CC BY
55
Статья поступила в редакцию 13.04.2016 г.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ У РЕБЕНКА С ПОЛИТРАВМОЙ
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF DIAPHRAGMATIC INJURIES IN A CHILD WITH POLYTRAUMA
Галятина Е.А. Galyatina E.A.
Агаларян А.Х. Agalaryan A.Kh.
Шерман С.В. Sherman S.V.
Государственное автономное учреждение Regional Clinical Center
здравоохранения Кемеровской области «Областной of Miners' Health Protection,
клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Диагностика и лечение повреждений диафрагмы - одна из нерешенных проблем неотложной хирургии. Разрывы диафрагмы встречаются от 0,5 до 5 % всех наблюдений сочетанной травмы. Наиболее часто повреждения локализуются слева, в области сухожильного центра или по ходу щелей между отдельными мышечными группами. Соотношения между разрывом диафрагмы слева и справа составляет, по данным литературы, 84 % и 16 %.
Диагностика закрытых повреждений диафрагмы нередко вызывает трудности даже при использовании современных методов диагностики. Трудности диагностики обусловлены полисимптомностью клинической картины, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических симптомов повреждения диафрагмы, сочетанными повреждениями органов грудной и брюшной полости.
Лечение при разрыве диафрагмы только экстренное хирургическое. У пациентов, которые оперируются в первые часы после травмы по поводу внутрибрюшного или внутриплеврального кровотечения, доступ определяется локализацией источника кровотечения. При операциях по поводу установленного разрыва диафрагмы слева методом выбора является ла-паротомия. При разрыве справа наиболее оптимальна торакотомия. Цель - показать на клиническом примере результат лечения правостороннего разрыва диафрагмы у пациента с политравмой. Материалы и методы. Представлен случай лечения ребенка 14 лет с правосторонним разрывом диафрагмы при политравме. Приведены результаты рентгенологического обследования. Показано оперативное лечение данной патологии, а также лечение сочетанных повреждений. Результаты. Ребенок 14 лет находился на лечении в течение 18 дней в отделении реанимации и интенсивной терапии и в течение 23 дней в отделении детской ортопедии и травматологии. На фоне проведенного оперативного лечения, комплексной инфузионной терапии отмечалась положительная динамика, восстановление утраченных функций организма. Пациент выписан на 41-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Выводы. Повреждения диафрагмы при закрытой травме живота часто диагностируют поздно, так как в остром периоде травмы их проявления маскируют симптомы повреждения других органов брюшной или плевральной полости. Следует отметить, что разрыв диафрагмы, особенно правосторонний, часто не диагностируется при лапароскопии по поводу повреждения органов брюшной полости, что приводит к повторным операциям в различные сроки после травмы. Именно поэтому должна быть настороженность хирурга в отношении возможности такого повреждения у пациентов с политравмой.
Ключевые слова: политравма; дети; повреждение диафрагмы; лапароскопия; торакотомия.
№ 2 [июнь] 2016
Diagnostics and treatment of diaphragmatic injuries is one of the unsolved problems of emergent surgery. Diaphragmatic ruptures take place from 0.5 to 5 % of cases of associated injury. The most common locations of injuries are to the left, in the region of central tendon or along the clefts between the individual muscle groups. The ratios between diaphragmatic ruptures to the left and to the right are 84 % and 16 % according to the literature data. Diagnostics of closed injuries to the diaphragm often causes some difficulties even with use of modern diagnostic techniques. Diagnostic difficulties are conditioned by multiple symptoms of clinical picture, severity of patient's condition, absence of specific symptoms of diaphragmatic injuries, associated injuries to thoracic and abdominal organs. Only emergent surgical treatment is indicated for diaphragmatic rupture. A surgical approach is determined by location of bleeding for patients who are operated on the occasion of intraabdominal or intrapleural bleeding within the first hours after injuries. Laparotomy is a method of choice for operations with regard to an identified diaphragmatic rupture to the left. Thoracotomy is the most optimal technique for a right-side rupture.
