CC BY
13
Статья поступила в редакцию 24.04.2013 г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОТРЫВА ПРАВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА У ПОСТРАДАВШЕГО С ПОЛИТРАВМОЙ
SURGICAL TREATMENT OF TRAUMATIC DISRUPTION OF THE MAIN RIGHT BRONCHUS IN PATIENT WITH POLYTRAUMA
Агаларян А.Х. Agalaryan A.K.
Шаталин А.В. Shatalin A.V.
Заикин С.И. Zaikin S.I.
Федеральное государственное бюджетное лечебно- Federal Scientific профилактическое учреждение «Научно-клинический центр Clinical Center
охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель работы - демонстрация клинического случая диагностики и успешного хирургического лечения травматического отрыва правого главного бронха у больного с политравмой.
Материал и методы. Больной З., 34 лет, находился на лечении в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» с 07.11.2011 г. по 24.02.2012 г. после дорожно-транспортного происшествия. Проводились клинико-лабораторные методы исследования, рентгенография и МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости, фи-бробронхоскопия.
Результаты. За период нахождения в стационаре больному поэтапно выполнены 5 оперативных вмешательств с целью восстановления выявленных повреждений. Для лечения острой почечной недостаточности выполнены 32 сеанса гемодиализа. Сроки искусственной вентиляции легких в различных режимах до полного восстановления спонтанного дыхания составили 52 дня. Общие сроки стационарного лечения больного составили 109 койко-дней. Из них в палате отделения реанимации и интенсивной терапии больной находился 85 койко-дней.
Выводы. Успешное лечение данного больного обусловлено комплексным подходом и поэтапной коррекцией выявленных повреждений и нарушений витальных функций, что возможно лишь в высокоспециализированных многопрофильных стационарах.
Ключевые слова: политравма; закрытая травма груди; повреждение главного бронха.
Objective - to present the clinical case of diagnostics and successful treatment of traumatic disruption of the main right bronchus in the patient with polytrauma.
Materials and methods. The patient Z., age of 34, was treated in Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection from 07.11.2011 till 24.02.2012. He suffered from motor vehicle accident. The examination included clinical laboratory methods, X-ray, abdominal and thoracic MDCT and fiber-optic bronchoscopy.
Results. During in-hospital treatment the patient received 5 surgical interventions aimed to restoration of the identified injuries. For treatment of acute renal failure 32 procedures of hemodialysis were performed. The duration of artificial lung ventilation with different modes until spontaneous breath restoration was 52 days. The summary duration of hospital treatment was 109 bed-days. The period of stay in intensive care unit was 85 bed-days.
Conclusion. The successful treatment of the patient was conditioned by complex approach and staged correction of identified injuries of disorders of vital functions that was possible only in high specialized multiprofile hospitals.
Key words: polytrauma; closed thoracic trauma; injury to the main bronchus.
Травма груди является одним из наиболее частых и тяжелых повреждений, встречающихся у больных с политравмой [1]. Повреждения дыхательных путей являются очень грозным осложнением закрытой травмы груди и составляют до 1 % в структуре торакальной травмы [2]. В периодической литературе встречаются единичные сообщения по диагностике и хирургическому лечению повреждений главных бронхов [3, 4]. Проблема диагностики и лечебной тактики при повреждениях воздухопроводящих путей у пострадавших с политравмой
№ 2 [июнь]
актуальна по сегодняшний день
[3].
Больной 3., 34 лет, 07.11.2013 г. доставлен на реанимобиле в Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (ФГБЛПУ «НКЦО3Ш») через сутки после дорожно-транспортного происшествия.
Из анамнеза: Травма автодорожная, находился в качестве водителя за рулем легкового автомобиля. С места дорожно-транспортного происшествия больной был транспортирован в ближайший стационар.
