CC BY
55
Статья поступила в редакцию 09.06.2015 г.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ
MANAGEMENT TACTICS FOR A PATIENT WITH MULTIPLE GUNSHOT WOUNDS
Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Кравцов С.А. Kravtsov S.A.
Агаларян А.Х. Agalaryan A.Kh.
Ротькин Е.А. Rotkin E.A.
Государственное автономное учреждение Regional Clinical
здравоохранения Кемеровской области Center of Miners'
«Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
На рубеже XX-XXI веков с появлением новых видов оружия изменился характер повреждения тканей и органов, а также течение раневого процесса, поэтому лечение огнестрельных ран продолжает оставаться одной из актуальных проблем. В настоящее время огнестрельные ранения имеют более выраженные морфофункциональные изменения и характеризуются особой тяжестью, сочетанностью и множественностью. Внедрение новейших медицинских технологий позволяет добиться улучшения результатов лечения раненых.
Цель - показать на клиническом примере результат лечения пострадавшего с множественными огнестрельными ранениями при его своевременном переводе в специализированный многопрофильный травматологический центр (травмоцентр I уровня).
Материалы и методы. Больной С. 45 лет, вес 160 кг, находясь на работе, получил три огнестрельных пулевых ранения из пистолета в голову, грудную клетку, живот. В тяжелом состоянии был доставлен в ЦГБ г. Меж-дуреченска, где были в экстренном порядке проведены неотложные оперативные вмешательства: хирургическая обработка огнестрельного непроникающего перелома лобной кости справа, хирургическая обработка огнестрельной раны области правого надбровья, энуклеация левого глазного яблока, лапаротомия, нефрэктомия справа, холецистэктомия, ушивание раны печени, дренирование,хирургическая обработка огнестрельной раны грудной клетки слева, дренирование левой плевральной полости. Учитывая тяжесть повреждения (ISS 50 баллов), нарастание острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и необходимость оказания высокотехнологичной специализированной помощи (длительное ИВЛ, эндовидеоторакоскопия, гемодиализ и т.д.), пациента на вторые сутки от момента травмы в сопровождении специализированной бригады клинического центра на реанимобиле транспортировали на расстояние 300 км в травмоцентр первого уровня - государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» (ГАУЗ КО ОКЦОЗШ), г. Ленинск-Кузнецкий. При поступлении в клинику пострадавшему был проведен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, по результатам которых выполнены повторные полостные операции. На 7-е сутки от момента травмы у пациента отмечалось нарастание клиники полиорганной недостаточности (дыхательной, печеночно-почечной), что послужило поводом для включения в комплекс интенсивной терапии заместительной почечной терапии (ЗПТ). Показанием для начала диализной терапии при сохраненном диурезе послужило увеличение натрия в плазме крови выше 150 ммоль/л, осмоляр-ность выше 300 мосмоль/кг и средних молекул > 1 у.е. Результаты. Пациенту было выполнено 10 оперативных вмешательств, три в ЦГБ г. Междуреченска и семь в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнец-
At the turn of XXth-XXIst centuries the development of new types of weapon resulted in changes in patterns of injuries to tissues and organs, and changing course of the wound process. Therefore, wound management is still one of the topical problems. At the present time gunshot wounds are characterized with more intense morphofunctional changes and with specific severity, combinations and multiplicity. Implementation of new medical technologies allows achieving good outcomes of treatment.
Objective - to demonstrate the clinical case of treatment of a patient with multiple gunshot wounds in conditions of timely transfer to the special multi-profile trauma center (level I trauma center).
