CC BY
21
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© Коллектив авторов, 2016
А.Ю. Павлов, З.Р. Сабирзянова, Г.В. Симонян
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ, Москва, РФ
Сроки проведения различного вида дренирования мочевых путей у детей с заболеваниями мочевой системы могут исчисляться годами. Важна роль педиатров амбулаторного звена в ведении этих пациентов. Для них необходимо внедрение алгоритма наблюдения пациента с деривацией мочи, включающего причины осложнений, возможные методы их профилактики и устранения. Цель исследования: на основании анализа используемых методов дренирования мочевых путей у детей определить основные состояния и осложнения, требующие коррекции на амбулаторном этапе лечения. 250 пациентов с различными заболеваниями мочевых путей и проводимыми видами дренирования были разделены на 3 группы в зависимости от уровня деривации. Описаны и систематизированы различные технологии отведения мочи, выделены варианты «сухого» и «мокрого» дренирования, катетеризационные и бездренажные методы в постоянном и интермиттирующем режиме. В зависимости от проводимой технологии определены методы оценки эффективности деривации путем ультразвуковой диагностики или обзорной урографии и способы оценки воспалительного процесса, включая варианты забора мочи и виды анализов. Необходимыми этапами ведения пациентов с различными видами деривации мочи являются оценка воспалительного процесса и коррекция воспалительных осложнений, а также эффективность дренирования.
Ключевые слова: дети, заболевания мочевой системы, деривация мочи, методы дренирования мочевых путей.
Цит.: А.Ю. Павлов, З.Р. Сабирзянова, Г.В. Симонян. Тактика амбулаторного ведения пациентов с различными видами деривации мочи. Педиатрия. 2016; 95 (5): 58-62.
A.Y. Pavlov, Z.R. Sabirzyanova, G.V. Simonyan
TACTICS OF OUTPATIENT MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARIOUS TYPES OF URINE DERIVATION
Russian Scientific Center of Rentgenoradiology, Moscow, Russia
Dates of various types of urinary tract drainage in children with urinary system diseases can last for years. Role of outpatient care pediatricians in managing these patients is very important. They need to implement the monitoring algorithm of patients with urine derivation, including complications causes and possible methods for their prevention and elimination. Objective of the research — to define the basic conditions and complications requiring correction in outpatient treatment, based on the analysis of urinary tract drainage methods in children. 250 patients with different urinary tract diseases and draining methods were divided into 3 groups depending
58
Контактная информация:
Сабирзянова Зухра Рустамовна - к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела комплексных методов диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы у взрослых и детей ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ
Адрес: Россия, 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная, 86
Тел.: (499) 176-00-81, E-mail: sabirzianova@yandex.ru Статья поступила 12.04.16, принята к печати 30.06.16.
Contact Information:
Sabirzyanova Zuhra Rustamovna - Ph.D., leading researcher of the Department of complex diagnosis and treatment of diseases of the genitourinary system in children and adults, Russian Scientific Center of Rentgenoradiology Address: Russia, 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86
Tel.: (499) 176-00-81, E-mail: sabirzianova@yandex.ru
Received on Apr. 12, 2016,
submitted for publication on Jun. 30, 2016.
on the level of derivation. The study described and systematized various urinary diversion technologies, «dry» and «wet» drainage methods, catheter and tubeless methods, in a constant and intermittent mode. Depending on the technology authors define methods for evaluating the derivation effectiveness by ultrasound diagnostics or urography, and methods of evaluation of the inflammatory process, including options for urine collection and analysis types. A necessary stages of patients with various types of urinary derivation managing are inflammatory process assessment, inflammatory complications correction, and drainage effectiveness. Keywords: children, urinary system diseases, urine derivation, urinary tract drainage methods. Quote: A.Y. Pavlov, Z.R. Sabirzyanova, G.V. Simonyan. Tactics of outpatient management of patients with various types of urine derivation. Pediatria. 2016; 95 (5): 58-62.
