CC BY
57
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ ^ . APTEPIAJIbHA* 1
TO HELP CLINICIANS t Г1ПЕРТЕН31Я
УДК 613.84 DOI: 10.22141/2224-1485.13.1.2020.197890
Волошина 1.М.
Запс^зький державний медичний унiверситет, м. Запор1>кжя, УкраТна
Тютюнопалшня vs е-сигарети: niAMiHO гравцiв. Доказове лiкування нiкотиновоí залежностi
Резюме. У cmammi висвтлет сучаст HayKoei дат стосовно ефективних стратегш лжування ткотиново1 залежностi з позицИ доказово1 медицини. Матерiал рекомендований для детального вивчення алгоритмiв фармакологiчного i немедикаментозного лжування традицшного тютюнопа-лшня й перспективлжувальних штервенцш стосовно вейтнгу. -Застосоват методи пошукултера-тури по базах даних Scopus, Web ofScience, MedLine, the Cochrane Library. Ключовi слова: лжування ткотиново1 залежностi; сигарети; вейтнг; варениклш
Вступ
Упродовж останшх роюв украшщ суттево змь нили свое ставлення до куршня: усе ще курять 23 % дорослих, але половина з них розумiе шкоду для здоров'я i хоче позбутись шкотиново! залеж-носп [1]. Водночас, за результатами Глобального опитування молодi щодо вживання тютюну, про-веденого за тдтримки Всесвггньо! оргашзацп охо-рони здоров'я у 2017 рощ, встановлено, що 18,4 % школярiв вiком 13—15 роюв (22,6 % хлопцiв та 14,0 % дiвчат) е постшними споживачами електрон-них сигарет, а понад 40 % щонайменше один раз робили спробу курити [1]. У США в 2017 рощ куршня звичайних сигарет досягло найнижчого рiвня за всю юторш спостережень, але за останне десятилгг-тя число користувачiв електронних сигарет зросло майже до 11 мшьйонш дорослих [2]. Наразi вщсутш клiнiчнi докази безпечност1 використання електронних сигарет, натомють проводиться масштабна мар-кетингова полiтика популяризацп вейтв, особливо серед молодi, що викликае суттеве занепокоення медично! спшьноти [3, 4].
Електронш сигарети i вейпiнг
Слово «вейп(шг)» походить вiд англшського <адре», тобто «вдихати i видихати пар», який утво-рюе електронна сигарета або паровий пристрiй. Електронна сигарета (синошми: вейпи, вейп-пени) е портативним електронним продуктом i складаеться
з картриджа з ароматичною рщиною, з'еднаного з розпилювачем (випарником) i акумулятором, та мае кнопку для ввiмкнення i перемикання. До складу рь дини картриджа електронних сигарет може входити нжотин, а також щонайменше 31 токсична хiмiчна сполука, зокрема акроле!н, дiацетил, формальде-гщ, пропiленглiколь, глiцерин, рiвень концентраций яких зростае залежно вщ температури (на^вання до 300 °С) та типу вейпу [3, 4].
У пар^ що виникае у процес вейтнгу, немае продукпв горiння тютюну й паперу (саж1 та смоли), як тд час палiння традицшних сигарет. Утiм вiд цього пара не стае нешкщливою. Ароматичнi рщини, по сутi, е харчовими добавками, однак саме для споживання для im, а не для вдихання. Пара у виглядi крапель осщае у легенях, порушуючи муко-цилiарну функцiю, через це у кров потрапляе менше кисню [3—5].
Уже доведено, що вейтнг може призводити до хрошчних захворювань легень. Результати експери-ментального дослщження, яке опубл^вало видан-ня «Thorax», показали, що пара вщ електронно! сигарети пригшчуе iмунну вiдповiдь у легенях та рiзко посилюе ризик запалення. Було встановлено, що пара з вейтв викликае запалення i порушуе дiяль-нiсть альвеолярних макрофагiв — клггин, якi вида-ляють потенцшно шкiдливi частинки пилу, бактерп та алергени, i призводить до формування пстолопч-них змiн на кшталт хронiчних обструктивних захво-
© «Артерiальна гiпертензiя» / «Артериальная гипертензия» / «Hypertension» («Arterial'naa gipertenzia»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2020
Для кореспонденци: Волошина 1рина Михайлiвна, доктор медичних наук, нацюнальний тренер ВООЗ з «Програми лiквiдацií прогалин у психiчному здоров'| (MhGAP)», професор кафедри амейноТ медицини, терапи, кардiологí'' та неврологй' факультету шслядипломно''' освiти, Запорiзький державний медичний ушверситет, пр. Маяковського, 26, м. Запорiжжя, 69001, УкраТна; е-mail: phd.voloshyna@gmail.com, контактний телефон +380667404211
For correspondence: Iryna Voloshyna, MD, National WHO Trainer on Mental Health Gap (MhGAP), Professor at the Department of Family Medicine, Therapy, Cardiology and Neurology of Postgraduate Education Faculty, Zaporizhzhia State Medical University, Mayakovsky avenue, 26, Zaporizhzhia, 69035, Ukraine; е-mail: phd.voloshyna@gmail.com, contact phone +380667404211
APTEPIMbHA* Г1ПЕРТЕН31Я
рювань легень. Були описан випадки спонтанного пневмотораксу у вейперiв [5—7].
