CC BY
7
Тактика врачей-стоматологов при выборе материалов и методов лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта
Клюйко К.Г.
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Kliuiko X.G.
Belarusian State Medical University, Minsk
The tactics of dentists when choosing materials and methods for the treatment of diseases of the pulp and apical periodontium
Резюме. Приведен анализ данных, полученных при анкетировании 327 врачей-стоматологов по вопросам тактик и материалов, применяемых ими при лечении заболеваний пульпы и апикального периодонта, а также представлены результаты анализа 319 амбулаторных карт стоматологического здоровья. Анкетирование выявило, что большинство опрошенных (70,64%) в своей практике используют материалы на основе эпоксидной смолы, 71,17% респондентов проводят плановое обследование причинного зуба через 5-6 месяцев. Большинство опрошенных (69,63%) затруднялись выбрать определенный критерий оценки результатов лечения апикального периодонтита.
Ключевые слова: анкетирование, апикальный периодонтит, эндодонтическое лечение, минерал триоксид агрегат, биокерамика.
Медицинские новости. — 2022. — №9. — С. 65-68. Summary. The article gives a data analisys obtained during a survey of dentists on the tactics and materials used in pupl and apical periodontitis treatment. It shows dentist's awareness of different approaches in evaluation of the results of endodontic pathology treatment their follow up duration as well. It was found that the majority of respondents (70.64%) in their practice use materials based on epoxy resin. The survey revealed 71.17% of respondents conduct a planned examination of the tooth in 5-6 months. Most of the respondents (69.63%) found it difficult to choose a criteria for assessing the results of treatment of apical periodontitis.
Keywords: survey, apical periodontits, endodontic treatment, mineral trioxide aggregate, bioceramic. Meditsinskie novosti. - 2022. - N9. - P. 65-68.
Несмотря на стремительное развитие научного знания в медицине, структура основных стоматологических заболеваний из года в год остается практически неизменна. Показатели структуры заболеваемости апикального периодонта и пульпы в Республике Беларусь держатся почти на одном уровне (апикальный периодонтит: 2015 г. - 19,1%, 2016 г. - 17,8%, 2017 г. - 18%; пульпит 2015г. - 10,4%, 2016 г. - 10,6, 2017 г. - 11%). Приведенные данные удельного веса пульпитов и апикальных периодонтитов свидетельствуют о необходимости продолжения совершенствования подходов оказания стоматологической помощи населению [2, 3].
Исход эндодонтического лечения зависит от многих факторов: сложность строения канально-корневой системы, правильность и точность выполнения всех манипуляций, материалы и методы, применяемые на каждом из этапов лечения.
В случае некачественно проведенного первичного эндодонтического лечения возникают апикальные очаги воспаления. Лечение и наблюдение зубов с апикальным периодонтитом требует особого подхода в выборе материалов и методик. Благодаря наличию на
современном стоматологическом рынке эффективных средств эндодонтического лечения процент успеха лечения апикальной патологии должен неизменно увеличиваться [5].
Цель исследования - изучить информированность врачей-стоматологов о современных подходах лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта, провести анализ амбулаторных стоматологических карт терапевтического приема.
Объекты и методы
Проведено анкетирование 345 врачей-стоматологов, работающих в учреждениях здравоохранения государственной и частной форм собственности Республики Беларусь, проходивших курсы повышения квалификации на кафедре общей стоматологии БелМАПО в 2020 году. Валидными признаны 327 анкет. Врачам предлагалось заполнить специально разработанную анкету, состоящую из 14 вопросов. Помимо общих сведений о враче, в анкете содержались вопросы, касающиеся материалов и подходов, используемых при лечении эн-додонтический патологии, возможность применения критериев оценки результатов лечения апикального периодонтита, а также сроки динамического наблюдения данных случаев. Расчет объема выборки
проводился на основании численности врачей-стоматологов системы Минздрава (из официального сборника на сайте Минздрава за 2019 г.) - генеральная совокупность врачей (N=2519), включая стоматологов-терапевтов (п=1487), стоматологов (п=852) и детских стоматологов (п=180).