Materials and methods. The patient S., male, age of 45, weight of 160 kg, was on duty and suffered from three gunshot wounds (a hand gun) to his head, chest and abdomen. In critical state he was admitted to Mezh-durechensk Central Hospital for realization of emergent surgical interventions: surgical preparation of a gunshot non-penetrating fracture of the frontal bone to the right, surgical preparation of the gunshot wound in the right superciliary region, enucleation of the left eye bulb, laparotomy, nephrectomy to the right, cholecystectomy, liver wound suturing, draining, surgical preparation of the chest gunshot wound to the left, left pleural cavity draining. Considering the severity of injuries (ISS = 50), increasing acute respiratory distress syndrome (ARDS) and need for high tech specialized assistance (long term ALV, endovideothoracoscopy, hemodialysis etc.), on the second day after the injury the patient was transferred by a reanimobile by the special team of the clinical center (overall distance is 300 km) to Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky. At admission the patient received the range of medical diagnostic measures, the results of which were used for recurrent surgeries. On 7th day after the injury the patient demonstrated the increasing signs of multiple organ dysfunction (respiratory, liver and renal) resulting in initiation of renal replacement therapy (RRT). The indication for initiation of dialysis therapy (in preserve diuresis) was increased plasma levels of natrium (> 150 mmol/L), osmolarity above 300 mOsm/kg and average molecules > 1 c.u.
Results. The patient received 10 surgical interventions: 3 procedures in Mezhdurechensk Central City Hospital, 7 ones in Clinical Center of Miners'
кого. Проведено 30 сеансов ЗПТ, из них 28 сеансов гемодиализа (экстракорпоральная терапия проводилась аппаратом АК-200 ULTRA) и 2 сеанса продленной низкопоточной заместительной почечной терапии в режиме гемодиафильтрации на аппарате Prisma-flex. На фоне проводимого комплекса интенсивной терапии с ранним включением эктракорпоральных методов лечения у пациента отмечалось полное восстановление функции единственной почки, регресс респираторного дистресс-синдрома и печеночной недостаточности. Длительность лечения в ОРИТ составила 71 день, ИВЛ проводилась в течение 20 дней. Длительность лечения в стационаре 132 дня. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Выводы. Лечение больных с множественными огнестрельными ранениями - это сложный процесс, требующий усилий специалистов разных профилей и значительных материальных затрат. Его необходимо проводить только в многопрофильных специализированных учреждениях, где есть подготовленный персонал, располагающий современными лечебно-диагностическими средствами.
Ключевые слова: множественные огнестрельные ранения; политравма; полиорганная недостаточность; заместительная почечная терапия.
Health Protection in Leninsk-Kuznetsky. There were 30 sessions of RRT including 28 sessions of hemodialysis (extracorporeal therapy with AK-200 ULTRA) and 2 sessions of extended low-flow replacement renal therapy in the mode of hemodiafiltration with Prisma-flex. At the background of the realized intensive care measures with early introduction of extracorporeal techniques the patient demonstrated full restoration of functioning in the single kidney, as well as regressing in respiratory distress syndrome and liver insufficiency. The duration of treatment in the ICU was 71 days, ALV - 2 days. The period of hospital treatment was 132 days. The patient was discharged in satisfactory condition.
Conclusion. Treatment of patients with multiple gunshots is a complex process, which requires efforts from specialists of different profiles and significant costs. Such treatment is performed only in multi-profile facilities with trained employees and modern medical diagnostic measures.
Key words: multiple gunshot wounds; polytrauma; multiple organ dysfunction; renal replacement therapy.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире от травмы погибает до 3,5 млн. человек. Около 18 % всех смертельных травматологических случаев связаны с использованием огнестрельного оружия. Применение огнестрельного оружия находится на втором месте в мире среди причин смертности лиц в возрасте 10-34 лет [1]. В настоящее время огнестрельные ранения имеют более выраженные морфофункциональ-ные изменения и характеризуются особой тяжестью, сочетанностью и множественностью. Несмотря на достижения современной медицины, смертность от сочетанной травмы, в том числе и огнестрельной, в отделениях интенсивной терапии за последние 10-15 лет не имеет тенденции к снижению [2-4].
Огнестрельное ранение является частным видом боевой хирургической травмы, возникающим при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Но, к сожалению, получить огнестрельное ранение можно не только на войне, но и в мирное время. Неотложная медицинская помощь пострадавшим от огнестрельной травмы — это в первую очередь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, проводимых безотлагательно в целях восстановления или поддержания жизненно-важных функций организма, предупреждения и, при необходимости, лечение опасных для жизни осложнений, в том числе и полиорганной недостаточности [5, 6].
