CC BY
92
Al
SSM
УДК 616.133-004.6-089-03
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ
М.Л. Телепнева13, Л.Н. Иванов1, Е.В. Чеботарь2, С.В. Наумов2, В.В. Катынов2, А.А. Шульц3, А.Г. Чаткин3,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород,
3НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО РЖД», г. Н. Новгород
Телепнева Млада Леонидовна - e-mail: hudir@rambler.ru
Проанализированы 127 пациентов высокого хирургического риска, которым выполнено 66 открытых операций на экстракраниальном отделе сонных артерий и 61 каротидное стентирование (КАС). Анализируются возможности улучшения хирургической помощи пациентам с высоким риском развития ишемического инсульта. На основании результатов предложена тактическая схема лечения таких больных.
Ключевые слова: атеросклероз сонных артерий, каротидная эндартерэктомия, каротидное стентирование, высокий хирургический риск.
127 patients of high surgical risk were analyzed. 66 patients were executed open operations and 61 -carotid stentings (KAS). Possibilities of improvement of the surgical help. to patients with high risk of development of an ischemic stroke are analyzed. On the basis of results the tactical scheme of treatment of such patients is offered.
Key words: atherosclerosis of carotids, carotid endarterektomiya,
carotid stenting, high surgical risk.
Введение
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний наиболее высокий уровень смертности и инвалидизации наблюдается при цереброваскулярных заболеваниях [1-4].
Смертность от инсульта во всех экономически развитых странах колеблется в пределах 12-20%, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций [5].
В Российской Федерации острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) ежегодно переносят около 460 тысяч человек (для сравнения: в Германии эта цифра составляет 270 тысяч человек, первичный инсульт затрагивает порядка 200 тысяч при населении Германии 79 млн человек / РФ - 145 млн человек). В США эта цифра равняется 700 тыс. человек, причем у 500 тыс. из них это впервые возникший инсульт, а у 200 тыс. - повторный [6]. В 85% случаев ОНМК приходится на долю ишемического нарушения мозгового кровообращения [7], основной причиной которого является атеросклероз каротидных артерий. Ишемический инсульт в этом случае чаще всего носит эмболический характер, источником которого является разрушающаяся атеросклеротическая бляшка.
Хирургическая коррекция каротидных стенозов стала золотым стандартом лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности, а каротидная эндартерэктомия -самой частой операцией в мире после аортокоронарного шунтирования (АКШ).
В настоящее время количество ежегодно выполняемых каротидных реконструкций только в США составляет 80 000-100 000 в год.
В нашей стране количество операций не превышает 17 000 в год, в то время как потребность в подобных вмешательствах достигает 40 000 в год.
Хирургическое лечение каротидных стенозов является профилактической операцией, направленной на снижение риска инсульта и его осложнений.
Профилактическая ценность напрямую связана с перио-перационным риском, который в свою очередь является сложным, многокомпонентным понятием. Риск определяется сочетанием степени сосудито-мозговых нарушений и сопутствующей патологии и возрастает в разы у больных с мультифокальным атеросклерозом и тяжелой соматической патологией [8-9].
К этой категории относится немалая часть больных. Во многих международных исследованиях приводятся следующие критерии, по которым пациентов относят к группе высокого риска: NASCET, ACAS, SAPPHIRE, Sundt [10].
Группы риска по NASCET и ACAS
Анатомические заболевания: рестеноз после КЭА; кон-тралатеральная окклюзия сонной артерии; предшествующие операции в области шеи или радиотерапия; хирургически недоступные поражения (например, выше уровня С2 или под ключицей); трахеотомия; контралатеральный паралич гортани; билатеральные тяжелые стенотические поражения, требующие лечения; тяжелый стеноз внутричерепной части сонной артерии.
Сопутствующие заболевания: нестабильная стенокардия; низкая фракция выброса; сердечная недостаточность; планируемое АКШ обструктивное заболевание легких; возраст >75 или 80 лет.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Группы риска по SAPPHIRE
Клинически значимая патология сердечно-сосудистой системы или лёгких, окклюзия противоположной сонной артерии, парез противоположного гортанного нерва, рецидив стеноза после предшествующей каротидной эндартерэктомии, радикальная операцию или лучевая терапия в области шеи, возраст старше 80 лет.
Группы риска по T.M. Sundt
- Неврологические факторы риска: прогрессирующий неврологический дефицит, острый инсульт, ПНМК, нарастающие по темпу ПНМК.
- Соматические факторы риска: стенокардия, недавний инфаркт миокарда, прогрессирующая недостаточность кровообращения, тяжелая гипертензия, хронические обструктивные заболевания легких, возраст старше 70 лет.
- Ангиографические факторы риска: окклюзия противоположной ВСА, эшелонированный стеноз ВСА, высокая бифуркация ОСА, внутрипросветный тромб в ВСА.