При поступлении у больного были выявлены черепно-мозговая травма, повреждение позвоночника, торакальная и абдоминальная травма с повреждением внутренних органов, переломы верхних и нижних конечностей. В связи с этим в экстренном порядке выполнены оперативные вмешательства: торако-центез, дренирование плевральных полостей; лапаротомия, ушивание раны диафрагмы, трансдиафраг-мальное дренирование средостения. В послеоперационном периоде состояние больного расценивалось как крайне тяжелое. Сохранялся обильный сброс воздуха по дрена-
жам в такт аппарата искусственного дыхания.
В течение первых суток после травмы больной на реанимобиле был транспортирован в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ». Транспортировка осуществлялась на специализированном реанимобиле на расстояние 300 км в противошоковом костюме типа «Каштан».
При поступлении в стационар больному проведены рентгенологические исследования (рис. 1), МСКТ органов грудной клетки (рис. 2) и органов брюшной полости, фибробронхоскопия (рис. 3). По результатам обследования был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Нестабильный взрывной перелом тела L3 позвонка без сдавления дурального мешка. Закрытая травма грудной клетки, отрыв правого главного бронха. Пневмомедиастинум. Закрытый перелом 1 и 2 ребер справа. Двухсторонний пневмоторакс, малый гемоторакс. ОРДС 3-4 ст. Закрытая травма живота с повреждением диафрагмы. Подкапсульная гематома левой доли печени. Закрытый фрагментарно-оскольчатый перелом диафиза правого бедра. Закрытый перелом хирургической шейки правого плеча. Вторично-открытый фрагментарно-осколь-чатый перелом диафиза правого плеча. Закрытый перелом диафиза правой ключицы. Хирургически обработанные раны правого плеча, левой голени. Гемартроз правого коленного сустава. Травматический шок 3 ст.».
Коллегиально был разработан план лечения пострадавшего на основе интегративных подходов в травматологии. В первую очередь было принято решение о стабилизации функции внешнего дыхания и гемодинамических расстройств вследствие газового синдрома. В связи с этим больному 07.11.2012 г. выполнена трахео-стомия, интубация левого главного бронха. Больной был переведен на однолегочную вентиляцию (рис. 4). После операции больному была продолжена противошоковая терапия в условиях палаты отделения реанимации и интенсивной тера-
пии. 08.11.2013 г. по решению консилиума врачей больному выполнена реконструктивная операция на правом главном бронхе. Выполнена переднебоковая торакотомия справа в 4-м межреберье с пересечением хрящевых участков 4-го и 3-го ребер справа. При ревизии правое легкое коллабировано. Имеются наложения фибрина в местах стояния дренажей. Медиастинальная плевра отечная, гиперемирована. При ревизии выявлен полный отрыв правого главного бронха на уровне «карины» с сохранением участка
Рисунок 1
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки больного при поступлении в стационар
правилось, заполнив гемиторакс. Достигнут аэрогемостаз. Правая плевральная полость дренирована тремя силиконовыми дренажами. Дренажи удалены на 3-5-е сутки после операции. На контрольных рентгенограммах и МСКТ-сканах правое легкое расправлено (рис. 6). Минимальный гипдроторакс в заднебазальных отделах плевральных полостей. Просвет трахеи, главных и сегментарных бронхов прослеживается с обеих сторон, четкий. Проводились ежедневные санационные фибробронхоскопии,
Рисунок 2
МСКТ органов грудной клетки больного при поступлении в стационар
ш
Рисунок 3
Эндоскопическая картина повреждения правого главного бронха при поступлении в стационар
Рисунок 4
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки после первого этапа лечения — трахеостомии, интубации левого главного бронха
слизистой по заднемедиальной поверхности на протяжении до 1 см. Продолжающегося кровотечения на момент осмотра нет. Наложен тра-хеобронхиальный анастомоз справа узловыми швами (ПРОЛЕН 2/0). Герметизация анастомоза произведена при помощи гемостатических губок.
Во время операции неоднократно проводились санационные фибро-бронхоскопии с целью обеспечения адекватной вентиляции легких (рис. 5). Правое легкое полностью рас-
визуальная оценка состояния тра-хеобронхиального анастомоза.
