CC BY
92
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-155-159
34. Demirturk O., Guvener M., Co§kun I., Tunel H.A. Results from extrapleural clipping of a patent ductus arteriosus in seriously ill preterm infants. Pediatr Cardiol. 2011; 32 (8): 1164-7.
35. Ashkraft K.U., Kholder T.M. Pediatric Surgery. Fransl. from Engl. Moscow: Nauka; 1996; Vol. 1.
36. Razumovskiy A.Yu., Rachkov V.E., Shchapov N.F. Prospects for the use of extrapleural access. Detskaya khir. 2012; (1): 38-42.
37. Coster D.D., Gorton M.E., Grooters R.K., Thieman K.C., Schneider R.F., Soltanzadeh H. Surgical closure of the patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48 (3): 386-9.
38. Lin C.T., Liu W.H., Cheng B.C., Wang L.Y., Chen T.J., Lin C.T. et al. Surgical closure of patent ductusarteriosus in pretermin fantsatneonatal intensive careunit. ActaPaediatr. Taiwan. 2003; 44 (5): 287-91.
39. Movsesyan R.R., Kryuchko D.S., Ryabtsev D.V., Lenyushkina A.G., Kucherova I.Yu., Anderson A.G. etal. Clipping patent ductus arteriosusin very low and extremely low birth weight preterm in fants in neonatal intensive care unit. Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2010; (3): 42-5. (in Russian)
40. Porstmann W., Wierny L., Warnke H., Gerstberger G., Romaniuk P.A. Catheter closure of patent ductus arteriosus. 62 cases treated without thoracotomy. Radiol. Clin. N. Am. 1971; 9 (2): 203-18. (in Russian)
41. Shmatkov M.G., Allenov A.A. The effectiveness of transcatheter occlusion methods of patent ductus arteriosus. Vrozhdennye poroki serdtsa. 2012; (6): 66-70.
42. Benson L.N. The Arterial duct: its persistence and its patency. In: Benson L.N., Ed. Paediatric Cardiology. 2010: 845-93.
43. Liang C.D., Ko S.F., Huang S.C., Huang C.F., Niu C.K. Vocal cord paralysis after transcatheter coil embolization of patent ductus arteriosus. Am. Heart J. 2003; 146 (2): 367-71.
44. Dutta S., Mihailovic A., Benson L., Kantor P.F., Fitzgerald P.G., Walton J.M. et al. Thoracoscopic ligation versuscoilocclusion for patent ductusarteriosus: amatched cohort study of outcomesandcost. Surg. Endosc. 2008; 22 (7): 1643-8.
45. Razumovskiy A.Yu., Mitupov Z.B. General principles of endoscopic surgery in thoracic surgery in children. In.: Razumovskiy A.Yu. Mitupov Z.B. Endosurgical Operations Inthoracic Surgeryin Children. Moscow: GEOTAR-Media; 2010: 39-59. (in Russian)
Review
46. Laborde F., Noirhomme P., Karam J., Batisse A., Bourel P., Saint Maurice O. A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patient ductus arteriosus in infants and children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993; 105 (2): 278-80.
47. Liem N.T., Tuan T.M., Linh N.V. A safe technique of thoracoscopic clipping of patent ductus arteriosus in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2012; 22 (4): 422-4.
48. Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Ezhova I.V., Medvedev V.N., Medvedev A.V., Yaroshevich A.V. et al. Thoracotomy and thoracoscopy in the treatment of patent arterial duct in infants weighing less than 2500 g. Khirurgiya. 2014; (1): 64-72. (in Russian)
49. Leon-Wyss J., Vida V.L., Veras O., Vides I., Gaitan G., O'Connell M., Castañeda A.R. Modified extrapleural ligation of patent ductus arteriosus: a convenient surgical approach in a developing countryAnn Thorac Surg. 2005; 79 (2): 632-5.
50. Naulaers G., Devriendt K., Moerman P., Gillis P., Vanhole C., Devlieger H. Aneurysm of the ductus arteriosus in a neonate with 13q-deletion. Am. J. Perinatol. 2001; 18 (1): 11-14.
51. Le Bret E., Papadatos S., Folliguet T., Carbognani D., Pétrie J., Aggoun Y. et al. Interruption of patent ductus arteriosus in children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123 (5): 973-6.
52. Forsey J.T., Elmasry O.A., Martin R.P. Patent arterial duct. Orphanet J. Rare Dis. 2009; 17 (4): 1-9.
53. Chang E.E., Diethelm L., Lasky J.A., Rubio E.R. Complicated persistent patent ductus arteriosus with acute pneumonia in an adult. South. Med. J. 2001; 94 (3): 356-9.
54. Fan L.L., Campbell D.N., Clarke D.R., Washington R.L., Fix E.J., White C.W. Paralyzed left vocal cord associated with ligation of patent ductus arteriosus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989; 98 (4): 611-3.