Вышеописанные риски хирургических вмешательств во многом похожи, а также дублируют друг друга.
Для нашего исследования были выбраны наиболее актуальные и часто встречающиеся у наших пациентов виды рисков. Их наличие нередко заставляло и заставляет прибегать к нестандартным тактическим схемам при лечении.
Целью настоящего исследования явилась разработка тактической схемы лечения пациентов высокого риска с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Материал и методы
С 2012 по 2015 г. в отделении сосудистой и эндоваскуляр-ной хирургии ГБУЗ НО «Специализированная кардиохи-рургическая клиническая больница» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький» ОАО РЖД реваскуляризация головного мозга выполнена 559 больным с атеросклеротическим поражением сонных артерий, стентирование сонных артерий произведено 251 (44,9%) пациенту. Из них 127 пациентов имели высокий риск оперативного лечения. Пациенты были разделены на две группы.
В первую вошли пациенты, которым выполнялись открытые операции на экстракраниальном отделе внутренних сонных артерий - 66 пациентов.
Во вторую вошли пациенты, которым выполнялось каро-тидное стентирование - 61 пациент.
В определении степени СМН у пациентов (таблица 1) была использована классификация А.В. Покровского 1976 года. В исследование были включены пациенты с сим-птомными (II и IV степень СМН, стеноз >60%) и асимптом-ными (I и III степень СМН, стеноз >70%) стенозами внутренней сонной артерии. В исследование не включались пациенты с окклюзией целевого сосуда и тяжёлым неврологическим дефицитом (таблица 1). В обеих группах соотношение асимптомных и симптомных пациентов было
таблица 1.
Распределение пациентов по степени СМН
сопоставимым. Группы были сопоставимы по возрастным, половым показателям. Средний возраст пациентов в I группе составил 65,3±7,5 года (от 48 до 76 лет). Во II группе средний возраст пациентов составил 64,3±8,2 года (от 47 до 82 лет). Не было достоверной разницы в количестве пациентов как мужского (р=0,64), так и женского (р=0,6) пола. В обеих группах численно преобладали пациенты мужского пола (п=64, 98,5% в группе открытых операций; п=58, 96,7% в группе КАС) (таблица 2). таблица 2.
Соотношение пациентов по количеству выполненных операций, полу и возрасту
Характеристика Симптомные - I группа Асимптомные -II группа
Выполнено операций у мужчин 64 58
Выполнено операций у женщин 1 2
Возраст, лет средний±m 65,3±7,5 64,3±8,2
диапазон от 48 до 76 лет 47 до 82 лет
I степень II степень III степень IV степень
I группа 15 (23,1%) 19 (29,2%) 16 (24,6%) 15 (23,1%)
II группа 11(18,3%) 12 (20,0%) 22 (36,7%) 15 (25,0%)
В анализируемую выборку пациенты отбирались по следующим критериям высокого риска:
- неврологический статус: перенесенный ишемический инсульт, давностью не более 6 месяцев;
- соматическая патология: ИБС: стенокардия напряжения III функционального класса, прогрессирующая стенокардия, наличие мультифокального атеросклероза с клинически значимыми поражениями двух и более бассейнов, ХОБЛ с выраженной дыхательной недостаточностью, сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь;
- анатомические: окклюзия контралатеральной ВСА, билатеральные стенозы более 70%, рестенозы после КЭАЭ, КАС.
В структуре сочетанной патологии артериальных бассейнов в I группе преобладали пациенты с поражением трех, что составило 45,34%, во II группе - двух сосудистых бассейнов, что было эквивалентно 38,27%.
По наличию стенокардии напряжения высокого класса -III ФК, нарушения ритма сердца, наличие критической ишемии нижних конечностей, доминировала группа симптом-ных больных, тем самым представляя группу большего риска.
Диагностика стенозирующего атеросклероза базировалась на данных комплексного клинико-инструментального обследования, учитывающего результаты инвазивных и неинвазивных методов исследования для выявления цереброваскулярного резерва у больных с ИБС. Нагрузочные пробы основывались на синхронном проведении стресс-ЭхоКГ и ДГ церебральных артерий.
При выполнении КЭАЭ проводилось ТКДГ СМА на стороне операции или при отсутствии ультразвукового окна мониторирование ретроградного давления в ВСА. Внутрипросветный шунт не использовался ни разу.
Больным как I, так и II группы выполнялись одномоментные и поэтапные реконструктивные операции (таблица 3).
Больные с нестабильной стенокардией, стенозом ствола ЛКА, трехсосудистым поражением, при наличии каротид-ного стеноза более 60%, с тенденцией снижения церебрального кровотока при нагрузке относились к группе
▲1
SSM
таблица 3.
