CC BY
20
Статья поступила в редакцию 31.10.2016 г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ОТРЫВЕ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПОСТРАДАВШЕГО С ПОЛИТРАВМОЙ
SURGICAL TREATMENT OF MASSIVE INJURY TO SOFT TISSUES IN TRAUMATIC DISRUPTION OF THE LOWER EXTREMITY IN A PATIENT WITH POLYTRAUMA
Агаларян А.Х. Agalaryan A.Kh.
Гилев Я.Х. Gilev Ya.Kh.
Скопинцев Д.А. Skopintsev D.A.
Якушин О.А., Yakushin O.A.
Ротькин Е.А. Rotkin E.A.
Другов А.С. Drugov A.S.
Гончаров Р.С. Goncharov R.S.
Государственное автономное учреждение здравоохранения Regional Clinical Center
Кемеровской области «Областной клинический центр of Miners' Health Protection,
охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель работы - демонстрация клинического случая успешного хирургического лечения массивного повреждения мягких тканей при травматическом отрыве нижней конечности у пострадавшего с политравмой. Материал и методы. Больной Л. 38 лет находился на лечении в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ с 28.05.2016 по 12.08.2016 после производственной травмы: во время ремонта комбайна в шахте левую нижнюю конечность затянуло в крутящийся механизм. При поступлении общая кровопотеря составляла около 40 % ОЦК, ISS - 32 балла. Проводились клинико-лабораторные методы исследования, лучевые методы диагностики.
Результаты. За период нахождения в стационаре больному поэтапно выполнено 5 оперативных вмешательств, включающих хирургическую обработку ран промежности, мошонки, левого бедра, лапаротомию, выведение подвесной сигмостомы, этапные санации и некрэктомии ран, аутодермопластику раны левого бедра, закрытие сигмостомы. Общие сроки стационарного лечения больного составили 76 койко-дней. Из них в палате отделения реанимации и интенсивной терапии больной находился 45 койко-дней. При контрольном осмотре через 5 месяцев больной передвигается самостоятельно при помощи костылей, отмечает сохранение эректильной функции.
Выводы. Успешное лечение данного больного обусловлено своевременной транспортировкой пострадавшего в специализированный стационар, где проведена интенсивная противошоковая терапия с использованием донорских компонентов крови и кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 1, этапная хирургическая санация инфицированной раны. Ключевые слова: политравма; травматический отрыв конечности; повреждение наружных половых органов.
Objective - to demonstrate the clinical case of successful surgical treatment of massive injury to soft tissues in traumatic disruption of the lower extremity in the patient with polytrauma.
Materials and methods. The patient L., age of 38, received the treatment of his industrial injury in Regional Clinical Center of Miners' Health Protection from May 28, 2016 till August 12, 2016. His left lower extremity was involved in the whirling mechanism of the combined cutter loader during underground repairing works. At the moment of admission the total blood loss was 40 % of circulating blood volume, ISS - 32 points. The clinico-laboratorial methods and radial diagnostic methods were used. Results. During hospital stay the patient received 5 surgical interventions including surgical preparation of the wounds of the perineum, the marsupium, the left hip, laparotomy, creation of hanging sigmostoma, staged sanitation and wound necrectomy, autodermoplasty of the wound of the left hip, sigmostoma closure. The total terms of hospital treatment were 76 bed-days including 45 bed-days in the intensive care unit. 5 months later the control examination showed independent movement without crutches, persistent erectile function.
Conclusion. Successful treatment of the patient was conditioned by timely transportation to the specialized hospital, where intensive anti-shock therapy with donor blood components (1 : 1 ratio) and staged surgical sanitation of the infected wound were conducted.
Key words: polytrauma; traumatic rupture of the extremity; injury to externalia.
Большинство травматических отрывов конечностей являются результатом рельсовой травмы, редко — травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося ав-
томобиля. Еще одна причина травматических ампутаций — попадание в движущиеся механизмы на производстве [1]. Более 60 % пострадавших имеют помимо травматических отрывов крупных сегментов
81
конечностей другие повреждения. Чаще всего это обширные ранения и переломы других конечностей, переломы таза, ребер, ЧМТ. Несмотря на то, что проблема травматических ампутаций разрабатыва-
№ 4 [декабрь] 2016
ется много столетий, в основном в рамках военно-полевой хирургии, она не теряет свою актуальность и в мирное время. Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являются опасными для жизни повреждениями вследствие острой кровопотери и инфекционных осложнений. Летальность составляет 11 % и имеет тенденцию к снижению [2].
Больной Л., 38 лет, доставлен на реанимобиле в государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» через 12 часов после производственной травмы. Из анамнеза: Травма производственная — во время ремонта комбайна в шахте левую нижнюю конечность затянуло в крутящийся механизм. После подъема на поверхность больной был транспортирован в ближайший стационар, где в экстренном порядке выполнена операция — хирургическая обработка раны левого бедра, промежности, мошонки. В послеоперационном периоде состояние больного расценивалось как крайне тяжелое. В течение первых 12 ч после травмы больной на реанимобиле был транспортирован в ГАУЗ КО ОКЦОЗШ. Транспортировка осуществлялась на специализированном реанимобиле на расстояние 200 км.