55. Villa E., Folliguet T., Magnano D., Vanden Eynden F., Le Bret E., Laborde F. Video-assisted thoracoscopic clipping of patent ductus arteriosus: close to the gold standard and minimally invasive competitor of percutaneous techniques. J. Cardiovasc. Med. 2006; 7 (3): 210-2015.
56. BurkeR.P. Video-assistedthoracoscopicsurgeryforpatentductusarteriosus. Pediatrics. 1994; 93 (5): 823-5.
Поступила 22 октября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.617-007.63-089.819
Сальников В.Ю.2, Зоркин С.Н.1, Губарев В.И.1, Филинов И.В.1, Петров Е.И.1, Акопян А.И.1, Борисова С.А.1, Петрова М.Г.1
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ
1ФГБУ «Научный центр здоровья детей», 1119991, г. Москва; 2ГУЗ «Ульяновская областная детская клиническая больница», 432001, г. Ульяновск
Первичный обструктивный мегауретер у детей - актуальная проблема, занимающая клинически значимое место в ряду других форм уропатий. Современная концепция тактики терапии первичного обструктивного мегауретера выжидательная, поскольку в 80% случаев возможно саморазрешение патологии благодаря физиологическому дозреванию морфологических структур уретеровезикального сегмента. Тем не менее, если патология прогрессирует, дилатация верхних мочевых путей нарастает, почечная функция падает и присоединяется мочевая инфекция, прогноз неблагоприятный и требуется переход к хирургическим процедурам. Цель хирургического вмешательства - восстановить проходимость уретеровезикального сегмента и сохранить характерную для него клапанную функцию, препятствующую возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. У детей до 1 года жизни не рекомендуются операции реимплантации. Для временной деривации мочи проводят малоинвазивные открытые хирургические вмешательства и эндоскопические процедуры. Возможно применение пунк-ционной нефростомии, уретерокутанеостомии. Завоевывают популярность трансуретральные методы эндоскопического лечения - стентирование, буживание, баллонная дилатация высокого давления и уретеротомия. Рассмотрены показания к выбору методик. Эффективность методов достигает 80% и в ряде случаев в дальнейшем удается избежать реимплан-тации. Вместе с тем возможны технические трудности и осложнения в процессе выполнения методик. Требуется более тщательный анализ ситуации в каждом случае и накопление данных, касающихся отдаленных результатов. Ключевые слова: первичный обструктивный мегауретер у детей; малоинвазивные хирургические вмешательства;
уретеровезикальный сегмент; пункционная нефростомия; уретерокутанеостомия; стентирование мочеточника, буживание мочеточника, баллонная дилатация высокого давления; уретеротомия.
Для цитирования: Сальников В.Ю., Зоркин С.Н., Губарев В.И., Филинов И.В., Петров Е.И., Акопян А.И., Борисова С.А., Петрова М.Г. Современные аспекты малоинвазивного лечения первичного обструктивного мегауретера у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 155-159. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-3-155-159
Для корреепонденции: Зоркин Сергей Николаевич, д-р медицинских наук, заведующий отделением детской урологии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 119991, Москва, E-mail: zorkin@nczd.ru
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-155-159_
Обзорная статья
Sal'nikov V.Yu.2, Zorkin S.N.1, Gubarev V.I.1, Filinov I.V.1, Petrov E.I.1, Akopyan A.I.1, Borisova C.A.1, Petrova M.G.1
MODERN ASPECTS OF LOW-INVASIVE TREATMENT OF PRIMARY OBSTRUCTIVE MEGALOURETER IN CHILDREN
Research Center of Children's Health, Russian Ministry of Health, Moscow, 119991; 2Ul'yanovsk Regional Children's Clinical Hospital, 432001, Ul'yanovsk, Russia
Primary obstructive megaloureter in childhood is a challenging problem and ranks among the most serious uropathies. The modern strategyfor the treatment ofPOM is to "watch and wait", because morphological structures ripen with time and the improvement of the clinical situation is possible. Nevertheless, the prognosis is poor and surgical intervention is needed if the pathology progresses, dilatation of the upper urinary tract increases, renal function decreases and febrile urinary tract infection joins. The goal ofsurgery is to restore patency of the uretero-vesical segment and save its characteristic valvular function to prevent vesicoureteric reflux (VUR). Reimplantation surgery is not recommended for children under the age of 1 year. Minimally invasive open surgery and endoscopic procedures are used for temporary urine derivation. Puncture nephrostomy and ureterocutaneostomy are possible. Transurethral procedures such as stent placement, endoscopic dilatation with a bougie, high pressure balloon dilatation of the uretero-vesical segment and ureterotomy become increasingly popularity. Indications for the choice ofprocedures are considered. The efficacy of the above methods amounts to 80% making further reimplantation surgery unnecessary in some cases. However, technical difficulties and complications of minimally invasive surgery are encountered. A more accurate analysis of each case and accumulation of data on the long-term results is required.
