CC BY
27
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
СЪВРЕМЕННО ЛЕЧЕНИЕ НА ДИАБЕТНИТЕ ГАНГРЕНИ.
Б. Сакакушев
Медицински Университет/УМБАЛ "Св. Георги" Пловдив Първа Клиника по Хирургия
CURRENT TREATMENT OF DIBETIC GANGRENE B. Sakakushev
University of Medicine/University Hospital"Saint George", Plovdiv
First Clinic of Surgery
Въведение
До 2030, най-малко 550 000 000 души ще са болни от диабет - около 10% от възрастното население на земята. /International Diabetes Federation (IWGDF), 2011/. В България към 2009 г. честотата на захарния диабет във възрастта 20-70 г. е 9%, а общият брой болни понастоящем у нас е 519 500 души. Всеки 7 секунди умира диабетик, а всеки 20 секунди се извършва ампутация на диабетик /International Diabetes Federation/Diabetesatlas. org Armstrong, et al, Diabetes Care 2013/. Относителният 5 годишен леталитет след ампутация на крайник е 68%., единствено при белодробния рак е по-висока - 86% /Icks, et al, Diabetes Care, 2011/.
Лечението на диабетното стъпало при пациенти с предходна язва намалява риска от висока ампутация от 65 до 80 % /Gibson, et al, Int Wound Journal, 2013/.
Институционализирането на програма за диабетното стъпало може да доведе до 75% намаляване честотата на ампутациите и 4-кратно снижение на леталитета. /Weck, et al, Cardiovascular Diabetology, 2013/.
Диабетното стъпало се проява в три клинични стадия - лек - кожни и леки изменения на пръстите; средно-тежък - инфектирани язви, целулит, костни инфекции без сепсис и тежък- некротичен фасциит, влажна гангрена със сепсис. Усложнените клинични форми са мекотъканни инфекции с целулит и язва или некротичен фасциит с ангажиране на мускули, сухожилия и кости, водещ до некроза и гангрена. Усложнени клинични форми са и костните инфекции - остеит и остеомиелит.
Пациенти и методи
За 10 годишен период (2004 - 2013 год.) в клиниката са оперирани 512 болни с"диабетно ходило" 346 мъже и 166 жени, на възраст от 26 до 92 год. Влажна гангрена /Фиг. № 3/ по типа флегмон с целулит, некротичен фасциит/фиг. № 1 и 2/,
Фиг. № 1 и 2. Некротичен фасциит
остеит или остеомиелит бе налице при 465 болни а суха гангрена /Фиг. № 4/ при 67. ). Фиг. № 3 Влажна гангрена Фиг. № 4 Суха гангрена
Разпостранението на инфекцията ангажираше 1 пръст при 96 пациенти, два и повече - 182, дистално ходило - 195 и цяло стъпало - 39. Остеит и остомиелит бе налице при 176 болни.
Емпирично пациентите бяха лекувани с 3 антибиотични режима в зависимост от характера и разпостранеността на инфекцията - цефалоспорин; цефалодпорин и аминоглюкозид; цефалоспорин, аминогликозид и метронидазол. След микробиологично верифициране на бактериалния причинител/и/, коригирахме антибиотичния курс лечение. Най-често използваните антибиотици бяхахейхШп, cefotetan, ampicillin/sulbactam, imipenem/cilastatin, ticarcillin/clavulanate, meropenem, piperacillin/tazobactam, и levofloxacin), а при анаероби - clindamycin или metronidazole. Задължително прилагахме антикоагуланти, вазодилататори и милгама.
Резултати
Извършени са общо 592 операции: инцизии, мекотъканни ексцизии/некректомии/- 283 пациенти; ампутации на пръсти - 146; ампутации на съпало/Фиг. 5 и 6/ трансметатарзални и по линия на Лисфранк и Шопар/ - 84;проксимални/бедро и подбедрица - 79.
Фиг. 5 и 6. Диабетно стъпало -ампутации - видове.
Navicular
Еднократно са оперирани 381 болни (85 %), а многократно (2 до 11 пъти) са оперирани
131 болни (15 %).
Обсъждане
Основното хирургично лечение на усложненото диабетно стъпало се състои в т.н. хирургичен „дебридман" определян като "Акт на отстраняване на некротичен материал, есхара, девитализирани крусти, инфектирани тъкани, хиперкератози, ексудат, гной,хематом,чужди тела, сфацели, костни фрагменти и други биологични отпадни продукти от раната, с цел заздравяване на раната. /The act of removing necrotic material, eschar, devitalised tissue serocrusts, infected tissue, hyperkeratosis, slough, pus, hemoatomas, foreign bodies, debris, bonefragments or any other type of bioburden from the wound with the objective to promote wound healing/" (EWMA, 2013). „Отсраняване на мъртви, девитализирани тъкани, инфектирани или чужди тела от раневата повърхност или околната кожа/UK Consensus (Wounds UK, 2013)/. Оптималният и ефективен дебридман/ексцизионно почистване/ е ползотворен компонет при лечението на раната тъй като намалява ексудацията и стимулира гранулационния процес (Vowden and Vowden, 2011). „ Не е важно какво ще поставиш върху раната, а какво ще отстраниш от нея(Armstrong et al, 2004). Неизвършения дебридман води до нарушаване на нормалния процес на заздравяване на раната на клетъчно ниво / ангиогенеза, гранулиране, образуване на екстрацелуларен матрикс, възстановяване на епидермиса/ и намаляване ефекта на локалните антимикробни средства (Weir et al, 2007); потенциране на бактериалния растеж на Bacteroides, Clostridium perfringens/Leaper, 2002/ и хиперексудация /Vowden and Vowden, 2011/. Дебридманът може да се осъществи посредством, маханично/ хирургично, остро/, хидрохирургично, ултразвуково, чрез автолиза и ларви в зависимост от вида и характера на раната и предпочитанието на пациента/ Stang D., The Diabetic Foot Journal Vol 16 No 2 2013/. Съвременен модел на механичен дебридман е монофиламентната подложка за дебридман (Debrisoft®; Activa Healthcare; Haycocks and Chadwick, 2012).
