л. МРТ головного мозга, третьи сутки после развития ишемического инсульта.
а - Т2-ВИ, аксиальная плоскость. б - Режим FLAIR, аксиальная плоскость. в - DWI, аксиальная плоскость. г - Т2-ВИ, коронарная плоскость.
Fig. 3. Patient L. Brain MRI, the third day after ischemic stroke.
а - T2-weighted axial images; b - FLAIR, axial images; c - DWI, axial images, d - T2-weighted coronal images.
RESEARCHES AND CASE REPORTS
В остальных случаях была выполнена МРТ головного мозга, у больного К. на 9-е сутки (рис. 2-1), у больного Л. - на 3-и сутки (рис. 3) и у больной М. - на 2-е сутки после инсульта (рис. 4), которая выявила парамедианные очаги в обоих таламусах, по характеристикам соответствовавшие острым инфарктам.
У больного Л. зона ишемии распространялась частично и на передние отделы таламусов (рис. 3). Наряду с этим у больного К. также обнаружилась лакунарная киста в левой гемисфере мозжечка, а у больной М. - билатеральные очаговые изменения ишемического характера в области среднего мозга в проекции красных ядер. То есть у больных М. и Н. инфаркты в таламусах сочетались с ишемическим очагом в ростральных отделах среднего мозга, в то время как у больных Л. и К. имелся билатеральный таламический инфаркт без вовлечения среднего мозга. МР-АГ (у больных К. и Л.) и КТ-АГ (у больной М.) исключили признаки окклюзии основной или задней мозговой артерий.
Таким образом, на основании клинической картины и результатов нейровизуализации у всех больных был диагностирован острый ишемический инсульт с развитием билатеральных парамедианных инфарктов таламусов и (в двух случаях) - среднего мозга, обусловленный окклюзией артерии Першерона типа «В».
Дополнительное обследование указало на наиболее вероятные причины ИИ у 3 из 4 больных. Так, у 21-летнего больного К. по данным эхокар-диографии (ЭхоКГ) была обнаружена аневризма предсердной перегородки. Позднее (спустя 7 месяцев) проведенная чреспищеводная ЭхоКГ выявила у этого больного также туннелевидный вариант незакрытого овального окна, что свидетельствовало в пользу кардиоэмболической природы ИИ. У 81-летней больной Н., у которой имелась ги-
пертоническая болезнь и атеросклеротические изменения магистральных сосудов шеи по данным дуплексного сканирования, в патогенезе ИИ могла играть роль как артерио-артериальная эмболия, так и микроангиопатия. В развитии инсульта у больной М., страдавшей сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью, ожирением 3-й степени и гиперлипидемией, основное значение было придано микроангиопатии. У 36-летнего больного Л. было обнаружено носительство полиморфизма гена бета-полипептидной цепи фибриногена ^ОВ) в гетерозиготном состоянии и полиморфизма гена белка ингибитора активатора плазминогена (РА1-1) в гомозиготном состоянии, повышающее предрасположенность к развитию ИИ, однако в целом патогенез инсульта остался неясным. Пароксизмальные нарушения сердечного ритма, антифосфолипидный синдром, гомоцистеинемия, васкулиты, заболевания соединительной ткани и нейроинфекции у наблюдавшихся нами пациентов были исключены.
На 4-5-й день после развития инсульта в неврологическом осмотре у трех из наблюдавшихся больных (Л., М. и Н.) выявлялся парез вертикального взора. У больного Л. отмечалось полное отсутствие содружественных движений глаз вниз (и произвольных саккадических, и следящих) и небольшое ограничение движений вверх, при сохранности вести-було-окулярного рефлекса. Вертикальные движения глаз вверх по команде и при плавном слежении осуществлялись у этого больного по латеральной дуге, обращенной выпуклостью вправо. У больных М. и Н., имевших очаги ишемии как в таламусах, так и в ростральных отделах среднего мозга, отмечался полный вертикальный паралич взора и вниз, и вверх, при этом у больной Н. он сочетался с билатеральным птозом и невозможностью приведения левого глазного яблока.
Рис. 4. Больная М. МРТ головного мозга, вторые сутки после развития ишемического инсульта. а - Режим FLAIR, аксиальная плоскость; б - DWI, аксиальная плоскость. Fig. 4. Patient M., the second day after ischemic stroke. a - FLAIR, axial images, b - DWI, axial images.