Objective - with use of a clinical case to show the outcomes of treatment of the right-side diaphragmatic rupture in the patient with polytrauma. Materials and methods. The case of a child (age of 14) with a right-side diaphragmatic rupture with polytrauma is presented. The results of the radiologic examination are given. The indications included surgical treatment and treatment of the associated injuries.
Results. The child (age of 14) received the treatment within 18 days in the intensive care unit and within 23 days in the department of pediatric orthopedics and traumatology. Some positive time trends and restoration of lost functions of the body were identified at the background of the conducted surgical treatment. The patient was discharged in satisfactory condition on 41st day.
Conclusion. Diaphragmatic injuries in closed abdominal trauma are often identified in late period, because the manifestations are concealed by some symptoms of injuries to other organs of abdominal or pleural cavities in acute period of trauma. One should note that a diaphragmatic rupture, especially on the right side, is often not identified during laparos-copy for abdominal injuries. It results in recurrent operations in various time intervals after the injury. Therefore, a surgeon should be alert in regard to a possibility of such injuries in patients with polytrauma.
Key words: polytrauma; children; diaphragmatic injury; laparoscopy; thoracotomy.
61
Диагностика и лечение повреждений диафрагмы — одна из нерешенных проблем неотложной хирургии. Данная патология является одним из относительно малоизученных, но наиболее тяжелых видов повреждений у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота [1-4]. Разрывы диафрагмы встречаются от 0,5 до 5 % всех наблюдений сочетанной травмы [5]. Наиболее часто повреждения локализуются слева, в области сухожильного центра или по ходу щелей между отдельными мышечными группами. Соотношения между разрывом диафрагмы слева и справа составляет, по данным литературы, 84 % и 16 % [6-7].
Особенно затруднительна диагностика у пациентов с сочетанной торакальной травмой, с повреждением легкого, наличием гемопнев-моторакса. Диагностика закрытых повреждений диафрагмы нередко вызывает трудности даже при использовании современных методов диагностики [8]. Трудности диагностики обусловлены полисим-птомностью клинической картины, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических симптомов повреждения диафрагмы, сочетанными повреждениями органов грудной и брюшной полости [9].
Ведущая роль в диагностике разрывов диафрагмы до сих пор принадлежит рентгенологическому методу, однако в последнее время он сочетается с УЗИ и торакоскопией. Диагностика разрыва диафрагмы возможна также при проведении лапароскопии, при условии наложения ограниченного пневмопери-тонеума, так как возможно развитие напряженного пневмоторакса [8].
Лечение при разрыве диафрагмы только экстренное хирургическое. У пациентов, которые оперируются в первые часы после травмы по поводу внутрибрюшного или внутри-плеврального кровотечения, доступ определяется локализацией источника кровотечения. При операциях по поводу установленного разрыва диафрагмы слева методом выбора является лапаротомия. При разрыве справа наиболее оптимальна то-ракотомия. [4, 9].
Клинический пример
Ребенок С. 14 лет через 1 сутки после травмы был доставлен в ГА-УЗ КО ОКЦОЗШ бригадой постоянной готовности на реанимобиле с использованием противошокового костюма «Каштан» (рис. 1).
Из анамнеза: травма автодорожная — в состоянии алкогольного опьянения попал в ДТП, находясь в легковом автомобиле в качестве пассажира. Бригадой скорой медицинской помощи первично был доставлен в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства, где после проведенного обследования (обзорная рентгенография органов грудной полости, скелетной травмы), противошоковых мероприятий, проведена диагностическая лапароскопия — выявлена гематома в области печеночного угла толстой кишки, в брюшной полости 30 мл крови, признаков продолжающегося кровотечения нет. Установлен дренаж в подпече-ночное пространство. Ребенку был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый неосложненный перелом 9, 10, 11 ребер справа. Минимальный пневмоторакс, гидроторакс справа. Закрытый перелом левой ключицы в средней трети со смещением отломков. Закрытый перелом
гребня правой подвздошной кости, перелом седалищной кости справа со смещением. Перелом крыши правой вертлужной впадины. Закрытый перелом обеих костей правого предплечья в дистальной трети со смещением отломков. Тупая травма живота, ушиб передней брюшной стенки, ушиб печени, состояние после диагностической лапароскопии, дренировании брюшной полости. Сотрясение головного мозга. Хирургически обработанные раны затылочной области справа, задней поверхности правого локтевого сустава».