Американське товариство з вивчення раку (American Cancer Society) у 2018 рощ опублжувало офщшний документ, де чiтко означено, що елек-троннi сигарети не варто застосовувати в будь-якш ситуацп, зважаючи на шкоду для здоров'я; вони не е замiною звичайних сигарет для вщмови вщ тю-тюново! залежностi. Незважаючи на те, що куршня звичайних сигарет е провщною причиною смертi в усьому свт, нещодавно виявили нову хворобу тд назвою EVALI, або вейпасоцшоване ушкодження легень, яка призвела майже до 1900 випадкiв тяжко! хвороби легень та щонайменше 37 смертей на цей час [8]. У листопадi 2019 року Центр iз контролю и профшактики захворювань США (CDC) опубл^-вав офiцiйну клшчну настанову для медичних пра-цшниюв стосовно алгоритму надання допомоги при вейпасоцшованому ушкодженнi легень. Зокрема, у настановi зазначено, що кортикостерощи можуть бути корисними при лiкуваннi EVALI. Серед 140 ви-падкiв вейпасоцшованих ушкоджень легень у 82 % пащенпв стан покращувався. Водночас було зазначено, що джерело прогресування цього захворюван-ня остаточно не визначене i невщомо, чи можуть пащенти одужати без кортикостерощв або тсля припинення використання електронних сигарет [9].
Дослщження показали, що хоча курщ часто успiшно переходять на електронш сигарети, втiм дуже мало хто може поим припинити вживання цих продуктiв. Нiкотиновмiснi електроннi сигарети слщ вважати тютюновою продукцiею, оскшьки нiкотин вейпiв е похщним або подiбним до тютюнового. Концентрацiя шкотину в сумiшi зазвичай е значно вищою, ан1ж у сигаретах, тому хрошчна нiкотинова залежнiсть може виникати швидко, особливо в пщ-лггюв [3, 10].
Системи для нагрiвання тютюну
Системи для нагрiвання тютюну — це пристро!, якi на^вають спецiальнi сигарети (стiки, або тю-тюновi вироби для нагрiвання) до певно! темпера-тури, за рахунок чого утворюеться аерозоль, який вдихаеться курцем. Система нагрiвання тютюну складаеться з тримача та зарядного пристрою. У тримач вставляеться стж, де вiн на^ваеться [3, 10].
Часто цi пристро! плутають з електронними сигаретами, хоча це зовам не одне й те саме. На вщ-мшу вщ електронних сигарет, у яких на^ваеться рiдина, що може бути з шкотином або без, тютюновi вироби для нагрiвання завжди мiстять тютюн. Система дозволяе на^вати цi вироби до температури 250—300 °С. Для порiвняння: у звичайних сигаретах температура горшня тютюну досягае 600 °С та бшь-ше [11, 12].
Виробники позищонують цi вироби як продук-ти «зниженого ризику», аргументуючи тим, що у стжах немае смол та значно менше рiзних домiшок порiвняно зi звичайними сигаретами, однак на-
голошують на тому, що щльовою aудиторieю e до-рослi курщ. Разом iз тим цi вироби не позищонують як засоби вщмови вщ курiння, а швидше як «менш шкiдливу альтернативу» для тж, кому складно або в кого немae бажання кидати курити. Сьогодш на украшському ринку предстaвленi два бренди систем для на^вання тютюну — IQOS (I Quit Ordinary Smoking) та Glo [3, 11, 13].
Ризики для здоров'я при використанш систем для на^вання тютюну пов'язаш з умютом шкотину, тому щ системи викликають залежшсть. Вони не e безпечними та становлять ризики для здоров'я, особливо для людей з серцево-судинними зaxво-рюваннями, дiaбетом тощо, а також для вaгiтниx та жшок, що годують груддю. Всесвiтня оргaнiзaцiя оxорони здоров'я нaголошуe, що на сьогодш немae достовiрниx докaзiв того, що тютюновi вироби для на^вання e безпечнiшими для здоров'я. 25 ачня 2018 року Науково-дорадчий комггет з управлш-ня тютюновими виробами та лжарськими засоба-ми з питань тютюновж виробiв FDA одностайно проголосував (один утримався), що Phillip Morris International (PMI) не може стверджувати, що IQOS зменшуe ризики зaxворювaнь, пов'язанж iз тютюном [3, 10, 14].