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
У всех четырех больных были выражены симптомы «противодержания» в виде зажмуривания глаз в ответ на попытку пассивно приподнять веки; билатеральные хватательные рефлексы; двигательные и речевые персеверации; резко выраженные ги-помимия и брадикинезия. У двух из четырех больных (Л. и Н.) имелись непостоянные негрубо выраженные неритмичные гиперкинезы хореического типа: у Л. - в периоральной области, у больной Н.
- в правой руке, регрессировавшие через несколько дней. Легкий интенционный тремор при выполнении координаторных проб отмечался у трех из четырех больных (пациенты К., Л. и Н.). Парезы в конечностях, бульбарные нарушения, чувствительные расстройства и менингеальные знаки отсутствовали во всех случаях.
В нейропсихологическом статусе через 4-5 дней после развития инсульта (у больного К. - по данным анамнеза) у всех больных отмечалось полное безразличие к происходящему вокруг и к собственному состоянию с отсутствием любых побуждений к деятельности (абулия); резкая замедленность психических процессов и трудности их переключения; отсутствие спонтанной речи и односложность ответов на вопросы, речевые персеверации; повышенная истощаемость внимания; невозможность усвоения двигательной программы в пробах на кинетическую апраксию; грубые нарушения памяти с невозможностью как заучивания новой информации, так и воспроизведения значимых эпизодов автобиографии и фактов личной истории, при наличии множества конфабуляций; выраженная пространственная апраксия. Сохранными оставались мгновенная и процедурная память, счет, зрительный, соматотопический и кинестетический гнозис, кинестетический праксис.
Через 2 нед после развития инсульта у всех больных уменьшилась гиперсомния: сон стал занимать до 60-70% дневного времени суток. Глазодвигательные расстройства у имевших их больных существенной динамики не претерпели. Аспонтанность, брадикинезия и брадифрения несколько уменьшились: больные стали самостоятельно вставать и ходить по палате; после однократного напоминания самостоятельно чистили зубы и т. п., хотя в целом движения были замедленными, а уровень мотиваций - низким. Темп речи оставался сниженным, латентное время ответов увеличенным, а сами ответы
- односложными, однако больные стали иногда высказывать просьбы, а на вопросы отвечать быстрее и громче. К этому периоду в тесте на литеральные ассоциации больные называли за одну минуту по 1-2 слова на заданную букву, а в тесте на категориальные ассоциации - по 3-4 слова. Вербальные персеверации в устной речи и литеральные персеверации при списывании текста или письме под диктовку стали встречаться реже.
Эпизодическая долговременная память через 2 нед после ИИ несколько улучшилась как на недавние события (например, больные стали допускать меньше ошибок при описании того, что они ели на
завтрак или какие процедуры проходили несколько часов назад), так и на события далекого прошлого (автобиографическая память). Семантический компонент долговременной памяти на известные факты общественной истории оказался сохраннее, чем на факты личной истории. Так, например, все больные ошибались при назывании своего возраста и года рождения, но правильно указывали год первого полета человека в космос, даты начала и окончания Великой Отечественной войны. У всех пациентов сохранялись резко выраженные нарушения кратковременной слухоречевой памяти по данным тестов: несмотря на безошибочное повторение стимульного материала непосредственно вслед за врачом, больные были не в состоянии воспроизвести его даже через пятиминутный период времени, заполненный интерферирующей деятельностью. Подсказки категориального типа и по типу «множественного выбора» помогали слабо. В тестах на зрительную память больные также не могли спустя несколько минут активно назвать ранее предъявленные изображения, но узнавали их среди контрольного материала. В целом узнавание было сохранено лучше, чем активное воспроизведение стимульного материала, а слухоречевая память страдала в большей степени, чем зрительная.
