CC BY
41
ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИССЕМЕНИРОВАННОГО И ОСЛОЖНЕННОГО ЭХИНОКОККОЗА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Нишанов Ф.Н., Отакузиев А.З., Абдуллажанов Б.Р., УДК: 617.55:616-002.951.21-08
Нишанов М.Ф., Галатов А.А.
Андижанский Государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан
Резюме
Проанализированы результаты хирургического лечения 118 больных осложненным и диссеминированным эхинококкозом органов брюшной полости.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, эхинококкоз печени, химиотерапия.
TACTICAL ASPECTS AND COMPLICATIONS OF DISSEMINATED ECHINOCOCCOSIS ABDOMINAL CAVITY
Nishаnov F.N., Otakuziev A.Z., Abdullajanov B.R., Nishanov IVI.F., Galatov A.A.
The authors analyzed the results of surgical treatment of 118 patients with complicated and multiple echinococcosis of abdominal organs.
Keywords: sonography, dissemination of liver echinococcosis, chemotherapy.
Актуальность
Эхинококкоз является одним из самых тяжёлых паразитарных заболеваний человека. Длительное бессимптомное течение обусловливает позднюю обращаемость больных и приводит к развитию опасных осложнений. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении эхинококкоза печени (ЭП) и органов брюшной полости, его актуальность приобретает все большую медико-социальную значимость [1, 3, 6, 7].
Диссеминированный эхинококкоз является самой тяжелой формой патологии, диагностика и лечение которого, представляет значительные трудности в связи с тем, что нередко больные оперируются по неотложным показаниям, характер патологии и множественность поражения оказываются неожиданной находкой при ревизии органов брюшной полости, поэтому операции оказываются нерадикальными [3, 4, 5].
Результаты хирургического лечения множественного абдоминального эхинококкоза не могут удовлетворить как хирургов, так и больных из-за большой частоты послеоперационных осложнений, высокой летальности и частых рецидивов заболевания (3-54% случаев) [2, 5, 7].
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения дис-семинированного и осложненного эхинококкоза путем совершенствования лечебной тактики и профилактических мероприятий для уменьшения послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Материал и методы
Нами проанализированы результаты лечения 118 больных осложненным и диссеминированным эхинококкозом печени и органов брюшной полости, получавших стационарное лечение в клинике АндГосМИ в период с 2001 по 2014 гг.
Все пациенты были разделены на 2 группы: контрольная - 57 (48,3%) больных, которые получали стационарное лечение в 2000-2005 гг. традиционными методами; основная - 61 (51,6%) больной, которые получали стационарное лечение в 2006-2014 гг. оптимизированными нами методами лечения.
В обеих группах основной контингент оперированных больных составили лица трудоспособного возраста 19-44 лет: 51 (89,4%) больных в контрольной группе и 53 (86,8%) в основной группе. Частота данного заболевания в возрасте 45-59 лет составила 5 (8,7%) и 6 (9,8%), а в пожилом - в 1 (1,7%) и 2 (3,2%) случаев.
С целью диагностики использовали общеклинические методы (жалобы, анамнез, объективный осмотр), клинико-лабораторные методы исследования. В биохимических анализах крови, в частности увеличение ACT и АЛТ, показателей билирубина выявлены у 13 (23%) больных контрольной группы и у 17 (28%) больных основной группы, однако они указывали в основном на наличие функциональных нарушений печени у больных с распространенным поражением или осложненным течением.
Инструментальная диагностика проводилась с последовательным применением рентгеноскопии, ЭКГ, ультразвукового исследования (УЗИ), а в сомнительных случаях магнитно-резонансная томография (МРТ). Методом УЗИ определяли локализацию и размеры эхинококковой кисты (ЭК) возможную связь с окружающими органами, сосудами и желчными протоками, а так же выявляли так называемое гипоэхогенное (анэхогенное) образование, «хитиновую оболочку» - гиперэхогенную структуру, на внутренней поверхности которой определяются множественные гиперэхогенные включения - «ги-датидный песок» (зародышевые элементы эхинококка - протосколексы и ацефалоцисты). Фиброзная капсула представлялась гиперэхогенным ободком и разделена
Нишанов Ф.Н., Отакузиев А.З., Абдуллажанов Б.Р., Нишанов М.Ф., Галатов А.А.
ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИССЕМЕНИРОВАННОГО И ОСЛОЖНЕННОГО ЭХИНОКОККОЗА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
от хитиновой оболочки гипоэхогенным слоем, представляющим собой лимфатическую «щель» (рис. 1). При нагноившихся эхинококковых кистах отмечали уплотнение ее стенок негативным эхогенным ободком по периферии (рис. 2).
Нагноившиеся эхинококковые кисты являются одним из самых частых осложнений данного заболевания, диагностированные у 12 (21%) больных контрольной группы, у 16 (26,2%) больных основной группы. Осложнения в виде обызвествления фиброзной капсулы ЭП наблюдались у 8 (14%) больных контрольной, у 6 (9,8%) основной группы. У 5 (8,7%) пациентов контрольной группы, у 7 (13,1%) пациентов основной группы было диагностировано нагноение ЭП с клиникой гнойной интоксикации. У 2 (3,5%) больных контрольной группы, и у 1 (1,6%) больного основной группы имело место развитие клиники перитонита вследствие прорыва ЭК в свободную брюшную полость. Прорыв в желчные пути и клиника холангита отмечались у 2 (3,5%) больных контрольной группы, у 1 (1,6%) больного основной группы.
При этом в контрольной группе диссеминированный эхинококкоз диагностирован у 27 (47,3%), в основной группе - у 31 (50,8%) больных.
В обеих группах превалировали женщины: 36 (63,1%) и 41 (67,2%), соответственно, и с частотой случаев увеличения диссеминированного ЭП (множественного) и органов брюшной полости примерно с 20-летнего возраста.
В основной группе больных с осложненным и диссе-минированным ЭП и органов брюшной полости в период предоперационной подготовки мы применяем комплекс мер с индивидуальным подходом и направленный на устранение имеющихся до операции функциональных нарушений со стороны внутренних органов и систем и профилактику возможных осложнений интра- и послеоперационного периодов. У больных со скрытой печеночной недостаточностью в качестве детоксикацион-ного, антиоксидантного и гепатопротекторного средства в комплексе с другими лекарственными препаратами и химиотерапией применяли препарат Эссенциале форте по 300 мг внутривенно, Гепа-Мерц 10 г на 400 мл ин-фузионного раствора, аскорбиновая кислота 5% - 6,0 внутривенно, Рибоксин 2% - 10 внутривенно, а так же рекомендовался энтеральный прием достаточного количества (до 2-3 л) жидкости.
Одним из эффективных методов профилактики рецидивов заболевания у оперированных больных была профилактическая химиотерапия альбендазолом по разработанной в клинике схеме (удостоверение на рац. предложение № 942), которая осуществлялась в 2 приема по стандартной дозировке 10-12 мг/кг массы в сутки с обязательным одномоментным приемом растительного масла. Химиотерапия также сочеталась с применением фуразолидона по 50 мг X 3 раза в день, метронидазола по 250 мг X 2 раза в день. Проведение профилактической химиотерапии преследовало задачу - санацию организма
Рис. 1. Эхинококковая киста печени
Рис. 2. Нагноившаяся эхинококковая (анэхогенное образование и четкое киста печени двухконтурное строение стенки)
больного эхинококкозом антигельминтным химиопре-паратом с целью профилактики в послеоперационном периоде рецидива заболевания. Для профилактики инфекционных осложнений в основной группе проводилась превентивная антибиотикотерапия с введением антибиотика (Клафоран 1 г), за 1 час. до операции, во время операции и сразу после ее окончания. Которая одинаково не проводилась среди больных контрольной группы.