Незалежш дослщження (проведет переважно для IQOS) говорять про те, що:
— При зaявленiй виробником темперaтурi тю-тюновi вироби для на^вання все ж частково зго-рають, що супроводжуeться викидами шкiдливиx i кaнцерогенниx речовин [14].
— Якщо пристро! для нaгрiвaння не чистити тсля кожного використання, рiвнi шкiдливиx речовин, яю потрапляють до оргaнiзму, збшьшуються [10].
— Деяю небезпечнi речовини були виявлеш в ае-розолi IQOS у великж концентрац^ (не набагато меншж, нiж у звичaйниx сигaретax): твердi часточ-ки, смола, ацетилдегщ (канцероген), акриламщ (по-тенцiйний канцероген), акролеш (токсикант та по-дразник) у значно вищж концентрaцiяx порiвняно зi звичайними сигаретами, були виявленi формаль-дегiди (потенцiйний канцероген) [12].
— Рiвень потенцiйно кaнцерогенноï речовини аценафтену в aерозолi IQOS утричi перевищуe ïï рь вень у звичайнж сигaретax.
— Рiвнi 22 шгадливш: речовин у два рази вищi в IQOS, н^ у звичайнж сигaретax, а рiвнi ще семи речовин перевищують тaкi у звичайнж сигaретax у 10 рaзiв [3].
—Доведено потенцiйну гепатотоксичшсть IQOS: вiн видiляe токсичний формальдепд — цiaнгiдрин, який застосовують для виробництва гуми [15].
— Куршня IQOS асоцшоване з суттeвими ризи-ками для легеневоï системи так само, як i для курщв звичайнж сигарет [9].
— З огляду на нaявнiсть шкiдливиx, потенцшно кaнцерогенниx та кaнцерогенниx речовин в аерозо-лi, що утворюeться при куршш IQOS, цi пристроï e
APTEPIAJIbHA' Г1ПЕРТЕН31Я
потенцiйно шкiдливими для людей навколо (пасив-них курщв) [11].
Таким чином, хоча totohobî вироби для на-гр1вання видшяють шкiдливi речовини у менших кiлькостях, це не означае, що вони безпечн^ для здоров'я. Бшьше того, yci тютюновi вироби для на-грiвання мiстять нiкотин. Його кшьюсть може бути порiвнянна з кшьюстю, яку мiстять звичайнi сигарети. Нжотин може сприяти виникненню серце-во-судинних захворювань та стимулювати розвиток пухлин, бути причиною проблем розвитку плода у вагiтних, сповшьнювати розвиток нервово! системи в дггей та пщлигав [16].
Вiдомо, що нжотин мае серйознi системнi по-бiчнi ефекти на додаток до сильного звикання. Вш негативно впливае на серце, репродуктивну систему, легеш, нирки тощо. Багато дослщжень постшно демонструють його канцерогенний потенцiал, зо-крема, стосовно раку легень, шдшлунково! залози, грудей [16].
Незважаючи на шформування населення щодо шкоди нжотину, широке залучення центрiв громад-ського здоров'я, полиичну пiдтримкy законопроекта проти тютюнопалiння, питанням ефективного лжування нжотиново! залежностi в Украш при-дiляеться недостатньо уваги, зокрема, в контекст навчання фахiвцiв первинно! ланки. Серед курщв понад 64 % мають стшке бажання кинути вживання сигарет, yтiм лише 11 % людей молодого вжу з нжо-тиновою залежнiстю отримують пораду вщ медич-ного працiвника щодо припинення палiння [1, 17].
Кyрцi, яш робили спроби вiдмовитися вщ куршня протягом останшх 12 мюящв, використовували настyпнi методи: нiкотинозамiснy тератю (6,2 %), iнтернет-сайти та спецiалiзованi розсилки електрон-ною поштою (5,3 %), немедикаментозну тератю (3,2 %), безнiкотиновi препарати (2,3 %), консультаций фахiвцiв (2,1 %), психотерапевтичш методи (0,9 %), голковколювання (0,3 %), а ще 3,5 % вда-лися до iнших засобiв. У середньому 72,2 % курщв (73,2 % чоловтв i 69,3 % жшок) не отримували жодно! допомоги у припиненш кyрiння. Серед тих, хто нещодавно намагався вщмовитися вiд кyрiння, лише близько 2 % сказали, що зверталися по профе-сiйнy консyльтацiю/порадy. За даними телефонного опитування 2016 року, близько третини курщв хоть ли б отримати особисту консультащю щодо вщмови вщ кyрiння [17].
Окремих дослщжень в Украт стосовно причин низько! частоти та ефективностi консультування в припиненш палшня з боку медичних працiвникiв не проводилось. Водночас, за даними м1жнарод-них дослiджень, проведених у крашах бвропи та АзИ, було встановлено, що здебiльшого лжарям не вистачае компетенщ!, знань i впевненост у свой можливостях обговорювати припинення куршня зi сво!ми пащентами. Ефективна медична консульта-ц1я дозволяе збшьшити шанси позбутись залежностi на 25 % [18]. Щ результати у поеднанш з доказови-
ми даними про наявшсть позитивного зв'язку м1ж отриманням поради вщ медичного працiвника та спробами припинити курити вказують на потребу пiдвищувати компетентшсть працiвникiв охорони здоров'я, особливо на рiвнi первинно! медично! допомоги.