Пациент С., 45 лет, находясь на работе, в результате ссоры с подчиненным в своем служебном кабинете получил три огнестрельных пулевых ранения из пистолета в голову, грудную клетку, живот. Пострадавший в тяжелом состоянии с клиникой травматического шока был доставлен в ЦГБ г. Междуре-ченска, где в экстренном порядке были проведены следующие оперативные вмешательства: первичная хирургическая обработка открытого огнестрельного непроникающего перелома лобной кости справа, первичная хирургическая обработка огнестрельной раны области правого надбровья, энуклеация левого глазного яблока, лапаротомия, нефрэктомия справа, холецистэкто-мия, ушивание раны печени, дренирование, первичная хирургическая обработка огнестрельной раны грудной клетки слева, дренирование левой плевральной полости. После проведенных оперативных вмешательств пациент для дальнейшего лечения был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. В течение первых суток пациенту проводилась противошоковая терапия. На фоне проводимой терапии отмечалась относительная стабилизация состояния пострадавшего (АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 122-125 уд. в мин). Пациент находился в состоянии медикаментозной седации (ГОМК), проводилась ИВЛ.
Учитывая тяжесть повреждения (ISS 50 баллов — крайне тяжелая травма), нарастание ОРДС, высо-
кий риск развития почечной недостаточности и, как следствие, необходимость оказания высокотехнологичной специализированной помощи, пациента на вторые сутки от момента травмы из ЦГБ г. Междуреченска транспортировали на реанимобиле в сопровождении специализированной бригады в травмоцентр первого уровня — государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» (ГАУЗ КО ОКЦОЗШ), г. Ленинск-Кузнецкий. Расстояние между ЛПУ около 300 км. Время транспортировки оставило 3 часа 25 мин. Во время транспортировки проводился стандартный мониторинг (АД, ЧД, ЭКГ, SpO2, ЧСС, Т°), все показатели находились в пределах нормальных значений. Стабильное состояние пострадавшего во время транспортировки обеспечивалось проведением комплекса интенсивной терапии по методикам, разработанным в нашем центре [7-9]. Продолжена ИВЛ в принудительном контролируемом режиме (CMV — Controlled Mechanical Ventilation). С целью снижения риска возникновения возможных осложнений применяли ИВЛ с малыми дыхательными объемам (Vt — 5-6 мл/кг, P - 30-35 см Н2О, РЕЕР 5 mbr,
max 2 ' '
FiO2 — 0,5). Инфузионная терапия проводилась на основе гидроксиэ-тилкрахмала 130/04 (ГЭК 130/04) и криссталлоидов. Объем инфузи-онной терапии составил 1700 мл
(ГЭК 130/04 - 800 мл + р-р NaCl 0,9 % — 900 мл ). Ухудшения состояния во время проведения транспортировки не было.
Общее состояние при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ КО ОК-ЦОЗШ тяжелое (рис. 1). Сознание утрачено, преимущественно за счет медикаментозной седации. Ано-фтальмия слева (состояние после энуклеации левого глазного яблока). Повышенное питание — ожирение IV степени, вес более 160 кг. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. В области крестца — пролежень, 6 х 12 см.
Проводилась искусственная вентиляция легких в управляемых режимах (IPPV при Fr -18, PEEP 5 mbr, FiO2 — 0,5). Аускультативно — дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, выслушиваются единичные проводные хрипы. По дренажам из левой плевральной полости скудное геморрагическое отделяемое, сброса воздуха нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. АД 140/70 мм рт. ст., ЧСС 105-110 уд. в мин, центральное венозное давление — 110 мм водн. ст.
Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, вздут, при пальпации мягкий, повязки обильно пропитаны желчью. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Мочевыделение по катетеру. Несмотря на проводимую стимуляцию диуреза салуретиками (фурасемид) отмечается тенденция к его снижению.
Локально: по срединной линии живота имеется лапаротомная рана, ушитая узловыми швами. За-брюшинное пространство (ложе правой почки) дренировано двумя силиконовыми трубками, которые выведены через контраппертуру по заднеподмышечной линии. В ложе желчного пузыря установлены три тампона и две силиконовые трубки. Они выведены через контраппер-туру в правом подреберье. В рану печени установлены три марлевых тампона и выведены через верхний угол раны.