Выполнение простых заданий на произвольное внимание, сравнение и обобщение через 2 нед после развития ИИ улучшилось у всех больных, хотя усложнение заданий выявляло повышенную отвле-каемость, трудности удержания условия задания, конкретизацию мышления. Произвольная саморегуляция интеллектуальной деятельности оставалась резко нарушенной у всех больных, что проявлялось в невозможности целенаправленной организации мыслительных действий и резкой замедленности их переключения. Наиболее отчетливо это проявлялось при выполнении теста «лабиринт», который не смог завершить ни один больной. динамический праксис у всех больных оставался грубо нарушенным: самостоятельное выполнение пробы «кулак-ребро-ладонь», даже в сопровождении вербальной инструкции, было невозможным: пациенты не удерживали двигательную программу или вообще отказывались от действий. Пространственная (конструктивная) апраксия несколько регрессировала: например, при копировании рисунка куба пациенты стали правильно воспроизводить пространственные взаимоотношения его граней и ребер, хотя выраженные нарушения нейродинами-ческого характера (трудности вхождения в задание и персеверации при начертании элементов рисунка) сохранялись.
Зрительный, слуховой и кинестетический гно-зис, а также операциональная сторона счета (сложение однозначных и двузначных чисел) у всех больных через 2 нед после развития инсульта были сохранными, хотя задания выполнялись замедленно.
Через 6 мес после развития инсульта у осмотренных на этот момент больных К. и Л. неврологиче-
ские и нейропсихологические нарушения частично регрессировали. У больного Л. уменьшился парез взора вниз, хотя движения глаз вверх продолжали осуществляться по латеральной дуге. И у больного К., и у больного Л. существенно возросла скорость психических процессов, повысился уровень мотиваций, почти полностью восстановилась возможность переключать и поддерживать уровень внимания. Речевая активность повысилась, но речь оставалась малословной, а словарь - бедным. В тестах на литеральные и категориальные ассоциации больные называли за минуту всего по 3-4 слова на заданную букву и по 8-9 слов заданной категории. Персеверации в устной речи исчезли, но в речи больного Л появились речевые стереотипии: каждые 10-15 мин он задавал своим собеседникам вопросы: «Как такое со мной могло произойти?» и «Что со мной произошло?». Получив ответ, он сразу забывал его и вскоре вновь повторял те же вопросы. У обоих больных отмечалось существенное ухудшение понимания логико-грамматических конструкций (не понимали различий между выражениями «брат отца/отец брата» и т. д.).
Эпизодический компонент долговременной памяти на недавние события личной жизни у обоих больных через 6 мес после ИИ оставался грубо нарушенным: пациенты не помнили, что утром ели на завтрак, чем они занимались несколько часов назад и т. п. Эпизодическая память на отдаленные события, предшествовавшие болезни, и семантический компонент долговременной памяти на факты общественной истории несколько улучшились. Сохранялись выраженные трудности в припоминании текущего месяца, числа и дня недели, хотя в месте пребывания они ориентировались правильно. Тест на заучивание вербального ряда из 10 слов выявил умеренное уменьшение объема кратковременной слухоречевой памяти и снижение продуктивности процесса заучивания (кривая заучивания составила 7-7-6-6-6 слов и 4-6-6-7-7 у больных К и Л соответственно). Отсроченное активное воспроизведение материала было грубо нарушено: больной К не вспомнил ни одного слова, а Л активно воспроизвел всего одно слово, при наличии конфабу-ляций. Категориальные подсказки не помогали. Узнавание было ухудшено в меньшей степени, чем активное воспроизведение: пациенты узнали по 3 из 10 предъявлявшихся для запоминания слов. Зрительная память оказалась несколько сохраннее, чем слухоречевая: из представленных для запоминания 6 изображений предметов больные К. и Л. активно назвали по 3, а узнали - по 4 и 5 предметов соответственно.
У обоих больных через 6 мес после ИИ сохранялись умеренные нарушения динамического прак-сиса по результатам выполнения пробы «кулак-ребро-ладонь» (напряженность и замедленность действий, персеверации, сбои при убыстрении темпа), хотя тест Озерецкого на реципрокную координацию и графическую пробу они выполняли без ошибок. Пространственная организация действий
RESEARCHES AND CASE REPORTS
восстановилась почти полностью. Расстройств кинестетического праксиса и гнозиса не было. Простые задания на категоризацию больные выполняли правильно, однако в заданиях на трактовку смысла пословиц выявлялось снижение уровня обобщения. Операциональная сторона счета (простые действия по сложению и вычитанию однозначных и двузначных чисел) была сохранена, но нарушено составление программ решения задач, требовавших двух или трех действий.
