CC BY
81
Оригинальная статья
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.133.3-004.6-089
Бокерия Л.А.1, Бахметьев А.С.12, Коваленко В.И.1, Темрезов М.Б.1, Шумилина М.В.1, Чехонацкая М.Л.2
ВЫБОР МЕТОДА КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ул. Большая Казачья, 112, Саратов, 410000, Российская Федерация
Цель. Оценка ближайших, ранних и отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) у пациентов с атеросклерозом внутренней сонной артерии (ВСА).
Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов 140 КЭАЭ у 140 пациентов, оперированных в сосудистых отделениях Саратовской областной клинической больницы и Клинической больницы им. Ю.Я. Гордеева с 2009 по 2015 г. Больные были разделены на две основные группы: 1-я группа включала 60 пациентов после классической КЭАЭ, у которых применили первичное ушивание артериотомического отверстия (подгруппа 1a, n = 35) или использовали синтетическую заплату (подгруппа 1b, n = 25); во 2-ю группу вошли 80 пациентов после эверсион-ной КЭАЭ. В ближайшем (первые 7 сут после операции), раннем (до 6 мес) и отдаленном периодах оценивали выживаемость, свободу от инсульта, осложнения в оперированном сегменте.
Результаты. В ближайшем периоде 1 больной из подгруппы 1a умер от Q-инфаркта миокарда. Окклюзивный тромбоз ВСА возник у 3 (2,1%) пациентов подгруппы 1a. Кровотечения обнаружены в 3 случаях (2,1%): в подгруппе 1b — 1 пациент, во 2-й группе — 2 пациента. Среди ранних осложнений гиперплазия интимы диагностирована в первые 6 мес у 84 (60%) участников: в подгруппе 1a — у 31 больного (22,1%), в подгруппе 1b — у 23 (16,5%), во 2-й группе — у 30 (21,4%) пациентов. Резидуальный стеноз через 1 мес после КЭАЭ выявлен в 16 случаях (по 7 пациентов в подгруппах 1a и 1b и 2 больных во 2-й группе). Окклюзия ВСА наблюдалась у 5 (3,6%) пациентов. Отдаленные результаты проанализированы у 120 больных. Рестеноз с сужением ВСА более 25% отмечен в 60 случаях (50%): в подгруппе 1a — 28 (23,3%) пациентов, в подгруппе 1b — 14 (11,7%), во 2-й группе — 18 (15,0%) больных.
Заключение. Анализ ранних и отдаленных результатов КЭАЭ демонстрирует лучшие показатели в группе эверсион-ной КЭАЭ, чем после применения классических вариантов КЭАЭ. Однако все методики имеют свои ограничения, что необходимо учитывать в выборе вида операции у каждого пациента.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; внутренняя сонная артерия; атеросклероз; гиперплазия интимы; рестеноз.
Для цитирования: Бокерия Л.А., Бахметьев А.С., Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Шумилина М.В., Чехонацкая М.Л. Выбор метода каротидной эндартерэктомии при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии. Анналы хирургии. 2017; 22 (5): 265-71. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-265-271
Для корреспонденции: Бахметьев Артем Сергеевич, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии им. Н.Е. Штерна, E-mail: bakhmetev.artem@yandex.ru
Bockeria L.A.1, Bakhmet'ev A.S.12, Kovalenko V.I.1, Temrezov M.B.1, Shumilina M.V.1, Chekhonatskaya M.L.2
THE CHOICE OF CAROTID ENDARTERECTOMY METHOD IN ATHEROSCLEROTIC DISEASE OF INTERNAL CAROTID ARTERY
1Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education, Moscow, 125993, Russian Federation; 2Razumovskiy Saratov State Medical University, Saratov, 410000, Russian Federation
Objective. Assessment of immediate, early and long-term results of carotid endarterectomy (CEA) in patients with atherosclerosis of the internal carotid artery (ICA).
Material and methods. We analyzed 140 patients who underwent 140 CEA from 2009 until 2015 in vascular departments of Saratov Regional Clinical Hospital and Gordeev Clinical Hospital. The patients were divided into two main groups: the group
1 included 60 patients after conventional CEA with the primary suturing of the arteriotomic orifice (subgroup 1a, n = 35) or the synthetic patch closure (subgroup 1b, n = 25); the group 2 included 80 patients after an eversion CEA. In the immediate (7 days after CEA), early (up to 6 months) and long-term periods, survival, freedom from stroke, complications in the operated segment were assessed.