При поступлении пациент был осмотрен дежурным хирургом, нейрохирургом, травматологом, кардиологом. Выполнен комплекс
Рисунок 1
Пациент С. с множественными огнестрельными ранениями при поступлении в ОРИТ Figure 1
ThepatientS. with multiple gunshot wounds at admission to the ICU
клинико-биохимических, рентгенологических, эндоскопических и электрофизиологических исследований. По результатам исследований уточнен диагноз и определена программа дальнейших лечебно-диагностических мероприятий.
Диагноз: «Политравма. Огнестрельное пулевое непроникающее слепое ранение правой надглазничной области, открытый огнестрельный перелом лобной пазухи справа, верхней стенки правой орбиты, решетчатой кости с переходом на основание передней черепной ямки, ушиб головного мозга средней степени тяжести. Проникающее ранение левого глазного яблока с разрушением оболочек (состояние после ПХО раны, ревизии раневого канала, дренирования, энуклеации левого глазного яблока).
Огнестрельное непроникающее сквозное ранение мягких тканей грудной клетки слева. Состояние после торакотомии слева, дренирования левой плевральной полости.
Огнестрельное (пулевое) проникающее ранение брюшной полости с повреждением левой доли печени, брыжейки, желчного пузыря, правой почки. Забрюшинная гематома. Гемоперитонеум. Состояние после лапаротомии, ушивания ран печени, холецистэктомии, нефрэктомии справа, дренирования брюшной полости».
Осложнение: желчный перито-
При поступлении по результатам лабораторных исследований отмечалась анемия, лейкоцитоз, гипер-ферментемия, повышенный уровень азотистых шлаков (табл. 1).
После предоперационной подготовки (через 4 часа от момента поступления) пациенту были выполнены оперативные вмешательства: подлоскутная ревизия в лобной области, дренирование; релапаротомия, ревизия, санация, редренирование брюшной полости, забрюшинного пространства, наложение лапаростомы. На рела-паротомии все марлевые тампоны из брюшной полости удалены. При ревизии выявлен обширный дефект печеночной ткани в области ворот с подтеканием желчи, вследствие чего после санации выполнено тампонирование раны печени большим сальником. Повреждений внутри-печеночных протоков в области дефекта не выявлено. На 3-и сутки выполнялась программированная релапаротомия, ревизия, санация брюшной полости. На 4-е сутки на программированной релапарото-мии сохранялось подтекание желчи из раны печени, в связи с этим дополнительно выполнено наружное дренирование холедоха с целью декомпрессии желчевыводящих путей. На 5-е и 6-е сутки от момента травмы пациенту проводились са-национные релапаротомии, и после купирования явлений воспаления со стороны брюшной полости на 6-е сутки лапаростома была закрыта.
Таблица 1
Динамика лабораторных показателей у пациента С. с множественными огнестрельными ранениями
Table 1
Dynamics of laboratory values in the patient S. with multiple gunshot wounds
Дата/показатель Date/value При поступлении At admission 3-и сутки Day 3 7-е сутки Day 7 14-е сутки Day 14 21-е сутки Day 21 41-е сутки Day 41 52-е сутки Day 52 62-е сутки Day 62 70-е сутки Day 70
Na+, ммоль/л (mmol/L) 142 146 158.1 142 136 138 135 140 142
K+, ммоль/л (mmol/L) 4.52 4.3 4.26 3.19 2.68 3,46 3.82 2.56 3.2
Cl-, ммоль/л (mmol/L) 102 107 117.7 98.5 102.8 100.8 101 105.6 108
Ca2+, ммоль/л (mmol/L) 1.8 1.6 1.5 1.8 1.5 1.4 1.7 1.7 1.8
Urea, мкмоль/л (mcM/L) 14.8 15.1 30.8 29.6 29 9.5 16.4 13.1 11.2
AST, ед/л (U/L) 125 140 210 223 190 178 110 76 51
ALT ед/л (U/L) 140 138 196 212 209 160 121 80 48
Cre, мкмоль/л (mcM/L) 273.5 281 347 577 678 459 437.7 384 196
CM, у.е. (c.u.) 0.62 0.68 1.1 76 0.6 0.54 0.44 0.5 0.37
Osm, мосмоль/кг (mOsm/kg) 280 285 315 308 300 296 289 287 288
RBC х1012/л (L) 3.04 3.1 3.33 2.88 2.65 3.08 3.11 2.29 2.46
HCT, % 28.7 29 32.8 26.2 23.9 29.2 27.8 22 23
HGB, г/л (g/L) 90 92 101 83 76 90 86 62 69
PLT х109/л (L) 94 105 160 110 144 140 176 200 231
WBC х109/л (L) 12.8 11.1 10.6 6.9 7.5 16.34 8.9 13.8 10.1
Дополнительно в процессе лечения были выполнены следующие диагностические процедуры: 1. И-графия черепа в 2 проекциях (при поступлении): переломов костей свода черепа не выявлено. МСКТ головного мозга и легких выполнить не удалось из-за избыточного веса больного (более 160 кг).