Определение необходимого объема выборки проводили по формуле: п = 92*№'16 ; п1 = 92х2519016= 322, где п - объем выборочной совокупности, N - численность генеральной совокупности [1]. С учетом данных общий объем исследований составил 327 респондентов.
На базе 12-й городской клинической стоматологической поликлиники Минска проведен анализ амбулаторных карт стоматологического здоровья. Из проанализированных 570 карт для исследования было отобрано 319 карт платного (п=159 карт) и бюджетного (п=160 карт) терапевтического отделения. Критериями отбора явилось наличие хотя бы одного диагностированного заболевания пульпы и/или апикального периодонта на амбулаторном терапевтическом приеме. Амбулаторные карты бюджетного отделения составили группу 1, платного - группу 2.
№9 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Процедуры статистического анализа результатов исследования выполнялись с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10,0, Ехсе1 7.0. Оценивалась нормальность распределения вариантов в выборках с использованием критерия Шапиро - Уилка Описание количественных признаков представлялось в виде медианы (Ме) и границ интерквартильного отрезка Ме Ю1%; Q3%]. Описание качественных номинальных признаков давалось в виде абсолютных величин и относительных частот в процентах [4]. Для проверки гипотезы о различиях количественных признаков в двух независимых группах использовался критерий Манна - Уитни (илезО. Различия по качественным признакам оценивали по критерию Пирсона х2.
Для анализа результатов анкетирования респондентов разделили на две группы сравнения: группа 1 - врачи государственных учреждений здравоохранения (п=180) и группа 2 - врачи частных и платных кабинетов (п=147). Больше половины опрошенных врачей 55% (п=180) работали в государственных учреждениях здравоохранения, 27,8% (п=91) - в частных клиниках и 17,2% (п=56) - в платных кабинетах государственных учреждений.
Стаж работы опрошенных врачей был от 1 до 45 лет. При этом медиана стажа работы в первой группе составила 15 [5; 25] лет во второй - 15 [5; 26] лет (и=12938, Z=-0,343, р=0,73). Пациенты 1 и 2 групп были сопоставимы между собой по стажу работы.
Распределение респондентов по стажу работы в группе 1 следующее: до 5 лет -23,3% (42), от 5 до 10 лет - 15,0% (27), от 10 до 25 лет - 33,3% (60), более 25 лет - 28,3% (51). Распределение респондентов в группе 2 по стажу: до 5 лет - 11,6% (17), от 5 до 10 лет - 23,1% (34), от 10 до 25 лет - 42,9% (63), более 25 лет - 22,4% (33).
По стоматологическим специальностям респонденты распределились следующим образом: врач-стоматолог-терапевт - 72,06%, врач-стоматолог общей практики, ведущий смешанный прием - 14,37%, врачи детской практики составили 6,73%, интерны - 1,83%.
Различия между 1 и 2 группой статистически значимы (%2=17,85, df=3, р<0,001).
Результаты анкетирования врачей-стоматологов
Ответы на вопрос «Проводите ли Вы изоляцию зуба перед эндодонтическим лечением системой коффердам?» в сравниваемых группах различались:
Материалы, используемые для пломбирования корневых каналов при лечении зубов с диагнозом «Апикальный периодонтит», % (абс. ч.)
Материал [руппа 1 [руппа 2 Всего
На основе оксида цинка 48,3 (87) 8,8 (13) 30,6 (100)
Стеклоиономерные цементы 6,7 (12) 9,5 (14) 8,0 (26)
На основе эпоксидной смолы 56,1 (101) 88,4 (130) 70,6 (231)
Минерал триоксид агрегат (МТА) 17,2 (31) 36,7 (54) 26,0 (85)
Биокерамический силер 1,1 (2) 11,6 (17) 5,81 (19)
77,2% (139) врачей государственных учреждений и 30,6% (45) врачей частной практики ответили «нет». Положительный ответ был только у 3,3% (6) врачей государственных учреждений, тогда как у частнопрактикующих врачей он встречался значительно чаще - в 32% (47) случаев. Не всегда проводят изоляцию зуба перед лечением системой коффердам 19,4% (35) и 37,4% (55) врачей соответственно (х2=81,7, df=2, р<0,001).