Results. In the immediate period 1 patient died of Q-myocardial infarction (subgroup 1a). Occlusive thrombosis of ICA occurred in 3 (2.1%) patients (subgroup 1a). Bleeding was found in 3 (2.1%) cases (subgroup 1b — 1 patient, group 2 —
2 patients). Among early complications, intimal hyperplasia was diagnosed in the first 6 months in 84 (60%) patients: 31 (22.1%) from subgroup 1a, 23 (16.5%) from subgroup 1b, 30 (21.4%) from group 2. Residual stenosis after CEA was detected in 16 cases: 7 patients from subgroup 1a, 7 from subgroup 1b, and 2 patients from group 2. Occlusion of ICA was detected in 5 (3.6%)
Original article
patients. Restenosis of the ICA more than 25% was found in 60 (50%) cases: 28 (23.3%) patients from subgroup 1a, 14 (11.7%) from subgroup 1b, 18 (15.0%) patients from group 2.
Conclusion. Analysis of early and long-term results of CEA shows better indicators in the eversion CEA group than after applying conventional variants of CEA. However, for each method there are limitations, which must be taken into account in choosing the type of operation for each patient.
Keywords: carotid endarterectomy; internal carotid artery; atherosclerosis; intimal hyperplasia; restenosis.
For citation: Bockeria L.A., Bakhmet'ev A.S., Kovalenko V.I., Temrezov M.B., Shumilina M.V., Chekhonatskaya M.L. The choice of carotid endarterectomy method in atherosclerotic disease of internal carotid artery. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5): 265-71 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-265-271
For correspondence: Bakhmet'ev Artem Sergeevich, Assistant Professor, E-mail: bakhmetev.artem@yandex.ru
Information about authors:
Bockeria L.A., https://orcid.org/0000-0002-6180-2619 Shumilina M.V., https://orcid.org/0000-0001-9871-8173
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Ишемический инсульт (ИИ) является значимой медико-социальной проблемой во всех развитых странах мира. В России регистрируется около 400 тыс. случаев ИИ в год, 40—50% которых приводят к инвалидизации и лишь 20—30% больных возвращаются к трудовой деятельности [1]. Среди пациентов, перенесших ИИ, атеросклеротическое поражение сонных артерий встречается более чем в 90% случаев [2].
Помимо эндоваскулярных вмешательств эффективным методом хирургической профилактики ИИ при атеросклеротических стено-окклюзи-рующих поражениях сонных артерий является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), что подтверждено крупными исследованиями — МЛ8СЕТ (1991 г.), ЛСЛ8 (1995 г.), ЕС8Т (1998 г.), - а также опытом отечественных хирургов [3-6].
Впервые тромбэндартерэктомию из внутренней сонной артерии (ВСА) в 1953 г. выполнил М.Е. DeBakey [6]. Эта операция, именуемая в настоящее время классической каротидной эндартер-эктомией (кКЭАЭ), завершается ушиванием арте-риотомического отверстия заплатой или прямым обвивным швом. Другим методом реконструктивного вмешательства на сонных артериях является протезирование ВСА, впервые проведенное хирургом Е Deman в 1954 г. [7]. Третьим вариантом операции является эверсионная каротидная эндар-терэктомия (эКЭАЭ), выполненная в 1959 г. в госпитале Хьюстона. Ее различные модификации получили широкое распространение как в России, так и за рубежом [2, 3, 5, 8].
К настоящему времени накоплен большой опыт в хирургии сонных артерий, проведены многочисленные сравнительные исследования ближайших и отдаленных результатов классической и эверси-онной методик [6, 8, 9]. В то же время остается ряд спорных и нерешенных вопросов относительно преимуществ и недостатков кКЭАЭ и эКЭАЭ
Bakhmet'ev A.S., https://orcid.org/0000-0003-3814-5515
Recieved August 22, 2017 Accepted August 24, 2017
в отношении ранних и отдаленных послеоперационных результатов.
Целью данной работы является оценка ранних и отдаленных результатов различных методов КЭАЭ, примененных при стенозирующем атеросклерозе в бассейне ВСА.
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов лечения 140 пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью (СМН) вследствие атеросклеротического поражения ВСА, которым на базах сосудистых отделений Саратовской областной клинической больницы и Клинической больницы им. Ю.Я. Гордеева были выполнены реконструктивные хирургические операции КЭАЭ. В исследовании участвовали 103 (73,6%) мужчины и 37 (26,4%) женщин. Средний возраст оперированных больных составил 63,8 года (максимальный возраст — 80 лет, минимальный — 48 лет). В возрасте до 60 лет были 18 (12,8%) пациентов, от 60 до 79 лет — 90 (64,3%) больных, старше 70 лет — 32 (22,9%) пациента.
