CC BY
10
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
НЕДИАГНОСТИЦИРАНАТА ДИАБЕТНА НЕВРОПАТИЯ В БЪЛГА-РИЯ: ИЗСЛЕДВАНЕ С МОНОФИЛАМЕНТ КАТО СКРИНИНГОВ МЕТОД В ОБЩАТА МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА. Павлина Николова, Любима Деспотова - Толева
Катедра по Офталмология и Обща Медицина, Медицински Факултет, Тракийски Университет, Стара Загора
UNAWARENESS OF DIABETIC NEUROPATHY : MONOFILAMENT TESTING AS SCREENING TOOL IN GENERAL PRACTICE
Pavlina Nikolova, Lyubima Despotova-Toleva Department of Ophthalmology and Family medicine, Faculty of Medicine, Trakia University, Stara Zagora
Abstract
Background: Diabetic neuropathy (DNP) is among most frequent complications in diabetes and is often undiagnosed.
Aim: To reveal whether general practitioners are able early to detect DNP and thus -progression to diabetic foot by monofilament testing of diabetic patients feet.
Method: Literature search and analysis were performed using several medical data basis (PubMed, Embase etc) and free search on Internet
Results: Only a few publications studied diagnose rate of DNP in general practice. No such data were found for Bulgarian diabetic patients in primary care.
Conclusion: Monofilament is specific, sensitive enough and easy to perform diagnostic test. It could be an reliable screening tool for diabetic neuropathy in primary care.
Key words: undiagnosed diabetic neuropathy, monofilament testing, prevalence of diabetic neuropathy, diabetic neuropathy and primary care
Увод: Захарният диабет е сред най-сериозните проблемы в съвременния свят. През 2014 в света има 387 милн. души с диабет [1] а в България през 2012 честотата е 9.55%
[2]. Сред най-честите хронични усложнения на диабета е диабетната невропатия - ДПНП
[3]. Честотата варира в широки граници според дизайна на конкретните проучвания и използваните диагностични методи, и варира между <20% и >50% [4, 5]. Усложненията на невропатията (улцерации, диабетно стъпало, ампутация на долен крайник или част от него) са все още често срещани въпреки сериозните усилия на диабетолозите в цял свят. 85% от тези ампутации могат да бъдат предотвратени чрез скрининг за ранна диабетна невропатия, обучение на пациентите и лекари и адекватна грижа за краката [6]. Повечето пациенти с диабет са под грижите на общопрактикуващите лекари (ОПЛ). Те са отговорни за комплексната грижа за тези пациенти - както за гликемичния контрол, така и за ранната диагностика и лечение на усложненията на диабета.
Цел: Да се установи дали ОПЛ могат да постигнат по-ранна диагностика на ДПНП чрез използването на сетивен тест с монофиламент и така да допринесат за превенцията на
диабетното стъпало. Представяме част от докторантска работа, посветена на дългосрочните грижи при пациентите със захарен диабет в общата медицинска практика.
Методи: Проведено беше библиографско проучване и анализ чрез търсене в няколко медицински научни бази данни (PubMed, Embase и др.) и свободно търсене в Интернет. Използвани бяха следните думи и комбинации от думи: усложнения на захарния диабет И обща медицинска практика И пациенти със захарен диабет; диабетна невропатия И обща медицинска практика; диабетна невропатия И обща медицинска практика И скрининг; възрастни пациенти И диабетно стъпало и превенция; диабетна невропатия И обща медицинска практика И монофиламент И скрининг и др. подобни вариации. Търсенето беше ограничено до статии на английсни и на български език и нямаше ограничения относно давността на публикациите.
Резултати: Бяха открити над 6000 публикации, отговарящи на зададените критерии. След селекция на базата на заглавия бяха подбрани 90 статии за анализ на резюме, а 40 тях бяха подложени на пълнотекстов анализ. Повечето от публикациите изследват честотата на болезнената ДПНП. Обикновено диагнозата е поставяна чрез клиничен преглед, вкл. тест с монофиламент, въпросници, скали за оценка на болка и електрофизиологично изследване. Болезнената ДПНП се среща в 26 - 40% от пациентите с диабет [7]. Тези пациенти съобщават за болка, парене, парестезии и др. - т. нар. "позитивни симптоми". По-малко проучвания изследват загубата на сетивност при ДПНП. Използван е монофиламент с и без изследване на вибрационната чувствителност с камертон. Честотата на хипестезиите варира между 8 и 34% [8 - 11]. Друга група изследвания доказват, че монофиламентът е надеждно скринингово средство за търсене на ДПНП. Изследването е бързо, лесно, не е скъпо и не изисква специално обучение, подходящо за амбулаторни условия, достатъчно чувствително и специфично [12 - 14] и има прогностична стойност за развитие на улцерации по стъпалата в бъдеще [15]. 60% от пациентите с улцерации са имали анестезия при изследване с монофиламент срещу 33% от пациентите, които не са имали такъв резултат от теста с монофиламент [16].