С учетом тяжести состояния для дальнейшего лечения ребенок был переведен в специализированный центр ГАУЗ КО ОКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого. При переводе в наш центр общее состояние тяжелое за счет сочетанной травмы (торако-абдоминальной, скелетной, черепно-мозговой). При осмотре — иммобилизация больного при помощи противошокового костюма «Каштан». Ребенок в сознании, сонливый. Реакция на осмотр адекватная, умеренно не критичен. Злазные щели, зрачки равны, движения глазных яблок в полном объеме, фотореакция сохранена, в крайних отведениях мелкоразмашистый горизонталь-
Рисунок 1
Пациент С. 14 лет при поступлении Figure 1
The patient S., age of 14, upon admission
62
ПОЛИТРАВМА
ный нистагм. Лицо иннервиро-вано симметрично, язык прямо, фонация и глотание не нарушено. Нормотонус мышц в конечностях. Правая верхняя конечность в гипсовой иммобилизации. Видимой деформации в области таза нет. Пальпация костей таза болезненная. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, удовлетворительной влажности. Хирургически обработанная рана мягких тканей затылочной области справа длиной до 5,0 см ушита узловыми швами. На правой боковой поверхности грудной клетки ссадины. Грудная клетка симметричная, правая половина отстает в акте дыхания. В области левой ключицы деформация, отек, болезненность при пальпации. Пер-куторно притупление легочного звука над всей поверхность грудной клетки справа. При аускульта-ции дыхание справа ослабленное, слева — везикулярное, хрипов нет. ЧД — 24/мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС — 104 уд/мин. АД — 110/65 мм рт. ст. Живот правильной формы, симметричный. В правом подреберье — дренажная трубка, по дренажу геморрагическое отделяемое, в небольшом количестве. Над пупком слева раны после диагностической лапароскопии, швы спокойные. При пальпации живот мягкий, болезненный
в области послеоперационной раны, в области дренажной трубки. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтика кишечника несколько снижена. Печень, селезенка перкуторно и пальпаторно у края реберной дуги. Стул не нарушен. Диурез адекватный, моча визуально не изменена.
В нашем центре, проведено дополнительное обследование:
— Рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях: костно-травматических повреждений не выявлено.
— СКТ головного мозга: структурных изменений головного мозга нет, повреждений костей черепа не выявлено.
— Рентгенография, СКТ таза: продольный перелом гребня правой седалищной кости от верхнего края с переходом на правую подвздошную кость поперечный перелом со смещением отломков, перелом крыши вертлужной впадины со смещением. Перелом седалищной кости справа со смещением (рис. 2).
— Рентгенография левой ключицы: определяется перелом левой ключицы в средней трети со смещением отломков.
— Рентгенография правого предплечья: перелом обеих костей правого предплечья со смещение отломков.
— Рентгенография обзорная, СКТ органов грудной клетки: перелом 9, 10, 11 ребер справа, без смещения. Признаки пневмоторакса, гемоторакса справа. Ушиб правого легкого, ОРДС 2 ст., определяется высокое стояние купола диафрагмы справа (рис. 3). По результатам проведенного обследования по экстренным показаниям проведено дренирование правой плевральной полости по Бюлау в 4 межреберье по передне-подмышечной линии. Учитывая рентгенологические данные (высокое стояние правого купола диафрагмы), у ребенка заподозрен разрыв правого купола диафрагмы. Учитывая наличие у ребенка закрытой абдоминальной травмы, геморрагического отделяемого из брюшной полости по дренажу, наличие у ребенка плеврального дренажа, принято решение о проведении диагностической лапароскопии. Лапароскопия была проведена при минимальном давлении брюшной полости 8 мм рт. ст, минимальной подаче газа. При осмотре в брюшной полости геморрагический выпот по правому латеральному каналу, сгустки крови.