Keywords: primary obstructive megaloureter in children; minimally invasive surgery; uretero-vesical segment; puncture nephrostomy; ureterocutaneostomy; stent placement, endoscopic dilatation with a bougie, high pressure balloon dilatation; ureterotomy.
For citation: Sal'nikov V.Yu., Zorkin S.N., Gubarev V.I., Filinov I.V., Petrov E.I., Akopyan A.I., Borisova C.A., Petrova M.G. Modern aspects of low-invasive treatment of primary obstructive megaloureter in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (3): 155-159. (In Russ.) DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-3-155-159
For correspondence: Zorkin S., d-r med. sci., head of department of pediatric urology, Research Center of Children's Health, Russian Ministry of Health , Moscow, 119991, Russian Federation, E-mail:zorkin@nczd.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had nosponsorship.
Received 23 Januare 2016 Accepted 28 Januare 2016
Современная лечебная тактика при обструктивном ме-гауретере определяется степенью нарушения уродинами-ки верхних мочевых путей и патологических изменений ренальной паренхимы. В настоящее время указывается на клиническую эффективность и тем самым предопределенную целесообразность консервативного подхода к лечению первичного обструктивного мегауретера (ПОМ). По данным исследователей, занимающихся проблемой ПОМ, по прошествии первого года жизни купируются или значительно улучшаются клинические показатели в 80-85% случаев мегауретера начальных стадий и в 65 % случаев при более далеко зашедших стадиях [1, 2].
По мнению большинства исследователей, критериями для перехода к хирургическим опциям являются упорные фебрильные мочевые инфекции, не поддающиеся антибактериальной терапии, нарастание дилатации верхних мочевых путей, прогрессирующая или не купирующаяся компрессия паренхимы заинтересованной почки и нарушение в ней показателей кровотока по данным ультразвукового исследования (УЗИ), а также обструктивная модель уродинамики и падение парциальной функции почки ниже 40% по данным динамической нефросцинтиграфии. Относительным показанием к оперативному вмешательству является возраст пациента более 3-5 лет при условии отсутствия положительной динамики, несмотря на проводимые консервативные мероприятия [3].
Создание неуретероцистоанастамоза по методикам Коэна или Политано с возможным моделированием дис-тальной части мочеточника по Хендрену у детей в возрасте 12-18 мес признано основной хирургической процедурой ввиду ее высокой эффективности. У детей первого года жизни выполнение данного вмешательства не рекомендуется большинством авторов, поскольку малый размер мочевого пузыря в случае реимплантации расширенного мочеточника даже с применением приема обужи-вания его диаметра не позволяет сформировать надежный антирефлюксный механизм, что является причиной послеоперационного пузырно-мочеточникового рефлюкса
(ПМР). Кроме того, ввиду травматичности вмешательства существует риск нарушения иннервации мочевого пузыря и формирования последующей резистентной нейроген-ной дисфункции [4].
Этапным хирургическим эквивалентом при неэффективности консервативной терапии на первом году жизни пациента является процедура временного отведения мочи с целью восстановить проходимость верхних мочевых путей, максимально нормализовать уродинамику, способствовать купированию мочевого синдрома, улучшить ренальную функцию. Кроме того указывается на возможность постепенного сокращения диаметра расширенного мочеточника, что создает предпосылки для более успешной реимплантации в последующем [5].
К наружним методам временной деривации относятся пункционная нефростомия и уретерокутанеостомия по известным методикам. Пункционная нефростомия позволяет немедленно восстановить отток мочи из блокированной почки и в кратчайший срок купировать явления острого пиелонефрита. Говоря о преимуществе использования перкутанной нефростомы, следует отметить селективную эффективность процедуры в случаях, требующих ургентной деривации. Техника нефростомии позволяет применять метод с первых дней жизни пациента. О высоком проценте успеха перкутанной нефростомии с УЗ-ассистированием свидетельствуют 412 случаев ее выполнения, из которых 78% процедур были выполнены по экстренным показаниям [6]. Более чем в 1/4 случаев наблюдались «малые» осложнения процедуры, к которым относились инфекции мочевых путей, миграция стента, незначительное кровотечение, формирование гематомы и перфорация лоханки. Все эти осложнения купированы консервативно. В серии отмечено 5 «больших» осложнений (сепсис и значительное кровотечение), которые потребовали реанимационных мероприятий и заместительной гемотрансфузии.