Изследването на сетивността на долните крайници с монофиламент се препоръчва от Британската [17] и Американската [18] диабетни асоциации и Международната Диабетна Федерация [19] и Българското Дружество по Ендокринология [20] ежегодно при пациентите със захарен диабет, като метод за скрининг и проследяване на диабетната невропатия и за оценка на риска от развитие на улцерации в бъдеще.
Въпреки сериозните усилия в последните години, прегледа на краката на пациентите с диабет в първичната медицинска практика са неглижирани. Едва 15% от ОПЛ в САЩ (21) спазват препоръките за преглед на краката на тези пациенти. Едва в 14% от пациентските визити е бил направен преглед на краката [22]. Над половината пациенти съобщават, че краката им никога не са били преглеждани от лекар [23], а 28% не са получили никакво обучение за грижа за краката при захарен диабет. При съпоставка между преценката на ОПЛ за наличие на ДПНП само от клиничен преглед и след това след тест с монофиламент (24), монофиламентът показва честота на ДПНП 37% - почти 2 пъти повече от тази, установена само чрез въпроса "Има ли пациентът клинични значима невропатия?". Незнанието на пациентите, че имат ДПНП, е изследвано в проучването KORA F4 [25]. 72% от пациентите с известен от преди диабет, които съобщават, че краката им са бил преглеждани от лекар, не знаят, че имат ДПНП. Последни съобщени данни за недиагностицирана ДПНП са от 2015г от Румъния [26]. Включени са 25 000 пациенти с диабет и 181 медицински специалиста, установени са високи нива на недиагностицирана диабетна невропатия чрез използване обаче само на въпросникът Norfolk QoL-DN.
Намерени бяха само няколко публикации за разпространението на ДПНП в България. Чрез въпросник сред 200 пациенти с диабет в гр. Варна, е установена ДПНП в 70% от пациентите [27]. Каменов и колектив [28] изучават честотата на ДПНП сред хоспитализирани
23
пациенти в Клиника по Ендокринология на Александровска болница София за период от 18 години (1990 - 2007) чрез документално проучване. Честотата на ДПНП е 75.7%. Тази висока стойност се дължи най-вече на болничния характер на пациентската популация и на това, че 54% от пациентите са имали електромиографко изследване (ЕМГ). Не е бил използван монофиламент, не е било изследвано и нивото на недиагностицираната диабетна невропатия.
Заключение: В рамките на нашия литературен обзор ние не открихме никакви проучвания върху честотата на недиагностицираната ДПНП сред амбулаторни пациенти и в частност сред тези в общата медицинска практика в България. Нашето изследване ще бъде първото в страната, насочено да разкрие разпространението на ДПНП в практиката на ОПЛ, чрез използването на монофиламент като скринингов инструмент, препоръчан от Британската [17] и Американската [18] диабетни асоциации и Световната диабетна федерация [19].
Използвана литература:
1 - IDF DIABETES ATLAS Sixth edition 2014 update
2 - Borissova A-M, Shinkov А, Kovatcheva R, Vlahov J, Dakovska L, Todorov Т Medical University of Sofia, University Hospital of Endocrinology, Sofia, Bulgaria. Changes in the Prevalence of Diabetes Mellitus in Bulgaria (2006-2012)
3 - Vinik AI, Nevoret ML, Casellini C, Parson H (2013) Diabetic Neuropathy. Endocrinol Metab Clin N Am 42:747-787.
4 - Tesfaye S, Stevens LK, Stephenson JM and the Eurodiab IDDM study group: Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the Eurodiab IDDM complication study. Diabetologia 39:1377-1386, 1996
5 - Young MJ1, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia. 1993 Feb;36(2):150-4.
5 - www.idf.org
6 - Diabetes and Foot Care. Time to Act. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot, Amsterdam, 2003 pp.8-19.