В настоящее время пороки развития мочевых путей у детей занимают 2-3-е место среди всех врожденных аномалий и большинство из них требует коррекции в различные сроки роста и развития пациента [1, 2]. Основной задачей любых органосохраняющих методов лечения, как открытых реконструктивно-пластических, так и малоинвазивных эндоскопических в детской урологии, является восстановление уро-динамики - обеспечение адекватного пассажа мочи по верхним и нижним мочевым путям. Не всегда эта цель достигается одномоментно, зачастую пациентам на этапах восстановительного лечения требуется продленное дренирование мочевых путей различными методами: от установки дренажных трубок и систем до формирования мочевых стом. Ведение таких больных - носителей мочевых дренажей или мочевых свищей является отдельной проблемой и требует пристального внимания педиатров, нефрологов, детских урологов и детских хирургов, ведущих наблюдение за пациентом на амбулаторном этапе. Обеспечение ухода за дренажами и стомами, особенности анализа и коррекции воспалительного процесса [3], оценка адекватности положения дренажей и эффективности дренирования требуют специальной подготовки врачей.
Материалы и методы исследования
С 2010 по 2015 гг. в Урологической клинике ФГБУ «Российский научный центр рентгенора-диологии» МЗ РФ различные методы продленного дренирования применялись у 250 пациентов, проходивших лечение в клинике (140 мальчиков и 110 девочек), 39% из которых составили дети грудного возраста, 30% - дети раннего возраста, пациенты в возрасте от 3 до 7 лет - 20%, от 7 до 12 лет - 7%, от 12 до 18 лет - 3%, старше 18 лет - 1%.
Комплексная лучевая диагностика анатомофунк-ционального состояния почек и мочевых путей у всех детей, наблюдаемых в нашей клинике, включает: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы, статическую нефросцинтиграфию, гибридное исследование, заключающееся в одномоментном проведении однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии в сочетании с динамической нефросцинти-графией, цистографию, магнитно-резонансную томографию в некоторых случаях (у 6% пациентов) [4].
Нарушения уродинамики верхних мочевых путей у 32% наблюдаемых пациентов имели двусторонний характер, у 40% процесс локализовал-
ся слева, у 28% - справа. В 4% случаев имелись нарушения уродинамики единственной почки.
С учетом уровня обструктивного нарушения уродинамики пациенты были представлены следующей нозологией: гидронефроз у 34 больных, мегауретер/уретерогидронефроз - у 129, пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс - у 38, инфраве-зикальная обструкция органического характера (клапан уретры, стриктура) - у 21, нейроген-ная дисфункция мочевого пузыря с нарушением накопительной и опорожняющей функции - у 28.
Исходя из уровня дренирования, пациенты были разделены на 3 группы: дренирование которым проводилось на уровне верхних мочевых путей (170 больных), на уровне нижних мочевых путей (40 больных), комбинированное дренирование на уровне верхних и нижних мочевых путей (40 пациентов).
Результаты и и х обсуждение
На основании проведенного анализа установлено, что дренирование на уровне верхних мочевых путей возможно открытыми и закрытыми методами. К открытым методам относятся: нефростомия, выполненная у 9 пациентов чрезкожным пункционным способом под совмещенным рентгенологическим и ультразвуковым контролем (рис. 1), и уретерокутанеостомия у 18 больных (рис. 2). Закрытое дренирование заключалось в установке внутренних стентов различной конфигурации у 103 детей (рис. 3).
Комбинированное дренирование верхних и нижних мочевых путей бывает необходимо при установке стентов у пациентов по поводу уретеро-гидронефроза или гидронефроза с целью исключения коррекции пузырнозависимого компонента нарушения уродинамики [5] и обеспечивается либо сочетанием установки внутреннего стента с уретральным катетером Фоллея, либо установкой универсального стента, дренирующего одновременно верхние мочевые пути и мочевой пузырь (рис. 3). У 3 пациентов с выведенными с целью деривации мочи уретерокутанеостомами артифициальный доступ в мочевой пузырь на этапах лечения осуществлялся через отводящий конец выведенной уретерокутанеостомы (рис. 4).
На уровне нижних мочевых путей дренирование заключалось в катетеризации мочевого пузыря, выполняемой у 27 пациентов в постоянном режиме, а у 13 - в интермиттриующем. При этом с целью обеспечения артифициального малотравматичного доступа в мочевой пузырь у
59
Рис. 1. Чрезкожная пункционная нефростомия.
Рис. 2. Двусторонняя уретерокутанеостомия.
Рис. 3. Внутренние стенты различных конфигураций.
Рис. 4. Дренирование мочевого пузыря через отводящий конец уретерокутанеостомы.
8 мальчиков сформированы сухие катетеризируемые везико/аппендикостомы (рис. 5), у остальных 19 пациентов дренирование мочевого пузыря обеспечивалось трансуретральным доступом (рис. 6).