Все поступившие больные были подвергнуты оперативному лечению.
Оперативные вмешательства выполнялись с особым соблюдением правил апаразитарности и антипаразитар-ности.
Анализируя данные о локализации ЭК при осложненном ЭП и органов брюшной полости, мы отметили более частое поражение правой доли печени, имевшее место у 11 (19,2%) больных контрольной группы, 10 (16,3%) больных основной группы, у 8 (14%) пациентов у 10 (16,3%) больных основной группы кисты располагались в поддиафрагмальной области.
Последняя локализация являлась фактором, способствующим возникновению легочных осложнений. Это также значительно усложняло выполнение оперативных вмешательств. Поражение левой доли печени диагностировано у 4 (7%)больных контрольной и 7 (11,4%) больных основной группы, поражение правой и левой доли диагностировано у 4 (6,5%) больных контрольной и у 6 больных основной группы.
При диссеминированном эхинококкозе у 21 (36,8%) больных контрольной группы было диагностировано поражение только правой доли печени, наряду с поражением брюшной полости. У 2 (3,5%%) больных наряду с множественным поражением правой и левой долей печени было диагностировано поражение большого сальника и у 2 (3,5%%) - селезенки. Поражение только левой доли одиночными кистами отмечено у 2 (3,5%) больных, из них в 1 (1,8%) случае поражение печени и селезенки, в
1 (1,8%) случае поражение печени и малого таза. Множественные поражения левой доли печени отмечено у
2 (3,5%) больных наряду с поражением всей брюшной полости и малого таза.
В контрольной группе верхнесрединный доступ был выполнен в 32 случаях. Из них в 1 (1,8%) случае с локализацией кисты в У1-У11-УШ сегментах печени, брюшной полости и в малом тазу, верхнесрединный хирургический доступ дополнен нижнесрединным. При диаметре кист 11-20 см с поражением УП-УШ сегментов печени, брюшной полости и малого таза, 8 (14%) больным применен тотальный срединный хирургический доступ. Косой правоподрёберный доступ использован в 17 случаях.
Завершающий этап оперативного вмешательства после вскрытия, опорожнения и обеззараживания остаточной полости состоит в её ликвидации, а также полном или частичном удалении фиброзной капсулы кисты, нередко эти оперативные приемы комбинировали. В контрольной группе в основном выполнена комбинированная ликвидация остаточной полости в 28 (49,1%) случаях, открытая ЭЭ с оставлением одного дренажа - в 21 (36,8%) случаях, в 8 (14%) - с оставлением одного дренажа в отдельных и двух - в других полостях.
У 2 (3,5%) больных с прорывом эхинококка в желчные пути и с холангитом проведена холедохотомия с наружным дренирование холедоха.
В основной группе при диссеминированном эхи-нококкозе поражение правой доли диагностировано у 19 (31,1%) больных. При этом поражение У-У11-У111 и большого сальника у 12 (19,6%), у 2 (3,2%) из них кисты локализовались в селезенке, у 2 (3,2%) - в забрюшинном пространстве, у 2 (3,2%) диагностировали диссеминацию в большой и малый сальник. У 5 (8,1%) больных наряду с поражением У1-У11-У111 сегментов печени было диагностировано тотальное поражение брюшной полости и малого таза, у 2 (3,2%) - поражение У1-У11-У111 сегментов печени и круглой связки печени. Левая доля печени была поражена у 4 (6,5%) больных, при этом поражение II сегмента и малого таза у 1 (1,6%), III сегмент с пораже-
нием круглой связки у 1 (1,6%) и в 2 (3,2%) случаях было диагностировано поражение III сегмента с наличием эхинококковых кист в большом сальнике. Поражение обеих долей печени с диссеминацией в органы брюшной полости и малого таза были диагностированы в 1 (1,6%) случае. У 7 (11,4%) больных наряду с множественным поражением печени отмечена диссеминация в брюшной полости.
