CC BY
23
Статья поступила в редакцию 11.10.2012 г.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF URINARY SYSTEM INJURIES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Агаларян А.Х. Agalaryan A.K. Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific
лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center of Miners' «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель работы - определение хирургической тактики и оптимальных сроков начала проведения интермитирующей заместительной почечной терапии в комплексе интенсивной терапии полиорганной недостаточности при повреждении органов мочевыделительной системы у пациентов с политравмой. Материал и методы. Работа основана на опыте лечения 177 пострадавших с повреждениями мочевыделительной системы при политравме, которые находились на лечении в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ». Пострадавшие были разделены на две группы. Первая группа (п = 119) - пострадавшие с повреждением органов мочевыделительной системы при политравме. Вторая группа (п = 58) - с вторичным повреждением почек вследствие тяжелого декомпенси-рованного шока; она была дополнительно разделена на 2 подгруппы: исследуемую (п = 28) и контрольную (п = 30). Анализ контрольной подгруппы проводился ретроспективно.
Результаты. Пациентам первой группы диагностические и лечебные манипуляции проводились в зависимости от оценки тяжести состояния, что позволило у 28 пострадавших ограничиться консервативными методами лечения, а у 4 пострадавших оперативное лечение проведено в срочном порядке после стабилизации состояния. Данный дифференцированный подход позволил оптимизировать хирургическую тактику лечения повреждений органов мочевыделительной системы. Во второй группе у 28 пострадавших с вторичным повреждением почек с учетом дополнительных критериев заместительная почечная терапия проводилась в ранние сроки. Это позволило в данной группе пациентов уменьшить количество сеансов заместительной почечной терапии и сроки лечения в отделении реанимации. Выводы. Лечение повреждений органов мочевыделительной системы при политравме, основанное на оценке тяжести состояния пострадавших, и использование дополнительных критериев для проведения заместительной почечной терапии у пациентов с политравмой позволяет улучшить результаты хирургического лечения, уменьшить частоту развития полиорганной недостаточности и снизить летальность более чем на 8,6 %. Ключевые слова: политравма; травма мочевыделительной системы; полиорганная недостаточность; экстракорпоральные методы детоксикации.
Objective - to define the surgical tactics and the optimal terms for initiation of intermittent renal placement therapy in the complex of intensive therapy of multiple organ dysfunction in urinary system injuries in patients with polytrauma.
Materials and methods. The study is based on the experience of treatment of 177 patients with urinary system injuries with polytrauma who received the treatment in Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection. The patients were divided into 2 groups. The first group (n = 119) included the patients with urinary system injuries in polytrauma. The second group (n = 58) consisted of the patients with secondary renal injury because of severe decompensate shock, which were additionally divided into 2 subgroups: the experimental group (n = 28) and the controls (n = 30). The control subgroup analysis was retrospective.
Results. The patients of the first group received diagnostic and curative measures in relation with assessment of state severity that allowed to confine with conservative treatment in 28 patients. For 4 patients the surgical treatment was performed in emergent order after stabilization of their state. This differentiated approach allowed to optimize the surgical treatment of urinary system injuries. The second subgroup of 28 patients with secondary renal injury received renal replacement therapy in the early terms considering the additional criteria. In this group it allowed to reduce the number of sessions of renal replacement therapy and the terms of treatment in the intensive care unit.
Conclusion. The treatment of urinary system injuries in polytrauma based on evaluation of state severity of patients, as well as using of additional polytrauma criteria for renal replacement therapy allows improving surgery outcomes, decreasing the frequency of multiple organ dysfunction and decreasing lethality by more than 8,6 %.
Key words: polytrauma; urinary system injury; multiple organ dysfunction; extracorporeal detoxication techniques.
Механические повреждения стали третьей по частоте причиной смерти у людей в возрасте до 40 лет, то есть у наиболее трудоспособного населения. На долю пострадавших с политравмой приходится до 28 % от общего числа травматологических больных [1]. Повреждения органов мочевыдели-
тельной системы среди травм других органов встречаются в 1-3 % случаев и характеризуются общим тяжелым состоянием пострадавших, выраженным болевым синдромом, обильным кровотечением, расстройством функции внутренних органов, расстройством мочеиспускания, что ведет к развитию
осложнений, полиорганной недостаточности [2]. Полиорганная недостаточность в раннем послешо-ковом периоде у пострадавших с политравмой встречается в 27-30 % случаев, а летальность колеблется от 60 до 75 %. Среди причин возникновения острой почечной недостаточности при полиорганной
5 ■ ■
№ 4 [декабрь] 2012
недостаточности вследствие политравмы 1-е место занимает массивная кровопотеря, составляющая более 50 % от объема циркулирующей крови [3]. По данным как российских, так и зарубежных авторов, важным компонентом комплекса интенсивной терапии, показывающим хорошие результаты в лечении полиорганной недостаточности, являются экстракорпоральные методики. Наиболее распространенные из них: гемодиализ (диффузионный метод), гемофильтрация (конвекционный метод) и гемодиафиль-трация (смешанный метод) [4].