В зависимости от степени СМН больные были распределены согласно классификации А.В. Покровского 1978 г. следующим образом: СМН I степени - 70 (50,0%) пациентов, СМН II степени - 23 (16,5%), СМН III степени - 40 (28,5%), СМН IV степени — 7 (5,0%) больных. Пациенты с IV степенью СМН перенесли ИИ в сроки не ранее 2 лет до выполнения КЭАЭ.
Из сопутствующих заболеваний отмечены: ишемическая болезнь сердца в 89 случаях (63,5%), артериальная гипертензия — в 97 (69,3%), облите-рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей — в 36 (25,7%), сахарный диабет 2-го типа — в 50 (35,7%) случаях. Среди больных ИБС 22 (15,7%) человека перенесли стентирование коронарных артерий. Всем пациентам помимо общеклинического обследования было проведено общепринятое
лабораторное и инструментальное исследования. При поступлении в клинику (сосудистое отделение), а также в раннем и отдаленном послеоперационных периодах оценивали неврологический статус пациента, анализировали выживаемость, свободу от инсульта, ближайшие и отдаленные осложнения, состояние брахиоцефальных сосудов. Ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ТС БЦА) выполняли по стандартной методике на приборах экспертного класса Philips HD 11 XE (Нидерланды) и Siemens SC2000 Prime (Германия) с измерением диаметра магистральных артерий, степени и природы сужения просвета при выявлении стенозирующего поражения (резидуальный стеноз, гиперплазия неоинтимы или рестеноз), а также оценивали параметры гемодинамики. Стенозирующим поражением считали сужение артерии более чем на 20%. Повторно образованную в зоне операции атероскле-ротическую бляшку (АСБ), сужающую просвет артерии более чем на 25% при измерении в поперечном сканировании, принимали за рестеноз. Помимо оценки пролонгации субстрата и степени максимального сужения артерии анализировали эхоструктуру остаточной или повторно образованной АСБ.
Все пациенты были разделены на две основные группы в зависимости от метода КЭАЭ: 1-ю группу составили 60 больных, которым была выполнена кКЭАЭ либо с первичным ушиванием артериото-мического отверстия (подгруппа 1а, 35 человек), либо с ушиванием заплатой (подгруппа 1b, 25 человек); во 2-ю группу вошли 80 пациентов после эКЭАЭ. Больные после протезирования или стен-тирования ВСА в настоящее исследование не включены.
Показания к КЭАЭ определяли согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (2013 г.). Все операции выполняли с использованием интубационного наркоза. У 40 (28,5%) пациентов во время КЭАЭ применяли внутрипро-светное временное шунтирование ВСА, показаниями к которому являлись следующие параметры: окклюзия контрлатеральных сонных артерий, значимый стеноз контрлатеральной ВСА, низкая толерантность к ишемии по результатам доопера-ционной пробы с пережатием сонной артерии во время проведения транскраниальной допплеро-графии. В случае использования методики кКЭАЭ ушивание первичным швом не применяли в тех случаях, когда диаметр ВСА был менее 5 мм; эКЭАЭ проводили пациентам с невысокой бифуркацией общей сонной артерии, отсутствием пролонгированной и кальцинированной АСБ, а также в тех случаях, когда была выявлена нетолерантность к пережатию. Внутрипросветный шунт в 1-й группе
Оригинальная статья
использовали в большинстве случаев (32 против 8 во 2-й группе).
Результаты
Послеоперационные результаты у 140 пациентов оценивали в трех хирургических группах в ближайшем (первые 7 сут после КЭАЭ), раннем (до 6 мес после операции) и отдаленном периодах.
Ближайший послеоперационный период
В первые 7 сут после операции 1 (0,7%) пациент из подгруппы 1а умер от острого ^-инфаркта миокарда (на 3-и сутки после КЭАЭ). Окклюзивный тромбоз зоны операции выявлен в 3 (2,1%) случаях в подгруппе 1а, вследствие чего 1 пациент подвергся экстренной тромбэктомии, остальным выполнен тромболизис с удовлетворительным результатом. В 1-е сутки после КЭАЭ у 3 (2,1%) пациентов (1 больной из подгруппы 1Ь и 2 из 2-й группы) наблюдалось диффузное кровотечение из окружающих тканей, что потребовало экстренного вмешательства. Источником кровотечения были мышечные сосуды (во всех случаях гемостаз восстановлен наложением дополнительных швов и электрокоагуляцией). Затруднение глотания в течение недели вследствие отека в области шеи было отмечено у 12 (8,6%) больных: 5 человек из подгруппы 1а, 4 — из подгруппы 1Ь, 3 — из 2-й группы. Парестезии и онемение в области ушной раковины наблюдались в 5 (3,6%) случаях: 3 больных из подгруппы 1а и по 1 человеку из подгруппы 1Ь и 2-й группы. Все парестезии носили временный характер и разрешались в сроки от 1 до 3 мес, что указывает на анатомическую целостность нервов. Девиация языка в сторону поврежденного подъязычного нерва отмечалась у 1 пациента из группы 1Ь в течение 5 нед после КЭАЭ.