Як допомогти людинi позбутись залежност максимально швидко i ефективно?
Фaхiвцi первинно! ланки медично! допомоги (лiкaрi й медсестри) вщдграють ключову роль у ви-явленнi, оцiнцi та лжуванш людей з нiкотиновою залежшстю як при курiннi трaдицiйних сигарет, так i при вейпiнгу. Для ефективного медичного консультування юнуе декшька ефективних стратегiй [3, 18-20]:
— Важливо забезпечити втручання з вщмови вщ тютюнопaлiння й електронних сигарет для вах курцiв при кожному вiзитi. Принaймнi 70 % курщв звертаються до лiкaря щорiчно з рiзних причин, тому медики мають чудову можливють полiпшення здоров'я сво!х пaцiентiв [18].
— Коротю поради i пщтримка пiд час одного рутинного вiзиту призводять до 5 % припинення без рецидивiв протягом одного року. Вищих покaзникiв iз припинення тютюнопaлiння можна досягти за-вдяки бiльш детально розробленим програмам [19].
— Ефективними е заходи з профшактики тютю-нопaлiння на основi моделi «Три А» (Оттавська модель) i «П'ять А» [19, 21].
— Короткостроковi втручання з приводу вщмови вщ курiння тривають близько 10 хвилин i включа-ють гнучю рекомендацп, обговорення, переговори або заохочення i, у рaзi необхiдностi, направлення на бiльш iнтенсивне лiкувaння. Пакет, який пропо-нуеться, залежить вщ низки чинникiв, включаючи готовнiсть людини вщмовитися вщ тютюнокурiння, наскшьки прийнятними вони вважають втручання i попередш методи, якi вони використали рашше. Такий пакет може включати одну дго або декiлькa з наступних:
— простi гнучкi поради;
— ощнку бажання людини кинути палити;
— фaрмaкотерaпiю та/або поведiнкову пщтримку;
— мaтерiaли з самодопомоги;
— направлення до служб iз бшьш штенсивно! пiдтримки.
— Доцiльно систематично виявляти всiх курщв
шляхом опитування при кожному вiзитi й давати чига персонaлiзовaнi консультацп з приводу важ-ливостi повно! вiдмови вщ тютюнопaлiння. Пащ-енти, якi не хочуть кинути палити, незважаючи на клшчш рекомендацГ!, можуть бути не повшстю пошформованими, стурбованими нaслiдкaми вщмови вщ курiння або збентеженими попередшми рецидивами. Необхiдно гарантувати допомогу пащ-ентам, якщо вони готовi вiдмовитися вiд тютюно-пaлiння [20].
АРТЕР1АЛБНА* Г1ПЕРТЕН31Я
— Пд час кожного в1зиту варто ставити питания,
якi допоможуть людинi визначити причини для вщ-мови вщ палiння й потенцiйнi бар'ери на шляху до подолання залежность
— Мотиващйш втручання для пацieнтiв, яю не хочуть кинути в даний час, характеризуються «п'ятьма R» (Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition: вщповщшсть, ризики, нагороди, бар'ери, повторення).
— Надання допомоги пащентам, якi готовi кину-ти палити, полягае у встановленш дати припинення й шдготовщ пащента до дати припинення. Дата повно-го припинення мае надзвичайно важливе значення для устху. Необхщно забезпечити матерiалами для самодопомоги, порадами та приписуванням фарма-котерапГi.
— Доц1льно пошформувати пащенпв про синдром вщмши шкотину так, щоб людина знала, чого очь кувати. Симптоми вiдмiни шкотину викликаються раптовою зупинкою поставок шкотину. Вщмша ш-котину може проявлятися в першi 4—12 годин шсля припинення курiння. Симптоми включають:
— гостру/неконтрольовану потребу в курiннi (жагу);
— дратiвливiсть/агресiю/гнiв;
— занепокоення;
— збуджений стан;
— втому;
— пщвищений апетит;
— труднощi з концентращею уваги;
— депресiю;
— головний бшь;
— пробудження в шчний час;
— легке запаморочення/затьмарення.
Цi симптоми варiюють залежно вщ конкретноi особи: деякi курцi почувають вiдмiну iнтенсивнiше, н1ж iншi. Уа щ прояви мають тимчасовий характер, досягають максимальноi iнтенсивностi в першi 24—72 години й знижуються протягом наступних 3—4 тижнiв. Приблизно в 40 % пащенпв симптоми можуть тривати довше, н1ж 3—4 тижш [22].