По технологии отведения мочи пациентов необходимо разделять на больных с мочевыми дренажами и на больных со сформированными «сухими» (катетеризируемые стомы) или «мокрыми» (уретерокутанеостомы) мочевыми свищами, а также на пациентов, дренирование
которым проводится в постоянном либо интер-миттирующем режиме (рис. 7).
Анализ течения воспалительного процесса у пациентов на фоне деривации мочи установил, что клинические обострения воспалительного процесса, проявляющиеся массивной лейкоци-турией, бактериурией, гипертермией, возникали у 25% пациентов, независимо от вида проводимой деривации, в то время как изолированная лейкоцитурия присутствовала у 95% больных. При этом в абсолютном большинстве случаев клиническое обострение пиелонефрита возникало при нарушении положения или неадекватном функционировании дренажа, а также при нарушении режима катетеризации. Изолированная лейкоцитурия на фоне адекватной деривации мочи у стомированных больных не вызывала клинических обострений пиелонефрита и не требовала коррекции, а противовоспалительная терапия носила у них плановый целевой характер с учетом бактериального профиля мочи.
Таким образом, у пациентов, находящихся на длительном дренировании мочевых путей, микроскопия мочевого осадка не является клинически информативной, а для профилактики рецидивирования воспалительного процесса в протоколе их ведения требуется постоянный контроль за состоянием микрофлоры.
Отдельного внимания заслуживает вопрос технологии забора мочи для исследования у пациентов с дренажными и бездренажными методами ведения. Так, у пациентов со сформированными стомами (при отсутствии дренажных трубок) мочу на исследование целесообразно собирать с
60
Постоянное дренирование
Рис. 7. Технологии отведения мочи.
помощью катетера, установленного через стому в мочевой пузырь или мочеточник, а не непосредственно с кожи, поскольку таким образом исключается контаминация микрофлоры.
У пациентов на фоне интермиттирующей катетеризации для исследования забирается вторая утренняя порция мочи, поскольку, как правило, они находятся в режиме продленной катетеризации в течение всей ночи.
У пациентов с постоянными мочевыми дренажами (нефростома, цистостома) для микробиологического анализа моча должна собираться при замене дренажа на новый, либо после тщательной обработки наружной части дренажной трубки.
Лучевой контроль положения дренажа требовался, помимо случаев клинического обострения пиелонефрита, при наличии любых симптомов нарушения оттока мочи, таких как уменьшение объема диуреза по дренажу, подтекание или самостоятельные микции, помимо дренажа. С целью лучевого контроля проводятся УЗИ органов мочевыделительной системы, при котором оценивается положение дренажной трубки (нефростомы, стента, уретрального катетера), степень дилатации мочевых путей с компрометированной и контралатеральной стороны, степень наполнения мочевого пузыря. Следует учитывать, что не всегда при правильном положении дренажа в верхних мочевых путях (нефростомы или внутреннего стента) собирательная система почки будет сокращена полностью. Это обусловлено, с одной стороны, особенностями конфигурации дренажа и его жесткостью, с другой - особенностями строения измененной собирательной системы, когда внутрипочечная часть расширенной лоханки и дилатированные чашечки неспособны сократиться полностью, а также высокой ригидностью дилатированного мегауретера [6].
В этих случаях бывает необходим рентенологи-ческий контроль положения внутреннего дрена-жа-стента путем обзорной урографии, позволяющий достоверно определить его локализацию.
В то же время мочевой пузырь при правильном его дренировании любым способом (уретральный катетер или цистостома) должен быть опорожнен полностью.
В случаях уменьшения диуреза по дренажу при некоторых способах дренирования верхних мочевых путей, таких как нефростомия или некоторые виды уретерокутанеостом, следует учитывать возможность восстановления естественного оттока мочи по мочеточнику в мочевой пузырь, что не будет свидетельствовать о неэффективном дренировании.
При отведении мочи на уровне нижних мочевых путей в постоянном режиме адекватное положение дренажа в мочевом пузыре приводит к полному его опорожнению, наличие даже минимального наполнения мочевого пузыря по данным УЗИ или микции, помимо уретрального катетера, свидетельствует о неэффективном дренировании, что может спровоцировать обострение пиелонефрита. При интермиттиру-ющей катетеризации режим ее устанавливается на основании допустимых объемов мочевого пузыря, определяющихся на основании объемов возникновения ишурии либо путем цистографии под постоянным лучевым контролем [7].