При поступлении в стационар больному проведены рентгеноло-
гические исследования, МСКТ органов грудной клетки и органов брюшной полости. По результатам обследования был выставлен диагноз: «Политравма. Травматический отрыв левого бедра на уровне проксимальной трети. Рвано-ушибленные раны промежности, мошонки, лобковой области. Массивная отслойка мягких тканей ягодичной области, поясницы слева. Острая кровопотеря. Травматический шок 3 ст.» ISS — 32 балла. Кровопотеря составила около 40 % ОЦК.
Коллегиально был разработан план лечения пострадавшего на основе интегративных подходов в травматологии. В первую очередь было принято решение о продолжении противошоковой терапии с целью коррекции нарушений гоме-остаза в условиях палаты отделения реанимации и интенсивной терапии. Инфузионная терапия проводилась кристаллоидными растворами и донорскими компонентами крови в пропорции 1 : 1.
29.05.2016 после стабилизации гемодинамики больному выполнена операция — вторичная хирургическая обработка раны промежности, мошонки, культи левого бедра; лапароскопия, лапаротомия, выведение подвесной сигмостомы. При ревизии раны выявлено обширное повреждение мягких тканей промежности с повреждением мышц тазового дна, повреждение мошонки, обширная отслойка мяг-
ких тканей левой ягодичной области, поясничной области слева с переходом на боковую стенку живота, левую подвздошную области и область над лоном. Повреждения прямой кишки, органов мошонки и пещеристых тел полового члена не выявлено. Отмечалась ишемия кожных лоскутов левого бедра и ягодичной области слева (рис. 1).
Для профилактики вторичного инфицирования ран больному выполнена операция — лапаротомия, выведение подвесной сигмостомы в левом подреберье. В послеоперационном периоде больному была продолжена интенсивная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, антибактериальная терапия с целью профилактики инфекционных осложнений.
По мере формирования участков некроза больному проводились этапные некрэктомии (рис. 2). Ежедневные перевязки с не-крэктомией позволили избежать гнойных процессов в ране и активизировать процессы регенерации тканей в ране. После подготовки раневой поверхности выполнена аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатом, взятого с передней поверхности правого бедра (рис. 3). После полного заживления ран сигмостома была закрыта. В общей сложности больному за период госпитализации было
Рисунок 1
Общий вид ран промежности, мошонки и левого бедра с участками формирования некрозов Figure 1
Genera view of the wounds of the perineum, the marsupium and the left hip with regions of necrosis
Рисунок 2
Этап некрэктомии раны промежности, мошонки и левого бедра Figure 2
The stage of necrectomy of the wounds of the perineum, the marsupium and the left hip
82
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 3
Аутодермопластика раны левого бедра Figure 3
Autodermoplasty of the left hip wound
Рисунок 4
Внешний вид раны промежности, мошонки и левого бедра после заживления Figure 4
Appearance of the wound of the perineum, the marsupium and the left
выполнено 5 оперативных вмешательств, включающих лапарото-мию с выведением сигмостомы, этапные некрэктомии, аутодермо-пластику и закрытие сигмостомы (рис. 4).
12.08.2016 больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. Общий срок стационарного лечения составил 76 койко-дней. Из них в палате отделения реанимации и интенсив-
ной терапии больной находился 45 койко-дней. При контрольном осмотре через 5 месяцев больной передвигается самостоятельно при помощи костылей, отмечает сохранение эректильной функции.
На представленном примере лечения больного с политравмой отчетливо прослеживается, что полученный результат лечения был достигнут за счет осуществления следующих мероприятий:
транспортировка больного в специализированный стационар осуществлена в первые сутки после получения травмы в сопровождении специализированной бригады постоянной готовности; в основе лечения больного лежал комплексный подход, включающий интенсивную противошоковую терапию, этапную хирургическую санацию инфицированной раны.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustiantseva IM, Agalaryan AH, Kravtsov SA, Krylov YM et al. Polytrauma. Novosibirsk: Science, 2003. 492 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянце-ва И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 492 с.)
2. Sokolov VA. Multiple and combined injuries. M.: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетан-ные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
Сведения об авторах:
Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Гилев Я.Х., к.м.н., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии и ортопедии № 2, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Скопинцев Д.А., врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Якушин О.А., к.м.н., врач-нейрохирург, нейрохирургическое отделение № 2, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Information about the authors:
Agalaryan A.Kh., candidate of medical science, chief of surgery department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.
Gilev Ya.Kh., traumatologist-orthopedist, department of traumatology andorthopedics No.2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Skopintsev D.A., anesthesiologist-intensivist, chief of intensive care unit, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.
Yakushin O.A., neurosurgeon, neurosurgery department No.2, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
83
№ 4 [декабрь] 2016
Ротькин Е.А., к.м.н., врач-хирург, хирургическое отделение, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Другов А.С., врач-хирург, хирургическое отделение, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Гончаров Р.С., врач-хирург, хирургическое отделение, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Агаларян, А.Х., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: + 7 (384-56) 9-55-05
E-mail: [email protected]
Rotkin E.A., candidate of medical science, surgeon, surgery department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.
Drugov A.S., surgeon, surgery department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Goncharov R.S., surgeon, surgery department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Agalaryan A.Kh., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: + 7 (384-56) 9-55-05 E-mail: [email protected]
■
10
Л Е Т