Через 7 лет после ИИ больной К. предъявлял жалобы на ухудшение памяти, из-за которого он испытывал проблемы с трудоустройством: его увольняли через 1-2 мес после поступления на новую работу, так как он не справлялся с ней. В то же время К. прекрасно помнил расположение улиц своего города и продолжал водить машину, правильно распознавая дорожные знаки. На МРТ головного мозга у него выявлялись лакунарные постишемические кисты в обоих таламусах и левой гемисфере мозжечка (рис. 2-II). В неврологическом статусе очаговой патологии не обнаруживалось. Темп двигательной и психической активности был сохранен. Имелось легкое снижение беглости речи по данным теста на литеральные ассоциации (10 слов в минуту при норме 11 и более) при хорошем выполнении задания на категориальные ассоциации (20 слов в минуту при норме 11 и более). Концентрация, переключение и устойчивость произвольного внимания были сохранены. Больной путался при указании текущей даты, хотя день недели, месяц, год и место пребывания называл правильно. В тесте на запоминание ряда из 10 слов кривая заучивания составила 5-7-8-9-9 слов, но уже через 10 минут больной смог активно воспроизвести лишь 2 слова. Категориальные подсказки эффекта не дали; узнал правильно 9 из 10 предъявлявшихся слов. В тесте на запоминание предметных изображений отсроченное активное воспроизведение стимульного материала было нарушено в меньшей степени, а узнавание сохранено полностью.
Эпизодический компонент долговременной памяти на недавние события был ухудшен: например, К. помнил то место, где находился накануне, но не смог воспроизвести детали происходившего. Эпизодическая память на события далекого прошлого также была снижена: пациент правильно указал на то, что проходил пять лет назад обследование в Германии, но не помнил большинства деталей той поездки. Семантический компонент долговременной памяти на известные исторические факты был сохранен. Рациональное мышление, способность к абстрагированию, обобщению и сравнению, выполнение серийных счетных операций, динамический и пространственный праксис, зрительный, слуховой и кинестетический гнозис были сохранены.
Таким образом, у всех больных с билатеральным парамедианным инфарктом таламуса в остром периоде инсульта в нейропсихологическом статусе наблюдались грубые нарушения памяти в виде ретроградной, антероградной и фиксационной амнезии,
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
отсутствие побуждений к деятельности, невозможность целенаправленной организации мыслительных действий, подавление речевой активности, резко выраженная динамическая апраксия с распадом «кинетических мелодий» движений рук. Умеренно выраженными были нарушения пространственного праксиса и возможности обобщения/абстрагирования. Гнозис и операциональный компонент счетных операций не страдали. Через полгода после инсульта у больных К. и Л. восстановилось произвольное внимание и пространственная организация действий, повысилась речевая активность, улучшилась эпизодическая память на предшествовавшие инсульту события. Сохранялись грубые нарушения заучивания и активного воспроизведения новой информации (в большей степени слухоречевой, чем зрительной) и беглости речи, а также умеренные расстройства кинетического праксиса и управляющих функций. Наиболее стойким нейропсихоло-гическим дефицитом, сохранявшимся у больного Л. как минимум до 6 мес, а у больного К. до 7 лет, явились выраженные нарушения слухоречевой памяти с ухудшением отсроченного воспроизведения информации, а также снижение беглости речи.
Обсуждение
Из четырех наблюдавшихся нами больных наряду с парамедианными инсультами таламусов у двух человек также имелись очаги ишемии в среднем мозге, а у одного больного - инфаркт в полушарии мозжечка. Одновременное вовлечение среднего мозга объясняется отхождением артерии Першерона и мезэнцефальных перфорирующих артерий единым стволом от задней мозговой артерии [9,24]. Ишемическое поражение мозжечка описано в 19% случаев билатерального таламического инсульта, и, как полагают, указывает на его кардиоэмболиче-скую природу [9]. Вертикальный парез взора, отмечавшийся у трех из четырех наблюдавшихся нами больных, связывают с билатеральной ишемией ростральных интерстициальных ядер медиальных продольных пучков, принимающих участие в надъ-ядерном контроле вертикальных движений глаз [26, 27]. При маленьких асимметричных очагах ишемии страдает только взор вниз. Последнее объясняют тем, что ростральное интерстициальное ядро каждого медиального продольного пучка контролирует мотонейроны для поднимающих глазное яблоко мышц и на своей, и на противоположной стороне, а мотонейроны для мышц, опускающих глазное яблоко, - только на своей стороне [26].