Ранний послеоперационный период
В раннем периоде наблюдения (табл. 1) после КЭАЭ гиперплазия интимы (ГИ) выявлена у 84 (60,0%) пациентов. В подгруппе 1а ГИ диагностирована в 23 (16,5%) случаях, в подгруппе 1Ь — в 31 (22,1%) случае. Во 2-й группе ГИ отмечена у 30 (21,4%) прооперированных. Ни в одном из случаев ГИ не было выявлено гемодинамически значимого стеноза. Так, по результатам ТС БЦА при измерении в поперечном сечении, средняя степень стено-зирования в подгруппе 1а составляла не более 39,7%, в подгруппе 1Ь — 34,6%, во 2-й группе — 27,2%. Максимальное сужение просвета артерии наблюдалось к 3—4-му месяцу после КЭАЭ, в то время как к 6-7-му месяцу происходил выраженный регресс процесса. Неврологическая симптоматика среди пациентов с ГИ выявлена в 10 случаях (3 больных подгруппы 1а и 7 пациентов группы 1Ь), и во всех случаях она проявлялась транзиторными
Original article
Ранние осложнения каротидной эндартерэктомии (и = 140)
Таблица 1
Осложнение 1-я группа (n = 60) 2-я группа (n = 80)
Подгруппа 1а (n = 35) Подгруппа 1b (n = 25)
Ишемический инсульт, п (%) 4 (2,8) 0 (0) 0 (0)
Транзиторная ишемическая атака, п (%) 0 (0) 0 (0) 1 (0,7)
Окклюзия внутренней сонной артерии, п (%) 4 (2,8) 0 (0) 1 (0,7)
Гиперплазия интимы, п (%) 23 (16,5) 31 (22,1) 30 (21,4)
Резидуальный стеноз, п (%) 7 (5,0) 7 (5,0) 2 (1,4)
Смерть, п (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
ишемическими атаками (ТИА) в бассейне оперированной ВСА. Хирургической коррекции стено-тического поражения ВСА вследствие выявленной ГИ не проводили ни в одном из случаев.
Резидуальный стеноз к концу 1-го месяца после КЭАЭ отмечен у 16 (11,4%) пациентов. Подавляющее количество случаев данного осложнения встретилось среди пациентов 1-й группы (14 человек: средняя степень стенозирования артериального сегмента — 27,65% в поперечном сечении, минимальная — 18%, максимальная — 41%). Не было выявлено разницы в зависимости от методики ушивания артериотомического отверстия (7 пациентов с резидуальным стенозом после прямого ушивания и 7 — после применения заплаты). Отметим, что лишь у 1 больного диагностирована ТИА в бассейне оперированной артерии (от повторного хирургического вмешательства пациент отказался). Во 2-й группе зафиксировано 2 резидуальных стеноза со степенью стенозирования при измерении в поперечном сечении 21 и 24%.
Окклюзии оперированной ВСА в раннем послеоперационном периоде встретились в 5 (3,6%) случаях, в основном в подгруппе 1а (4 пациента). У 3 больных после кКЭАЭ окклюзия произошла на фоне имеющегося резидуального стеноза, и у 1 пациента — в отсутствие изначального стенотическо-го поражения. Среди больных 2-й группы окклюзия ВСА была выявлена в 1 случае на фоне ГИ оперированного сегмента. Следует отметить, что все тромботические окклюзии зоны вмешательства привели к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): 4 случая ИИ после кКЭАЭ и 1 случай ТИА через 3 мес после эКЭАЭ.
У пациентов после ИИ неврологический дефицит восстановился в сроки от 2 до 6 мес, больному с ТИА выполнено протезирование ВСА с хорошим клиническим эффектом.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты КЭАЭ проанализированы у 120 пациентов (табл. 2). Средний срок наблюдения составил 58,4 мес, с периодом от 29 до 98 мес. Кумулятивная выживаемость через 4 года после КЭАЭ — 80,7% (113 пациентов). Причиной смерти в 12 (8,6%) случаях оказался инфаркт миокарда, в 11 (7,9%) — ишемический инсульт, 2 (1,4%) пациента умерли от онкологического заболевания и по 1 (0,7%) случаю пришлось на разрыв аневризмы брюшной аорты и тромбоэмболию основного ствола легочной артерии.