2.ЭХО-энцефалоскопия (при поступлении) — смещения срединных структур головного мозга не выявлено. З.Фибробронхоскопия (при поступлении): аспирация кровью. Двухсторонний диффузный эн-добронхит 2-й степени интенсивности воспаления. 4.ЭКГ (при поступлении) — синусовая тахикардия; метаболические изменения в миокарде. 5.Rg — ОГК (третьи сутки от момента травмы) — картина течения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) 2-3 ст. Признаки минимального объема гидроторакса с обеих сторон. Ги-постатические изменения в легких. Расширение границ сердца в поперечнике. В динамике, на 11-е сутки — разрешение ОРДС. Легкие без инфильтративных изменений.
б.Эхокардиография (при поступлении и на 8-е сутки) — без существенной динамики. Сокра-
тительная способность миокарда удовлетворительная. Склеротические изменения аортального клапана. Склеротические изменения митрального клапана. 7.Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (девятые сутки): окклюзивный тромбоз медиальных суральных вен, малоберцовых вен справа. Слева неокклюзивный тромбоз глубокой вены бедра. В динамике (на 13-е сутки) отмечается реканали-зация тромба и восстановление кровотока глубокой вены левого бедра.
В отделении реанимации тактика интенсивной терапии включала в себя антибактериальную, инфузи-онную, антиферментативную терапию, респираторную поддержку в различных режимах (IPPV, SIMV, ASB), коррекцию нарушений коа-гуляционного потенциала, профилактику тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактику стресс-язв и желудочно-кишечных кровотечений, раннюю нутритивную поддержку.
В связи с необходимостью проведения длительной респираторной поддержки и постоянной санации трахеобронхиального «дерева» на 10-е сутки от момента травмы больному выполнена трахеостомия.
Исходя из тяжести состояния пациента и наличия только одной
почки, мы предполагали возможность декомпенсации состояния пациента в результате использования такой агрессивной хирургической тактики, но других вариантов не было. Все хирургические вмешательства проводились только после коллегиального обсуждения состояния пострадавшего и в соответствии с концепцией «damage control» [3], то есть в основе лечения данного пациента лежал комплексный подход и поэтапная коррекция выявленных повреждений и нарушений витальных функций организма.
На 6-е сутки после травмы было отмечено ухудшение состояния пациента, которое заключалось в появлении и быстром прогрессиро-вании клиники полиорганной недостаточности: дыхательной, за счет нарастания ОРДС, почечно-пече-ночной недостаточности (снижение функции единственной почки). На 7-е сутки с момента травмы, учитывая нарастание водно-электролитных нарушений, синдрома интоксикации (табл. 1) было принято решение о включении в комплекс лечения заместительной почечной терапии (ЗПТ) [10]. Критериями для начала ЗПТ были: осмоляр-ность выше 300 мосмоль/кг, натрий плазмы выше 150 ммоль/л, средние молекулы > 1 у.е. Предложенные критерии являются ранни-
ми предикторами развития почечной недостаточности.
Всего было проведено 30 сеансов ЗПТ, из них 28 сеансов гемодиализа на аппарате АК-200 ULTRA и 2 сеанса продленной низкопоточной заместительной почечной терапии в режиме гемодиафильтрации на аппарате Prisma-flex.
Первые 10 процедур гемодиализа проводились ежедневно, затем 20 процедур гемодиализа и гемоди-афильтрации — через 1 день.