Другое когортное исследование результатов перкутанной нефростомии, проведенное в условиях Британского
учебного центра [7], в 276 случаях выполнения различными операторами показало среднюю эффективность процедуры на уровне 88-95% при наличии «больших» осложнений в 4-8 % случаев и «малых» осложнений в 3-15% случаев. Наиболее удобной представляется методика одношаговой УЗ-контролируемой перкутанной не-фростомии.
При сравнительном анализе эффективности методов перкутанной нефростомии и внутреннего стентирования в качестве преимуществ нефростомы отмечены техническая простота исполнения, прямой путь отведения мочи, интактность по отношению к мочеточнику и возможность раздельной оценки качественно-количественных показателей диуреза. Однако нефростома не обеспечивает внутренней герметичности лоханки, требует ухода, может инфицироваться и мигрировать.
Уретерокутанеостомия - эффективный метод временного отведения мочи, необходимый как предварительный этап восстановления функционального состояния верхних мочевых путей при ПОМ в ожидании сроков выполнения реконструктивной операции. Чем раньше проведено малоинвазивное вмешательство, тем отчетливее положительный исход последующей реимплантации и прогноз в целом. Показаниями к уретерокутанеостомии являются прогрессирующая дилатация мочеточника и ча-шечно-лоханочной системы и снижение функции почки, а также неконтролируемая мочевая инфекция [8]. При наличии декомпенсированного обструктивного мегаурете-ра рекомендуется наружное отведение мочи с помощью Т-образной уретерокутанеостомы при двустороннем процессе, а при одностороннем поражении целесообразно формирование терминальной уретерокутанеостомы [5].
При сравнении эффективности уретерокутанеосто-мии и перкутанной нефростомии [9] установлено, что в первом случае отсутствует риск катетерассоциированных инфекций и темп сокращения мочеточника выше. Эти данные позволяют рекомендовать уретерокутанеостомию для этапного отведения мочи. Перкутанная нефростомия рекомендуется как метод ургентной деривации мочи.
В клинических рекомендациях по детской урологии 2015 г. из возможных открытых методов коррекции также рекомендуется уретерокутанеостомия (как правило, терминальная), несмотря на возможность инфицирования и рубцевания мочеточника. При двустороннем процессе предпочтение отдается (во избежание «сухого» мочевого пузыря) бужированию уретеровезикального соустья и последующему стентированию мочеточника double-J-стентом [4].
Внедрение в практику малоинвазивных вмешательств определило новое перспективное направление в детской урологии. Эндоскопические методы оказались не менее эффективными, чем традиционные хирургические вмешательства. При этом их «типовые» осложнения в небольшом количестве случаев оказались несоизмеримыми с их достоинствами по технической простоте исполнения, малоинвазивности, безопасности и комплаентности пациентов. Выбор метода интервенции рекомендуется соотносить со степенью нарушения функционального состояния верхних мочевых путей. При компенсированной стадии ПОМ можно прибегнуть к эндоскопической процедуре (бужирование или баллонная дилатация с последующим внутренним стентированием) с целью устранения причины обструкции. При декомпенсации патологического процесса более эффективной представляется уретероку-танеостомия как метод наружнего отведения [10].
В исследовании, обобщающем применение при ПОМ достаточно широкого спектра как открытых (различные
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-155-159
Review
формы уретерокутанеостомии), так и эндоскопических ма-лоинвазивных технологий (бужирование и дилатация мочеточника баллонным катетером с последующим пролонгированным стентированием), показана высокая эффективность малоинвазивных хирургических процедур при условии органической природы обструкции и раннего (у детей первых месяцев жизни) начала коррекции. Эндоскопические методы эффективны в большинстве случаев [11].
О высокой эффективности эндоскопического стенти-рования мочеточника с использованием double-J-стента возрастного размера на срок от 1 до 3 мес свидетельствуют данные, полученные при его применении у 54 новорожденных [12]. В ходе анализа результатов отмечено явное восстановление уродинамики верхних мочевых путей и снижение числа последующих инфекционных осложнений. В другом исследовании [13] группу анализа составили 219 пациентов с различными формами стриктур мочеточника. Стентирование в качестве первого этапа хирургического лечения выполнено у 200 детей. По итогам наблюдения получено 40% положительных результатов, в 30% случаев потребовалось 2 и более процедур стентирования. Было замечено, что процент положительных исходов эндоскопического стентирования гораздо выше в группе пациентов первых 5 лет жизни и значительно снижается у пациентов более старшего возраста. Сходные данные приведены в работе [14]. Стентирование с применением double-J-стента позволило добиться разрешения мегауретера в 66% случаев. По мнению авторов, эндоскопическое стентирование - адекватная альтернатива ранним операциям и может быть использовано в качестве метода первой линии хирургической интервенции. Эндоскопическое пролонгированное стентирование низким мочеточниковым стентом в завершение процедур эндоскопического бужирования или баллонной дилатации уретеровезикального сегмента представляется методом выбора в лечении ПОМ у детей первых 3 лет жизни. Всего 8% пациентов потребовалось выполнение реконструктивных операций ввиду невозможности стентирования либо неэффективности эндоскопических процедур [11].