Инсульт в отдаленные сроки после КЭАЭ выявлен в 10 (8,3%) случаях. На долю подгруппы 1а пришлось 4 (3,3%) пациента. У одного больного спустя 3 года после КЭАЭ развилась клиническая картина ИИ в вертебробазилярном бассейне (стойкий неврологический дефицит), у другого — в бассейне контрлатеральной неоперированной ВСА (умер через 1 год после инсульта). Еще 2 случая произошли на фоне рестеноза ВСА в бассейне оперированной артерии с наличием эмболоопас-ной АСБ (стойкий гемипарез в течение дальнейшего срока наблюдения). Среди пациентов подгруппы 1Ь ИИ выявлен в 3 (2,5%) случаях в бассейне ипсилатеральной ВСА (2 больных с рестенозом оперированного сегмента и со стойким гемипаре-зом). У пациентов 2-й группы ИИ развился в 3 (2,5%) случаях, 2 из которых пришлись на бассейн
Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии (и = 120)
Таблица 2
Осложнение 1-я группа (n = 55) 2-я группа (n = 65)
Подгруппа 1а (n = 33) Погруппа 1b (n = 22)
Ишемический инсульт, п (%) 4(3,3) 3 (2,5) 3 (2,5)
Транзиторная ишемическая атака, п (%) 4 (3,3) 1 (0,8) 1 (0,8)
Рестеноз, п (%) 28 (23,3) 14 (11,7) 18 (15,0)
Нестабильные атеросклеротические бляшки, п (%) 13 (10,8) 13 (10,8) 8 (6,7)
контрлатеральной ВСА (отсутствие неврологического дефицита через 4—7 мес) и 1 — в бассейне оперированной ВСА на фоне гемодинамически значимого рестеноза (больной умер через 6 мес после ОНМК).
Рестеноз (рост АСБ с сужением просвета артерии на 25% и более) оперированного сегмента встретился в 60 случаях (50%; 37 мужчин, 23 женщины). В подгруппе 1а рестеноз диагностирован у 28 (23,3%) пациентов (средняя степень стенози-рования — 56,6%), в подгруппе 1Ь — у 14 (11,7%) (средняя степень стенозирования — 48,4%). Во 2-й группе рестеноз выявлен у 18 (15%) прооперированных (средняя степень стенозирования — 34,6%). Гемодинамически значимые рестенозы (сужение просвета более чем на 50%) по результатам ТС БЦА диагностированы у 15 (10,7%) пациентов. Большинство гемодинамически значимых рестенозов пришлись на 1-ю группу (86,6% среди общего количества рестенозов). Так, в подгруппе 1а выявлено 7 значимых рестенозов, в подгруппе 1Ь — 6 случаев. Во 2-й группе отмечено 2 рестеноза, сужающих просвет оперированного сегмента на 58 и 64% при измерении в поперечном сечении.
ОНМК на фоне развития рестеноза развились у 11 (18,3%) пациентов. В большинстве случаев (10) у больных с ОНМК диагностированы нестабильные гетерогенные АСБ, и лишь у 1 пациента выявлен критический стеноз ВСА при гомогенной АСБ. Сосудистые катастрофы на фоне наличия эм-болоопасных АСБ возникли в 6 случаях в подгруппе 1а (ИИ у 2 больных вследствие окклюзионного процесса на фоне нестабильного атеросклеротиче-ского субстрата, ТИА у 4 пациентов), в 3 случаях в подгруппе 1Ь (2 пациента с ИИ и 1 больной с ТИА) и в 2 случаях во 2-й группе (по 1 случаю на ИИ и ТИА).
Помимо оценки степени рестеноза важно отметить возможности ультразвуковой диагностики в отношении описания характера атеросклероти-ческого субстрата. Среди пациентов с рестенозами встретилось 34 нестабильных АСБ (56,6% от общего количества рестенозов). Основная их доля пришлась на пациентов 1-й группы (26 АСБ) без статистической разницы между подгруппами. В 1-й группе выявлено 13 АСБ без нарушения целостности покрышки и признаков изъязвлений, но с гетерогенной структурой с преобладанием гипоэхоген-ного липидного компонента в центральной части субстрата. Во всех случаях подобные АСБ являлись локальными, их длина не превышала 15 мм. С признаками нарушения целостности покрышки и изъязвлениями обнаружено 11 АСБ. Все бляшки рассмотрены как в В-режиме, так и при цветовом картировании (ультразвуковые признаки затекания внутрь АСБ). Еще в 3 случаях (2 пациента из подгруппы 1а и 1 пациент из 2-й группы) после КЭАЭ удалось выявить гомогенные АСБ с флотирующим
Оригинальная статья
гиперэхогенным компонентом и характерным изменением кровотока с образованием локальной турбулентности (длина флотирующего элемента колебалась в диапазоне от 3 до 11 мм). Отметим, что одного из этих пациентов (подгруппа 1а) беспокоили ТИА с частотой 1—2 раза в 3 мес (от повторного хирургического вмешательства больной отказался).