— 1ндивщуальт поведшков1 консультацп включають запланованi зустрiчi тет-а-тет тих, хто курить, з консультантом, який пройшов навчання з проблем вщмови вщ курiння. Зазвичай вони включають що-тижневi сеанси впродовж принаймш 4 тижнiв пiсля дати вщмови i, як правило, в комбшацп з медика-ментозною тератею [19, 20].
Фармакологiчне лкування вживання тютюну та шкотиновоТ заAежностi
Згщно з рекомендацiями 2018 року бвропейсь^ мережi iз запобiгання курiнню та вживанню тютюну, лiкарськими засобами для фармакотерапп шкотиново!' залежносп е [2]:
— Нiкотинозамiсна терап1я (НЗТ) — жувальна гумка, пластир трансдермальний, льодяники, спрей для ротовоi порожнини [23]. В iнших крашах також зареестрованi назальний спрей та шгалятор.
— Безнiкотинова фармакотерапiя (Не-НЗТ) — варениклш (офщшно зареестрований в Укра!ш) або бупропiон (в Украш офiцiйно не зареестрований).
— Нортриптилш (трициклiчний антидепресант) та цитизин (частковий агошст рецепторiв нжоти-ну) — це терапiя вiдмови вiд куршня друго! лшп, доступна в деяких кра!нах, яка показала свою ефек-тивнiсть. Основний принцип дп фармакотерапп ш-котиново! залежностi — полегшення або поперед-ження симптомiв шкотиново! залежносп.
Згщно з рекомендацiями 2019 року Глобально! шщативи з лжування хронiчного обструктивного захворювання легень (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD), у лжуванш та профшактищ ХОЗЛ ефективнють та безпечшсть електронних сигарет як допомога при вiдмовi вщ куршня наразi не вiдома [24]. Нацюнальний шститут здоров'я та кттчно! досконалост Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellenc — NICE) у сво!х рекомендацiях 2018 року з втручання щодо припинення куршня та оргашзацп вщповщ-но! служби рекомендував пояснювати пацiентам, якi бажають використовувати електроннi сигарети з умютом нiкотину, що цi продукти не е лщензовани-ми лiкарськими засобами [18].
Нкотинозамюна тератя
Перевагами пластиру е простота використання, мiнiмальнi побiчнi ефекти й клiнiчна ефективнiсть. До недолшв можна вщнести можливi несприятливi наслщки для здоров'я стiйкого рiвня нiкотину в ор-ганiзмi. Побiчнi ефекти вiд нiкотинового пластиру включають локальш подразнення шкiри, характер-ш почервонiння, свербiж або опiки гад пластиром. До 50 % хворих мають локалiзованi реакцп шкiри, i 5 % потребують припинення терапп нiкотиновим пластиром. Бiльшiсть еритем зникають спонтанно через 1—2 дш без лжування. Висип може бути об-роблений стерощними кремами, або можлива змiна мiсця приклеювання пластиру. Iншi побiчнi ефекти включають загальний висип, головний бшь, нудоту, запаморочення й диспепсго [2, 25].
У жувальних гумках кiлькiсть нiкотину, що всмоктуеться, залежить вiд кiлькостi вившьнено-го шкотину i втраченого при ковтанш. У процесi жування гумки нжотин повшьно вившьняеть-ся та абсорбуеться в порожниш рота. Системна бюдоступшсть проковтнутого нiкотину незначна внаслiдок його утилiзацiI печiнкою за так зва-ним ефектом першого проходження. Перевагами е простота використання, випускаеться в рiзних смакових варiантах, представлена у двох дозу-ваннях, що дае змогу пщбрати найбiльш вщпо-вщний варiант для конкретного етапу вщмови вщ курiння. Недол1ки гумки. Не слщ !сти або пити iз жувальною гумкою в ротi. Напо!, що знижуть рН ротово! порожнини, наприклад кава, сiк або мь неральна вода, можуть знижувати всмоктування нiкотину в ротовiй порожнинi. Побiчнi ефекти вiд
APTEPIAJIbHA' Г1ПЕРТЕН31Я
гумки подiбнi до iнших нiкотинозамiсних препарата [2, 25].
При 3acTocyBaHHi спрея для ротово!" порожнини доза нжотину вившьняеться вщразу, що призводить до швидкого всмоктування нiкотинy 3i спрея. У до-слщженнях, у яких вивчали всмоктування нiкотинy, було продемонстровано, що воно вщбувалося вже через 2 хв пiсля застосування препарату. Це новгг-ня i достатньо зручна для застосування форма популярного засобу вщ кypiння. Завдяки фоpмi спрея доставка нiкотинy в оргашзм вiдбyвaeться вiдpaзy ж, зшмаючи прояви абстинентного синдрому. Завдяки маленьким pозмipaм флакона така форма засобу зручна для носшня з собою. Недолши спрея для ро-тово!" порожнини. Зазвичай це може бути нудота, вщ-чуття першшня в гоpлi, пiдвищене слиновидiлення. Протягом перших декшькох днiв лiкyвaння може спостерк'атися подразнення ротово! порожнини й горла, також найбшьш часто виникае гикавка. Ль кування може пщвищити частоту виникнення афт. При тривалому застосуванш часто розвиваеться то-лерантшсть [2, 25].