Несмотря на указанную эффективность эндоскопического стентирования, следует принимать во внимание возможность возникновения осложнений в процессе реализации метода. Наиболее частыми осложнениями являются инфекция мочевых путей, бактериальная колонизация стента, миграция и обструкция стента, развитие морфологических и структурных изменений в дренируемом сегменте, а также дизурических расстройств. Кроме того, возможны технические трудности в установке стента [15].
Согласно консенсусу британских детских урологов 2014 г. по проблеме ПОМ рекомендуется использование внутренних double-J-стентов для стентирования мочеточника при ПОМ на первом году жизни в качестве метода временной деривации мочи [16].
Эндоскопическое бужирование мочеточника с последующим стентированием - следующая малоинвазивная эндохирургическая опция в коррекции нарушения проходимости уретеровезикального соустья. Данные по итогам выполненных 114 процедур эндоскопического бужирования у пациентов с ПОМ [17] характеризуют методику как малотравматичную альтернативу открытым операциям. Рекомендуется выполнять бужирование с последующим размещением низкого мочеточникового стента размером 5 Fr на срок до 2 мес. Результаты наблюдения свидетельствуют о значительном улучшении уродинамики, отсутствии инфекционных осложнений и восстановлении ре-нальной функции в 90% случаев [4]. На более низкий процент эффективности указывается в другом исследовании
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-155-159_
Обзорная статья
[18]. Успех методики во многом зависит от возраста пациента и не превышает 50%. Представлены данные по итогам малоинвазивного лечения, в ходе которого суммарная эффективность процедуры бужирования и стентирования мочеточника при ПОМ составила 76%. При этом положительные результаты при бужировании в случае тяжелых форм мегауретера (72%) оказались сопоставимыми с результатами бужирования в случае мегауретера средней степени тяжести (81%). В связи с этим рекомендовано более обоснованное определение показаний к эндохирур-гическому лечению, совершенствование методик выполнения процедуры, поиск и использование объективных критериев оценки результатов лечения [19].
Эндоскопическая баллонная дилатация высокого давления позволяет ликвидировать участок сужения уре-теровезикального сегмента безболезненно и безопасно для пациента в течение процедуры длительностью около 5 мин и завершается стентированием мочеточника на срок до 3 мес. При непротяженном участке сужения уретеро-везикального сегмента и ПОМ средней степени развития эффективность баллонной дилатации, по данным авторов, достигает 80% и позволяет обойтись без дальнейшего хирургического вмешательства. В случае наличия стриктуры длиной от 2 до 3 см рекомендуется использовать лазерную уретеротомию. При персистировании фиброзного кольца в рамках процедуры баллонной дилатации целесообразна дополнительная эндохирургическая опция в виде рассечения зоны сужения. В таком сочетании эффективность малоинвазивного вмешательства составляет 83% [20]. При эффективности баллонной дилатации в целом в 83% случаев не исключается возможность повторных процедур при первичной неэффективности эндоскопического воздействия [21].
Сравнительный анализ результатов баллонной дила-тации и открытых операций демонстрирует достаточную эффективность эндоскопического воздействия по данным УЗИ и нефросцинтиграфии в серии наблюдений. При этом хирургического вмешательства требует лишь малая часть пациентов ввиду неудачи выполнения эндоскопической процедуры [22]. Данные другого сравнительного исследования [23] свидетельствуют о сопоставимых результатах в группах пациентов после баллонной дилятации и реимплантации по методике Коэна. Возможны до 22% осложнений при применении метода баллонной дилатации [11]. Наиболее часты инфекция мочевых путей вплоть до развития острого пиелонефрита и миграция стента. Соответственно представляется необходимым адекватная антибактериальная терапия и тщательный подбор размера стента. По данным работы [24], возможно развитие ПМР и рецидивирующей мочевой инфекции после процедуры дилатации. Однако оба осложнения могут быть купированы без дополнительных хирургических процедур. На возможность повторного стенозирования уретеровезикаль-ного сегмента после эндоскопической дилатации указывает работа [25]; это требует повторной процедуры либо хирургического вмешательства.
Все авторы, говоря о том или ином уровне эффективности баллонной дилатации, сходятся во мнении относительно необходимости более длительного периода наблюдения и накопления данных, чтобы установить более четкие показания к применению методики.