Обсуждение
Наиболее частыми осложнениями КЭАЭ в месте хирургического вмешательства являются ГИ и рестеноз. Результаты ряда работ говорят в пользу того, что уже спустя несколько часов на месте удаленной АСБ начинается процесс репарации [9, 10]. Несмотря на техническую разницу в выполнении кКЭАЭ и эКЭАЭ, при оценке ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения в обоих случаях следует учитывать следствия интраопера-ционного повреждения сосудистой стенки. В зоне операции нарушается целостность всех слоев артерии, происходит гибель части клеток. Морфологически практически сразу после вмешательства начинается восстановление сосудистой стенки, сопровождающееся формированием новой внутренней оболочки — неоинтимы. В восстанавливающейся интиме происходит гиперплазия клеток, интима утолщается. Описаны механизмы гиперплазии интимы в эксперименте [10]. Показано, что гладкомышечные клетки мигрируют из медии в интиму после нарушения целостности эндотелия. Этому активному процессу предшествует адгезия тромбоцитов на поврежденной поверхности артериальной стенки.
Процесс ГИ (ответный воспалительный процесс в зоне вмешательства, характеризующийся утолщением артериальной стенки за счет пролиферации гладкомышечных клеток медии), как правило, дебютирует спустя несколько дней после проведенной КЭАЭ, достигает своего пика к 3-4-му месяцу и затем начинает регрессировать через полгода после интервенции [8, 10]. Наиболее оптимальной инструментальной методикой исследования зоны операции в раннем периоде является ТС БЦА. По сути, ультразвуковое ангио-сканирование является единственным методом, способным дифференцировать гиперплазию от резидуального стеноза в раннем послеоперационном периоде [10, 11].
Ориентируясь на результаты нашего исследования, отметим регресс ГИ к 7—8-му месяцу после КЭАЭ вне зависимости от методики, что согласуется с результатами других авторов [12]. Также обратим внимание на меньшую частоту встречаемости гиперплазии в группе после проведения эКЭАЭ, нежели после кКЭАЭ (21,4% против 38,6%), что, по-видимому, объясняется некоторыми техническими
Original article
аспектами проведения оперативного вмешательства (площадь травматизации артериальной стенки, протяженность ушивания артериотомического дефекта). Самой уязвимой группой пациентов в отношении развития гиперплазии является та, в которой для ушивания использовали синтетическую заплату. Так, в 23 случаях из 25 у таких больных была выявлена ГИ ВСА в зоне операции. Также очень важный аспект, на наш взгляд, состоит в отсутствии неврологической симптоматики при наличии ГИ у пациентов после эКЭАЭ. Вероятно, это объясняется меньшей травматизацией во время оперативного вмешательства, меньшей протяженностью и сравнительно меньшей степенью стенозирова-ния ВСА.
Отдаленным осложнением КЭАЭ является ре-стеноз зоны операции. В нашей работе мы считали рестенозом сужение артерии более чем на 25% вследствие образования АСБ, хотя мнения на этот счет в хирургическом сообществе разнятся. Полученные нами результаты позволяют согласиться с мнением ряда авторов о том, что ушивание арте-риотомического отверстия прямым швом представляет собой существенный фактор риска развития рестеноза [12, 13]. В то же время необходимо учитывать и технические аспекты выполнения прямого ушивания атеротомического отверстия ВСА, на что указывают авторы, предпочитающие отказываться от использования заплат при выполнении кКЭАЭ [5, 14].
Таким образом, ориентируясь на полученные результаты, мы можем утверждать, что ушивание артериотомического отверстия прямым швом является независимым фактором риска рестеноза (28 рестенозов из 35 пациентов после кКЭАЭ с прямым ушиванием), что подтверждается результатами других исследователей [12, 13], хотя в целом вопрос остается дискуссионным на протяжении уже долгого времени. Нельзя забывать, что некоторые хирурги показали отличные результаты выполнения ушивания [8, 13].