Основните принципи на лечение при нашите болни с усложнено диабетно стъпало бяха - итердисциплинарен лечебен подход от общ хирург, съдов хирург, ендокринолог, невролог, ортопед, кинезитерапевт осигуряващи комлексна диагноза на увредите и адекватно системно и локално лечение. Оперативната ни тактика бе по принцип неагресивна, с изключение на случаите със сепсис, тежък сепсис и септичен шок. Активното проследяване на локалната находка и при необходимост ежедневни ревизии и некректомии, особено в началото гарантират контрол върху клиничния ход на усложненото диабетно стъпало, регресия на инфекцията и улеснявана на оздравителните процеси. Критични са първите 24 часа, когато
правилната хирургична преценка е най-важна за развитието на заболяването - дали да се изчака ефекта от корекцията на диабета, антибиотичното лечение и друго консервативно лечение или да се оперира по спешност. Според нас правилният подход е първоначално спешна/и/ инцизия при флегмон и целулит и преценка за ампутация в срочен порядък, при рентгенологични данни за остеолиза.
В много страни липсват точни данни за диабетични усложнения и ампутациите. Правителствата и здравните министерства трябва да осигурят основни образователни програми за риска от диабетното стъпало и усложненията му, като по този начин намалят социално-икономическите разходи за диабета. По света се организират уъркшопове и изработват препоръки за лечение на диабета, без да се повишава вниманието на клиницистите към диабетичното стъпало и последствията от неправилното му лечение.
WHO през 2002: "Всички диабетици подлежат на равностойно лечение, независимо в коя страна живеят." Ако това беше само вярно! /The Diabetic Foot Journal, Vol 16,No 3 2013/
Изводи
Усложненията на диабетното стъпало са чести, тежки и ресурсо-емки и изискват активна и агресивна превантивна оценка от ОПЛ и клинициста. Диабетното стъпало изисква мултидисциплинарен подход, поради комплексната природа и потенциалният коморбидитет за правилно лечение и оптимален краен резултат. Този подход показва значителни подобрения в изхода на заболяването, особено снижаване броя на ампутациите и болничния престой.
Необходим е глобален консенсус върху диабетичното стъпало.
КНИГОПИС:
1. Abbott, C. A., Carrington, A. L., Ashe, The North-West Diabetes Foot Care Study (2002). Incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based pa-tient cohort. Diabetic Medicine. 19 (5), 377-384.
2. McCabe, C. J., Stevenson, R. C., Dolan, A. M. (1998). Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabetic Medicine, 15 (1), 80-84.
3. Morbach, S., Müller, E., Reike, H., Risse, A., Spraul, M. (2004). Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms. Diabetes und Stoffwechsel, 13 (Suppl. 2), 9-30.
4. Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Deery, H. G., Embil, J. M., Joseph, W. S., Karchmer, A. W., Le-Frock, J. L., Lew, D. P., Mader, J. T., Norden, C., Tan, J. S. (2004). Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical Infectious Diseases, 39 (7), 885-910.
5. Smith, J. (2002). Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Re-views, 4, CD003556.
6. Mason, J., O'Keeffe, C., Hutchinson , A., Mcintosh, A., Young, R., Booth, A. (1999). A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus. II: Treatment. Diabetic Medicine, 16 (11), 889-909.
7. Hochlenert D, Engels G, Hinzmann S: Todesursachen bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom. Diabetes und Stoffwechsel 2005; 14: 136.
8. Armstrong, D.G./Nguyen, H.C./Lavery, L.A./Schie, C.H. van/Boulton, A.J./Harkless, L.B.: Offloading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care, 24 (2001) : 1019-1022
9. Coxon, J.P./Gallen, I.W.: Laterality of lower limb amputation in diabetic patients: retrospective audit. British Medical Journal, 318 (1999) : 367
10. Reiber, G. E.: The epidemiology of diabetic foot problems. Diabetic Medicine, 13 (1996), Suppl. 1: S.6-S11
11. Morley R., Webb F., Maxwell S.Surgical and medical management of a diabetic
foot infection in a community settingThe Diabetic Foot Journal Vol 16 No 3 2013 121 - 125
12. Lipsky B. Progress in a pedestrian problem: A review of the revised Infectious Diseases Society of America diabetic foot infection guidelinesThe Diabetic Foot Journal Vol 16 No 2 2013 56 - 62.
13. Game F. Obesity and the diabetic footDiabesity in Practice Volume 2 No 3 2013 112 -117
14. Baird S.It's high time for a global consensus on the diabetic footThe Diabetic Foot Journal Vol 16 No 3 2013 92 -93
15. Stang D. Is the scalpel the only way to debride? The Diabetic Foot Journal Vol 16 No 2 2013 74 -78
