CC BY
67
«Вестник хирургии»*2011
ОБЗОРЫ
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.36-002.951.21-036.87-02-07-092
Ф.Н. Нишанов, А.К. Ботиров, А.З. Отакузиев, М.Ф. Нишанов
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЦИДИВНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ И ЕГО ДИАГНОСТИКА
Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан
Ключевые слова: эхинококк, рецидив, печень, патогенез, диагностика.
Эхинококкоз печени — тяжелое паразитарное заболевание, вызываемое личиночной стадией цепня эхинококка (Echinococcus granulosus), которое встречается у жителей всего земного шара, но имеет различную тенденцию к распространению в разных географических регионах [24, 43]. Являясь краевой патологией, эхинококкоз остается одной из главных проблем хирургов-гепатологов Центральной Азии [13, 20, 21].
По данным литературы, на первом месте по частоте заболеваемости находится Южная Америка (Уругвай, Парагвай, Аргентина, Чили, Бразилия), где в сельских районах эхинококкозом страдают около 30% взрослого населения. Территория Узбекистана также представляет собой очаг напряженности эпизоотических процессов, к которым относится и эхинококкоз, частота которого имеет устойчивую тенденцию к увеличению. Так, в 90-е годы прошлого столетия ежегодно количество операций составляло 1-1,5 тыс. с летальностью 2,5-7% и более, а в 2000 и 2001 г. число операций возросло до 4,5 тыс. в год [13, 28, 33].
Такие факторы, как недостаточная осведомленность жителей эндемических районов (особенно сельских) о путях передачи этой болезни, пренебрежение методами профилактики, а также усиление процессов миграции населения, обусловливают увеличение количества больных эхинококковой болезнью. Трудности ранней дифференциальной диагностики, большая частота послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания делают проблему эхинококкоза весьма актуальной [1, 13, 31, 32].
В среднем 2/3 больных оперируют на фоне возникших осложнений эхинококкоза. При этом возникают трудности диагностики, а также разногласия при выборе способа оперативного лечения и ликвидации остаточной полости эхинококковой кисты. Наиболее частыми являются хронические осложнения: нагноения паразитарной кисты — 18,4-49%, обызвествление фиброзной капсулы — 4,8-18,1% и погибшая материнская эхинококковая киста в стадии ранних посмертных изменений — 5,6-9,9% [15, 16, 27]. Частота острых осложнений эхинококкоза, таких как прорыв в брюшную полость, варьирует от 2,7 до 13,6%, прорыв в плевральную полость — до 9,6%, прорыв в желчевыводящие пути с развитием механической желтухи и холангита — от 1-6 до 63% [5, 16, 28].
Несмотря на прогресс хирургии за последнее десятилетие и совершенствование методики операции при эхинококковой болезни, отмечается большая частота рецидивов эхинокок-коза, которая колеблется от 3-14 до 22-54% [9, 10, 13, 32, 36]. В настоящее время отмечается рост числа диссемини-
рованных форм эхинококкоза, и среди его рецидивных форм преобладают множественные и сочетанные поражения органов [6, 13, 32, 36, 37].
Для рецидивного эхинококкоза, в частности диссеми-нированного, характерны тяжелые морфофункциональные нарушения органов и систем, тяжелое прогрессирующее течение, спаечный процесс, которые осложняют ревизию органов и имеют много общего с онкологической патологией [13, 25, 28, 35]. Еще в конце XIX в. экспериментально была доказана возможность развития вторичных эхинококковых кист при обсеменении брюшной полости зародышевыми элементами эхинококка. Это было подтверждено в дальнейшем как экспериментальными работами, так и клиническими наблюдениями. Исследования показали, что при попадании протосколексов на операционную рану происходит имплан-тационное заражение, и вторичные эхинококковые кисты развиваются уже после образования операционного рубца [9, 14].
Ведущую роль в развитии рецидивов заболевания играют зародышевые элементы эхинококка, выводковые капсулы с протосколексами, фрагменты герминативных оболочек лав-роцист паразита и мелкие лавроцисты [9, 10]. Одни авторы к ним относят только пузыри, возникшие из зародышевых элементов материнской кисты, другие — считают рецидивами наличие кист, оставшихся незамеченными во время операции, что нередко бывает при первично-множественном и сочетанном поражении органов эхинококковыми кистами [25, 28, 37].