Характеристика пациентов по высокого риска хирургического
наличию факторов вмешательства
сопутствующие заболевания симптомные больные (65) Асимптомные больные(60)
ФК стенокардии Ш-И 35 (53,8%) 17 (28,3%)
Безболевая ишемия миокарда 2 (3,1%) 1 (1,7%)
Нарушение ритма сердца 7 (10,8%) 5 (8,3%)
Нестабильная стенокардия 2 (3,1%) 1 (1,7%)
Тяжелая артериальная гипертензия 34 (52,3%) 30 (50,0%)
Заболевания почек 4 (6,2%) 2 (3,3%)
Сахарный диабет II типа 8 (12,3%) 9 (15,0%)
ХОБЛ 8 (12,3%) 6 (10,0%)
Мультифокальный атеросклероз 12 (18,5%) 9 (15,0%)
Более одного фактора риска 56 (86,2%) 49 (81,7%)
на симультанные операции или КАС. При стенокардии III ФК, трехсосудитом поражении, наличии каротидного стеноза более 60% и возрастающем церебральном кровотоке при нагрузке больным первоначально показана КАЭ, вторым этапом - реваскуляризация миокарда.
Для имплантации в ВСА были использованы самораскрывающиеся нитиноловые стенты с комбинированным строением ячеек (Cristallo «Invatec» n=61). Выбор метода лечения пациентов проводился на основании коллегиального решения с участием сосудистых хирургов, рентгено-хирургов, неврологов и терапевтов.
Результаты исследования
После выполнения каротидной эндартерэктомии всем пациентам проводился контроль с использованием дуплексного сканирования, остаточных стенозов не выявлено, скоростные показатели в пределах физиологических значений. Непосредственный ангиографический результат был достигнут в 100% всех стентирований, при этом остаточный стеноз не превышал 20% от естественного диаметра артерии. В раннем послеоперационном периоде погибли двое больных из I, симптомной, группы после симультанных операции, что составило 1,6 общей госпитальной летальности.
Развилось три ишемических инсульта после КЭАЭ с полным регрессом неврологической симптоматики через две недели. Кровотечение из послеоперационной раны отмечено у двух пациентов (1,6% от всех КЭАЭ), что потребовало выполнения экстренного оперативного вмешательства в объёме ревизии послеоперационной раны, остановки кровотечения. Интраоперационная ТИА отмечена у пяти (3,3% от всех КАС ) пациентов II группы: у двух асимптомных и трех симптомных пациентов высокого риска.
таблица 4.
Виды оперативных вмешательств на сонных артериях
Операции Количество
КЭАЭ с пластикой заплатой 18
Эверсионная КЭАЭ 43
Аорто-общесонное шунтирование 4
Каротидное стентирование с дистальной защитой 41
Каротидное стентирование с проксимальной защитой 19
В первые часы после ЭКЭАЭ развился тромбоз ВСА и вследствие этого ТИА на стороне операции отмечено у одного (1,6% от всех ЭКЭАЭ) симптомного пациента. Это потребовало выполнения у него тромбэктомии и пластики ВСА. Полный регресс неврологической симптоматики отмечен через две недели. У одного пациента возникла необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства: общесонно-внутреннесонного протезирования вследствие грубого стеноза анастомоза после предшествующей КЭАЭ.
На основании полученных результатов госпитального периода наблюдения можно говорить о большей безопасности использования КАС с защитой фильтрами артерий головного мозга, чем КЭАЭ у пациентов высокого риска хирургического вмешательства.
В ближайшем послеоперационном периоде (до 6 месяцев) не отмечено развитие таких неблагоприятных событий, как «большой»/«малый» инсульт на стороне операции среди пациентов обеих групп, инфарктов миокарда у 93% пациентов в группе КЭАЭ и у 100% пациентов в группе КАС, выживаемость в обеих группах составила 100%.
Выполнялось контрольное ЦДС БЦА после стентирова-ния и открытых операций 56 пациентам через 6 месяцев как в самом учреждении, где проводились оперативные вмешательства, так и в других лечебных учреждениях.
На основании полученных данных ближайшего периода наблюдения (до 6 месяцев) в группе КАС (I группа) и ЭКЭАЭ (II группа): выявлено отсутствие инсультов или возврата симптоматики, отсутствие достоверной разницы в частоте развития инфарктов миокарда и летальных исходов вследствие инфаркта миокарда, а также их зависимости от возраста и пола пациентов, можно говорить об одинаковой эффективности профилактики ОНМК среди пациентов с симптомами и без симптомов СМН высокого хирургического вмешательства.
Таким образом, можно составить следующую тактическую схему лечения (рис.), первым звеном и скринингом которой является дуплексное сканирование. Далее идет сопоставление степени сосудисто-мозговой недостаточности и сопутствующей патологии с использованием
рис.
