CC BY
23
Запрошен! стагл
Guest Articles
почки
НИРКИ
УДК 616.65-002-006-082-085
ВОЗ/АНОВ С.О., ГРИГОРЕНКО В.М., ДАНИАЕЦЬ P.O., БАРД!Н A.B., ПЕРЕТА A.B. Д_ ДУ«1нститут урологи НАМН УкраИни», м. Кит
ТАКТИКА АКТИВНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ У ХВОРИХ ¡3 ЛОКАЛ1ЗОВАНИМ РАКОМ ПЕРЕДМ1ХУРОВО1 ЗАЛОЗИ: ОЦ1НКА ВiДДАЛЕНИХ РЕ3УЛЬТАТiВ
Резюме. Серед клЫчнихрекомендаций одним з стандартнихпдхо^в у лiкуваннi раку передм'!хурово/за-лози е тактика активного спостереження. Протягом 13 роюв пд спостереженням знаходилися 85,7 % хво-рих. Загальна 3-, 5- i 7-^чна виживансть становила 93,2 ± 4,6 %, 70,8 ± 9,1 % та 50,9 ± 10,2 % вдповдно. Вд супут^х захворювань померли 14,3 % хворих. Середнiй час доживання становив 136 мс. Отриманi данi обгрунтовують доцльнсть тактики активного спостереження з медично/, со^ально! та еко-номiчноí точки зору. Оптимальних результат можна досягти при правильному доборг критерiями якого е: рiвень простатспецифiчного антигену < 10 нг/мл, града^я за Глсоном < 6 ба^в, вк, наявнсть полюрганно/ патологи.
Ключовi слова: рак передмiхуровоí залози, активне спостереження, града^я за Глсоном, простатспеци-ф'чний антиген.
Вступ
Рак передм!хурово! залози (РПЗ) належить до по-в!льно прогресуючих форм злояюсних новоутворень. Щоденно прол1феруе близько 3 % пухлинних клгтин i 2 % гинуть через мехашзм апоптозу [1]. Встановле-но, що у 30 % чоловЫв вжом 50 роюв виявляеться латентний РПЗ i лише в кожного п'ятого розвиваеть-ся швазивний рак протягом 8—10 роюв [2].
Динам1чне спостереження не е методом л1ку-вання, але може бути дощльним у випадку високого ризику ускладнень при використанн1 радикально! простатектомп, променево! (ПТ) або гормонально! терап!! (ГТ). Така тактика також може бути викорис-тана при мюцево поширеному або метастатичному процес1. При появ1 ознак прогресування пропону-еться виб1р одного з метод1в радикального чи пал1а-тивного л1кування [3]. Перевага тактики активного спостереження полягае в збереженш попередньо! якост1 життя хворого, яка могла б попршитися в результат! ускладнень у процес лжування. Недол!ком цього методу е можливють м!сцевого поширення пухлини й метастазування, що супроводжуеться по-явою больового синдрому та зниженням якост! життя хворого (особливо в останш 12—18 мю. життя). За даними J.E. Johansson, метастазування у випадку тактики оч!кування виникае у 10—30 % хворих [4].
Основною проблемою при вибор! тактики активного спостереження е ощнка шдивщуального ризику прогресування i смерт! вщ РПЗ. Застосуван-ня ще! стратегп з урахуванням !ндив!дуального прогнозу розвитку РПЗ на п!дстав! ПСА-мошторингу запропонована L. Klotz. Автор зробив висновок, що у хворих навиъ !з добрим прогнозом при швид-кому подвоенн! р!вня простатспециф!чного антигену (ПСА) спостерпаються агресивн! пухлини. У зв'язку з цим перюд подвоення р!вня ПСА, при яко-му проведення м!сцевого л!кування буде найбшьш ефективне, повинен тривати бшьше н!ж 2 м!с. Установлено, що оптимальним часом подвоення ПСА е 3-р!чний пер!од [5].
Таким чином, латентний перебп РПЗ, низький потенц!ал пухлинного росту, а також наявнють тяжко! супутньо! патологп у чолов!к!в похилого i старе-чого в!ку часто змушуе утримуватись вщ негайного застосування ГТ, а у частини — вщмовитись вщ не! п!сля орхщектом!! або короткотривалого курсу ен-докринно! терап!! у випадку !"! непереносимост!. До
© B03iaH0B С.О., Григоренко В.М., Данилець Р.О., Бардн А.В., Перета Л.В., 2013 © «Нирки», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
тако! категорп хворих може бути застосована тактика активного спостереження або вщстроченого лiкування. При цьому передбачаеться проведення лiкування лише супутньо! патологи, яка е одшею з причин прийняття рiшення щодо вибору зазначено! тактики ведення хворих на РПЗ.