Гемодиализ проводился по вено-венозному контуру (использовался двухпросветный катетер) на бикарбонатном диализате. Продолжительность первого сеанса составила 2 часа, последующих — от 4 до 8 часов. Гепаринизация селективная, перед диализатором (гемофильтром), дозированная через инфузомат, 5-10 тыс. ед. гепарина в течение сеанса. Скорость фильтрации составляла 220-240 мл/мин, по показаниям удаляли от 1,8 до 4,8 литров ультрафильтрата.
Во время лечения проводился постоянный мониторинг клини-ко-биохимических параметров, учет вводимой жидкости, физиологических потерь, суточного диуреза (табл. 1).
На 54-е сутки отмечалась положительная динамика по течению острой почечной недостаточности за счет восстановления выделительной, а затем и концентрационной функции почек (табл. 1, 2).
Рентгенологически отмечалось разрешение ОРДС (рис. 2, 3). Также отмечалась реканализация тромба и восстановление кровотока глубокой вены левого бедра.
Несмотря на использование про-тивопролежнего матраса с первых суток от момента поступления в ОРИТ, у пациента продолжилось формирование пролежня в области крестца размером 10 х 12 см. На наш взгляд, это было связано с избыточной массой тела (160 кг) и отсутствием возможности ранней активизации пациента. Перевязки пролежня проводились ежедневно.
На 30-е сутки, после реканализа-ция тромба и восстановления кровотока глубокой вены левого бедра, появилась возможность активизации пациента. На фоне проводимого лечения размеры пролежня уменьшились до 3 х 5 см. На момент выписки у пациента отмечали активную эпителизацию дефекта.
Пациент находился в ОРИТ в течение 71 дня, ИВЛ проводилась в течение 20 суток. Выполнено 10 оперативных вмешательств. После стабилизации состояния и восстановления функции почек пациент был переведен для дальнейшего лечения в отделение хирургии. На 132-е сутки от момента госпитализации в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии. За время лечения пациент похудел до 96 кг (рис. 4).
Таким образом, предложенные лабораторные критерии ранней диагностики почечной недостаточности у пострадавшего С. позволили своевременно изменить комплекс
Рисунок 2
Rg — ОГК пациента С. с множественными огнестрельными ранениями при поступлении в ОРИТ. ОРДС 2-3 степени Figure 2
Rg — thechestbythepatientS. with multiple gunshot wounds at admission to the ICU. ARDS of degrees 2-3
Рисунок 3
Разрешение ОРДС у Пациента С. с множественными огнестрельными ранениями Figure 3
Disappearance of ARDS in the patient S. with multiple gunshot wounds
Таблица 2
Динамика восстановления выделительной функции почек у пациента С. с множественными огнестрельными ранениями
Table 2
Dynamics of restoration of renal excretory function in the patient S. with multiple gunshot wounds
Дата/показатель Date/value 1-е сутки Day 1 7-е сутки Day 7 14-е сутки Day 14 21-е сутки Day 21 41-е сутки Day 41 52-е сутки Day 52 62-е сутки Day 62 70-е сутки Day 70
Диурез(мл) Diuresis (ml) 2100 800 400 200 200 600 2700 3300
лечебно-диагностических мероприятий с дополнительным включением в него экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ), что, в свою очередь, позволило, несмотря на наличие у пациента только одной почки, полностью восстановить ее функцию и избежать развития хронической почечной недостаточности с дальнейшим проведением хронического гемодиализа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В основе представленного случая лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, лежит комплексный подход и поэтапная коррекция выявленных повреждений и нарушений витальных функций организма с использованием высокотехнологичных методов лечения, что возможно лишь в высокоспециализированных многопрофильных стационарах.
Эффективность заместительной почечной терапии напрямую зависела от своевременной диагностики степени водно-электролитных и метаболических нарушений. Показанием к использованию диализных методов лечения может служить не поддающаяся коррекции гипер-натриемия (концентрация натрия
в плазме крови выше 150 ммоль/ 300 мосмоль/кг) и средние моле-кг), гиперосмолярность (выше кулы > 1 у.е.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Lerner AA, Fomenko MV, Rotem D, Pikkel I, Yulish M, Salamon T. Orthopaedic damage control for treatment of severe combat injuries to the extremities. Polytrauma. 2015; (1): 42-47. Russian (Лернер А.А., Фоменко М.В., Ротем Д., Пиккель И., Юлиш М., Саламон Т. Orthopaedic damage control при лечении тяжелых боевых повреждений конечностей // Политравма. 2015. № 1. С. 42-47.)
2. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nau-ka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
3. Agalaryan AKh, Shatalin AV. Diagnostics and treatment of injuries to urinary organs in patients with polytrauma. Polytrauma. 2012; (4): 35-39. Russian (Агаларян А.Х., Шаталин А.В. Диагностика и лечение повреждений органов мочевыделительной системы у пострадавших с политравмой // Политравма. 2012. № 4. С. 35-39.)
4. Altemeyer KN, Oakley PA, Colema NA. Intensive care of the trauma patient. Resuscitation. 2001; 48: 37-46.
5. Timokhov VS, Yakovleva II. The pathogenetic principles of renal replacement therapy in critically ill patients. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2001; (6): 73-76. Russian (Тимохов В.С., Яковлева И.И. Патогенетические принципы заместительной почечной терапии у больных реанимационного профиля // Анестезиология и реаниматология. 2001. № 6. С. 73-76.)
6. Gumanenko EK, Nemchenko NS, Goncharov AV, Pashkovsky EV. The pathogenetic features of acute period of traumatic disease. The Bulletin of Surgery by the name of I.I. Grekov. 2004; 163 (6): 52-56. Russian (Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Гончаров А.В., Паш-ковский Э.В. Патогенетические особенности острого периода травматической болезни // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004.- Т. 163, № 6. С. 52-56.)
7. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency Aid and Transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)
8. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Skopintsev DA, Shatalin AV. The main directions in intensive care during interhospital transfer of patients with polytrauma. In: Emergency Aid in a Big City : the materials from the Second International Forum. Moscow, 2006. p. 18-19. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Скопинцев Д.А., Шаталин А.В. Основные направление интенсивной терапии при межгоспитальной транспортировке пациентов с политравмой // Неотложная медицина в мегаполисе : материалы второго международного форума. Москва, 2006. С. 18-19.)
9. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective -ventilation strategy
ПОЛИТРАВМА
on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 347-354.
10. Kravtsov SA, Shatalin AV, Bogdanov SV. Treatment of multiple organ dysfunction in polytrauma with use of techniques for renal replacement therapy. In: Xth Anniversary All-Russian Conference of Traumatologist-Orthopedists. Moscow, 16-19 september 2014.
Moscow, 2014. p. 129. Russian (Кравцов С.А., Шаталин А.В., Богданов С.В. Лечение полиорганной дисфункции при политравме с использованием методик заместительной почечной терапии // X юбилейный всероссийский съезд травматологов-ортопедов, Москва, 16-19 сентября 2014. М., 2014. С. 129.)
Сведения об авторах: Information about authors:
Шаталин А.В., д.м.н., заместитель главного врача по медицин- Shatalin A.V., MD, PhD, deputy chief physician of medical issues,
ской части, государственное автономное учреждение здравоохра- Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
нения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны Russia.
здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интен- Kravtsov S.A., MD, PhD, head of center of resuscitation, intensive
сивной терапии и анестезиологии, государственное автономное уч- care and anesthesiology, Regional Clinical Center of Miners' Health Pro-
реждение здравоохранения Кемеровской области «Областной кли- tection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
нический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий,
Россия.
Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии, госу- Agalaryan A.Kh., candidate of medical science, head of surgery
дарственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-
области «Областной клинический центр охраны здоровья шахте- insk-Kuznetsky, Russia.
ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Ротькин Е.А., врач-хирург, отделение хирургии (пост № 1), госу- Rotkin E.A., surgeon, surgery department (the unit #1), Regional
дарственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia .
области «Областной клинический центр охраны здоровья шахте-
ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Шаталин А.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кеме- Shatalin A.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
ровская область, Россия, 652509 Russia, 652509
Государственное автономное учреждение здравоохранения Кеме- Regional Clinical Center of Miners' Health Protection
ровской области «Областной клинический центр охраны здоровья
шахтеров»
Тел: +7 (384-56) 2-31-25 Tel: +7 (384-56) 2-31-25
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
