CC BY
6ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
отломков, симптом Гофа. Важно при обследовании больного определять пульс на лучевой артерии, выявлять нарушение чувствительности пальцев. Основным методом диагностики является рентгенография, которая выявляет характер перелома и степень смещения отломков. Выбор метода лечения определяется характером перелома, степенью смещения отломков, сроком, прошедшим с момента травмы до поступления в клинику, наличием противопоказаний к тому или иному методу лечения. Трудность лечения чрезмыщелковых переломов обусловлена рядом причин:
- повреждения характеризуются небольшими размерами дистального фрагмента, что затрудняет репозицию и фиксацию отломков;
- нарушение целостности капсулы сустава сопровождается пролиферативными воспалительными изменениями, в результате образуется избыточная фиброзная ткань, что и является основной причиной контрактуры локтевого сустава;
- значительный процент неврологических и сосудистых осложнений отмечается вследствие топорафо-анатомических особенностей.
Основным методом лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости остается закрытая одномоментная ручная репозиция костных отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. Однако основным осложнением одномоментной закрытой репозиции и иммобилизации конечности гипсовой повязкой является вторичное смещение отломков. В нашей клинике разработан метод закрытой репозиции, основанный на изучении патогенеза перелома, то есть последовательности взаимного смещения отломков — дистального относительно проксимального. В процессе репозиции вначале устраняется ротационное смещение, затем — по ширине и в последнюю очередь — по длине. Закрытая репозиция выполняется под общим обезболиванием, при этом последовательно устраняются все виды смещения. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой осуществляется при разгибательных чрезмыщелковых переломах при согнутом в локтевом суставе положении на 70 градусов, при сгибательных — разогнутом на 160 градусов. Одномоментная закрытая репозиция отломков произведена — 216 больным, из них в 63 случаях осуществлена под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), 52 детям -закрытая репозиция с чрезкожной фиксацией спицами Киршнера по Паппу. Дети выписывались из стационара на 6-7 сутки
после контрольной рентгенограммы. Показаниями к оперативному методу лечения являлись открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, многооскольчатые переломы со значительным смещением отломков, повреждение сосудов и нервов и тяжелые расстройства периферического кровооб -ращения. Открытая репозиция позволяет добиться точного анатомического сопоставления отломков, осуществить надежный остеосинтез спицами Киршнера и начать раннее функциональное лечение. Однако, при отличном анатомическом результате, имеем менее благоприятный функциональный эффект. Открытая репозиция с фиксацией спицами Киршнера выполнена — 12 больным. Через 16-18 дней прекращается иммобилизация, удаляются спицы и проводится разработка локтевого сустава и физиотерапевтическое лечение. Движения в локтевом суставе восстанавливаются в течение 3,5 — 5 месяцев в зависимости от возраста, характера перелома и срока поступления.
Таким образом, разнообразие методов лечения при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей характеризует неоднозначность подхода к данному виду травмы. Обоснованный выбор метода лечения с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости позволяет предотвратить такие осложнения, как вторичное смещение отломков, посттравматические невриты и периферические расстройства кровообращения, варусные деформации и контрактуры локтевого сустава.
выводы:
Проведение закрытой одномоментной репозиции отломков при чрезмыщелковых переломах необходимо при незначительных смещениях.
При нестабильных чрезмыщелковых переломах, разобщении отломков репозицию следует выполнять под контролем ЭОП и только после устранения поэтапно всех видов смещения отломков плечевой кости, осуществить фиксацию спицами Киршнера по Паппу. Основное требование для достижения стабильного остеосинтеза — прохождение спицами через про -тивоположный кортикальный слой проксимального отломка и локализация места перекреста спиц выше уровня перелома.
Наиболее оптимальный способ фиксации — проведение перекрещивающихся спиц из медиального и латерального доступов (классический), который обеспечивает стабильный остеосинтез.
тактика оперативного лечения кист костей у детей методом дистракционного остеосинтеза
В.Г.Вердиев, М.М.Расулов, Ф.В.Вердиев, М.Р.Юсифов
нии травматологии и ортопедии, Баку, Азербайджан
Проблема диагностики и лечения костных кист у детей и подростков до сих пор остается актуальной. Частота неблагоприятных исходов достигает 20-25 %. Несмотря на множество методов лечения кист костей у детей единого мнения на выбор метода операции нет (ГН.Берченко, Д.Ю.Выборнов, А.П. Крысь-Пугач, Р.А.Сюндноков).
Использование широкого диапазона способов лечения костных кист у детей от сегментарных резекций до кюретажа и лечебно-диагностических пункций с
почти одинаковыми результатами, диктует необходимость продолжения поиска наиболее оптимальных подходов.
Нами в отделении костной патологии методом дистракционного остеосинтеза прооперировано 19 детей в возрасте 5-16 лет. Поражение плечевой кости отмечено у 11, бедренной у 8 детей. Первая операция с применением чрескостного остеосинтеза выполнена нами в 1982 году больному с кистой дистального отдела лучевой кости.