Эндоскопическая уретеротомия как процедура мало-инвазивной коррекции позволяет повысить эффективность лечения ПОМ у детей. В сравнении с другими эндохирургическими методами эндоуретеротомия демонстрирует лучшие результаты, чем эндоскопическое бужирование мочеточника и сопоставима с дилатацией
суженного сегмента с помощью баллона. Значимые осложнения не представлены [26]. Эндоуретеротомия выполняется с помощью гольмиевого лазера и заключается в рассечении суженного участка на уровне интрамурально-го или юкставезикального отдела мочеточника и дополняется стентированием мочеточника на период до 2 мес. Результатом в 90% случаев является улучшение показателей ренальной функции и уродинамики верхних мочевых путей и в 70% случаев - полное разрешение уретерогидро-нефроза [27]. Вариантом эндоскопической уретеротомии может быть применение баллона с режущим элементом и одновременное выполнение дилатации и рассечения фиброзного кольца как первая линии малоинвазивной терапии ПОМ [28].
По мнению авторов, уретеротомия может быть альтернативой как открытым, так и эндоскопическим методам малоинвазивной коррекции. Тем не менее необходимы долгосрочные наблюдения для подтверждения валидно-сти процедуры лечения ПОМ.
Заключение
Современный диапазон малоинвазивных наружных и эндоскопических методов коррекции ПОМ достаточно широк и позволяет сделать выбор в пользу методики, удовлетворяющей требованию деривации мочи в качестве временного этапа для подготовки к окончательной хирургической коррекции, либо применить метод, представляющий собой окончательную малоинвазивную хирургическую процедуру.
Выгода пункционной нефростомии кажется очевидной лишь в случае необходимости ургентного кратковременного отведения мочи в преддверии более долгосрочной деривации. Уретерокутанеостомия рекомендована многими авторами как универсальное решение для долговременного отведения мочи при условии невозможности текущего выполнения реимплантации мочеточника ввиду возраста пациента либо тяжести его состояния.
Эндолюминальные технологии сегодня являются приоритетным направлением в развитии малоинвазивной хирургии ПОМ, поскольку представляются максимально комплаентными, а показанный уровень эффективности сопоставим с результатами операций неоуретероцисто-анастомозирования. В определенных случаях эндоскопические малоинвазивные процедуры позволяют ликвидировать явления обструкции уретеровезикального сегмента, избежав тем самым более травматичного хирургического вмешательства.
Ближайшие результаты обнадеживают благодаря достигнутому уровню эффективности. Вместе с тем существует возможность осложнений в ходе выполнения и применения каждого из малоинвазивных методов хирургического лечения ПОМ вплоть до неэффективности результатов как таковых, что в свою очередь требует перехода к известным операциям реимплантации мочеточника.
В связи с этим, по мнению всех исследователей, требуются более долгосрочные наблюдения в больших группах с целью выработки тактических протоколов по применению малоивазивных хирургических процедур.
С учетом вышеизложенного представляется необходимым проведение многоцентровых исследований по проблеме малоинвазивного лечения ПОМ с анализом текущих показателей и конечных результатов и накопление данных по отдаленным исходам применяемых малоинва-зивных технологий с целью выработки более эффективных единых пошаговых рекомендаций и улучшения качества лечения пациентов младенческого и раннего возраста с ПОМ.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-155-159
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
[пп. 1-3, 6-8, 14, 16, 20-25, 27, 28, см. в REFERENCES]
4. Меновщикова Л.Б., Рудин Ю.Э., Гарманова Т.Н., Шадеркина В.А. Клинические рекомендации по детской урологии-андроло-гии. М.: Издательство «Перо»; 2015.
5. Рудин Ю.Э., Щитинин В.Е.,Охлопков М.Е. и др. Выбор метода временного отведения мочи при обструктивном мегауретере у новорожденных и детей грудного возраста. Детская хир. 2002; (3): 10-4.
9. Филатов А.И., Колесова Н.Н. Временное отведение мочи у новорожденных при обструктивной уропатии. В кн.: Материалы 2 Съезда детскихурологое-андрологое. М.; 2011: 86-87.
10. Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Медведев А.А., Аврасин А.Л., Семакина Н.В. Выбор лечебной тактики Hpn мегауретере у детей. В кн.: Материалы 4-го Съезда детских урологое-андроло-гое. М.; 2015: 54-6.
11. Кораблинов О.В., Урасин Р.Н., Егоров В.Г., Караваев А.Ю., Мар-данов Р.Р. Результаты лечения больных с обструктивным мега-уретером. В кн.: Материалы 4-го Съезда детскихурологое-ан-дрологое. М.; 2015: 30-1.
12. Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г., Шуми-хин В.С., Склярова Т.А., Гуревич А.И. Отдаленные результаты эндоскопической коррекции патологии уретеровезикального сегмента у младенцев. Российский еестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; 2 (3): 3.