По данным проведенного исследования, методика эКЭАЭ является более предпочтительной в отношении развития атеросклеротического рестеноза (12,9% случаев против 30% при кКЭАЭ), что согласуется с результатами, полученными в различных хирургических школах [3, 6, 8, 14]. Также отметим, что частота гемодинамически значимых рестенозов во всех группах пациентов в нашем исследованиии сопоставима с аналогичными результатами в мировых и отечественных публикациях. Немаловажно, что группы больных были сопоставимы по основным показателям (пол, возраст, наличие сопутствующей патологии) и факторам риска развития атеросклероза. После проведения эКЭАЭ при анализе состояния оперированного сегмента мы не столкнулись с окклюзией ВСА на фоне имеющегося рестеноза
ни в одном из случаев. В то же время после кКЭАЭ критический стеноз (более 90%) устья ВСА на фоне рестеноза был выявлен в 4 случаях (у 3 пациентов — при применении заплаты), а окклюзия просвета ВСА — у 3 больных (в 2 случаях — после ушивания артериотомического отверстия первичным швом).
Достаточно важными параметрами помимо оценки степени рестеноза являются эхоструктур-ные и морфологические особенности строения АСБ. Известно, что нестабильный атеросклероти-ческий субстрат представляет собой весомый фактор риска развития ОНМК [4, 6, 11]. В проведенном исследовании потенциально эмболоопасные АСБ чаще выявлялись в 1-й группе (26 пациентов после кКЭАЭ). Это, вероятно, стало причиной ОНМК у 5 больных (3 случая в подгруппе 1a и по 2 случая в подгруппе 1b и 2-й группе). Факторы риска появления нестабильных АСБ после КЭАЭ до конца не изучены. По нашим наблюдениям, артериальная гипертензия, адекватно не поддающаяся терапии и вызывающая постоянный гидродинамический удар в уже поврежденные после КЭАЭ стенки сонных артерий (в совокупности с имеющейся дислипидемией), является одним из наиболее весомых предикторов образования эмболо-опасных бляшек.
Отдельно отметим гомогенные АСБ с подвижным (флотирующим) элементом. Эти находки отличаются от крупных флотирующих элементов АСБ тем, что структура бляшки, представляя в целом стабильную массу, имеет на своей поверхности заметный тонкий (не более 1 мм толщиной) подвижный элемент. В нашем исследовании подобные бляшки, по-видимому, стали причиной ОНМК в 2 случаях (у 1 пациента из подгруппы 1a и у 1 больного из 2-й группы). Современная ультразвуковая техника экспертного уровня в серо-шкальном режиме позволяет визуализировать ранее малозаметные подвижные структуры в составе повторно образованных АСБ. Причины формирования таких структур на сегодняшний день до конца не выяснены.
Заключение
Анализ ранних и отдаленных осложнений после КЭАЭ в нашей работе демонстрирует более качественные результаты после применения эверсион-ной методики удаления АСБ из ВСА. Сравнительно небольшое количество гемодинамически значимых ГИ и рестенозов говорит в пользу эффективности эКЭАЭ в роли плановой хирургической профилактики ИИ. В то же время для каждой из рассматриваемых методик существуют свои ограничения и преимущества. В любом случае к выбору методики эндартерэктомии необходимо подходить строго индивидуально, в зависимости
от анатомических и ультразвуковых находок (высокая бифуркация, окклюзия контрлатеральной ВСА и др.), а также характера и протяженности АСБ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003; 103 (9): 32.
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. M.; 2013. URL: http://www. angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_ brachiocephalic.pdf (дата обращения 10.10.2017).
3. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты). В кн.: Покровский А.В. (ред.) Клиническая ангиология. М.: Медицина; 2004.
4. Усачев Д.Ю. Гемодинамический и эмбологенный инсульт. Современные принципы диагностики. Клиническая неврология. 2002; 2: 21—3.
5. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Талыблы О.Л. Анализ результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии в отдаленном периоде. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (4): 100—8.
6. DeBakey M.E. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow up. JAMA. 1975; 223 (10): 1083—5.
7. Deman F., Ehni G., Duty W.S. Insidious occlusion of cervical carotid arteries, treated by arterial graft; a case report. Surgery. 1955; 38 (3): 569—77.
8. Казанчян П.О., Попов В.А., Ларьков Р.Н., Дерзанов А.В., Ава-гян М.М., Есаян А.В. Клиническая и хирургическая оценка результатов классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 2 (6): 42—6.
9. Balotta E., Renon L., Da Giau G., Toniato A., Baracchini C., Abbruzzese E. et al. A prospective randomized study on bilateral carotid endarterectomy: patching versus eversion. Ann. Surg. 2000; 232 (1): 119—25.