Доказана также возможность развития пареза вертикального взора и при изолированном поражении MD таламуса при отсутствии одновременного вовлечения среднего мозга, что объясняют прерыванием идущих через таламус путей от коры головного мозга до рострального интерстициаль-ного ядра медиального продольного пучка [6, 9, 24, 28]. У наблюдавшегося нами больного Л. парез вертикального взора был выражен преимущественно вниз, а движения глаз вверх осуществлялись по
латеральной дуге (симптом «окружного пути» или «вокруг домов», англ. «round the houses»). Этот симптом считается характерным для прогрессирующего надъядерного паралича и болезни Ниманна-Пика [29], однако в клинике таламического инфаркта он ранее не упоминался.
Брадикардия, выявленная в первый день инсульта у 2 из 4 наших больных, описана в работе L. Peruzzotti-Jametti и соавт. [25]. По мнению этих авторов, она связана с разрушением «неопределенной зоны» (лат. zona incerta) между субталами-ческим ядром и вентральным таламусом и разобщением нейрональных кругов, контролирующих задние отделы гипоталамуса и симпатическую иннервацию сердца.
Апатия, аспонтанность и подавление речевой активности, отмечавшиеся у всех пациентов, объясняются повреждением связей таламусов с дор-солатеральной префронтальной корой (нарушение управляющих функций) и медиальной префрон-тальной корой (снижение мотиваций и психомоторная заторможенность) [18, 30, 31].
Гиперсомния у больных с наибольшей вероятностью была обусловлена распространением зоны ишемии на интраламинарные ядра таламуса и их связи с восходящей ретикулярной формацией и корой больших полушарий [30].
У всех наших больных в начале острого периода отмечался амнестический синдром: ретроградная и антероградная амнезия, нарушение размещения прошлого опыта во времени и невозможность как активного воспроизведения, так и узнавания ранее предъявлявшейся информации. Развитие этого синдрома при таламическом инсульте объясняют прерыванием сосцевидно-таламического тракта (через синапсы в сосцевидных телах связывающего гиппокамп с таламусом), а также с повреждением MD ядра и передних ядер таламуса [12-14]. Сосце-видно-таламический тракт и MD ядро принадлежат парамедианной территории кровоснабжения тала-мусов, а передние ядра - передней территории, и в случаях распространения ишемии на обе эти зоны нарушения памяти выражены грубее [9, 16].
Спустя 6 мес после инсульта у наблюдавшихся больных выявлялись нарушения преимущественно слухоречевой памяти, при этом в основном страдало отсроченное активное воспроизведение материала, в то время как кратковременное удержание информации в памяти было возможным. Нарушение активного воспроизведения информации при билатеральных парамедианных инсультах объясняют прерыванием путей от MD ядра к дорсолатераль-ной префронтальной коре с ухудшением управляющих функций, а также тем фактом, что MD ядро участвует в обеспечении процессов консолидации следов памяти и перехода кратковременной памяти в долговременную [12, 19]. Относительная сохранность узнавания у наблюдавшихся нами больных согласуется с представлением о том, что изолированное повреждение передних ядер таламуса снижает возможность узнавания лишь в малой степе-
ни, а повреждение, ограниченное только MD ядром, вообще не вызывает стойкого дефицита узнавания [32]. Эта закономерность объясняется c позиций представлений о двух процессах «опознающей» памяти (англ. dual-process models of recognition memory), таких как: 1) вспоминание контекста ситуации предыдущей встречи с объектом (англ. recollective-based recognition) и 2) возникновение внеконтекстуального «чувства знакомости», т. е. уверенности в том, что данный объект встречался раньше, несмотря на отсутствие у человека воспоминаний о конкретных обстоятельствах этой встречи (англ. familiarity-based recognition) [32]. В отличие от узнавания на основании «чувства знакомо-сти», узнавание объекта путем «вспоминания контекста» контролируется сознанием, что сближает его с активным произвольным вспоминанием непосредственно самого объекта (англ. recalled memory) [32]. Полагают, что узнавание путем «вспоминания контекста» нарушается в случае прерывания путей от гиппокампа к сосцевидным телам и передним ядрам таламуса [13], в то время как узнавание на основании появления «чувства знакомости» страдает при разрушении связей между ростральными отделами парагиппокампальной извилины и MD ядром таламуса [32]. Признание «двух процессов» опознающей памяти и их разных морфологических основ позволяет объяснить тот факт, что при неполном поражении таламуса узнавание ранее полученной информации может страдать незначительно [12, 32].