Отдельно стоит вопрос о возможности развития рецидивов из зародышевых элементов в фиброзной оболочке. Электронно-микроскопическими исследованиями Д.А.Исмаилова и И.М.Байбекова [14] установлено наличие в фиброзной капсуле зародышевых элементов эхинококка, проникающие из гидатиды во внутреннюю ее толщу и на ее наружную поверхность. Этими авторами также установлено, что в ламинарной и герминативной оболочках кист, а также в фиброзной капсуле и даже за пределами, в паренхиме органа, обнаруживаются мелкие кисты, которые могут стать причиной рецидива заболевания. Подтверждение факта наличия зародышевых элементов в фиброзной капсуле может указывать на то, что любой вид эхинококкэктомии является нерадикальной операцией.
Эхинококкоз является не инфекционным, а длительно текущим паразитарным заболеванием с тенденцией к прогрессированию, генерализации паразитарного процесса. Поэтому, в отличие от рецидивов инфекционных заболеваний, стали различать рецидивы эхинококкоза истинные и ложные [10, 13, 35]. К кажущемуся выздоровлению могут привести оставленные кисты при первично-множественном процессе, последние следует отнести к ложным рецидивам.
Ф.Н. Нишанов и др.
«Вестник хирургии»^2011
Следует также выделять истинные рецидивы, развившиеся из элементов материнской кисты: неполное удаление тканей материнской кисты, неполная санация остаточной полости, обсеменение полостей, органов и тканей в результате технических погрешностей во время операции. Недостатком вышеприведенного понимания термина «рецидива» заболевания является то, что здесь не учитывается, что даже самые современные диагностические приемы не гарантируют от ошибок [6, 13, 14, 31].
Анализ данных М.Ю.Гилевича и соавт. [9] показал, что частота нахождения сколексов в фиброзной капсуле зависела от периода жизнедеятельности паразита. Нагноение в старых кистах сопровождается гибелью сколексов и их распадом. Клинико-лабораторным методом также установлено, что наиболее часто мертвые сколексы в фиброзной капсуле обнаруживались при мертвом паразите материнской гидати-ды с бухтообразными образованиями либо когда две кисты и более соединяются друг с другом наподобие песочных часов. Патоморфологическими исследованиями операционного материала теми же авторами установлено, что при живом паразите с неповрежденной кутикулярной оболочкой последняя является надежным барьером для проникновения сколексов за ее пределы. При мертвом паразите в фазе ранних и поздних посмертных изменений и осложненном эхинококкозе вследствие деструкции кутикулярной оболочки и частично фиброзной капсулы создаются условия для проникновения возбудителей за пределы гидатиды в ткань органа-носителя и распространения гематогенным путем по всему организму. Последние обстоятельства, по мнению авторов [10, 37], объясняют большее число рецидивов по поводу осложненного эхинококкоза.
Ю.С. Гилевич и соавт. [9] устанавливают наличие реинва-зии на основании учета времени, прошедшего после операции более 5 лет. Относительно точным критерием, по мнению некоторых авторов, может служить промежуток времени между первой и второй операцией. Однако в определении временного критерия деления рецидивов эхинококкоза на истинные и ложные также нет согласованности. Так, например, С.Н.Наврузов и соавт. [30] считают пограничным сроком 3 года, другие же — 5 лет.
По мнению многих авторов [3, 9, 10], когда при первом оперативном вмешательстве была обнаружена единичная эхинококковая киста в органах грудной и брюшной полостей, а при повторных операциях через 1-3 года выявлялись множественные поражения этих органов мелкими паразитарными кистами, причиной рецидива явилось обсеменение зародышевыми элементами эхинококка во время первой операции.