После нормализации показателей гомеостаза и стабилизации состояния больному выполнены операции по поводу скелетной травмы. В общей сложности больному за период госпитализации были выполнены 5 оперативных вмешательств. Сроки искусственной вентиляции легких в различных режимах до полного восстановления спонтанного дыхания составил 52 дня (рис. 7).
ПОЛИТРАВМА
Исходное крайне тяжелое состояние больного, длительный период травматического шока осложнились развитием острой почечной недостаточности. Для восстановления использовался сложнейший комплекс реанимационных мероприятий с использованием искусственной почки. За период нахождения в палате отделения реанимации и интенсивной терапии было проведено 32 сеанса гемодиализа.
24.02.2012 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. Общий срок стационарного лечения больного составил 109 койко-дней. Из них в палате отделения реанимации и интенсивной терапии он находился 85 койко-дней.
На представленном примере лечения больного с политравмой отчетливо прослеживается, что полученный результат лечения достигнут за счет осуществления следующих мероприятий:
1.Транспортировка больного в специализированный стационар осуществлена в первые сутки после получения травмы в сопровождении специализированной бригады постоянной готовности.
Рисунок 5
Эндоскопическая картина трахеобронхиального анастомоза справа — первые сутки после операции
Рисунок 6
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки на 7-е сутки после операции
Г
2.Использование в комплексном обследовании лучевых методов Рисунок 7
диагностики и внутрипросветной МСКТ-скан на уровне бифуркации эндоскопии позволило в кратчай- трахеи — 52-е сутки после шие сроки выявить повреждения операции воздухопроводящих путей при закрытой травме груди.
3.В основе лечения больного лежал комплексный подход и поэтапная коррекция выявленных повреждений и нарушений витальных функций организма с использованием высокотехнологичных методов лечения, что возможно лишь в высокоспециализированных многопрофильных стационарах.
II
ЛИТЕРАТУРА:
Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с. Разрывы бронхов /Е.А. Вагнер, М.И. Перельман, А.П. Кузьмичев [ и др.]. - Пермь, 1985. - 186 с.
Эндоскопическая диагностика разрывов бронхов при закрытой травме груди /А.В. Миронов, Т.П. Пинчук, Ш.Н. Даниелян, И.Е. Селина //Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 5. - С. 32-34.
Шипулин, П.П. Возможность позднего хирургического лечения полного травматического отрыва правого главного бронха /П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк, С.В. Агеев //Анналы хирургии. - 2012. - № 6. - С. 46-48.
1
2
3
4.
REFERENCES:
1. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust'yantseva I.M. i dr. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka; 2003 (In Russian).
2. Vagner E.A., Perel'man M.I., Kuz'michev A.P. i dr. Bronchus disruptions. Perm'; 1985 (In Russian).
3. Mironov A.V., Pinchuk T.P., Danielyan Sh.N., Selina I.E. Endoscopic diagnostics of bronchus disruptions in closed thoracic trauma. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2011; 5: 32-34 (In Russian).
4. Shipulin, P.P., Martynyuk V.A., Ageev S.V. A possibility of late surgical treatment of full traumatic disruption of main right bronchus. Annaly khirurgii. 2012; 6: 46-48 (In Russian).
№ 2 [июнь] 2013
Сведения об авторах:
Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий отделением хирургии № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шаталин А.В., к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Заикин С. И., к.м.н., врач-эндоскопист высшей категории, заведующий отделением эндоскопии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Information about authors:
Agalaryan A.K., candidate of medical science, head of surgery department N 2, Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.
Shatalin A.V., candidate of medical science, head of department of resuscitation and intensive therapy, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Zaikin S.I., candidate of medical science, endoscopist of highest category, head of endoscopy department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Адрес для переписки:
Агаларян А.Х., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
Тел: 8 (384-56) 9-55-05 E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
Address for correspondence:
Agalaryan A.K., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
Tel: 8 (384-56) 9-55-05 E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
m
ПОЛИТРАВМА