Цель работы — определение хирургической тактики и оптимальных сроков начала проведения интермитирующей заместительной почечной терапии в комплексе интенсивной терапии полиорганной недостаточности при повреждении органов мочевыделительной системы у пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Данное исследование является ретро- и проспективным. В него были включены 177 пострадавших с политравмой, что составило 7,1 % от общего числа пострадавших с политравмой, пролеченных в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» за 10-летний период (1999-2009 гг.). По типу травмы пациенты распределились следующим образом: дорожно-транспортные происшествия — 125 пациентов (70,6 %), производственная (шахтовая) травма — 32 пациента (18,1 %), другие (кататравма, бытовая) — 20 пациентов (11,3 %). С целью оценки тяжести повреждений использовалась шкала ISS — Injury Severity Score. Для оценки тяжести травматического шока использовался шоковый индекс Альговера-Бурри (показатель соотношения частоты пульса и уровня систолического артериального давления: шок I степени — показатель 0,8 и ниже, II степени — 0,9-1,2, III степени — 1,3 и выше).
Пострадавшие были разделены на две группы. Первая группа (n = 119) —пострадавшие с повреждением органов мочевыдели-тельной системы при политравме. Мужчин было 87 (73,1 %), женщин — 32 (26,9 %). Средний возраст составил 37,5 + 5,9 лет. У
117 пострадавших (98,3 %) повреждения органов мочеполовой системы были закрытыми. Тяжесть повреждений по шкале ISS составила 34,8 баллов. У 81 пострадавшего (68,1 %) были диагностированы повреждения почек; у 7 (5,9 %) повреждения были двухсторонними; у 38 пациентов (31,9 %) выявлены повреждения мочевого пузыря и уретры.
Вторая группа (n = 58) — с вторичным повреждением почек вследствие тяжелого декомпенсирован-ного шока. Эта группа пациентов была дополнительно разделена на 2 подгруппы: исследуемую (n = 28) и контрольную (n = 30). Анализ контрольной подгруппы проводился ретроспективно и основывался на исследовании историй болезни 30 пациентов с политравмой с полиорганной недостаточностью. Соотношение мужчин и женщин в данной подгруппе составляло 16 и 4, соответственно, средний возраст — 37,1 ± 1,6 лет. В исследуемой подгруппе соотношение мужчин и женщин было 13 и 5, соответственно, средний возраст составил 36,7 ± 2,1 лет. Все пострадавшие с политравмой поступили в стационар в течение первых 4 часов от момента травмы. Тяжесть повреждений по шкале ISS у пациентов обеих подгрупп была более 40 баллов, в среднем 42 ± 1,1, что расценивалось как крайне тяжелая травма. У всех пострадавших при поступлении был травматический шок 2-3 степени тяжести.
В качестве критериев начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) в контрольной подгруппе использовались общепринятые: олигоанурия более 3 суток, мочевина крови более 30 ммоль/л, креатинин более 1000 ммоль/л, гиперкалиемия (К+ > 6 ммоль/л, метаболический ацидоз (Ph крови < 7,2). В исследуемой подгруппе для начала ЗПТ были выделены дополнительные критерии: гипер-натриемия (Na+ > 150 ммоль/л), осмолярность более 300 мосмоль/ л, креатинин более 300 ммоль/л, мочевина крови более 20 ммоль/л, повышение уровня средних молекул более 0,8 у.е. Наличие двух и более критериев служило показанием к началу проведения ЗПТ.
Диурез у пациентов в исследуемой подгруппе имел тенденцию к снижению, однако составлял более 1000 мл/сут. Это позволяло начинать ЗПТ у данной группы пациентов на раннем этапе развития полиорганной дисфункции, что, в свою очередь, профилактировало развитие грубых органных изменений.