Матер1али i методи
Групу спостереження становили 27 хворих на РПЗ, яю не отримували спецiального лжування або пройшли первинну ГТ та ПТ. Спещальне лжуван-ня не отримували 9 хворих, ГТ проведена у 16 (у 6 iз них — тсля попереднього лжування виконана двобiчна орхвдектом1я, у 10 — курс ГТ протягом 1—2 мгс.), ПТ — в одного, черезмкурова простатек-томiя — в одного.
Вс пацiенти були ознайомленi з умовами до-слщження, 22 з них пщписали iнформовану згоду на участь у ньому, 3 хворi категорично вщмови-лись приймати будь-який вид спещального л^-вання i 2 у зв'язку з тяжкою супутньою патологiею лiкування не призначалось. Середнш вiк хворих — 69,31 ± 4,52 %, Ме = 70,00 роюв. Конкретний роз-подiл за вжом такий: 55—59 рокiв — 2 (7,4 %) хворi, 60-64 — 4 (14,8 %), 65-69 — 10 (37,0 %), 70-74 — 6 (22,2 %), 75-79 — 3 (11,1 %) та 80-84 — 2 (7,4 %). Вжовий розподш показуе, що переважну частину становили хворi, старшi шж 65 рокiв (74,87 %). Ко-жен п'ятий — старший, н1ж 75 рокiв. Основнi скарги хворих подаш в табл. 1.
При УЗД були визначет три лшшш розмiри та розраховано об'ем ПЗ (табл. 2).
Початковий рiвень ПСА на момент первинного звернення визначений у вах хворих, результати подаш в табл. 3.
За допомогою трансректально! пункцшно! бю-псп, що була виконана у вах хворих, верифжова-но дiагноз РПЗ. Середне значення шкали Глiсона в груш становило 5,14 (довiрчий штервал (Д1) 95% 3,02-6,12), Ме = 5,00 бала: Глюон 2-4 — у 17 хворих, Глюон 5-6 — у 9, Глюон > 7 — в 1 хворого.
Урофлоуметр1я та гормональт дослщження в групi активного спостереження не виконувались.
Комплекс проведених обстежень дозволив пщ-твердити дiагноз РПЗ i встановити стадiю захво-рювання. Розподш хворих за стад1ями наведено в табл. 4.
Структура супутньо! патологи така: iшемiчна хвороба серця — у 27 хворих (у 4 — в анамнезi ш-фаркт мюкарда), стенокардiя напруження I ст. — у 12, II ст. — у 3, хрошчне порушення мозкового кровообяу (в анамнезi гострi або геморапчш змiни в головному мозку) — у 3, цукровий дiабет — у 5, ревматизм — у 2, виразкова хвороба шлунка i два-надцятипало! кишки — у 2, полiартрит та хротчний калькульозний холецистит — по 1 хворому. Варто наголосити, що у 18 (66,7 %) хворих було 2-3 су-путшх захворювання, у 7 (25,9 %) — бшьше трьох, i лише в 1 — одне.
Результати та Тх обговорення
Монiторинг хворих у групi спостереження включав проведення кожнi 2—3 мю. пальцевого ректального дослщження та визначення рiвня ПСА. Крiм того, враховувалась динамiка клтчно! симптома-
Таблиця 1. Кл1н1чн1 прояви захворювання у пац1ент1в ¡з РПЗ, n (%)
Симптоми Ктьмсть хворих (n = 27)
Утруднення при сечовипусканш 5 (7,41)
4acTi позиви до сечовипу-скання 13 (48,14)
Ыкт^я 20 (74,07)
Таблиця 2. Розм'ри передм1хурово/ залози за даними УЗД
Лшшш розмiри ПЗ Значення(n = 27)
Фронтальний 41,2 ± 0,5
Саптальний 43,3 ± 0,3
Косий 42,4 ± 0,6
Об'ем, см3 40,08 ± 3,20
Таблиця 3. Розподл хворих за р1внем ПСА в сироватц кров1
PiBeHb ПСА, нг/мл Ктьшсть хворих (n = 27), n (%)
< 10 14 (51,90)
10,1 < 20 9 (33,31)
> 20 4 (14,82)
Таблиця 4. Розподл хворих на РПЗ у груп'1 спостереження за стадiями
Стадiя Кшьшсть хворих, n (%)
Стс^я 1 t"^^!^) 24 (88,88)
Сс^я II (T2N0M0) 3 (11,12)
50И 0
37
60
62
67
69
84 71
74
75
77
91
92
94
95
99
100
103
103
105
105
105
105
44И 111
4 114
116
125
134
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Термши спостереження, мюяц
Рисунок 1. Розподл хворих за терм'шами спостереження
тики. За пергод до 13 рокгв пщ спостереженням пе-ребувало 88,9 % хворих.