Нжотиновий назальний спрей забезпечуе введен-ня нiкотинy швидше, н1ж гумка, пластир або шга-лятор, й iмiтyе болюсне отримання нiкотинy з сигарети. Як i нiкотиновa жувальна гумка, назальний спрей використовуеться замють кypiння, коли пащ-ент потребуе нiкотинy. Пiковi piвнi нiкотинy в плаз-мi досягаються впродовж 10 хвилин, i становлять приблизно двi третини вщ piвня при кypiннi. Препарат впорскуеться на нижню слизову оболонку носа. Його не слщ нюхати, випивати або вдихати. Побiчнi ефекти нiкотинового назального спрея включають го-ловний бiль, печiю, нежить, сльози, першшня в гор-лi, чхання й кашель. Цi побiчнi реакци, як правило, бувають у пеpшi кiлькa днiв i знижуються впродовж перших тижшв [2, 25].
Нжотиновий iнгалятор е доступним у рецептур-нiй фоpмi з 1998 року. «1нгалятор» у цьому випад-ку неправильно вживане слово. Пpистpiй не при-значений для вдихання шкотину в легеш. Кожне впорскування шгалятора забезпечуе дозу 13 нг. Для отримання piвня, aнaлогiчного piвню бшьшосп сигарет, за 20 хвилин необхщно зробити 80 затяжок, щоб отримати дозу нiкотинy 2 мг. Абсорбц1я вщбу-ваеться зi слизово! рота та слизово! зiвa й шлунко-во-кишкового тракту пiсля ковтання. Таким чином, фapмaкокiнетикa i ризики залежносп, пов'язaнi з iнгaлятоpом, подiбнi до нжотиново! жувально! гумки. Рiвнi нiкотинy в кpовi нижчi при викоpистaннi iнгaлятоpa, н1ж будь-якого шшого засобу НЗТ. По-6i4ffl ефекти включають подразнення горла i кашель, тому вiн протипоказаний при бронхоспазмах [2, 25].
Безникотинова фармакотератя ни<отиново'|' залежносп
Варениклш е частковим агонютом а4р2-рецеп-тора нiкотинy, що використовуеться для монотера-пГ! нжотиново! залежносп, мае вищу ефективнiсть
порiвняно з плацебо та iншими видами монотера-mï першо! лшИ. За даними клтчних дослiджень, у 50 % випадюв засiб варениклiн дае змогу вщмовити-ся в1д тютюну за 4—7 тижшв. Варениклш мае висо-ку проникшсть через гематоенцефалiчний бар'ер, високу селективнiсть i зв'язування з нжотиновими холiнорецепторами головного мозку. У 2005 р. варениклш був схвалений Управлiнням з контролю за харчовими продуктами i лжарськими засоба-ми США (Food and Drug Administration, FDA), а в 2006 р. — бвропейським агентством з оцшки лжар-ських засобiв (European Mediсines Evaluation Agency, EMEA) як препарат для позбавлення вщ тютю-новоï залежностi в дорослих [2, 26]. Зважаючи на результати клтчних випробувань щодо ефектив-ност й безпечностi, у 2008 р. варениклш увшшов до низки нащональних стандартiв як препарат першого вибору для лжування нжотиново! залежностъ За ра-хунок властивостей часткового агонюта варениклiн перешкоджае зв'язуванню шкотину зГ специфГчни-ми рецепторами, у результата чого зникае задоволен-ня вщ палшня i швелюеться стимулююча дГя цього процесу (конкурентний антагошзм) — пац1ент стае байдужим до сигарет. На думку деяких науковщв, варениклш е найбГльш ефективним засобом для ль кування нiкотиновоï залежность Доведено, що па-щенти ¡з групи застосування варениклшу (22,5 %) достовГрно частше, н1ж у групах плацебо (9,3 %) i бупротону (15,7 %), повшстю припиняли палити — в 2,9 (р < 0,0001) i 1,6 (р < 0,01) раза вщповщно. КрГм того, збГльшення ваги пщ час прийому варениклшу не перевищуе даний показник у груш плацебо, тоб-то варениклш допомагае позбутися страху погладшати при вщмовГ вщ палшня [27—29].
АналГз результата з огляду на специфГчш сома-тичш захворювання в пащента показав, що препарат ефективний у курщв ¡з серцево-судинними захворюваннями, хрошчними обструктивними за-хворюваннями легень, хворих на шизофрешю й де-пресго. Результати дослщження EAGLES показали, що лжування варениклшом тривалютю 6 мюящв перевершуе за ефективнютю стандартне 12-тижневе лГкування й рекомендуеться для куршв, яю вщчува-ють ризик рецидиву, зокрема, для людей з психГч-ними захворюваннями [30].
