CC BY
28ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМ
ульнарная девиация в лучезапястных суставах, сгиба-тельно-разгибательные контрактуры трехфаланговых пальцев кистей, сгибательно-приводящие контрактуры первого пальца кисти, выраженная гипоплазия мышц плечевого пояса и всей конечности, ограничение пассивных и активных движений в суставах.
Залогом успеха в восстановлении функции верхних конечностей у больных с артрогрипозом является раннее начало консервативного лечения. Анализируя результаты лечения больных с артрогрипозом, мы пришли к выводу, что оптимальным для начала оперативного лечения является возраст 10-12 месяцев. Более раннее лечение в ряде случаев нежелательно в виду наличия тяжелой сопутствующей патологии. Кроме того, врожденное недоразвитие сухожильно-мышечного аппарата, а также малые размеры сегментов конечности, затрудняют проведение реконструктивных операций в эти сроки. В тех случаях, когда у больного возможно пассивное сгибание в локтевом суставе до 90 градусов и более, показано устранение деформаций лучезапястного сустава и пальцев кисти (сухожильно-мышечные пластики на предплечье и кисти в изолированном варианте или в сочетании с резекцией костей запястья, укорачивающей остеотомией костей предплечья). В случае пассивного сгибания в локтевом суставе до 90 градусов первым этапом необходимо проведение мобилизации локтевого сустава в соче-
тании или с восстановлением активных движений в суставе путем транспозиций различных групп мышц (большой грудной, трехглавой, широчайшей). Разработанная нами методика транспозиции длинной головки трехглавой мышцы плеча в позицию двуглавой мышцы, позволяет улучшить активные движения не только в локтевом, но и в плечевом суставах. В случае сгиба-тельной контрактуры в локтевом суставе и наличии в нем полного или избыточного сгибания мы предпочитаем выполнение разгибательной остеотомии плеча. При наличии внутренней ротации плеча, пронационной или супинационной контрактуры предплечья с 2-3 летнего возраста показано выполнение корригирующих остеотомий, что позволяет улучшить возможность самообслуживания больного, а также предотвратить рецидив деформации лучезапястного сустава после ранее проведенного оперативного лечения.
Таким образом, ранее начало консервативного лечения деформаций верхних конечностей у больных с артрогрипозом позволяет уменьшить объем, а в ряде случаев и необходимость выполнения операций. Своевременное начало оперативного лечения, рациональное планирование этапности и тактики хирургических вмешательств, грамотное ортезирование и последующее диспансерное наблюдение, позволяют восстановить возможность самообслуживания больных и улучшить косметический вид конечности.
тактика лечения при чрезмыщелковых переломах
плечевой кости У детей
А.Е.Ерекешов, А.А.Разумов, А.Н.Касымжанов, Д.Б. Кунопьянов, Т.С. Байконуров,
Ж.У. Тастанбекова
АО «Медицинский университет Астана», городская детская больница№2, г. Астана, Республика Казахстан
Среди повреждений дистального метафиза плечевой кости чрезмыщелковые переломы являются одним из частых и сложных повреждений, и составляют до 85%. Большое количество работ посвящено вопросам классификации, патогенезу, клинике, диагностике и лечению чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Чрезмыщелковый перелом — это внутрисуставной перелом, проходящий через головочку мыщелка и блок плечевой кости. Плоскость перелома пересекает мыщелок и тонкую костную пластинку, отделяющую обе ямки (переднюю — венечную и заднюю — локтевую). Сложная анатомическая локализация перелома, технические трудности репозиции и стабилизации костных отломков, возможные неврологические и мик-роциркуляторные осложнения, возникающие в момент получения травмы, а также после закрытой репозиции, вероятность возникновения деформаций плечевой кости, ограничения движений и даже потери функции локтевого сустава — основные причины, обусловливающие актуальность проблемы лечения детей с данным видом травмы. В течение нескольких десятилетий разработаны различные способы репозиций чрезмы-щелковых переломов, наиболее распространенными среди которых являются одномоментная закрытая ручная репозиция отломков и фиксация гипсовой повязкой, метод скелетного вытяжения, закрытая репозиция с последующим металлоостеосинтезом и открытая репозиция.
цель исследования: Анализ методов лечения при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей.
Материалы и методы: За период 2008-2010гг. на стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии ГДБ№2 находились 228 детей с диагнозом чрезмыщелкового перелома плечевой кости со смещением. Возраст пациентов колебался от 1 года до 15 лет. 152(66,7%) больных составили мальчики, 76(33,3%)
— девочки. Основная часть детей (86%) поступила в стационар в течение 1-х суток. В возрастном аспекте больные распределились следующим образом: 1 — 3 года — 38 детей; 4- 7 лет — 75; 8 — 11 лет — 54 больных; старше 12 лет — 61.