13. Лобжанидзе З.Б., Чумаков П.И., Гуденко Ю.А., Есенев Р.Ю., Хуранов А.Л. Стентирование врожденных стриктур мочеточника у детей. В кн.: Сборник тезисое 3-го Съезда детских уроло-гое-андрологое. М.; 2013: 93-4.
15. Шкодкин С.В., Коган М.И., Любушкин А.В., Мирошниченко О.В. Осложнения стентирования верхних мочевыводящих путей. Урология. 2015; (1): 94-9.
17. Ахунзянов А.А., Байбиков Р.С., Тахаутдинов Ш.К, Хайруллин И.А., Чебышев А.Н. Эпыт лечения обструкции мочеточниково-пузырного сегмента у детей. В кн.: Материалы 1-го Съезда детских урологое-андрологое. М.; 2008: 21.
18. Павлов А.Ю., Сабирзянова З.Р. Обструктивный мегауретер у детей: современные вопросы диагностики и лечения. В кн.: Материалы 4-го Съезда детских урологое-андрологое. М.; 2015.
19. Долгов Б.В., Горемыкин И.В., Куликова Т.Н, Жарков Д.А. Эффективность трансуретрального эндоскопического лечения об-структивного мегауретера. В кн.: Материалы 4-го Съезда детских урологое-андрологое. М.; 2015: 22-3.
26. Осипов И.Б., Лебедев Д.А. Малоинвазивное лечение обструк-тивного мегауретера у детей. В кн.: Сборник тезисое 3-го Съезда детских урологое-андрологое. М.; 2013: 115-6.
REFERENCES
1. Antoniou D., Baltogiannis N., Soutis M., Faviou E., Christopoulos-Geroulanos G. Primary non-refluxing megaureter: need for conservative treatment. Pediatr. Med. Chir. 2007; 29 (5): 258-61.
2. Di Renzo D., Persico A., DiNicola M., Silvaroli S., Martino G., LelliChiesa P. Conservative management of primary non-refluxing megaureter during the first year of life: A longitudinal observational study. J. Pediatr. Urol. 2015; 11 (4): 226.
3. Hoquetis L., Le Mandat A., Bouali O., Ballouhey Q., Mouttalib S., Moscovici J., Galinier P. Primary obstructive megaureters: long-term follow-up. Prog. en Urol. 2013; 23 (7): 470-3.
4. Menovshchikova L.B., Rudin Yu.E., Garmanova T.N., Shaderkina V.A. Clinical Recommendations for Pediatric Urology-Andrology. [Klinicheskie rekomendatsii po detskoy urologii-andrologii]. Moscow: Izdatel'stvo «Pero»; 2015. (in Russian)
5. Rudin Yu.E., Shchitinin V.E., Okhlopkov M.E. et al. The choice of temporary urinary diversion technique in obstructive megaureter in neonates and infants Vybor metoda vremennogo otvedeniya mochi pri obstruktivnom megauretere u novorozhdennykh i detey grudnogo vozrasta. Detskaya khirurg. 2002; (3): 10-4. (in Russian)
6. Agostini S., Dedola G.L., Gabbrielli S., Masi A. A new percutaneous nephrostomy technique in the treatment of obstructive uropathy. Radiol. Med. 2003; 105 (5-6): 454-61.
7. Wah T.M., Weston M., Irving H.C. Percutaneous nephrostomy insertion: outcome data from a prospective multi-operator study at a UK training centre. Clin. Radiol. 2004; 59 (3): 255-61.
8. Kitchens D.M., DeFoor W., Minevich E., Reddy P., Polsky E., McGregor A., Sheldon C. End cutaneous ureterostomy for the management of severe hydronephrosis. J. Urol. 2007; 177 (4): 1501-4.
Review
9. Filatov A.I., Kolesova N.N. Temporary urinary diversion in newborns with obstructive uropathy. In: Proceedings of Pediatric Urologists. [Materialy 2 s'ezda detskikh urologov-andrologov]. Moscow; 2011: 86-7. (in Russian)
10. Rumyantseva G.N., Kartashev V.N., Medvedev A.A., Avrasin A.L., Semakina N.V. The management of megaureter in children. In: Proceedings of the 4 Congress of Pediatric Urologists. [Materialy 4 s'ezda detskikh urologov-andrologov]. Moscow; 2015: 54-6. (in Russian)
11. Korablinov O.V, Urasin R.N., Egorov V.G., Karavaev A.Yu., Mardanov R.R. Results of treatment of patients with obstructive megaureter. In: Proceedings of the 4 Congress of Pediatric Urologists. [Materialy 4 s'ezda detskikh urologov-andrologov]. Moscow; 2015; 30-1. (In Russian)
12. Levitskaya M.V., Menovshchikova L.B., Mokrushina O.G., Shu-mikhin V.S., Sklyarova T.A., Gurevich A.I. Long-term results of en-doscopic correction of pathology urethrovesical segment in infants. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2012; 2 (3): 3. (in Russian)
13. Lobzhanidze Z.B., Chumakov P.I., Gudenko Yu.A., Esenev R.Yu., Khuranov A.L. The stenting of congenital ureteral strictures in children. In: Abstracts of the 3 Congress of Pediatric Urologists. [Sborn-ik tezisov 3 s'ezda detskikh urologov andrologov]. Moscow; 2013: 93-4. (in Russian)
14. Carroll D., Chandran H., Joshi A., McCarthy L.S., Parashar K. Endo-scopic placement of double-J ureteric stents in children as a treatment for primary obstructive megaureter. Urol. Ann. 2010; 2 (3): 114-8.