Контрастные методы лучевого контроля положения дренажа требовались 13% наблюдаемых больных ввиду сомнительной эффективности деривации мочи. Поскольку контрастирование мочевых путей само по себе несет риск воспалительных осложнений, отдельным условием его проведения у пациентов на фоне деривации являются выполнение ее в стационарных условиях, местная антибактериальная профилакти-
61
ка при введении контрастного вещества, а также отсутствие активных проявлений обструктивно-го пиелонефрита.
Заключение
На амбулаторном этапе лечения комплекс ведения пациентов с различными видами деривации мочи заключается в следующих этапах:
• оценка воспалительного процесса и его коррекция по результатам микробиологического анализа мочи;
• оценка эффективности дренирования, включающая оценку положения и состояния дренажа, режим проводимой катетеризации.
Исходя из анализируемого материала, определены состояния, требующие коррекции у больных с различными видами деривации мочи. К их непосредственным проявлениям относит-
ся активное течение воспалительного процесса, с целью купирования которого в первую очередь необходимо восстановить эффективность проводимого дренирования путем коррекции положения дренажа либо изменением режима выведения мочи, устранить источник бактериальной флоры путем замены дренажа, а также проводить прицельную антибактериальную профилактику.
Источники финансирования: работа проведена на основании анализа клинического материала пациентов, находившихся на лечении в ФГБУ «Российский научный центррентгенорадиологии» в счет бюджетных средств. Дополнительные источники финансирования отсутствовали.
Конфликт интересов: авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Жученко Л А., Летуновская А.Б., Демикова Н.С. Частота и динамика врожденных пороков развития у детей в Московской области. Материалы регистра врожденных пороков развития за период 2000-2005 гг. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008; 2: 30-38.
2. Лазарева К.И. Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской области и факторы риска их формирования: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2007.
3. Перепанова Т.С. Нозокомиальные инфекции мочевых путей. Катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей. Послеоперационные инфекционные осложнения: диагностика, лечение, профилактика. В кн.: Практическое руководство. Н.В. Дмитриев, И.Н. Петухова, ред. М.: Практическая медицина, 2013: 251-269.
4. Павлов А.Ю., Сабирзянова З.Р., Фомин Д.К., Люгай О.О.,
Мифтяхетдинова О.В., Симонян Г.В. Современные возможности радионуклидной и лучевой диагностики в оценке ана-томо-функционального состояния почек и мочевых путей у детей. Педиатрия. 2015; 94 (3): 52-56.
5. Казанская И.В., Ростовская В.В., Бабанин И.Л. Варианты нарушения уродинамики мочеточника при обструктивном мегауретере у детей и их значение в выборе консервативного или хирургического лечения. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995; 4: 26.
6. Сабирзянова З.Р. Сократительная способность мочеточника при обструктивном мегауретере у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2004.
7. Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Левандовский А.Б. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Методическое руководство. Санкт-Петербург: б/и, 2012.
© Коллектив авторов, 2016
Т.А. Божендаев, Н.Б. Гусева, Е.Я. Гаткин, Р.О. Игнатьев, Э.К. Заботина
КОРРЕКЦИЯ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО МОЧЕИСПУСКАНИЯ
У ДЕТЕЙ
ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», НИИ хирургии детского возраста РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Медицинский институт факультет повышения квалификации медработников РУДН, Москва, РФ
Проведено лечение 58 детям 7—12 лет (36 девочек и 22 мальчиков) с дисфункциональным мочеиспусканием. В 1-й группе проведено лечение лазером низких частот (НИЛИ), во 2-й группе — лечение методом биологической обратной связи (БОС-терапия), в 3-й группе — лече-
62
Контактная информация: Божендаев Тимофей Леонидович - врач, детский хирург, детский уролог-андролог, врач функциональной диагностики центра урологии, андрологии и патологии тазовых органов ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» Адрес: Россия, 123317, г. Москва, Шмитовский проезд, 29
Тел.: (903) 520-02-25, E-mail: timossss@mail.ru Статья поступила 12.05.16, принята к печати 31.08.16.
Contact Information:
Bozhendaev Timofey Leonidovich - physician, pediatric surgeon, pediatric urologist and andrologist, doctor of functional diagnostics, Center of Pelvic Urology, Andrology and Pathology, G.N. Speransky City Children's Hospital № 9 Address: Russia, 123317, Moscow, Shmitovsky proezd, 29
Tel.: (903) 520-02-25, E-mail: timossss@mail.ru
Received on May 12, 2016,
submitted for publication on Aug. 31, 2016.