В зависимости от локализации, размера кист, осложнений, телосложения больного выбор операционного доступа в основной группе определялся нами индивидуально и опирался, в основном, на данные УЗИ, а также от расположения послеоперационного рубца. Верхнесрединный доступ применяли у 38 (62,2%) больных при одиночном или множественном поражении левой доли печени, при краевой локализации паразита в правой, либо обеих долях органа (у пациентов с острым углом реберной дуги) и при сочетанных поражениях печени и других органов брюшной полости. Из них в 12 (19,6%) случаях применен раздельный доступ с сохранением брюшной стенки над и под пупком до 8 см. При локализации в УП-УШ сегментах печени, большом сальнике и селезенке 2 (3,2%) больным применен тотальной срединный доступ с использованием ретрактора Сигала.
Косой правоподрёберный доступ применяли у 23 больных при одиночном и множественном эхинокок-козе правой доли печени.
Изоляцию операционной раны, туалет, санацию, брюшной полости осуществляли полотенцами и большими салфетками, смоченными в растворе 2% формалина, этого было вполне достаточно для предотвращения контакта раны и окружаюших органов с содержимым кисты, что подтверждается отсутствием рецидива эхи-нококкоза в послеоперационном периоде (принцип апаразитарности).
Закрытая эхинококкэктомия (ЭЭ) выполнена у 14 больных с диаметром кист 5-6 см. В отдельных случаях у 12 (19,6%) больных основной группы удаление ЭК краевого расположения, как правило, с диаметром кист 6-10 см, по типу «идеальной эхинококкэктомии», производили без предварительного их вскрытия. Открытая ЭЭ с дренированием ОП выполнена 14 (23%) больным. В основном это были больные с большими и гигантскими ЭК 11-20 см, с нагноением, с плотными, ригидными и нередко кальцинированными фиброзными стенками. Из них в 6 случаях после удаления поддиафрагмально расположенных ЭК с целью адекватного дренирования произведено сквозное дренирование поддиафрагмального пространства полихлорвиниловой трубкой, у 8 больных при больших диаметрах остаточных полостей с нагноением, произведено дренирование по типу «проточной системы» (удостоверение на рац. предложение № 45), в 1 случае с прорывом эхинококка в холедох проведена холедохотомия с наружным дренированием холедоха, которая в дальнейшем на 20 сутки после операции при прекращении оттока из дренажа была удалена. У 1 боль-
Нишанов Ф.Н., Отакузиев А.З., Абдуллажанов Б.Р., Нишанов М.Ф., Галатов А.А.
ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИССЕМЕНИРОВАННОГО И ОСЛОЖНЕННОГО ЭХИНОКОККОЗА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ного с желченным свищом в связи с глубокой полости в VIII сегменте печени и трудностью ушивания также было произведено дренирование по типу «проточной системы».
Комбинированная ЭЭ выполнена 20 (32,7%) больным, причем в более половины случаев они сочетались с идеальной ЭЭ.
Для интраоперационной обработки гидатидных кист мы во всех случаях после удаления хитиновой оболочки применяли комплексную интраоперационную антипаразитарную обработку внутренней поверхности фиброзной капсулы последовательно 2%-ным формалином 2 минуты, горячим фурацилином (70-75° С), 96% спиртом, 5%-ной йодной настойкой по 3 минуты, края иссеченной фиброзной капсулы коагулируют электрокаутером. При доступности и малых (6-8 см) размерах ЭК, производили электрокоагуляцию внутренней поверхности фиброзной капсулы (удостоверение на рац. предложение № 826 от 19.12.2011).
Большое влияние на результаты лечения оказывает послеоперационная профилактическая химиотерапия терапия альбендазолом, которая необходима для воздействия на отсевы эхинококка малых размеров, еще не доступные современным методам диагностики, а также для профилактики рецидива.