15. Shkodkin S.V., Kogan M.I., Lyubushkin A.V., Miroshnichenko O.V. The complications of stenting of the upper urinary tract. Urologiya. 2015; (1): 94-9. (in Russian)
16. Farrugia M.K., Hitchcock R., Radford A., Burki T., Robb A., Murphy F. British Association of Paediatric Urologists consensus statement on the management of the primary obstructive megaureter. J. Pediatr Urol. 2014; 10 (1): 26-33.
17. Akhunzyanov A.A., Baybikov R.S., Takhautdinov Sh.K, Khayrul-lin I.A., Chebyshev A.N. Experience of treatment of the ureterovesical segment in children. In: Proceedings of the 1 Congress of Pediatric Urologists. [Opyt lecheniya obstruktsii mochetochnikovo-puzyrnogo segmenta u detey. Materialy 1 s'ezda detskikh urologov andrologov.]. Moscow; 2008; 21. (in Russian)
18. Pavlov A.Yu., Sabirzyanova Z.R. Obstructive megaureter in children: current issues of diagnosis and treatment. In: Proceedings of the 4 Congress of Pediatric Urologists. [Materialy 4 s'ezda detskikh urologov-andrologov]. Moscow; 2015. (in Russian)
19. Dolgov B.V., Goremykin I.V., Kulikova T.N., Zharkov D.A. The effectiveness of transurethral endoscopic treatment of obstructive megaureter. In: Proceedings of the 4 Congress of Pediatric Urologists. Moscow; 2015: 22-3. (In Russian)
20. Capozza N., Torino G., N appo S., Collura G., Mele E. Primary obstructive megaureter in infants: our experience with endoscopic balloon dilation and cutting balloon ureterotomy. J. Endourol. 2015; 29 (1): 1-5.
21. García-Aparicio L., Rodo J., Krauel L., Palazon P., Martin O., Ribó J.M. High pressure balloon dilation of the ureterovesical junction-first line approach to treat primary obstructive megaureter? J. Urol. 2012; 187 (5): 1834-8.
22. Romero R.M., Angulo J.M., Parente A., Rivas S., Tardáguila A.R. Primary obstructive megaureter: the role of high pressure balloon dilation. J. Endourol. 2014; 28 (5): 517-23.
23. García-Aparicio L., Blázquez-Gómez E., Martin O., Palazón P., Manzanares A., García-Smith N. et al. Use of high-pressure balloon dilatation of the ureterovesical junction instead of ureteral reimplantation to treat primary obstructive megaureter: is it justified? J. Pedi-atr. Urol. 2013; 9 (6): 1229-33.
24. Bujons A., Saldaña L., Caffaratti J., Garat JM., Angerri O., Villavi-cencio H. Can endoscopic balloon dilation for primary obstructive megaureter be effective in a long-term follow-up? J. Pediatr. Urol. 2015; 11 (1): 37.
25. Parente A., Angulo J.M., Romero R.M., Rivas S., Burgos L., Tar-dáguila A. Management of ureteropelvic junction obstruction with high-pressure balloon dilatation: long-term outcome in 50 children under 18 months of age. Urology. 2013; 82 (5): 1138-43.
26. Osipov I.B., Lebedev D.A. Minimally invasive treatment of obstructive megaureter for children. In: Abstracts of the 3 Congress of Pediatric Urologists. [Sbornik tezisov 3 s'ezda detskikh urologov andrologov]. Moscow; 2013: 115-6. (In Russian)
27. Kajbafzadeh A.M., Payabvash S., Salmasi A.H., Arshadi H., Hashemi S.M., Arabian S., Najjaran-Tousi V. Endoureterotomy for treatment of primary obstructive megaureter in children. J Endourol. 2007; 21 (7): 743-49.
28. Smeulders N., Yankovic F., Chippington S., Cherian A. Primary obstructive megaureter: cutting balloon endo-ureterotomy. J Pediatr Urol. 2013; 9 (5): 692.
Поступила 23 января 2016 Принята в печать 28 января 2016