На вопрос «Используете ли Вы де-витализирующую пасту при первичном эндодонтическом лечении?» среди врачей группы 1 всегда используют 48,9% (88), не всегда - 48,9% (88), не используют - 2,2% (4) врачей. В группе 2 положительный ответ встречался в 12,3% (18) случаев, отрицательно ответили 11% (16) респондентов, не всегда используют девитализирующую пасту 76,7% (112) врачей (х2=53,3, df=2, р<0,001).
Проведенное анкетирование выявило, что в группе 1 консервативное лечения зубов с апикальным периодонтитом в одно посещение проводят 3,9% (7) врачей, в несколько посещений с временной пломбировкой гидроокисью кальция - 76,11% (137) врачей, в несколько посещений, без временной пломбировки гидроокисью кальция - 13,3% (24). В группе 2 ответили следующим образом: в одно посещение лечат 17,7% (26) врачей, в несколько посещений с временной пломбировкой гидроокисью кальция - 66,7% (98) врачей, в несколько посещений, без временной пломбировки гидроокисью кальция -4,7% (7) врачей. Комбинированный ответ «в одно или несколько посещений с временной пломбировкой гидроокись кальция» в группе 1 и 2 дали 6,11% (11) и 10,88% (27) опрошенных соответственно (х2=25,59, df=4, р<0,001).
На вопрос «Оставляете ли Вы зуб открытым на несколько дней при лечении острого апикального периодонтита по МКБ-10?» в группе 1 дали положительный ответ 26,7% (48), отрицательный - 13,9% (25), не всегда оставляют зуб открытым
59,4% (107) опрошенных. В группе 2 при лечении острого апикального периодонтита зуб оставляют открытым 5,4% (56) врачей, не оставляют открытым 55,8% (107), оставляют открытым не всегда 38,8% (57) опрошенных (х2=71,58, df=2, р=р<0,001).
Анализ материалов, используемых при обтурации КК зубов с диагнозом «Апикальный периодонтит», выявил, что в государственных учреждениях здравоохранения большее предпочтение отдают материалам на основе эпоксидной смолы и оксида цинка (табл. 1). Значительно реже используют минерал триоксид агрегаты (МТА), стеклоионо-мерные цементы, а биокерамический си-лер почти не используется. Специалисты частной практики чаще всего применяет материалы на основе эпоксидной смолы. Реже встречается использование МТА, материалов на основе оксида цинка, стеклоиономерного цемента и биокерамического силера. Анкетирование выявило, что большинство опрошенных в обеих группах в своей практике используют материалы на основе эпоксидной смолы, причем, врачи второй группы применяют их чаще, чем первой (х2=40,77, df=1, р<0,001). В два раза чаще частных и платных кабинетов применяют в работе и МТА (х2=16,01, df=1, р<0,001). В то же время частота использования оксида цинка врачами государственных учреждений в 4 раза больше, чем врачами частной практики (х2=59,44, df=1, р<0,001).
В группе государственных учреждений здравоохранения материалы группы МТА используют при лечении апикального периодонтита 6,7% (12) врачей, не всегда - 38,3% (69). В группе частной практики материалы МТА с той же целью применяют 22,5% (33) врачей, не всегда - 60,5% (101). Не используют материалы группы МТА при лечении апикального периодонтита в государственных и частных практиках 55,0% (99) и 17,0% (25) врачей соответственно (х2=53,71, df=2, р<0,001).
На вопрос: «Создаете ли Вы «апикальную пробку-барьер из МТА» при лечении апикального периодонтита ?» ответили 98,5% (322) врачей. Различия в ответах на данный вопрос респондентами сравниваемых групп статистически значимы (х2=75,2, df=2, р<0,001).
На вопрос: «В какие сроки после лечения апикального периодонтита Вы проводите плановое обследование причинного зуба?» ответили - 99,7% (326) врачей. Ответы респондентов сравниваемых групп различались (х2=62,57, df=10, р<0,001).