Наши наблюдения свидетельствуют о постепенном регрессе когнитивных нарушений у больных с билатеральными инфарктами таламусов, что согласуется с данными литературы [9, 23]. В связи с этим применение термина «таламическая деменция» для описания таких когнитивных расстройств представляется спорным.
Выводы
Выраженная гиперсомния и когнитивные нарушения, возникающие после длительного сна у лиц молодого и среднего возраста, требуют исключения билатерального таламического инсульта.
Характерными нейропсихологическими проявлениями острого периода билатерального параме-дианного и переднепарамедианного таламического ишемического инсульта являются абулия, двигательная и речевая аспонтанность, амнестический синдром и невозможность целенаправленной саморегуляции мыслительной деятельности.
Наиболее стойким нейропсихологическим расстройством, сохраняющимся в восстановительном и резидуальном периодах билатерального инсульта таламусов, служит мнестический дефицит в виде ухудшения активного отсроченного воспроизведения слухоречевой информации.
Благодарности. Авторы выражают благодарность заведующей отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
RESEARCHES AND CASE REPORTS
и руководителю Нижегородского регионального сосудистого центра № 2 Нестеровой Валентине Николаевне и всем врачам отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения за помощь в обследовании больных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 3-4, 6-32 см. REFERENCES)
1. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению постинсультных когнитивных нарушений. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2014; (1): 40-6.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003.
5. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Кашин А.В. Таламическая деменция. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011; 111 (6): 77-81.
REFERENCES
1. Levin O.S. Modern approaches to diagnostics and treatment of poststroke cognitive violations. Sovremennaya terapiya v psikhiatrii i nevrologii. 2014; (1): 40-6. (in Russian)
2. Zakharov V. V., Yakhno N.N. Memory Impairment [Narusheniya pamyati]. Moscow: GEOTAR-Media; 2003. (in Russian)
3. Castaigne P., Buge A., Cambier J., Escourolle R., Brunet P., Degos J.D. Thalamic dementia of vascular origin due to bilateral softening limited to the region of the retromamillary peduncle. Apropos of 2 anatomo-clinical cases. Rev. Neurol. (Paris). 1966; 114 (2): 89-107. (in French)
4. Lichtenberg P.A., Murman D.L., Mellow A.M. Handbook of Demencia. Psychological, Neurological and Psychiatric Perspectives. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.; 2003.
5. Odinak M.M., Emelin A.Yu., Lobzin V.Yu., Kashin A.V. Thalamic dementia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2011; 111 (6): 77-81. (in Russian)
6. Lopez-Serna R., Gonzalez-Carmona P., Lopez-Martinez M. Bilateral thalamic stroke due to occlusion of the artery of Percheron in a patient with patent foramen ovale: a case report. J. Med. Case Rep. 2009; 3: 7392.
7. Powell R., Hughes T. A chamber of secrets. The neurology of the thalamus: lessons from acute stroke. Pract. Neurol. 2014; 14 (6): 440-5.
8. Carrera E., Michel P., Bogousslavsky J. Anteromedian, central, and posterolateral infarcts of the thalamus. Three variant types. Stroke. 2004; 35 (12): 2826-31.
9. Lazzaro N.A., Wright B., Castillo M., Fischbein N.J., Glastonbury C.M., Hildenbrand P.G., et al. Artery of Percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. Am. J. Neuroradiol. 2010; 31 (7): 1283-9.
10. Schmahmann J.D. Vascular syndromes of the thalamus. Stroke. 2003; 34 (9): 2264-78.
11. Alelu-Paz R., Gimenez-Amaya J.M. The mediodorsal thalamic nucleus and schizophrenia. J. Psychiatry Neurosci. 2008; 33 (6): 489-98.
12. Danet L., Barbeau E.J., Eustache P., Planton M., Raposo N., Si-bon I., et al. Thalamic amnesia after infarct: The role of the mam-millothalamic tract and mediodorsal nucleus. Neurology. 2015; 85 (24): 2107-15.