Результати дослщження EUROACTION-PLUS (EA+) показали, що пропозищя опцiйноï терапИ варе-никлшом для програми превентивноï кардюлогй, пщ наглядом медсестри, суттево зб1льшила абстиненцда вщ куршня протягом 16 тижшв у пащенпв ¡з високим ризиком серцево-судинних захворювань. 1з 350 учас-ниюв, рандомГзованих у програму EA+, 91 % вирши-ли застосовувати варениклш. У груш EA+ 177 учасни-кв утримувались вщ палшня, на вщмшу вщ 63 ¡з 346 курщв, яю були рандомГзоваш в групу стандартного догляду (ВР: 4,52, 95% Д1: 3,20-6,39) [31].
Особливост1 призначення варениклшу [32, 33]:
— 1мов1ршсть yспiшноï терапИ препаратом для припинення куршня пщвищуеться в пащента, мо-
АРТЕР1АЛБНА* Г1ПЕРТЕН31Я
тивованих на вщмову вщ курiння, яким надаються додаткова консультативна допомога й пщтримка.
— Пац1ент повинен вибрати дату припинення куршня. Л^вання варениклшом зазвичай потрiбно починати за 1—2 тижт до обрано! дати. Препарат приймають всередину (per os), ковтаючи пiгулку щ-лою, запиваючи водою, незалежно вiд прийому trn.
— Рекомендована доза препарату становить 1 мг 2 рази на добу з поступовою титращею дози за такою схемою:
День прийому препарату Доза
1-3-й день 0,5 мг 1 раз на добу
4-7-й день 0,5 мг 2 рази на добу
1з 8-го дня до юнця лкування 1 мг 2 рази на добу
— Загальна тривалють лжування становить 12 тижшв. Пацiентам, якi успiшно кинули курити до кiнця 12-го тижня л^вання, рекомендований до-датковий 12-тижневий курс терапй варениклiном в дозi 1 мг 2 рази на добу для шдтримки вщмови вщ куршня.
— Для пащенпв, яю не можуть або не хочуть рiз-ко вщмовлятися вiд курiння, може бути розглянутий поступовий пщхщ iз терапiею варениклiном. У ць-ому випадку слщ зменшити iнтенсивнiсть куршня протягом перших 12 тижшв терапп з повним припи-ненням куршня до кшця цього перiоду. Шсля цього пащентам слщ приймати варениклш ще 12 тижнiв, щоб загальний перюд лiкування становив 24 тижш.
— Пащентам, у яких е вщповщна мотивацiя, але яким не вдалося вiдмовитися вщ курiння пщ час попереднього курсу лiкування варениклшом або у яких шсля устшного завершення лiкування настае рецидив, можуть пройти повторний курс лжування варениклшом за умови, що були встановлеш причини невдачi першо! спроби i вжитi заходи для !х усунення.
— Пацiентам, якi погано переносять прийом ва-рениклiну через побiчнi реакцп, можливо знизити дозу до 0,5 мг 2 рази на добу тимчасово або постш-но. Не рекомендуеться комбiнацiя варениклiну з препаратами НЗТ внаслщок кумуляцп та посилення побiчних ефектiв терапж
— Найбшьш поширеним побiчним ефектом за-стосування варениклiну е нудота, що зникае з часом.
— Варениклш не рекомендуеться призначати дгтям i пщлгткам до 18 рокiв. Наразi тривають клшч-нi випробування варениклшу в пiдлiткiв-курцiв.
— Не призначаеться варениклш при ваптносп, у перюд лактаци й у людей з термшальною стадiею нирково! недостатностi.
Бупропюн е препаратом, що використовувався спочатку для лiкування депресп. Однак вш проде-монстрував свою ефективнiсть i в лiкуваннi шкотиново! залежность Цей засiб можна призначати в поеднанш з НЗТ (не зареестрований в Укра!ш на
даний час). Бупропюн — це амшокетоновий анти-депресант, який слабо iнгiбуе як норадренерпчне, так i дофамiнергiчне поглинання. Вважаеться, що його дiя Грунтуеться на дофамiнергiчнiй активно-стi, яка зачшае мезолiмбiчну систему та прилегле ядро, яю е дiлянкою в мозку, що вiдповiдае за за-доволення вiд засобу, який викликае звикання. Вiн також впливае на норадренерпчну активнiсть в locus caeruleus, який активiзуе вищi кортикаль-ш функцп, такi як енергiйнiсть, концентрацiя i пам'ять. Клiнiчнi випробування показали, що по-казники вiдмови вщ тютюнопалiння аналогiчнi таким при НЗТ [3, 34].