Самый популярный ответ среди врачей государственных учреждений здравоохранения - «5-6 месяцев» - 44,7% (80), ответ «1-3 месяца» дало 22,9% (41) респондентов, «12 месяцев» - 3,9% (7). Также мы получали комбинированные ответы. Динамическое наблюдение пациентов через 3, 6, 12 месяцев проводит 3,9% (7) врачей, через 6 и 12 месяцев - 6,7% (12) врачей, через 3, 6 месяцев - 7,8% (14) врачей. Не проводит динамическое наблюдение 8,9% (16) врачей. Во второй группе респондентов ответы «только через 6 месяцев», а также «через 6 и 12 месяцев» дали одинаковое количество врачей - по 29,3% (43). Также одинаковое количество ответов отмечено в пунктах «через 3 месяца» и «через 3, 6, 12 месяцев» - по 14,3% (21) респондентов. Динамическое наблюдение через 3, 6 месяцев во второй группе проводит 7,5% (11) врачей.
На вопрос: «Какие критерии оценки результатов лечения апикального периодонтита Вы используете?» ответили - 99,7% (326) врачей. Самый частый ответ респондентов как в группе 1, так и в группе 2 был «затрудняюсь ответить» - 80,6% (145) и 56,2% (82) опрошенных соответственно (х2=22,68, df=1, р<0,001).
Указали на использование критериев для оценки результатов лечения лишь 22,7% (74) респондентов: 13,9% (25) врачей государственных учреждений здравоохранения и 33,6% (49) врачей частных и платных кабинетов (%2=17,78, df=1, р<0,001). Индекс PAI в качестве критерия оценки в первой группе отметило 10% (18) врачей, во второй - 19,2% (28) врачей (х2=5,60, df=1, р=0,018). Критерии Strindberg отметили 4 респондента, из них 3 - респонденты группы 2. Критерии Friedman and Mor чаще применяли респонденты в группе 2 - в 12,3% (18) случаев против 3,9% (7) респондентов в группе 1 (х2=8,11, df=1, р=0,004).
Результаты анализа амбулаторных карт стоматологического здоровья
Проанализировано 319 амбулаторных карт пациентов терапевтического профиля в возрасте от 19 до 87 лет (Ме=47 [34: 60] лет), из них 63% (201) женщин и 37% (118) мужчин. Описано эндодонти-ческое лечение 580 зубов - 313 (53,97%) зубов в группе 1 (бюджетное отделение) и 267 (46,03%) в группе 2 (платное отделение). Среди эндодонтически леченых зубов распространенность зубов с диагнозом пульпит в группе 1 составила 83,71% (262), в группе 2 - 82,40% (220). В свою очередь доля зубов, леченых по поводу апикального периодонтита, составила 16,29% (51) и 17,6% (47) в группах 1 и 2 соответственно. При этом обострение хронической апикальной патологии в первой группе сравнения регистрировалось в 5,34 раза чаще, чем во второй - 56,82% (29) и 10,64% (5) случаев соответственно (х2=23,06, С=1, р<0,001). При обострении хронического процесса в 72,41% (21) случаев врачи из группы 1 оставляют зуб открытым, при этом наличие гнойного отделяемого из корневого канала описано только в 42,38% (11) случаев. В группе 2 из 5 описанных случаев обострения хронической апикальной патологии открытый зуб с гнойным отделяемым регистрируется только в одном случае.
Необходимо отметить, что в 100% (98) случаев в двух группах отмечается использование временной пломбировки корневого канала кальцийсодержащими эндогерметиками при лечении апикального периодонтита. Также в 11 (2,28%) случаях лечения заболеваний пульпы (данные по двум группам) описано применение временной кальциевой повязки.
Использование девитализирующей пасты в группе 1 описано в 80,19% (251) случаев, в то время как в группе 2 ее используют 68,91% (184) врачей (х2=9,77, С=1, р=0,002).
В таблице 2 представлены данные числа посещений, необходимых для лечения зубов с диагнозами пульпит и апикальный периодонтит платного и бюджетного терапевтического отделения.