Нами в основной группе в послеоперационном периоде также проводилась антипаразитарная химиотерапия препаратом «Альбендазол», с 3-х суток - по 10 мг/кг в день в течение 28 дней в сочетании с препаратом «Эссенциале по 300 мг», Гепа-Мерц по 10 мг внутривенно. Химиотерапия альбендазолом также сочеталась с применением метронидазола по 250 мг 2 раза в день, фуразолидона по 50 мг 3 раза в день. Известно то, что гельминты, в том числе эхинококк, на организм хозяина действуют двояко. С одной стороны, стимулируют иммунную систему с развитием ряда клеточных и гуморальных реакций, а с другой стороны вызывают угнетение иммунного ответа. Таким образом, подавляют защитные механизмы хозяина как против их собственных антигенов (гомологичная иммунодепрессия), так и антигенов других инфицирующих организмов агентов. С целью иммуностимуляции применяли - иммуномодулин 1,0 внутримышечно или иммунал по 1 таблетке 4 раза в день. Учитывая токсичность препаратов на кровяные ростки костного мозга и печень во время лечения регулярно (1 раз в 15 дней) проводили клинические, лабораторные исследования (общий анализ крови, функциональные печеночные пробы, показателей билирубина, ACT и АЛТ). При диссеминированном эхинококкозе курсы были более продолжительными (по 60 дней без перерыва, и через 2 недели - еще по 28 дней) с увеличением дозы препарата до 12 мг/кг по 2 раза в день.
Таким образом, нами в основной группе во время ЭЭ были соблюдены принципы механической антипа-разитарности (идеальная ЭЭ у 12 больных), химической антипаразитарности (комплексная обработка) и в послео-
перационном периоде принципы биологической антипаразитарности (стимуляция специфического иммунитета, химиотерапия - альбендазолом).
В связи с вышеизложенным мы в своей клинической практике придерживаемся следующих определений:
- рецидивный эхинококкоз - это возврат характерного симптомокомплекса заболевания, характеризующеюся развитием кист любой локализации и в любые сроки после адекватно проведенного хирургического лечения;
- диссеминированный множественный эхинококкоз - это поражение печени и органов брюшной полости более тремя и четырьмя кистами, включая тотальное поражение органов брюшной полости.
Результаты и их обсуждение
При анализе связи анамнестических данных, локализации, биологии паразита и объемов оперативного лечения, было установлено; что наименьший риск возникновения рецидива с диссеминацией эхинококкоза наблюдается при наличии живого паразита диаметром менее 5 см, а максимальный риск при наличии множественного и диссеминированного ЭП, осложненной кисты диаметром более 10 см, локализованных в труднодоступных сегментах печени и на органах брюшной полости, а также при наличии множественных дочерних и внучатых кист.
В контрольной группе послеоперационные осложнения общего характера наблюдались у 3 (5,2%) больных; у 1 (1,7%) в виде бронхопневмонии, летальный исход, причиной которого явилась печеночно-почечная недостаточность, наблюдали у 1 (1,7%) больного. У 1 (1,7%) больного пожилого возраста на 5-е сутки послеоперационного периода на фоне относительно благополучного состояния возникла тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом. Рецидив заболевания был диагностирован у 3 (5,2%) больных.
Послеоперационные осложнения, связанные с оперативными вмешательствами, диагностированы у 10 (17,5%) больных: нагноение остаточной полости из-за неадекватного оттока содержимого остаточной полости при недостаточном её дренировании - у 3 (5,2%) больных, нагноение раны - у 3 (5,2%), абсцесс печени - у 2 (3,5%) больного из-за оставления довольно большого объёма и неадекватного устранения остаточной полости и присоединения вторичной инфекции. При открытой ЭЭ желчный свищ отмечен - у 2 (3,5%) больных после дренирования ОП одним и 2 дренажами в результате неадекватной ревизии фиброзной капсулы во время вмешательства и из-за огромных размеров остаточной полости.