190
№ 4, июнь 2011
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕВЫХ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Тактика и варианты оперативной техники зависели преимущественно от величины распространения кис-тозного очага по длиннику кости, толщины ее стенок, возраста и т.д. При размерах длинника очага до 5 см и толщине стенок до 1 мм у 5 больных применили закрытый метод разрушения кисты путем компрессии (сминания) до 4 см, затем его восстановление методом дистракционного остеосинтеза. Если продольные размеры очага были в пределах 5-12 см и более то использовали полуоткрытый метод. После монтажа дистракционного аппарата через небольшой разрез производили кортикотомию или открытую сегментарную или, внутриочаговую резекцию с последующей коагуляцией и погружением фрагментированных участков в кистозную полость, в качестве аутопласти-ческого материала, кооптацию дистального фрагмента в проксимальный до 4 см одномоментно или более постепенно в послеоперационном периоде с последующим восстановлением дефекта, исходной длины (14 наблюдений). При наличии до вмешательства укорочения, деформаций последние также устранялись.
В последние годы усилился интерес к биокомпозитным материалам (каллопан, аллоплант, гидрооксиап-патит и т. д.) для замещения костных дефектов. Однако,
использование последних при больших дефектах по мнению многих авторов (Н.А.Корж, с соавт. 2008, Н.Дидии, 2000, Сеидбеков О.С. 2007 и др.) требует дополнительно использовать различного рода экзогенных средств стимулирующих остеорепарацию (плазма крови обогащенная тромбоцитарной массой, костный мозг, аутокость и тд.) Мы (В.ПВердийев) начиная с 2009 года для этих целей применяем «способ выращивания биоматериалов в дистракционном регенерате». Применение этого метода (9 наблюдений) показало его эффективность в связи с чем, он на наш взгляд является весьма перспективным и требует дальнейших исследований.
Изучение отдаленных результатов в сроки более 2-х лет показал у 17 из них хороший результат. Рецидив имел место в двух наблюдениях. Эти больные повторно оперированы с положительными результатами.
Таким образом, использование метода дистракционного остеосинтеза при оперативном лечении кист костей у детей и подростков, особенно в сочетании с использованием керамического остеоапатита даёт весьма положительные результаты, что позволяет считать это направление перспективным.
хирургическое лечение доброкачественных опухолевых и опухолеподобных заболеваний костей
у детей
Малахов О.А., Жердев К.В., Семенова Л.А., Унанян К.К.
Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук Руководитель: Малахов Олег Алексеевич доктор мед. наук, профессор, зав. отд. травматологии-ортопедии НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН, главный детский ортопед г. Москвы, заслуженный врач РФ Ломоносовский проспект д.2/62 тел. 8-499-134-07-53, drzherdev@mail.ru
Лечение доброкачественных опухолевых и опухолеподобных заболеваний костей является актуальной проблемой детской ортопедии. Сложности в диагностике и отсутствие единого дифференцированного подхода к лечению определяют трудности хирургического пособия, риск рецидивов и сложности функционального восстановления больных.
В отделении травматологии и ортопедии Научного центра здоровья детей РАМН проводилось хирургическое лечение 41 ребенка с доброкачественными опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями костей в возрасте от 3 до 18 лет. Болезнь Оллье имела место у 5 пациентов, что составило 10% случаев, аневризмальные и солитарные кисты костей — у 14, метафизарные фиброзные дефекты костей — у 7, фиброзная дисплазия — у 2, экзостозная хондродисплазия
— у 10 (в т.ч. множественная форма — у 2 пациентов), остеофиброзная дисплазия, остеоид-остеома и эози-нофильная гранулема — по 1 пациенту. Все диагнозы подтверждены морфологическим исследованием.
По локализации — поражение костей кисти отмечено у 4 больных, плечевой кости — у 12, бедренной
— у 16, большеберцовой — у 4, костей стопы — у 3, ключицы и костей таза — по 1 больному. Сроки наблюдения составили от 2,5 месяцев до 3 лет.
Основным методом лечения при патологических очагах на фоне дисхондрогенеза, костных кист, фиброзной, остеофиброзной дисплазий, метафизарных фиброзных дефектов и эозинофильной гранулеме
костей являлась краевая резекция, аллопластика образовавшейся полости с учетом нозологических особенностей заболевания. В качестве пластического материала использовался аллоимплантат «Тутопласт» в виде губчатой, губчато-кортикальной или кортикальной крошки.
При проведении оперативных вмешательств по поводу аневризмальных и солитарных кист в предоперационной подготовке пациентам проводилось рентгенологическое исследование. При поражении шейки бедренной кости дополнительно выполнялась рентгенограмма в проекции Лаунштейна, а также главным образом при многокамерных кистах для уточнения истинных размеров и связи камер друг с другом — КТ исследование.
Оперативное вмешательство предполагало строгое соблюдение этапов операции, что на наш взгляд, во многом определяло конечный результат. Разрез выполнялся на протяжении всего очага, что позволяло максимально осуществить доступ к пораженной кости и избежать неполноценного удаления патологической ткани. После осуществления доступа и отсепаровки надкостницы проводилась краевая резекция кости.
Далее выполнялось последовательное и тщательное удаление содержимого полости (крови, оболочек, костных перегородок) и обработка изнутри ложками и фрезами до макроскопически здоровой кости. При необходимости проводился ЭОП-контроль санации всех камер. Обязательное вскрытие костно-мозгового
№ 4, июнь 2011
191