В свете современных данных вопрос об этиологии рецидивов эхинококкоза получил дальнейшее развитие. Под сомнение было поставлено положение о том, что прото-сколексы являются основной причиной рецидивов. Рядом авторов показано, что комплемент сыворотки крови оказывает губительное действие на свободные протосколексы, но не на ацефалоцисты эхинококка. В сыворотке крови здорового человека, а также интактных животных (хлопковых крыс, белых крыс) протосколексы погибают в течение 60 мин, тогда как ацефалоцисты к этому сроку остаются живыми [28, 32]. Поэтому основными зародышевыми элементами, ответственными за рецидив эхинококкоза, следует, видимо, считать мелкие ацефалоцисты паразита, которые более устойчивы к воздействию неблагоприятных внешних факторов, чем свободные протосколексы. В связи с этим следует подчеркнуть возможность исследований, направленных,
прежде всего, на изучение воздействия паразитоцидных препаратов на ацефалоцисты эхинококка [2, 13, 14, 25].
Несмотря на определённые успехи, достигнутые в диагностике и лечении кистозных поражений печени, проблема постановки диагноза и выбора метода лечения остаётся актуальной во многих странах мира. При этом вопросы ранней диагностики рецидивов эхинококкоза пока не нашли удовлетворительного решения, что связано с длительным сохранением положительных серологических реакций после выполнения операции и существенными морфологическими изменениями в органах, затрудняющих интерпретацию данных инструментальных исследований [28, 31, 35].
Анализ причин рецидивов эхинококкоза после хирургического лечения показывает их значительное многообразие, начиная от особенностей течения самого заболевания и заканчивая врачебной тактикой на этапе диагностики, лечения и последующего наблюдения за больными [6, 25, 28]. Несвоевременное распознавание, нечеткость в выборе тактики ведения этой группы больных предопределяет развитие ряда возможных осложнений (разрыва, нагноения, кровотечения из кист печени). Сложности дооперационной диагностики рецидивного эхинококкоза обусловлены, в первую очередь, скудностью клинических проявлений и нечеткостью интерпретации различных методов обследования [28, 31, 35].
Эхинококковые кисты независимо от их локализации неопределенное время протекают бессимптомно, и только с присоединением воспалительного процесса в кисте и окружающей ткани появляются клинические симптомы [13, 20, 21, 29, 35]. Сам факт наличия множественного или сочетанного эхинококкоза позволяет рассматривать диагностику и лечение первичного и рецидивного эхинококкоза в определенном единстве, но с учетом присущих им различий, что недостаточно отражено в литературе [34, 35, 38]. В настоящее время диагностика рецидивного эхинококкоза основывается на учете не только клинических особенностей заболевания, но и данных целого ряда дополнительных методов исследования. Они значительно облегчают постановку диагноза [21, 22].
В анализах крови при первично-множественном и сочетанном эхинококкозе отмечаются патогномоничные изменения, которые наблюдаются у большинства больных и представляют информацию общего характера: эозинофилия, увеличение СОЭ. При рецидивном эхинококкозе анемизация бывает выражена нерезко (снижение уровня гемоглобина ниже 60% не отмечалось), даже после многократных оперативных вмешательств. Количество эозинофилов при этом в большинстве случаев не превышает 4% [17, 25, 27, 40]. Однако непосредственно после операции в ближайшие дни и недели повышенное количество эозинофилов является закономерным.
Уровень диагностики эхинококкоза возрос при внедрении в практику иммунологических тестов. Серологические реакции безвредны для организма человека и могут применяться без ограничения. Их можно использовать как для первичной диагностики, так и для выявления рецидива заболевания, а также для оценки результатов оперативного лечения при наблюдении за больными в динамике. Иммунологическая диагностика эхинококкоза основана на выявлении и определении количества циркулирующих в организме больного антигенов паразита и показателей клеточного звена иммунитета до операции либо антипаразитарных антител и их комплексов. В клинической практике для выявления антител пользуются методами, основанными на феномене иммунопреципитации, а циркулирующих антигенов — имму-ноагглютинации [4, 13, 25].
Том 170 • № 2
Эхинококкоз печени
Наиболее эффективными методами иммунологической диагностики являются иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакции спонтанного розеткообразования, бласттрансформации (РБТ), реакция латекс-агглютинации (РЛА), достоверность которых составляет 92%, и двойной диффузией в геле [7, 20] Одновременное использование нескольких методик повышает эффективность диагностики эхинококковой болезни до 98% [13, 21]. Для выявления рецидива заболевания наибольшее значение, по данным ряда авторов [25], имеет РЛА, последняя благодаря своей невысокой чувствительности через 2 года после радикальной операции по поводу эхинококкоза при отсутствии рецидива дает отрицательный результат.