Послеоперационные осложнения общего характера в основной группе были диагностированы у 1 (1,6%) больного, т.е. снизились в 2 раза; 1 (1,6%) случае развился летальный исход, причиной которого стал острый инфаркт миокарда.
Послеоперационные осложнения, связанные с оперативными вмешательствами, диагностированы у 4 (6,5%) больных: нагноение ОП диагностировано у 1 (1,6%) больного, что в 2,2 раза ниже, чем в контрольной группе, нагноение раны - у 2 (1,6%).
Желчеистечение из желчного свища в послеоперационном периоде наблюдалось у 1 (1,6%) больного. Это было связано с наличием глубокой полости в УШ сегменте печени, трудностью её тщательной ревизии и ушивания. После лечения все больные находились на динамическом наблюдении. Динамический УЗ-контроль проводили 1 раз месяц в течение года, 2 раза в каждые 6 месяцев в течение 2 лет, а затем 1 раз в год. Рецидив заболевания отмечен у 1 (1,6%) больного, здесь необходимо надо отметить этот больной свою первичную операции перенес в другом лечебном учреждении Ферганской долины.
Выводы
1. Комплексное использование УЗИ печени и брюшной полости, магнитно-резонансная томография позволяют подтвердить наличие полостных образований в печени и на органах брюшной полости, а также обнаружить признаки и разновидности их осложнений, также определить дальнейшую тактику лечебных мероприятий.
2. Оптимизированная тактика предоперационной подготовки больных эхинококкозом органов брюшной полости с использованием обоснованных способов доступа и методов оперативных вмешательств позволила снизить частоту послеоперационных осложнений с 17,5% до 11%, частоту осложнения общего характера с 5,2% до 3,6%.
3. Гепатотропная, иммуностимулирующая, противоре-цидивная химиотерапия у больных с осложненным множественным ЭП в пред - и послеоперационном периоде производными бензимидазольных карба-матов (Albendazol, 2еЩе1), а также превентивная антибиотикотерапия позволяют свести к минимуму частоту рецидивов заболевания и послеоперационных гнойных осложнений.
4. Основные причины рецидива и диссеминации заболевания: нерадикальность выполнения первичной операции, нарушение техники оперативного вмешательства, не соблюдение принципов апаразитар-ности и антипаразитарности во время операции, недостаточная оснащенность лечебных учреждений, квалификация хирурга, непроведение противореци-дивной и профилактической химиотерапии в до- и в послеоперационном периодах.
Литература
1. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Сало В.Н. Хирургические вмешательства при эхинококкозе и пути профилактики рецидивов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - №2. - С. 98.
2. Ахмедов P.M., Мирходжаев И.А., Комилов С.О., Хамдамов Б.З. Рецидивный эхинококкоз и пути его профилактики // Хирургия Узбекистана. - 2008.
- №1. - С. 12.
3. Болтаев Д.Э., Йулдашев Г.Й. Причины повторных операций при эхинококкозе печени // Хирургия Узбекистана. 2008. - № 3. - С. 22.
4. Назыров Ф. Г., Девятов A.B., Махмудов У.М. Критические ситуации при повторных операциях у больных с рецидивами эхинококкоза органов брюшной полости // Материалы XVIII международного конгресса хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского). - 2011. - Том 6, №2. - С. 108.
5. Харнас С.С. Профилактика рецидива после хирургического лечения эхинокок-ккоза печени // Автореф. дис. канд. мед наук. Москва. - 2008. - 24 с.
6. Stamatakos M, Sargedi C, Stefanaki Ch, Safioleas C, Matthaiopoulou I, Safioleas M. Antihelminthic treatment: an adjuvant therapeutic strategy against Echinococcus granulosus // Parasitol Int. - 2009. - Vol.58, №2. - Р. 115-20.
7. Mandai S, Deb Mandai M. Human cystic echinococcosis: epidemiologic, zoonotic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects // Asian Pac. J Trop. Med. - 2012.
- Vol.5, №4. - Р. 253-260.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: muradmed@inbox.ru