За результатами активного спостереження була оцiнена тривалiсть пергоду без проведення спецг-альних методiв лiкування для кожного хворого. Як свщчать наведенi данi, iндивiдуалiзований пщхвд до вибору методiв лiкування дозволяе пщтверди-ти необхiднiсть видiлення тако! категори пацiентiв (рис. 1).
При спостереженнг вгд 21 до 155 мгс. у груш вГд-строченого лгкування померли 3 (11,1 %) хворг. У всгх випадках причиною смертг були супутнг захво-рювання. Середнгй час доживання був 135,98 ± 10,02 (Д1 95% 116,33—155,63). Медгана доживання не була досягнута.
На рис. 2 подано загальну виживангсть у групг вГдстроченого лгкування.
Загальна 3-, 5- г 7-ргчна виживангсть становили 93,2 ± 4,6 %, 70,8 ± 9,1 % та 50,9 ± 10,2 % вщповгдно.
Закономгрною е залежнгсть виживаностг вгд ргв-ня ПСА, але враховуючи те, що всг випадки смертг не були пов'язанг з раком, суттевого впливу цей прогнос-
Рисунок 2. Загальна виживансть у груш хворих з активним спостереженням
100-
75-
50-
25-
U ____________________________
ПСА загальний, групи
"^^■ПСЖГО---------- -г- ПСА > 10 < 20 - тПСА > 20 о ПСА < 10 — ценз 'роваш
□ ПСА > 10 < 20 — х ПСА > 20 — цен 5 р дензуроваш зуроваш >к1в 10 р KiB 15 poi ¡в
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108120132 144 156 168180 Термши спостереження, моц
тичний показник у данш rpyni не мав. Проте зауважи-мо, що у померлих piBHi ПСА були > 10 нг/мл (рис. 3).
Bei випадки смерт хворих з piзним ступенем за Глюоном були nов'язанi з супутньою nатологieю, тому суттевого впливу цей прогностичний показник в данш груш не мав (рис. 4).
Статистика (середш, медiана, м1жквартильний розмах) для piвнiв ПСА i диференщацп пухлини за шкалою Глiсона не розраховувалась, тому що вс1 спостереження е цензурованими.
З огляду на отpиманi результати тактика активного спостереження е доцшьною i виправданою методикою у хворих старечого вжу з тяжкою супутньою патолопею та забезпечуе висок1 р!вш 5-piчноi виживаностi. Правильний в1д61р хворих, основними критер!ями якого е р!вень ПСА <10 нг/мл, гpадацiя за Глюоном < 6, невиражена клтчна симптоматика, та ретельний шдхщ до нього дозволить забезпе-чити разом 1з збереженням життя задовшьну його як1сть у ще! категори хворих.
Програма обстеження хворого для вибору тактики активного спостереження повинна бути дифе-pенцiйованою з урахуванням особливостей кожного конкретного клтчного випадку. Так, у хворих 1з невеликими пухлинами, у яких можливе проведення вщстроченого радикального лiкyвання (радикальна простатектом!я або ПТ), протягом усього пе-р1оду спостереження необхщно ретельно проводити мон1торинг р1вня ПСА (бажано 1 раз на 3 мгс.) та ви-конувати, якщо необхiдно, повторн1 бюпсп ПЗ [6]. У той же час хворим похилого в!ку з iнтеpкypентною патолопею доцшьне проведення тшьки мошторин-гу, п1д час якого необхiдним е визначення р1вня ПСА, проведення трансректального ультразвукового дослщження та пальцевого ректального досль дження з штервалом 6—12 м1с.
Висновки
Таким чином, наведет об'ективш данi пдтвер-джують дiевiсть мон1торингу за хворими на РПЗ при
100 —
75-
50-
25-
0 —
im----
Глiсон, група Gx
_„-■; Глiсон < 6 Глiсон > 8 о Глюон < 6 — це □ ГЛюон > 8 — це lзурованi lзурованi
5 р> KiB 10 ро KiB 15 рок в
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 Термши спостереження, мюящ
Рисунок 3. Виживансть хворих у rpyni спостереження з piзними piвнями ПСА
Рисунок 4. Виживансть хворих у груп'1 спостереження з piзними значениями шкали Глсона
0
дотриманш процедури його проведения за строками, обсягом, послщовнютю. За ним можна безпо-середиьо судити про яюсть проведеного лiкуваиия та тактику, обрану для запобiгаиия прогресуванню процесу. Пщтверджена також результативиiсть тактики вщстроченого лiкуваиия пiд ретельним контролем за час активного спостереження, алгоритм якого мае сво! уточнен пiд час дослiджеиия особли-вость Результати тiльки активного спостереження чггко вiдiбраиого контингенту довели його право-мiриiсть — загальна 3-, 5- i 7-рiчиа виживаиiсть ста-новили 93,2 ± 4,6 %, 70,8 ± 9,1 % та 50,9 ± 10,2 % вщ-повщно. Варто вiдмiтити, що в даному дослiджеииi всi випадки смертi були пов'язаш з супутньою па-толопею. Це, у свою чергу, ще раз пщкреслюе ак-туальиiсть видшення хворих на РПЗ для активного спостереження.