Установлены статистически значимые различия в кратности посещений при лечении пульпита между сравниваемыми отделениями (х2=24,69, С1=3, р<0,001). Лечение пульпита в одно посещение в группе 2 встречалось в 3,68 раза чаще, чем в группе 1. Лечение пульпита в два/ три посещения регистрировалось чаще в группе 1 - 89,69% (235) и 5,73% (15) соответственно. При лечении апикального периодонтита различия также статистически подтверждены (х2=15,05, С1=3, р<0,002). В платном отделении лечение чаще всего происходило в два посещения - 68,09% (32), в бюджетном - в три посещения - 62,75% (32).
При анализе данных по двум группам терапевтических отделений установлено, что первичное лечение корневых каналов методом витальной экстирпации производят в 10,15% (49) случаев. По данным Т.Н. Манак [5] при анкетировании врачей-стоматологов в 2014 году данный показатель составлял 6,5% (20) опрошенных врачей.
По результатам проведенного исследования при анализе амбулаторных карт стоматологического здоровья описано использование 2 методов обтурации корневых каналов: латеральная конденсация гуттаперчи, а также использование термапластифицированной гуттаперчи на носителе Gutta-core. Последняя методика встречалась только во второй группе в 11,24% (30) случаев. В 43,33% (13) случаев данный метод обтурации был применен при лечении апикального периодонтита. Также во второй группе в комбинации с гуттаперчей в 90,26% (241) случаев регистрировалось исполь-
ЦаилиВаБ Число посещений, необходимое для лечения пульпита и апикального периодонтита в платном и бюджетном отделении, % (абс. ч.)
Диагноз Число посещений
1 2 3 4 5
Б П Б П Б П Б П Б П
Пульпит 4,2 (11) 15,46 (34) 89,69 235 83,18 (183) 5,73 (15) 0,91 (2) 0,38 (1) 0,45 (1) - -
Апикальный периодонтит 29,41 (15) 68,09 (32) 62,75 (32) 29,79 (14) 5,88 (3) 2,12 (1) 1,96 (1)
Примечание: Б - бюджетное отделение терапевтического профиля; П - платное отделение терапевтического профиля.
№9 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
зование силера на основе эпоксидных смол, а в 9,74% (26) случаев - силера на основе оксида цинка и эвгенола. В первой группе сравнения в 100% (313) случаев описано использование метода латеральной конденсации гуттаперчи в комбинации с силером на основе оксида цинка и эвгенола.
Таким образом, анализ амбулаторных 319 карт стоматологического здоровья показал, что среди зарегистрированных случаев эндодонтического лечения (580 зубов) большая доля приходится на лечение зубов по причине болезней пульпы - 83,10% (482). Консервативное лечение апикального периодонтита встречается лишь в 16,9% (98) случаев.
Результаты исследования демонстрируют непостоянное соблюдение врачами базовых подходов при эндо-донтическом лечении. Лишь 16,21% (53) специалистов используют систему коффердам на регулярной основе, а 27,52% (90) - используют ее не всегда. Для сравнения, в исследовании 2014 года [5] доля врачей, проводивших изоляцию зуба перед ЭЛ, составила 9,2% (7), не проводивших изоляцию - 86,8% (66) и еще 4% (3) респондентов проводили изоляцию лишь иногда. На этом фоне наблюдается тенденция увеличения числа случаев практического использования системы коффердам при эндодонтическом лечении, несмотря на это данный показатель все еще требует улучшения. Изолирующая система является обязательным атрибутом при лечении корневых каналов. Она предотвращает попадание в канально-корневую систему бактерий полости рта, защищает окружающие ткани от повреждающего действия ирригационных растворов [6, 7].
По данным анкетирования 327 врачей-стоматологов, превалирующее число опрошенных специалистов осуществляют консервативное лечение зубов с апикальным периодонтитом в несколько посещений с временной пломбировкой корневых каналов кальцием - 66,67% (265). Согласно данным анализа 319 амбулаторных карт стоматологического здоровья лечение апикальных периодонтитов в 100% (98) случаев проводили в несколько посещений с применением кальциевой повязки. В предыдущих исследованиях отсроченное пломбирование корневых каналов с использованием гидроксида кальция осуществляли 39,6% врачей [5]. Таким образом, наблюдается увеличение частоты использования вре-
менной пломбировки корневых каналов кальцийсодержащими материалами с отсроченной итоговой обтурацией.