Отсутствие специфичности клинико-лабораторных проявлений эхинококкоза выводит на первый план инструментальные методы исследования, которые являются на современном этапе ведущими. [16, 17, 21, 24, 35].
Бурное развитие современных технологий привело к тому, что используемые несколько лет назад методы диагностики в настоящее время уже утратили свое значение и имеют ограниченное применение. Так, рентгенологический метод является вспомогательным и может указывать в основном на косвенные признаки эхинококкоза печени. Ограничены диагностические возможности и гепатоскани-рования, позволяющего обнаружить только очаги, диаметр которых не менее 30 мм. Характерные признаки, выявляемые с помощью данного метода, — это увеличение размеров, изменение формы печени и наличие дефектов наполнения радиофармпрепарата. Недостатками радиоизотопных методов исследования, наряду с малой разрешающей способностью и трудностью топического установления диагноза, являются невозможность проведения дифференциации ввиду отсутствия специфической для каждого очагового поражения сканографической семиотики, а также при периферическом расположении образования. Кроме того, при эхинококкозе возникают дополнительные трудности при выявлении его рецидива, так как дефект накопления может являться как кистой, так и остаточной полостью после эхинококкэктомии.
Ангиография редко применяется в силу инвазивности и отсутствия специфических признаков. Она показана лишь в редких наблюдениях, при проведении дифференциальной диагностики погибших эхинококковых кист и опухолевых поражений паренхиматозных органов. С этой же целью в единичных наблюдениях используется и лапароскопия [17, 20, 23, 38].
Диагностические трудности рецидивов эхинококкоза печени, особенно в ранние сроки заболевания, объясняются тем, что ряд методов исследования, ценных при первичном эхинококкозе, оказываются малоэффективными. Такие методы исследования, как радиоизотопное гепатосканирова-ние, лапароскопия, ангиография, скорее всего представляют исторический интерес. Тем более, что при рецидивах заболевания данные методы малоинформативны в силу множества известных причин.
Лапороскопия при эхинококкозе применяется как диагностический метод редко, а выполнение биопсии при подозрении на него большинство авторов [20, 23, 29] считают противопоказанным из-за опасности обсеменения сколекса-ми брюшной полости.
Внедрение в клиническую практику УЗИ, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии в значительной степени улучшило диагностику эхинококкоза печени [12, 13, 17, 26, 34]. Главным достоинством УЗИ, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии является то, что они позволяют диагностировать эхинококкоз в доклиниче-
ской стадии, когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры. Это дает возможность чаще выполнять органо-сохраняющие вмешательства с меньшим риском и большей эффективностью [25, 26, 28, 34, 41]. Информативность УЗИ при эхинококкозе печени зависит от стадии развития паразита (живой или погибший) и в среднем составляет не менее 90-98,8% [21, 27, 31, 35, 36, 39].
Дальнейшим шагом в улучшении диагностики эхино-коккоза печени стало применение КТ, характеризующейся по сравнению с УЗИ панорамностыо изображения, более высокой чувствительностью, превосходящей его при определенных локализациях, дифференциальной и топической диагностики, позволяющий с точностью до 99% определить локализацию, размеры, распространение процесса. Эти данные имеют решающее значение при определении хирургического доступа, планировании вида операции, ее объема, возможных интраоперационных осложнений [13, 26-28, 31, 35, 42].
Итак, внедрение в клиническую практику УЗИ, КТ значительно улучшило диагностику эхинококкоза, в особенности ранних его форм. За последние десятилетия увеличение числа выявленной патологии и соответственно оперированных больных во многом связано с достижениями в диагностике эхинококкоза.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Акилов Х.А., Ортиков Б.Я., Акбаров И.М. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза редких локализаций // Хирургия Узбекистана.-2008.-№ 3.-С. 7.
2. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Федотовских Г.В. и др. Морфологическое выявление зародышевых элементов эхинококка в фиброзной капсуле печени и оценка эффективности обработки остаточной полости печени комбинированным способом // Хирургия Узбекистана.-2006.-№ 3.-С. 11.