13. Dillingham C.M., Frizzati A., Nelson A.J., Vann S.D. How do mammillary body inputs contribute to anterior thalamic function? Neurosci. Biobehav. Rev. 2015; 54: 108-19.
14. Carlesimo G.A., Lombardi M.G., Caltagirone C. Vascular tha-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 2, 2017
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-2-86-96
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
lamic amnesia: a reappraisal. Neuropsychologia. 2011; 49 (5): 777-89.
15. Rodriguez E.G., Lee J.A. Bilateral thalamic infarcts due to occlusion of the Artery of Percheron and discussion of the differential diagnosis of bilateral thalamic lesions. J. Radiol. Case Rep. 2013; 7 (7): 7-14.
16. Perren F., Clarke S., Bogousslavsky J. The syndrome of combined polar and paramedian thalamic infarction. Arch. Neurol. 2005; 62 (8): 1212-6.
17. Hirai T., Jones E.G. A new parcellation of the human thalamus on the basis of histochemical staining. Brain Res. Brain Res. Rev. 1989; 14 (1): 1-34.
18. Bonelli R.M., Cummings J.L. Frontal-subcortical circuitry and behavior. Dialogues Clin. Neurosci. 2007; 9 (2): 141-51.
19. Tu S., Miller L., Piguet O., Hornberger M. Accelerated forgetting of contextual details due to focal medio-dorsal thalamic lesion. Front. Behav. Neurosci. 2014; 8: 320.
20. Percheron G. Arteries of the human thalamus. II. Arteries and paramedian thalamic territory of the communicating basilar artery. Rev. Neurol. (Paris). 1976; 132 (5): 309-24. (in French)
21. Lin S.F., Lin T.C., Hu H.H., Chen C.I. Bilateral paramedian tha-lamic infarction presenting as status epilepticus: a case report and review of the literatures. Acta Neurol. Taiwan. 2015; 24 (4): 125-30.
22. Hegde A.N., Mohan S., Lath N., Lim C.C. Differential diagnosis for bilateral abnormalities of the dasal ganglia and thalamus. Radiographics. 2011; 31 (1): 5-30.
23. Arauz A., Patiño-Rodríguez H.M., Vargas-González J.C., Arguelles-Morales N., Silos H., Ruiz-Franco A., et al. Clinical spectrum of artery of Percheron infarct: clinical-radiological correlations. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2014; 23 (5): 1083-8.
24. Clark J.M., Albers G.W. Vertical gaze palsies from medial thalamic infarctions without midbrain involvement. Stroke. 1995; 26 (8): 1467-70.
25. Peruzzotti-Jametti L., Bacigaluppi M., Giacalone G., Strambo D., Comi G., Sessa M. Life-threatening bradycardia after bilateral paramedian thalamic and midbrain infarction. J. Neurol. 2011; 258 (10): 1895-7.
26. Bhidayasiri R., Plant G.T., Leigh R.J. A hypothetical scheme for the brainstem control of vertical gaze. Neurology. 2000; 54 (10): 1985-93.
27. Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J. Localization in Clinical Neurology. 6-th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2011.
28. Pierrot-Deseilligny C.H., Chain F., Gray F., Serdaru M., Escou-rolle R., Lhermitte F. Parinaud's syndrome: electro-oculographic and anatomical analyses of six vascular cases with deducations about vertical gaze organization in the premotor structures. Brain. 1982; 105 (Pt. 4): 667-96.
29. Crespi J., Brathen G., Quist-Paulsen P., Pagonabarraga J., RoigArnall C. Facial dystonia with facial grimacing and vertical gaze palsy with "round the houses" sign in a 29-year-old woman. Neu-roophthalmology. 2016; 40 (1): 31-4.
30. Leu-Semenescu S., Uguccioni G., Golmard J.L., Czernecki V., Yelnik J., Dubois B., et al. Can we still dream when the mind is blank? Sleep and dream mentations in auto-activation deficit. Brain. 2013; 136 (Pt. 10): 3076-84.
31. Loonen A.J., Ivanova S.A. Circuits regulating pleasure and happiness in major depression. Med. Hypotheses. 2016; 87: 14-21.
32. Aggleton J.P., Dumont J.R., Warburton E.C. Unraveling the contributions of the diencephalon to recognition memory: A review. Learn. Mem. 2011; 18 (6): 384-400.