Заместительная почечная терапия (гемодиафильтация и гемодиализ) проводилась на аппарате GAMBRO AK 200 ultra S по вено-венозному контуру (использовался двухпро-светный катетер) на бикарбонатном диализате. Продолжительность от 2 до 4 часов. Гепаринизация — дозированная 5-8 тыс. ед. Скорость 220-240 мл/мин, по показаниям удаляли от 0,7 до 2,5 л ультрафильтрата. Осложнений во время проведения процедур не было.
Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью программного обеспечения «Excel 2007» и «STATISTICA» (версия 6.1) . Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). При нормальном распределении переменных для оценки полученных результатов использовался t-критерий Стью-дента. Непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона и хи-квадрат использовались в том случае, если распределение в исследуемых вариантах отличалось от нормального. Критический уровень значимости при проверке гипотез «р» принимался равным 0,05. При уровне р > 0,05 принималась нулевая гипотеза.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем пострадавшим первой группы при поступлении в стационар по результатам проведенного сбора анамнеза и клинического осмотра выставлялся предварительный диагноз повреждения органов мо-чевыделительной системы. В обязательном порядке выполнялась катетеризация мочевого пузыря и визуальная оценка мочи — наличие гематурии. Дальнейшая ле-
чебно-диагностическая тактика данной группы пострадавших зависела от оценки тяжести состояния: стабильный, промежуточный, нестабильный и критический [5]. У 38 пострадавших (31,9 %) с повреждением мочевого пузыря и уретры при осмотре были выявлены уретроррагия, наличие гематом в области промежности, мошонки, полового члена. Диагноз был подтвержден ретроградной уретроци-стрографией, которая выполнялась в условиях операционной на фоне противошоковой терапии. Ультразвуковое исследование, экскреторная урография и компьютерная томография органов мочевыдели-тельной системы с контрастным усилением при поступлении выполнена у 28 пострадавших (23,5 %), состояние которых было расценено как стабильное и промежуточное. У 91 пострадавшего (76,5 %) для исключения повреждений органов брюшной полости выполнялась диагностическая лапароскопия, во время которой оценивалось забрю-шинное и паравезикальное пространство.
Оперативные вмешательства при повреждениях органов мочевы-делительной системы выполнены у 91 пострадавшего (76,5 %). У 28 пострадавших (23,5 %) с ушибами почек без повреждения целостности паренхимы органа и нарушения экскреции мочи проводилась консервативная терапия с обязательным ультразвуковым и рентгенологическим контролем, мониторингом лабораторных показателей гомеостаза. Оперативные вмешательства при повреждении органов мочеполовой системы производились из срединного лапаротомного доступа, который, по нашему мнению, позволяет провести тщательный осмотр органов брюшной полости, забрюшинных пространств с обеих сторон и выполнить хирургическую коррекцию выявленных повреждений на всех областях мочеполовой системы. Нефрэктомия была выполнена 13 пострадавшим (10,9 %). Показаниями к нефрэк-томии являлись массивные повреждения почки, не поддающиеся хирургической коррекции, профуз-ные кровотечения, повреждения сосудистой ножки. Для принятия
решения о нефрэктомии мы в обязательном порядке проводили визуальную и пальпаторную оценку состояния и интраоперационное рентгенконтрастное исследование функции контрлатеральной почки. У пострадавших в нестабильном и критическом состоянии по принципу «damage-control» первым этапом выполнялся гемостаз наложением кровоостанавливающих зажимов на сосудистую ножку, тампонированием забрюшинного пространства. Дальнейшие оперативные вмешательства проводились после стабилизации состояния. Все оперативные вмешательства на почках заканчивались обязательным внебрюшинным дренированием забрюшинного пространства, а при повреждении чашечно-лоханочной системы — пиелонефростомией.
Повреждения мочевого пузыря были выявлены у 16 пострадавших (13,4 %). Из них, у 6 (5,1 %) повреждения были внутрибрюшин-ные, у 10 (8,4 %) — внебрюшинные. У 3 пострадавших (2,5 %) внебрюшинные повреждения мочевого пузыря сочетались с повреждением задней уретры. Мы в своей работе придерживались активной хирургической тактики, которая включала ушивание повреждений стенки мочевого пузыря, эпицистостомию у мужчин, дренирование паравези-кальной клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру. У женщин эпици-стостомию не проводили, а отведение мочи осуществлялось через уретральный катетер. Эпицистосто-ма удалялась после восстановления мочеиспускания через уретру, что в среднем составило 16 ± 4,3 суток.