7 - Harris MI, Eastman R, Cowie C: Symptoms of sensory neuropathy in adults with NIDDM in the U.S. population. Diabetes Care 16:1446-1452, 1993
8 - Cheng WY, Jian YD, Chuang LM, Huang CN, Heng LT, Wu HP, Tai TY, Lin BJ: Quantitative sensory testing and risk factors of diabetic sensory neuropathy. J Neurol246:394-398, 1999 .
9 - Sosenko JM, Gadia MT, Fournier AM, O'Connell MT, Aguiar MC, Skyler JS: Body stature as a risk factor for diabetic sensory neuropathy. Am J Med 80:1031-1034,1986
10 - Wiles PG, Pearce SM, Rice PJS, Mitchell JMO: Vibration perception threshold: influence of age, height, sex, and smoking, and calculation of accurate percentile values.Diabet Med 8:157161, 1991
11 - Klein R, Klein BEK, Moss SE: Relation of glycemic control to diabetic microvascular complications in diabetes mellitus. Ann Intern Med 124:90-96, 1996
12 - Feng Y, Schlosser FJ, Sumpio BE. The Semmes Weinstein monofilament examination as a screening tool for diabetic peripheral neuropathy. J Vasc Surg 2009; 50:675-682
13 - American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1.):S11- S63
14 - Dros J, Wewerinke A, Bindels PJ, van Weert HC. Accuracy of monofilament testing to diagnose peripheral neuropathy: a systematic review. Ann Fam Med 2009;7:555-558
15 - Hau Pham, David G. Armstrong, Carolyn Harvey, lawrence B. Harkless, John M.
Giurini, Aristidis Veves - Screening Techniques to Identify People at High Risk for Diabetic Foot Ulceration - A prospective multicenter trial
16 - Edward j. Boyko, jessie h. Ahroni, victoria cohen, karin m. Nelson, patrick j. Heagerty Prediction of Diabetic Foot Ulcer Occurrence Using Commonly Available Clinical Information: The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care June 1, 2006 29:6 1202-1207
17 - British Diabetic Association. What Diabetic Care to Expect. London, BDA, 1990
18 - American Diabetes Association. Position statement. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1993;17:616-623
19 - INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012 Global Guideline for Type 2 Diabetes
20 - Bulgarian society of Endocrinology - Recommendations for best clinical practices in diabetes mellitus, 2013
21 - Kirkman MS, Williams SR, Caffrey HH, Marrero DG: Impact of a program to improve adherence to diabetes guidelines by primary care physicians. Diabetes Care 25: 1946-1951, 2002
22 - O'Brien KE, Chandramohan V, Nelson DA, Fischer JR Jr, Stevens G, Poremba JA: Effect of a physician-directed educational campaign on performance of proper diabetic foot exams in an outpatient setting. J Gen Intern Med 18:258 -265, 2003
23 - De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, et al.; QuED Study Group-Quality of Care
and Outcomes in Type 2 Diabetes. Are Type 2 diabetic patients offered adequate foot care?
The role of physician and patient characteristics. J Diabetes Complications 2005;19:319-327
24 - William H. Herman, Laurence Kennedy Underdiagnosis of Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes Diabetes Care, Volume 28, Number 6, June 2005:
25 - Brenda W.C. Bongaerts, Wwolfgang Rathmann, Margit Heier, Bernd Kowall, Christian Herder, Doris Stöckl, Christa Meisinger, Dan Ziegler - Older SubjectsWith Diabetes and Prediabetes Are Frequently Unaware of Having Distal Sensorimotor Polyneuropathy Diabetes Care 36:1141-1146, 2013
26 - Veresiu AI, Bondor CI, Florea B, Vinik EJ, Vinik AI, Gavan NA. J Diabetes Complications. 2015 Jul;29(5):644-9. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2015.04.001. Epub 2015 Apr
Detection of undisclosed neuropathy and assessment of its impact on quality of life: a survey in 25,000 Romanian patients with diabetes.
27 - Koeva L. Diabetic Polyneuropathy - socio-economic aspects of prevention and treatments. Roundtable. Medikus.1999a Forum, 4 (I)
28 - Z. Kamenov1, R. Parapunov, R. Georgieva INCIDENCE OF DIABETIC NEUROPATHY J Clin Med. 2009; 2(3):39-48