3. Ахмедов И.Г. Патогенетическое обоснование определения понятия «рецидив эхинококковой болезни // Анн. хир. гепа-тол.-2004.-№ 2.-С. 73.
4. Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н., Джуманиязов Ю.С. Иммунологические аспекты хирургии эхиноноккоза печени // Анн. хир. гепатол.-1997.-№ 2.-С. 25.
5. Ваккасов М.Х., Исхаков Б.Р., Содиков О.Ж., Зохидов К.С. Совершенствование хирургической тактики лечения осложненных форм эхинококкоза печени и брюшной полости // Хирургия Узбекистана.-2007.-№ 3.-С. 13.
6. Валией М.А. Диссеминированный эхинококкоз брюшной полости // Вестн. хир.-2003.-№ 4.-С. 48.
7. Вафин А.З. Классификация методов хирургического лечения эхинококкоза // Анн. хир. гепатол.-2000.-№ 2.-С. 19.
8. Вахидов А.В., Ильхамов Ф.А., Струсский Л.П. и др. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиар-ным свищом // Хирургия.-1998.-№ 5.-C. 15.
9. Гилевич Ю.С., Атаев Б.А., Вафин А.З. Влияние метода операции на частоту рецидива эхинококкоза // Хирур-гия.-2005.-№ 1.-С. 73.
10. Гилевич Ю.С., Вафин А.З., Гилевич М.Ю. К определению понятия «рецидив» эхинококкоза // Хирургия.-2004.-№ 4.-С. 71.
11. Джумабаев Э.С., Хайдаров И.М., Саиджоджаева Д.Г. Некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени // Хирургия Узбекистана.-2001.-№ 3.-С. 11.
12. Иванов С.А. Интраоперационное ультразвуковое исследование при желчекаменной болезни, эхинококкозе печени, кистах поджелудочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Самара, 1997.-24 с.
13. Ильхамов Ф.А. Совершенствование традиционных и разработка новых методов хирургическокго лечения эхинокок-
Ф.Н. Нишанов и др.
«Вестник хирургии»*2011
коза печени: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.-Ташкент, 2005.-42 с.
14. Исмаилов Д.А., Байбеков И.М., Алимов М.М. и др. Способ моделирования эхинококкоза органов брюшной и плевральной полостей // Хирургия Узбекистана.-2008.-№ 2.-С. 84-87.
15. Йулдашев Г.Й. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени // Хирургия Узбекистана.-2006.-№ 4.-С. 72.
16. Йулдашев Г.И. Причины повторных операций при эхинококкозе печени // Хирургия Узбекистана.-2008.-№ 3.-С. 30.
17. Каримов A.M. Диагностика эхинококкоза печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Душанбе, 2001.-26 с.
18. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Мамараджабов С. Малоинвазивные вмешательства в хирургии эхинококкоза печени // Хирургия Узбекистана.-2007.-№ 4.-С. 63-67.
19. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Шаумаров З.Ф. и др. Диагностика и лечение осложненного и сочетанного эхинококкоза печени // Хирургия эхинококкоза.-Хива, 1994.-С. 58.
20. Каримов Ш.И., Нишанов Х.Т., Ещанов А.Т., Дурманов Б.Д. Эпидемиологические аспекты эхинококкоза // Узбекистон тиббиёт журнали.-1997.-№ 3.-С. 59-62.
21. Кахаров М.А. Эхинококкоз печени. Новые аспекты диагностики и хирургического лечения: Дис. ... д-ра мед. наук.-М., 2003.-36 с.
22. Комилов Т.С., Мирходжаев И. А. Диагностика и пути улучшения результатов хирургического лечения эхиноноккоза печени // Анн. хир. гепатол.-2004.-№ 2.-С. 11-13.
23. Курбанбердыев К.К., Каррыев Н.М., Маметязов С.Р., Чарыев А.О. К вопросу о лапароскопическом вмешательстве при эхинококкозе печени // Материалы 6-й Межд. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ: Тезисы // Анн. хир. гепа-тол.-1998.-№ 3.-С. 302.