Повреждения мочеиспускательного канала выявлены у 22 пострадавших (18,5 %) мужского пола, они локализовались в задней части. Все случаи повреждения уретры сочетались с переломом костей тазового кольца. Оперативное лечение данной категории пострадавших включало в обязательном порядке эпицистостомию и дренирование паравезикального пространства по Буяльскому — Мак-Уорте-ру. 18 пострадавшим (15,1 %) при поступлении выполнялась цистото-мия и проведение уретрального катетера с помощью «встречных бужей». У 4 пострадавших (3,4 %)
установка уретрального катетера выполнялась на 2-3-и сутки после стабилизации состояния. При проведении уретрального катетера мы стремились максимально приблизить поврежденные концы уретры, в послеоперационном периоде осуществлялась тракция за катетер в течение 10-12 дней. Катетеризация уретры проводилась в течение 4-6 недель. У 8 пострадавших (6,7 %) после вертикализации восстановилось мочеиспускание через уретру.
В группе пострадавших с травмой мочевыделительной системы умерли 27 человек, что составило 22,7 %. Причинами летальных исходов являлось развитие полиорганной недостаточности на фоне шока и септических осложнений. Летальность в большинстве случаев была обусловлена числом умерших в первые сутки и более чем через 7 суток после травмы.
При поступлении пострадавших второй группы в стационар было установлено, что статистически значимых различий по исследуемым параметрам между подгруппами нет (р > 0,05). Ориентируясь на дополнительные критерии, мы начинали заместительную почечную терапию в исследуемой подгруппе уже на 3-5-е сутки лечения в стационаре. В контрольной подгруппе диализные методы начинали проводиться в более поздние сроки, на 7-8-е сутки. При анализе динамики исследуемых параметров в обеих подгруппах в исследуемой подгруппе была отмечена более высокая эффективность диализных методов лечения, сроки начала которых определялись дополнительными критериями (табл. 1).
В исследуемой подгруппе отмечалось статистически значимое более раннее снижение всех исследуемых показателей по сравнению с контрольной подгруппой, что, в конечном итоге, привело к снижению количества выполненных процедур и длительности лечения в стационаре (табл. 1, 2).
Клинически в исследуемой подгруппе отмечалась более ранняя стабилизация параметров дыхания, центральной гемодинамики и выделительной функции почек: отмечалось снижение респираторной и
Таблица 1
Динамика лабораторных показателей у пострадавших во второй группе (М ± т)
Показатели Группы При поступлении 1-е сутки 3-5-е сутки 10-е сутки 17-е сутки 21-е сутки
рн И 7,28 ± 0,03 7,32 ± 0,03 7,3 ± 0,05 7,3,3 ± 0,03* 7,34 ± 0,03* 7,35 ± 0,02
К 7,27 ± 0,02 7,34 ± 0,02 7,24 ± 0,03 7,21 ± 0,04 7,26 ± 0,04 7,32 ± 0,03
ВЕ И -3,5 ± 0,3 -2,6 ± 0,2 5,4 ± 0,3 -3,1 ± 0,3* -2,8 ± 0,2* 2,7 ± 0,3
К -4,2 ± 0,4 -2,4 ± 0,3 5,9 ± 0,4 -5,2 ± 0,5 -5 ± 0,4 -3,2 ± 0,2
Лактат И 4,8 ± 0,3 3,9 ± 0,5 4,5 ± 0,3 3,9 ± 0,4* 3 ± 0,2* 1,8 ± 0,2
К 5,1 ± 0,5 4,4 ± 0,3 4,7 ± 0,5 4,9 ± 0,6 4,3 ± 0,3 2,1 ± 0,1
К+ И 4,2 ± 0,3 4,1 ± 0,2 4,9 ± 0,3 4 ± 0,3* 3,9 ± 0,4* 4,1 ± 0,3
К 4,1 ± 0,2 4,2 ± 0,4 5,1 ± 0,4 5,3 ± 0,2 4,7 ± 0,3 4,3 ± 0,2
Na+ И 148 ± 4,1 147 ± 4.1 153 ± 3,2 147 ± 4,1* 141 ± 5,1* 140 ± 4,2
К 146 ± 4,2 145 ± 3,4 151 ± 3,3 157 ± 5,2 151 ± 4,5 143 ± 3,8
Urea И 4,2 ± 0,8 6,7 ± 1,2 9,4 ± 1,3 9,8 ± 1,1* 8 ± 1,2* 6,3 ± 1,3*
К 4,4 ± 0,7 7,1 ± 1,3 10 ± 0,9 23 ± 1,7 17 ± 1,4 10 ± 1,1
Cre. И 54 ± 7,3 64 ± 6,4 168 ± 7,1 155 ± 5,8* 116 ± 4,9* 86 ± 5,3*
К 49 ± 8,1 63 ± 7,5 170 ± 9,2 397 ± 8,6 204 ± 7,2 146 ± 6,1
Осмолярность И 274 ± 9,3 283 ± 7,3 301 ± 5,4 290 ± 7,1* 285 ± 5,8* 280 ± 4,9