Алгоритм тактики лечения больных высокого риска со стенозом сонных артерий.
КС - каротидное стентирование, АКШ - аортокоронарное шунтирование, КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия, СПА - стентирование почечной артерии.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
нагрузочных проб для определения церебрального и коронарного резервов.
Выводы
1. Подход к лечению больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий должен быть строго дифференцированным уже на диагностическом этапе.
2. Целесообразность выполнения поэтапных операций при сочетанных атеросклеротических поражениях очевидна.
3. Внедрение эндоваскулярных методов лечения каро-тидных стенозов дает возможность оперировать больных с критическими поражениями нескольких артериальных бассейнов и сниженными резервами кровообращения. Это позволяет уменьшить количество симультанных операций и улучшить результаты лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации. Сердечно-сосудистая патология. Современное состояние проблемы. М.: Медиа Медика. 2009. С. 266-73.
Scvorzova V.I., Stahovskya L.V., Komplex meropriat'ipo sovershenstvovaniu medicinscoy pomoshi bolnyim s sosudistyimi zabolevaniami v Rossiiscoi Federacii. Serdechno-sosudistai patologia. Sovremennoe sostoianie problem. M.: Media Medika. 2009. S. 266-73.
2. Скворцова В.И Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов. М.: Литтерра, 2007. С. 192.
Scvorzova V.I. Snizeniezabolevaemosti, smertnostiIinvalidnosti otinsultovv Ro Rossiiscoi Federacii. Sbornic metodiheskih recomendacii, programm, algoritmov. M.: Litterra, 2007. S. 192.
3. Гавриленко А.В., Иванов В.А., Куклин А.В. и др. Многофакторный анализ результатов хирургического лечения: каротидной эндартерэктомии и каро-тидного стентирования у пациентов с симптомными стенозами сонных артерий // Матер-лы 22-й международной конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия.
Приложение. Нерешенные вопросы сосудистой хирургии. 2010. Т. 16. № 1. С. 72-73.
Gavrilenco A.V., Ivanov V.A., Kuklin A.V. i dr. Mnogofaktornyi analiz rezultatov hirurgicheskogo lechenia carotidnoi endarterectomii I carotidnogo stentirovania u pacientov s simptomnimi stenozami sonnyh arterii //Mater-ly 22-y mezdunarodnoy konferencii Rossiyskogo Obshestva angiologov I sosudistih hirurgov. Angiologia I sosudistaia hirurgia. Prilozenie. Nereshonnye voprosy sosudistoy hirurgii. 2010. Т. 16. № 1. S. 72-72.
4. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В. и др. Прогнозирование влияния статинов на прямые медицинские затраты при вторичной профилактике у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Качественная клиническая практика. 2011. С. 97-115.
Belousov Y.B., Belousov D.Y., Afanas'ev E.V. I dr. Prognozirovanie vliania statinov na priamye medicinskie zatratiy pri vtorichnoy profilactice y pazientov s vysokim riscom razvitia serdechno-sosudistyh zabolevaniy. Kachestv klinichescoipractiki. 2011. S. 97-115.
5. Archi J.P.Jr., Engrinton R.D. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery Highligts 1999-2000. Health press. Oxford. 2000. P. 61-68.
6. Покровский А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии. Журнал неврологии и психиатрии. 2003. № 9. С. 96-97.
PokrovskyiA.V. Pervichnaiprofilaktica ishemihescogo insulta i vozmognosti sosudistoi hirurgii. Gurnal nevrologii I psihiatrii. 2003. № 9. S. 96-97.
7. Скоромец А.А., Дамбинова С.А., Дьяконов М.М. и др. Биохимические маркеры в диагностике ишемии головного мозга. Международный неврологический журнал. 2009. № 5. С. 27-29.
SkoromecA.A., Dambinova S.A., D'jakov M.M. idr. Biohimicheskie markerv diagnostike ishemii golovnogo mozga. Mezhdunarodny nevrologicheskii gurnal. 2009. № 5. S. 27-29.
8. Dickerson L.M., Carek P.J., Quattlebaum R.G. Trident Medical Center/Medical University of South Carolina Family Medicine Residency Program, USA Am Fam Physician. 2007. Aug. 1. Vol. 76 (3). Р. 382-388.
9. Kresovic T.F., Blatzler D., Karp et al. Multistate utilization? Processes and outcomes of carotid endarterectomi. J. Vascular Surgery. 2001. Vol. 33 (2). Р. 227-235.
10. Lovelace T.D. et al. Optimizing duplex follow - up in patients with an asymtomatic internial carotid artery stenosis. J. Vascular Surgery. 2001. Vol. 33 (1).
p. 56-61. ug