24. Курбанов Д.М. Обработка эхинококковых кист раствором Уре-Султан: Дис. ... канд. мед. наук.-М., 2001.-23 с.
25. Лапина Т.В. Диагностика и лечение рецидивного эхинококкоза легких и печени множественной и сочетанной локализации: Дис. ... канд. мед. наук.-Душанбе, 2004.-21 с.
26. Лотов А.Н., Кузин Н.М., Дадвани С.А. и др. Интраоперационное УЗИ при паразитарных заболеваниях печени // Анн. хир. гепа-тол.-1997.-№ 2.-С. 48.
27. Мамараджабов С.Э., Кушмурадов М.Е. Комплексные методы исследования в диагностике эхинококкоза печени // Хирургия Узбекистана.-2008.-№ 3.-С. 38.
28. Махмудов У.М. Тактические аспекты профилактики и хирургического лечения рецидивных форм эхинококкоза печени и брюшной полости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Ташкент, 2005.-22 с.
29. Мовчун А.А., Шатверян Г.А., Абдуллаев А.Г., Мовчун В.А. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени // Хирургия.-1997.-№ 2.-С. 28-30.
30. Наврузов С.Н., Юлдашев Г.Ю., Ниязметов А.Н., Якубов Ф.У. Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококко-за печени // Хирургия эхинококкоза: Тезисы докл. Межд. симп. (5-6 мая 1994 г., Узбекистан).-Хива, 1994.-С. 61-62.
31. Назаров Ш.К. Диагностика и хирургическое лечение эхино-коккоза печени и органов брюшной полости: Дис. . д-ра мед наук.-М., 2005.-35 с.
32. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. и др.Частота и причины рецидивного и резидуального эхинококкоза печени и брюшной полости // Хирургия Узбекистана.-2003.- № 1.-С. 24-27.
33. Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А. Классификация эхинококкоза печени и методов его хирургического лечения // Анн. хир. гепа-тол.-2005.-№ 1.-С. 8-11.
34. Пахомова А.В., Мусаев Г.Х., Харнас С.С., Лотов А.Н. Усовершенствование диагностики и дифференциальной диагностики эхинококковых кист печени // Материалы V съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.-М., 2007.-С. 138.
35. Слетков Н.А. Особенности прогнозирования, диагностики и хирургического лечения рецидивного эхинококкоза: Автореф. дис.. канд. мед. наук.-Нальчик, 2006.-23 с.
36. Харнас С.С. Профилактика рецидива после хирургического лечения эхинококккоза печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2008.-24 с.
37. Червинский А.А., Джумалидов Ш.Д., Садырбеков Д.С., Романов А.С. Рецидивный и резидуальный эхинококкоз органов брюшной полости // Хирургия.-1990.-№ 7.-С. 105-107.
38. Черемисинов О.В., Журавлев В.А., Русинов В.Н. и др. Эхино-коккоз брюшной полости: выбор методов диагностики и лечения // Анн. хир. гепатол.-2005.-№ 1.-С. 67.
39. Alehan D., Celiker A., Aydingoz U. Cardie hydatid cyst in a child diagnostic value of echocardiography and magnetic resonance imaging // Acta Paediatr. Jpn.-1995.-Vol. 37.-P. 645-647.
40. Biava M.F., Dao A., Fortier B. Laboratory diagnosis of cystic hydatic disease // World J. Surg.-2001.-Vol. 25, № 1.-P. 10-14.
41. Kilinc M., Odev K., Gungor S. et al. Sonographic diagnosis of the ruptured hydratid cyst of the kidney // Eur. Radiol.-1997.-Vol. 7, № 3.-P. 392-394.
42. Laghi A., Pavone P., Di Girolamo M.L. et al. Usefullness of the new sequences of magnetic resonance in the study of hepatic hydatio-dosis // Radiol. Med.-1996.-Vol. 92, № 5.-P. 671-673.
43. Saeed I., Kapel C., Saida L.A. et al. Epidemiology of Echinococcus granulosus in Arbil province, northern Iraq, 1990-1998 // J. Helmintol.-2000.-Vol. 74, № 1.-P. 83-88.
Поступила в редакцию 26.05.2010 г.