К 271 ± 8,6 280 ± 6,9 298 ± 6,3 305 ± 6,5 294 ± 4,3 287 ± 5,2
Сред. молекулы И 0,3 ± 0,02 0,4 ± 0,01 0,76 ± 0,02 0,62 ± 0,07* 0,41 ± 0,05* 0,32 ± 0,03*
К 0,31 ± 0,01 0,38 ± 0,02 0,71 ± 0,03 0,91 ± 0,06 0,76 ± 0,04 0,46 ± 0,04
Примечание: И (п = 28) - исследуемая подгруппа, К (п = 30) - контрольная подгруппа; * р < 0,05 по сравнению с контрольной подгруппой.
инотропной поддержки, более раннее восстановление диуреза.
Летальных исходов в контрольной подгруппе было 9, что составило 30 % от общего количества пациентов. В исследуемой подгруппе было 6 летальных исходов, что составило 21,4 % от общего количества пациентов. Несмотря на то, что летальность у пациентов в контрольной подгруппе была выше, чем в исследуемой, достоверных различий по данному показателю между группами получено не было (Р > 0,05). Для сравнения показателей использовался критерий хи-квадрат (%2).
Таким образом, лечение повреждений органов мочевыделительной системы у пострадавших с политравмой, основанное на оценке тяжести состояния пострадавших, позволяет улучшить результаты хирургического лечения, уменьшить частоту развития полиорган-
Литература:
Таблица 2
Зависимость сроков лечения от тактики проводимой заместительной почечной
терапии у пострадавших во второй группе (М ± т)
Подгруппы
Показатели Контрольная Исследуемая
(n = 30) (n = 28)
Количество сеансов ЗПТ 12,9 ± 2,3 8,2 ± 1,5*
Сроки ИВЛ (к/д) 21 ± 3,1 15 ± 2,2*
Сроки лечения в ОРИТ (к/д) 28 ± 3,2 22 ± 2,3*
Сроки лечения в стационаре (к/д) 39 ± 3,7 31 ± 2,4*
Примечание: * р < 0,05 по сравнению с контрольной подгруппой;
ЗПТ - заместительная почечная терапия; ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.
ной недостаточности. Использование дополнительных критериев для проведения заместительной почечной терапии у пациентов с политравмой, осложненной острой почечной недостаточностью, позволяет начинать ее в более ранние
сроки, что, в свою очередь, ведет к снижению летальности более чем на 8,6 %, к снижению количества сеансов заместительной почечной терапии и уменьшению средней продолжительности лечения в отделении реанимации.
1. Организационные вопросы оказания помощи больным с политравмами /Н.В. Корнилов, В.И. Кулик, Г.Г. Эпштейн [и др.] //Диагностика и лечение политравм: материалы 4-го пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 38-39.
ПОЛИТРАВМА
Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агад-жанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.
Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с. Марино, П. Интенсивная терапия: пер.с англ. /П. Марино. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 640 с.
Pape H.-C. Damage-Control Ortopaedic surjery in polytrauma: influence on the clinical course and its pathogenetic background /H.-C. Pape //European Instructional Lectures. - 2009. - Vol. 9. - P. 67-74.
Сведения об авторах:
Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий, отделение хирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шаталин А.В., к.м.н., заведующий, отделение реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Агаларян А.Х., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров»
Тел: 8 (384-56) 9-55-05
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Agalaryan A.K., candidate of medical sciences, head of surgery department, Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Shatalin A.V., candidate of medical sciences, head of department of resuscitation and intensive therapy, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Agalaryan A.K., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
Tel: 8 (384-56) 9-55-05 E-mail: [email protected]
■
2.
3
4
5