Цитизин — алкалощ, який отримують iз росли-ни Cytisus laburnum. Мае хiмiчну структуру, схожу з такою в нжотину та лобелiну. Селективно та конкурентно зв'язуеться з рецепторами, мае часткову агонютичну активнють щодо нжотинових ацетил-холiнових рецепторiв i, зокрема, високу афiннiсть до рецепторiв пiдтипу a4ß2. Препарат наразi не внесено до офщшних мижнародних рекомендац1й, зважа-ючи на невелику кiлькiсть клiнiчних випробувань цитизину. На сьогодш плануеться проведення 2b-фази щодо вивчення ефективностi й безпечносп цитизину порiвняно з плацебо [35].
«Подвмш» курц1: як1 шанси на лкування?
Курцi, якi вживають електронш сигарети, роб-лять це здебшьшого, щоб кинути палити тради-цшш сигарети, але багато хто продовжуе вживати обидва продукти. Серед «подвшних» курщв, якi хочуть кинути палити, юнуе високий рiвень iнте-ресу до способiв вiдмови вiд куршня. За результатами одного з когортних дослщжень за участю 204 вейперiв, що також курили традицшш сигарети, призначення варениклiну сприяло устшному утриманню як вiд куршня, так i вiд вейпiнгу. За 6 мюящв лiкування рiвень утримання (абстинен-цП) вiд традицiйних сигарет на rai прийому варе-никлшу порiвняно з плацебо склав 17,5 % проти 4,8 % (p = 0,006, ВР = 3,6, Д1: 1,4-9,0), вейтнгу — 12,5 % проти 1,6 % (p = 0,007, ВР = 7,8, Д1: 1,7-34,5) i куршня та вейтнгу одночасно — 8,8 % проти 0,8 % (p = 0,02, ВР = 10,9, Д1: 1,4-86,6). Ав-тори проекту зазначили, що для пщтвердження цих результапв потрiбнi бшьш масштабнi рандо-мiзованi дослiдження [36, 37].
Як лкувати вейп1нг?
Зважаючи на вщносно нещодавню появу вей-пiв на ринку шкотиново! продукцп, наразi тривають клжчш випробування ефективностi фар-макотерапевтичних утручань у людей, яю курять електроннi сигарети. Протокол рандомiзованого слiпого подвiйно-контрольованого дослiдження VAREVAPE мае на меп порiвняти ефективнiсть варениклшу з плацебо у людей, яю застосовують електронш сигарети, а також ощнити предиктори
абстиненцп вщ електронних пристро'ш i показ-ники безпеки лГкувальних втручань. Результати дослщження очжуються в 2020 рощ. У 2022 рощ плануеться отримати результати дослщження, у якому порГвняють кардюваскулярш ефекти електронних сигарет ¡з високим i низьким умютом шкотину (18 мг/мл vi 3 мг/мл) [38]. Профшактичш програми центрГв громадського здоров'я, методи мотивацшного консультування залежносп, гру-пи пщтримки в сощальних мережах та 1нтернет наразГ вважаються найбГльш ефективними стра-тепями щодо припинення вейтнгу. М1жнародна шщатива Truth Initiative у боротьбГ з вейтнгом
APTEPIAJIbHA' Г1ПЕРТЕН31Я
спрямована на донесення об^ктивнох шформацп до суспiльствa стосовно шкоди електроннж сигарет [39, 40].
Конфлжт iнтересiв. Стаття надрукована за пщтримки компанИ Pfizer.
Список лтератури знаходиться в редакци.
Стаття надрукована за пщтримки компани Pfizer.
PP-CHM-UKR-0021
Отримано/Received 26.01.2020 Рецензовано/Revised 17.02.2020 Прийнято до друку/Accepted 27.02.2020 ■
Волошина И.М.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Табакокурение уэ е-сигареты: подмена игроков. Доказательное лечение никотиновой зависимости
Резюме. В статье освещены современные научные данные касательно эффективных стратегий лечения никотиновой зависимости с позиции доказательной медицины. Материал рекомендован для детального изучения алгоритмов фармакологического и немедикаментозного лечения традиционного курения
и перспектив лечебных интервенций относительно вейпинга. Применены методы поиска литературы по базам данных Scopus, Web of Science, MedLine, the Cochrane Library.
Ключевые слова: лечение никотиновой зависимости; сигареты; вейпинг; варениклин
I.M. Voloshyna
Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
Tobacco smoking vs e-cigarettes: substitution of players. Evidence-based treatment of nicotine addiction
Abstract. The article highlights the current scientific evidence regarding evidence-based effective strategies for treating nicotine addiction. The material is recommended for the detailed studying of the algorithms of pharmacological and non-pharmacological treatment of traditional tobacco smoking and the therapeutic
interventions for vaping. For searching literature, the databases of Scopus, Web of Science, MedLine, The Cochrane Library have been used.
Keywords: nicotine addiction treatment; cigarettes; vaping; varenicline