В области правой доли печени — ненапряженная подкапсульная гематома. Осмотрен печеночный угол толстой кишки — имеется ненапряженная субсерозная гематома. В
Рисунок 2
СКТ и рентгенография костей
таза
Figure 2
SCT and X-ray examination of the pelvic bones
Рисунок 3
Обзорная рентгенография и КТ грудной полости пациента С. 14 лет. Справа высокое стояние купола диафрагмы Figure 3
Plain radiography and CT of the chest of the patient S., age 14. The high position of the cupula of the diaphragm to the right
малом тазу, по левому латеральному каналу выпота нет. Селезенка не изменена.
При осмотре правого купола диафрагмы выявлен разрыв центрального отдела до 10 см длиной. Принято решение о выполнении тора-котомии справа.
Проведена передне-боковая то-ракотомия в 6 межреберье справа. В плевральной полости до 300 мл геморрагической жидкости. Обнаружен линейный разрыв центральной части правого купола диафрагмы до 10 см длиной. Через
разрыв пролабирует диафрагмаль-ная поверхность печени (рис. 4). При дальнейшей ревизии выявлен разрыв нижней доли правого легкого в проекции 6 сегмента длиной 2 см. Разрыв диафрагмы ушит по типу дупликатуры (рис. 5). Разрыв легкого ушит отдельными узловыми швами (рис. 6) . Правая плевральная полость дренирована: дренаж в 8 межреберье по средней подмышечной линии, дренаж в 4 межреберье по передней подмышечной линии. Послойное ушивание раны.
Одномоментно ребенку проведена операция — открытая репозиция левой ключицы, накостный остео-синтез пластиной, винтами. Открытая репозиция лучевой и локтевой кости дистальной трети правого предплечья, остеосинтез спицами Киршнера (рис. 7). Выполнено скелетное вытяжение за правую пяточную кость спицей Киршнера с грузом 5 кг.
На основании проведенного обследования и оперативного лечения, был выставлен диагноз: «Политравма. Закрытая травма груд-
Рисунок 4
Торакотомия, разрыв правого купола диафрагмы, через который видна печень Figure 4
Thoracotomy, a rupture of the right cupula of the diaphragm with visually accessible liver
64
Рисунок 5
Торакотомия, ушивание разрыва правого купола
диафрагмы
Figure 5
Thoracotomy, suturing the rupture of the right cupula of the diaphragm
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 6
Торакотомия, разрыв легочной ткани в области 6 сегмента правого
легкого
Figure 6
Thoracotomy, a rupture of pulmonary tissue in the region of 6th segment of the right lung
ной клетки. Закрытый неослож-ненный перелом 9, 10, 11 ребер справа. Ушиб, разрыв 6 сегмента правого легкого. Правосторонний гемо-пневмоторакс. Разрыв правого купола диафрагмы. Закрытое повреждение органов брюшной полости, ушиб правой доли печени, субсерозная гематома печеночного угла толстой кишки. Закрытый перелом гребня правой подвздошной кости, перелом седалищной кости справа со смещением. Перелом крыши правой вертлужной впадины. Закрытый перелом обеих костей правого предплечья в дисталь-ной трети со смещением. Сотрясение головного мозга».
В послеоперационном периоде, в течение 18 дней ребенок находился на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии: проводилась ИВЛ, инфузионная терапия, переливание компанентов крови, симптоматическая терапия, антибактериальная терапия, обезболи-
вающая терапия, перевязки. Послеоперационный период осложнился течением посттравматической нижнедолевой пневмонией справа (рис. 8). ИВЛ в течение 10 дней. Дренаж из плевральной полости удален на 8-е сутки. В течение последующих 23 дней проводилось лечение в отделении детской ортопедии и травматологии: противовоспалительная терапия, физиолечение, ЛФК. На 21-е сутки из костей правого предплечья удалены спицы Киршнера. Отмечается консолидация переломов костей правого предплечья, левой ключицы, 9, 10, 11 ребер справа, костей таза. Из стационара пациент выписан на 41-е сутки в удовлетворительном состоянии с восстановлением утраченных функций организма.