10. Коков Л.С., Шутихина И.В., Тимина И.Е. Использование ультразвуковых технологий в оценке атеросклеротических поражений сосудистой стенки. Молекулярная медицина. 2013; 4: 15—25.
11. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов: учебно-методическое руководство. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2007.
12. AbuRahma A.F., Hannay R.S., Khan J.H., Robinson P.A., Hudson J.K., Davis E.A. Prospective randomized study of carotid endarterectomy with polytetrafluoroethylene versus collagen-impregnated Dacron (Hemashield) patching: preoperative (30-day) results. J. Vasc. Surg. 2002; 35 (1): 125—30.
13. Antonopoulos C.N., Kakisis J.D., Sergentanis T.N., Liapis C.D. Eversion versus conventional carotid endarterectomy: a metaanaly-sis of randomised and non-randomised studies. Eur. J. Vasc.
Оригинальная статья
Endovasc. Surg. 2011; 42 (6): 751-65. DOI: 10.1016/j.ejvs. 2011.08.012
14. Cheng I., Vyas K.S., Velaga S., Davenport D.L., Saha S.P. Outcomes of carotid endarterectomy with primary closure. Int. J. Angiol. 2017; 26 (2): 83-8. DOI: 10.1055/s-0037-1601053
References
1. Gusev E.I. The problem of stroke in Russia. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova (Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry). 2003; 103 (9): 32 (in Russ.).
2. National guidelines for the management of patients with diseases of brachiocephalic arteries. Moscow; 2013. URL: http://www. angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_ brachiocephalic.pdf (accessed October 10, 2017) (in Russ.).
3. Pokrovskiy A.V., Beloyartsev D.F. Chronic cerebrovascular insufficiency (occlusive lesions of the aortic arch branches). In: Pokrov-skiy A.V. (Ed.) Clinical angiology. Moscow: Meditsina; 2004 (in Russ.).
4. Usachev D.Yu. Hemodynamic and embolic stroke. Modern principles of diagnostics. Klinicheskaya Nevrologiya (Clinical Neurology). 2002; 2: 21-3 (in Russ.).
5. Pokrovsky A.V., Beloyartsev D.F., Talybly O.L. Analysis of remote results of eversion carotid endarterectomy. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery). 2014; 20 (4): 100-8 (in Russ.).
6. DeBakey M.E. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year follow up. JAMA. 1975; 223 (10): 1083-5.
7. Deman F., Ehni G., Duty W.S. Insidious occlusion of cervical carotid arteries, treated by arterial graft; a case report. Surgery. 1955; 38 (3): 569-77.
8. Kazanchian P.O., Popov V.A., Lar'kov R.N., Derzanov A.V., Avagian M.M., Esaian A.V. Clinical and surgical evaluation of results of classical and eversion carotid endarterectomy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya (Cardiology and Cardiovascular Surgery). 2009; 2 (6): 42-6 (in Russ.).
9. Balotta E., Renon L., Da Giau G., Toniato A., Baracchini C., Abbruzzese E. et al. A prospective randomized study on bilateral carotid endarterectomy: patching versus eversion. Ann. Surg. 2000; 232 (1): 119-25.
10. Kokov L.S., Shutikhina I.V., Timina I.E. The use of ultrasound technologies in the assessment of atherosclerotic lesions of the vessel wall. Molekulyarnaya Meditsina (Molecular Medicine). 2013; 4: 15-25 (in Russ.).
11. Shumilina M.V. Complex ultrasound diagnosis of peripheral vessels pathology: educational methodical manual. Moscow; 2007 (in Russ.).
12. AbuRahma A.F., Hannay R.S., Khan J.H., Robinson P.A., Hudson J.K., Davis E.A. Prospective randomized study of carotid endarterectomy with polytetrafluoroethylene versus collagen-impregnated Dacron (Hemashield) patching: preoperative (30-day) results. J. Vasc. Surg. 2002; 35 (1): 125-30.
13. Antonopoulos C.N., Kakisis J.D., Sergentanis T.N., Liapis C.D. Eversion versus conventional carotid endarterectomy: a metaanaly-sis of randomised and non-randomised studies. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011; 42 (6): 751-65. DOI: 10.1016/j.ejvs. 2011.08.012
14. Cheng I., Vyas K.S., Velaga S., Davenport D.L., Saha S.P. Outcomes of carotid endarterectomy with primary closure. Int. J. Angiol. 2017; 26 (2): 83-8. DOI: 10.1055/s-0037-1601053
Поступила 22.08.2017 Принята к печати 24.08.2017