За результатами дослвдження отримане пiд-твердження значення активного спостереження за хворими на РПЗ, що е основою здшснення ме-дично! профiлактики та реабЫтацп i завдяки яко-му можливе ранне виявлення прогресування пух-лини, а також своечасне й адекватне и лiкуваиия. Знайшли свое пiдтверджеиия й безперервшсть,
циклiчнiсть процесу активного динамiчного спостереження та необхiднiсть iндивiдуалiзованого пiдходу до нього. Запропонованi термши та обся-ги контрольних обстежень залежно ввд виду спе-щального лiкування, якi об'eктивiзованi результатами ix ефективностi.
Конфлiкт iнтересiв не заявлений.
Список л1тератури
1. Berger I.M. Prostate cancer in senior adults: over- or under-treated? / Berger I., Böhmer F., Ponholzer A., Böhmer F. [et al.]// S. Med. Wochenschr. - 2009. - Vol. 159, № 21-22. - P. 521-528.
2. Gittes R.F. Carcinoma of the prostate / R.F. Gittes // Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 324(4). - P. 236-245.
3. Koppie T.M. Patterns of treatment of patientswithprostate cancer initially managed with surveillance: results from The CaPSUREdatabase. Cancer of the Prostate trategic Urological Research Endeavor / T.M. Koppie, G.D. Grossfeld, D. Miller [et al.]// J. Urol. - 2000. - Vol. 164(l). - P. 81-88.
4. Johansson J.E. Natural History of Early, Localized Prostate Cancer / J.E. Johansson, O. Andren, S.O. Andersson et al. // JAMA. - 2004. - 291. - 2713-2719.
5. Klotz L. Clinical Results of Long-Term Follow-Up of a Large, Active Surveillance Cohort With Localized Prostate Cancer/L. Klotz, L. Zhang, A. Lam, R. Nam, A. Mamedov, A. Loblaw // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 1, № 28(1). - P. 126-131.
Отримано 13.03.13 □
Возианов С.О., Григоренко В.М., Данилец Р.О., Бардин А.В., Перета Л.В.
ГУ «Институт урологии НАМН Украины», г. Киев
ТАКТИКА АКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ
С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Резюме. Среди клинических рекомендаций одним из стандартных подходов в лечении рака предстательной железы является тактика активного наблюдения. На протяжении 13 лет под наблюдением находились 85,7 % больных. Общая 3-, 5- и 7-летняя выживаемость составила 93,2 ± 4,6 %, 70,8 ± 9,1 % и 50,9 ± 10,2 % соответственно. Умерли от сопутствующих заболеваний 14,3 % больных. Среднее время доживания составило 136 мес.
Полученные данные обосновывают целесообразность тактики активного наблюдения с медицинской, социальной и экономической точки зрения. Оптимальных результатов можно достичь при правильном отборе, критериями которого являются: уровень простатспецифического антигена < 10 нг/мл, градация по Глисону < 6 баллов, возраст, наличие полиорганной патологии.
Ключевые слова: рак предстательной железы, активное наблюдение, градация по Глисону, простатспецифический антиген.
VozianovS.O., Grygorenko V.M., DanyletsR.O., Bardin A.V., Pereta L.V.
State Institution «Institute of Urology of National Academy of Medical Sciences», Kyiv, Ukraine
ACTIVE FOLLOW-UP IN PATIENTS WITH LOCALIZED PROSTATE CANCER: EVALUATION OF LONG-TERM RESULTS
Summary. Among the clinical recommendations one of the standard approaches in the treatment of prostate cancer is active follow-up. For 13 years, under the supervision there were 85.7 % of patients. Overall 3-, 5- and 7-year survival rate was 93.2 ± 4.6 %, 70.8 ± 9.1 % and 50.9 ± 10.2 %, respectively. 14.3% ofpatients died due to comorbidities. The average time of survival was 136 months.
These data substantiate the feasibility of active follow-up from medical, social and economic point of view. Optimal results can be achieved with the right selection, the criteria of which are: the level of prostate-specific antigen < 10 ng/ml, Gleason grading score < 6, age, multiple organ pathology.
Key words: prostate cancer, active follow-up, Gleason grading, prostate specific antigen.