Из общего числа повреждений разгибательные чрезмыщелковые переломы наблюдались в 175(76,8%) случаев, а сгибательные составили — 53(23,2%). Механизм травмы был разнообразным: падение с высоты собственного роста, падение с забора и дерева, во время спортивных игр и т.д. В нашем исследовании наиболее чаще отмечен непрямой механизм травмы
— падение на кисть вытянутой или согнутой в локтевом суставе руки. Диагностика чрезмыщелковых переломов основывается на клинико-рентгенологических данных. Клинические признаки данных переломов — боль, вынужденное положение конечности, сглаженность контуров локтевого сустава, наступающая через несколько часов с момента травмы, деформация дистального отдела плеча при значительных смещениях
№ 4, июнь 2011
189
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
отломков, симптом Гофа. Важно при обследовании больного определять пульс на лучевой артерии, выявлять нарушение чувствительности пальцев. Основным методом диагностики является рентгенография, которая выявляет характер перелома и степень смещения отломков. Выбор метода лечения определяется характером перелома, степенью смещения отломков, сроком, прошедшим с момента травмы до поступления в клинику, наличием противопоказаний к тому или иному методу лечения. Трудность лечения чрезмыщелковых переломов обусловлена рядом причин:
- повреждения характеризуются небольшими размерами дистального фрагмента, что затрудняет репозицию и фиксацию отломков;
- нарушение целостности капсулы сустава сопровождается пролиферативными воспалительными изменениями, в результате образуется избыточная фиброзная ткань, что и является основной причиной контрактуры локтевого сустава;
- значительный процент неврологических и сосудистых осложнений отмечается вследствие топорафо-анатомических особенностей.
Основным методом лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости остается закрытая одномоментная ручная репозиция костных отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. Однако основным осложнением одномоментной закрытой репозиции и иммобилизации конечности гипсовой повязкой является вторичное смещение отломков. В нашей клинике разработан метод закрытой репозиции, основанный на изучении патогенеза перелома, то есть последовательности взаимного смещения отломков — дистального относительно проксимального. В процессе репозиции вначале устраняется ротационное смещение, затем — по ширине и в последнюю очередь — по длине. Закрытая репозиция выполняется под общим обезболиванием, при этом последовательно устраняются все виды смещения. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой осуществляется при разгибательных чрезмыщелковых переломах при согнутом в локтевом суставе положении на 70 градусов, при сгибательных — разогнутом на 160 градусов. Одномоментная закрытая репозиция отломков произведена — 216 больным, из них в 63 случаях осуществлена под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), 52 детям -закрытая репозиция с чрезкожной фиксацией спицами Киршнера по Паппу. Дети выписывались из стационара на 6-7 сутки
после контрольной рентгенограммы. Показаниями к оперативному методу лечения являлись открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, многооскольчатые переломы со значительным смещением отломков, повреждение сосудов и нервов и тяжелые расстройства периферического кровооб -ращения. Открытая репозиция позволяет добиться точного анатомического сопоставления отломков, осуществить надежный остеосинтез спицами Киршнера и начать раннее функциональное лечение. Однако, при отличном анатомическом результате, имеем менее благоприятный функциональный эффект. Открытая репозиция с фиксацией спицами Киршнера выполнена — 12 больным. Через 16-18 дней прекращается иммобилизация, удаляются спицы и проводится разработка локтевого сустава и физиотерапевтическое лечение. Движения в локтевом суставе восстанавливаются в течение 3,5 — 5 месяцев в зависимости от возраста, характера перелома и срока поступления.
Таким образом, разнообразие методов лечения при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей характеризует неоднозначность подхода к данному виду травмы. Обоснованный выбор метода лечения с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости позволяет предотвратить такие осложнения, как вторичное смещение отломков, посттравматические невриты и периферические расстройства кровообращения, варусные деформации и контрактуры локтевого сустава.
выводы:
Проведение закрытой одномоментной репозиции отломков при чрезмыщелковых переломах необходимо при незначительных смещениях.
При нестабильных чрезмыщелковых переломах, разобщении отломков репозицию следует выполнять под контролем ЭОП и только после устранения поэтапно всех видов смещения отломков плечевой кости, осуществить фиксацию спицами Киршнера по Паппу. Основное требование для достижения стабильного остеосинтеза — прохождение спицами через про -тивоположный кортикальный слой проксимального отломка и локализация места перекреста спиц выше уровня перелома.
Наиболее оптимальный способ фиксации — проведение перекрещивающихся спиц из медиального и латерального доступов (классический), который обеспечивает стабильный остеосинтез.
тактика оперативного лечения кист костей у детей методом дистракционного остеосинтеза
В.Г.Вердиев, М.М.Расулов, Ф.В.Вердиев, М.Р.Юсифов
нии травматологии и ортопедии, Баку, Азербайджан
Проблема диагностики и лечения костных кист у детей и подростков до сих пор остается актуальной. Частота неблагоприятных исходов достигает 20-25 %. Несмотря на множество методов лечения кист костей у детей единого мнения на выбор метода операции нет (ГН.Берченко, Д.Ю.Выборнов, А.П. Крысь-Пугач, Р.А.Сюндноков).
Использование широкого диапазона способов лечения костных кист у детей от сегментарных резекций до кюретажа и лечебно-диагностических пункций с
почти одинаковыми результатами, диктует необходимость продолжения поиска наиболее оптимальных подходов.
Нами в отделении костной патологии методом дистракционного остеосинтеза прооперировано 19 детей в возрасте 5-16 лет. Поражение плечевой кости отмечено у 11, бедренной у 8 детей. Первая операция с применением чрескостного остеосинтеза выполнена нами в 1982 году больному с кистой дистального отдела лучевой кости.
190
№ 4, июнь 2011