Среди опрощенных врачей-стоматологов популярным является девитальный метод первичного эндодонтического лечения. На постоянной основе его предпочитают использовать 32,4% (106) респондентов. В государственных учреждениях здравоохранения данный метод используют 48,9% (88) врачей. В ранних исследованиях, проводимых в РБ, наложение девитализи-рующей пасты осуществляло 88,3% (271) стоматологов [5]. Схожие данные показал и проведенный в настоящем исследовании анализ амбулаторных карт стоматологического здоровья - первичному эндодон-тическому лечению с использованием де-витализирующих материалов подверглось 75,0% (435) зубов. Это можно объяснить большим потоком пациентов и отсутствием достаточного времени для первичного эндо-донтического лечения в одно посещение.
При оценке методов терапевтического лечения стоматологических пациентов по данным амбулаторных карт установлено частое применение такого метода обтура-ции корневых каналов, как латеральная конденсация гуттаперчи - 94,83% (550) случаев: при пульпите - в 100% (313) случаев, при апикальном периодонтите - в 88,76% (237) случаев. Альтернативным методом обтурации в платном отделении служил метод пломбирования корневых каналов при использовании термапластифицированной гуттаперчи на носителе Gutta-core - 11,24% (30) случаев. В исследовании 2014 года использование латеральной конденсации отмечали 90,9% (70) врачей, а остальные методы обтурации встречались в практике специалистов достаточно редко [5]. На этом фоне просматривается отсутствие дифференцированного подхода при выборе метода обтурации корневых каналов в процессе эндодонтического лечения зубов с болезнями пульпы и апикального периодонта.
Согласно проведенному опросу лишь 26% (85) врачей отдают предпочтение материалам группы МТА при лечения апикальных периодонтитов, а биокерамические силеры выбирает лишь 5,81% (19) респондентов. В предшествующих исследованиях частота применения МТА достигала 49,4% (38) [5]. Проведенное нами анкетирование выявило необходимость более активного внедрения в практику специалистов современных биокерамических эндогерметиков, в частности материалов группы МТА. Благодаря способности твердеть и на-
бирать прочность во влажной среде, превосходной биосовместимости и высоким значениям рН данная группа материалов может активно применяться в лечении хронической апикальной патологии, особенно в случаях резорбированной верхушки корня зуба и апикальной кон-стрикции, тем самым улучшая качества эндодонтического лечения [8].
Существует недостаточная осведомленность врачей о критериях оценки результатов лечения эндодонтической патологии: по данным анкетирования, 69,6% (227) специалистов затруднялись дать ответ, что свидетельствует о необходимости повышения информированности врачей об использовании в практической деятельности критериев оценки эндодон-тического статуса причинного зуба. Это важно для контроля динамики заживления очагов деструкции костной ткани, для составления прогноза эндодонтического лечения и выбора правильной тактики при оказания стоматологической помощи [7].
Заключение
Проведенное анкетирование и анализ амбулаторных карт стоматологического здоровья выявили необходимость совершенствования укоренившихся тактик лечения и дальнейшего развития дифференцированного подхода при эндодонтическом лечении, в частности при обтурации корневых каналов. Важным является внедрение в повседневную клиническую практику современных эффективных технологий и материалов, способствующих повышению качества оказания стоматологической помощи, а также активное информирование специалистов об актуальных тенденциях.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кошевой О.С., Карпова М.К. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Общественные науки. - 2001. - №2 (18). - С.98-103.
2. Матвеев А.М. // Современная стоматология. -2016. - №2. - С.2-8.
3. Матвеев А.М. // Современная стоматология. -2018. - №3. - С.15-23.
4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М., 2002. - 312 с.
5. Манак Т.Н. // Стоматологический журнал. -2015. - Т.16, №2. - С.99-104.
6. Юдина Н.А. // Современная стоматология. -2012. - №1. - С.5-9.
7. European Society of Endodontology // International endodontic Journal. - 2006. - N39. - P.921-930.
8. The use of bioceramics in endodontics - literature review / S. Jitaru, I. Hodisan1, L. Timis et al. // Journal of medical. - 2016. - Vol.4. - P.470-473.
Поступила 16.05.2022 г.