ВЫВОДЫ:
Повреждения диафрагмы при закрытой травме живота часто диагностируют поздно, так как в
Рисунок 7
Репозиция лучевой и локтевой кости дистальной трети правого предплечья, остеосинтез спицами Киршнера Figure 7
Reposition of radial and ulnar bones of the distal one-third of the right forearm; fixation with K-wire
остром периоде травмы их проявления маскируют симптомы повреждения других органов брюшной или плевральной полости. Следует отметить, что разрыв диафрагмы, особенно правосторонний, часто не диагностируется при лапароскопии по поводу повреждения органов брюшной полости, что приводит к повторным операциям в различные сроки после травмы. Именно поэто -му должна быть настороженность хирурга в отношении возможности такого повреждения у пациентов с политравмой.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kavtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 с. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
Рисунок 8
Обзорная рентгенография и СКТ грудной полости на 10-е сутки после операции, нижнедолевая пневмония справа Figure 8
Plain radiography and SCT of the chest on 10th day after surgery; right-side lower lobe pneumonia
2. Goncharuk EV. Treatment of a patient with associated injury and
diaphragmatic rupture (a case report). Genius of Orthopedics.
2012; (2): 144-147. Russian (Гончарук Э.В. Лечение больного с
сочетанной травмой и разрывом диафрагмы (случай из прак-
тики) // Гений ортопедии. 2012. № 2. С. 144-147.)
3. Ukhanov AP, Gadzhiev ShA. Use of endovideosurgical technique for
diagnostics and treatment of diaphragmatic injuries. Endoscopic
Surgery. 2011; (5): 9-13. Russian (Уханов А.П., Гаджиев Ш.А.
Использование эндовидиохирургического метода в диагностике
и лечении повреждений диафрагмы // Эндоскопическая хирур-
гия. 2011. № 5. С. 9-13)
4. Agalaryan AKh. The features of diagnostics and surgical treatment
of diaphragmatic injuries in patients with polytrauma. Polytrau-
ma. 2015; (1): 29-35. Russian (Агаларян А.Х. Особенности диа-
гностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы
у пострадавших с политравмой // Политравма. 2015. № 1. С.
29-35.)
5. Brandt ML, Luks FJ, Sprigland NA, DiLorenzo M, Laberge JM, Oui-
met A. Diaphragmatic injury in children. J. Trauma. 1992; 32(3):
289-301.
6. Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia: occult
marker of serious injury. Ann. Surg. 1993; 218(6): 783-790.
7. Abdominal injury : the manual for physicians. Ermolov AS et al, eds.
Moscow : vidar-M Publ., 2010. p. 58-59. Russian (Абдоминальная
травма : руководство для врачей / под ред. А.С. Ермолова и др.
М. : Видар-М, 2010. С. 58-59.)
8. Agadzhanyan VV, Agalaryan AKh, Galyatina EA, Sherman SV. Sur-
gical tactics for diaphragmatic injuries. In: Polytrauma. Treat-
ment of children. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. p. 89-92.
Russian (Агаджанян В.В., Агаларян А.Х., Галятина Е.А.,
Шерман С.В. Хирургическая тактика при повреждениях диафрагмы
// Политравма. Лечение детей. Новосибирск : Наука ,2014. Глава
4. С. 89-92.)
9. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, No-
vokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency aid
ПОЛИТРАВМА
and transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)
Сведения об авторах:
Галятина Е.А., врач детского хирургического отделения, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Агаларян А.Х., к.м.н., заведующий хирургическим отделением, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Шерман С.В., заведующий детским хирургическим отделением, государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Information about authors:
Galyatina E.A., physician of pediatric surgery department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Agalaryan A.Kh., candidate of medical science, chief of surgery department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-insk-Kuznetsky, Russia.
Sherman S.V., head of pediatric surgery department, Regional Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Адрес для переписки:
Галятина Е.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, 652509
Тел: +7 (38456) 9-55-58. E-mail : [email protected]
Address for correspondence:
Galyatina E.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509
Tel: +7 (38456) 9-55-58 E-mail: [email protected]
■
