CC BY
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ЛИТЕРАТУРА
1. Ariyo, A. A. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Cardiovascular Health Study Colloborative Research Group / A. A. Ariyo [et al] // Circulation. - 2000. - № 102 (15). - P. 1773-1779.
2. Efron, B. Forcing a sequential experiment to be balanced / B. Efron // Biometrica. - 1971. - № 58. - P. 403-417.
3. Ellis, J. Depressive symptoms and treatment after acute coronary syndrome / J. Ellis [et al] // Int. J. Cardiol. - 2005. - № 99. - P. 443-447.
4. Fava, M. Folate, vitamin B12 and homocysteine in major depressive disorders / M. Fava [et al] // Am. J. Psychiatry. - 1997. -№ 154 (3). - P. 426-428.
5. Frasure-Smith, N. Gender, depression and one-year prognosis after myocardial infarction / N. Frasure-Smith [et al] // Psychosom. Med. - 1999. - № 61 (1). - P. 26-37.
6. Godfrey, P. S. Enhancement of recovery from psychiatric illness by methylfolate / P. S. Godfrey [et al] // Lancet. - 1990. -№ 18 (336). - P. 392-395.
7. Guaraldi, G. P. An open trial of methylbetra hydro folate in eldery depressed patients / G. P. Guaraldi, M. Fava // Ann. Clin. Psycriatry. - 1993. - № 5. - P. 101-105.
8. Hamilton, M. Hamilton anxiety scale / M. Hamilton // Gue W. ed. ECDEU Assessment manual for psycholopharmacology: Rev. Ed. - Washington DC: US Department of Health, Education and Welfare, 1976. - P. 193-198.
9. Hamilton, M. A rating for depression / M. Hamilton // J. Neurol. Neurosurg. Psych. - 1960. - № 23. - P. 56-61.
10. Kawachi, I. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men / I. Kawachi, G. A. Colditz // Circulation. - 1994. - № 89. - P. 1992-1997.
11. Mattson, M. P. Folate and homocysteine metabolism in neural plasticity and neurodegenerative disorders / M. P. Mattson, T. B. Shea // Trends. Neurosci. - 2003. - № 26 (3). - P. 137-146.
12. Morris, M. S. Depression and folate status in the US population / M. S. Morris [et al] // Psychother. Psychosom. - 2003. -№ 72 (2). - P. 80-87.
13. Nelson, J. C. Treatment of maj or depression with nortriptyline and paroxetine in patients with ischemic heart disease / J. C. Nelson [et al] // Am. J. Psychiatry. - 1999. - № 156. - P. 1024-1028.
14. Reynolds, E. H. Folic acid, ageing, depression and dementia / E. H. Reynolds [et al] // Br. M. J. - 2002. - № 324. - P. 1512-1515.
15. Rocca, P. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorders / P. Rocca [et al] // Acta Psychiatr. Scand. - 1997. -№ 95 (5). - P. 444-450.
16. Taylor, M. J. Folate for depressive disorders / M. J. Taylor // J. Psychopharmacol. - 2004. - № 18. - P. 251-256.
РЕЗЮМЕ
С. Н. Козлова, А. В. Голубев, Ю. С. Крылова, Е. В. Шляхто, Н. Г. Незнанов, Н. С. Кадышева
Влияние терапии пароксетииом и фолиевой кислотой иа динамику тревожно-депрессивных расстройств и уровень фола-тов у больных ИБС
Проведено открытое сравнительное исследование эффективности, безопасности и оценки влияния терапии пароксетином и фолиевой кислотой на уровень фолатов сыворотки крови у больных ИБС с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. Выявлено, что использование пароксетина ассоциируется с высокой противотревожной и антидепрессивной активностью и достаточной безопасностью. Применение фолиевой кислоты у большинства больных характеризуется определенной противотревожной активностью и высокой безопасностью.
Ключевые слова: депрессия, тревога, ИБС, фолиевая кислота, пароксетин.
SUMMARY
S. N. Kozlova, A. V. Golubev, Y. S. Krilova, E. V. Shlyakhto, N. G. Neznanov, N. S. Kadisheva
Paroxetine and folic acid therapy effect on anxiety-depressive disorders and folate level in CAD patients
Open, comparative study of efficiency and safety of paroxetine and folic acid therapy and assessment of their effect on the serum folate level in CAD patients with comorbid anxiety-depressive disorders were carried out. Paroxetine was found to be associated with high anti-anxiety and anti-depressive activity and to be sufficiently safe. Folic acid therapy evokes a certain anti-anxiety activity in the majority of the patients and is highly safe.
Key words: depression, anxiety, CAD, folic acid, paroxetine.
© И. А. Клубкова, Л. В. Щеглова, 2012 г. УДК 616.12-008.314-073.432.19]-355.21
И. А. Клубкова, Л. В. Щеглова
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВА-НИЕ ЭКГ У ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С БРА-ДИКАРДИЕЙ
Кафедра семейной медицины Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
ВВЕДЕНИЕ
Аритмии в детском возрасте чаще всего возникают в результате нарушений сложных взаимодействий между центральной, вегетативной нервной системой и сер-
дцем при опосредованном участии других факторов [9]. При этом любые отклонения от нормы ритма сердца в подростковом возрасте могут оказаться проявлением множества не связанных с работой сердца проблем -эндокринных, неврологических, легочных [5, 9].
Наиболее частой причиной нарушений сердечного ритма у подростков являются так называемые функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы. Их распространенность у подростков старшей возрастной группы за последние 15 лет увеличилась в 3 раза, что косвенно может свидетельствовать об увеличении частоты аритмий в этой возрастной группе (по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, 2009 г.).
Данное исследование посвящено изучению патогенетических механизмов развития одного из вариантов нарушения ритма сердца у подростков и лиц призывного возраста - синусовой брадикардии (СБ). СБ
особенно часто встречается у лиц призывного возраста, может быть значительной (менее 40 сокращений в минуту) и часто сочетается с синусовой аритмией, что подтверждает ее неврогенный генез, так как при мио-генной брадикардии аритмия почти не выражена [1, 3, 10]. СБ может быть проявлением очаговой инфекции или органического заболевания сердца [3, 7, 10].
Весомую роль в патогенезе аритмий сердца имеет функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) [5, 10]. Так, значительным повышением тонуса блуждающего нерва можно объяснить более частые случаи эктопических аритмий (экстрасистолия, миграция водителя ритма, варианты предсердного ритма, атриовентрикулярный ритм).
Известно, что один из наиболее частых механизмов синдрома внезапной смерти - аритмогенный, в 80 % случаев ее причиной является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией, реже - брадикардией и асистолией [1, 8]. Внезапная смерть среди лиц молодого возраста в 20 % случаев наступает во время занятий спортом, в 30 % случаев - во время сна, в 50 % случаев - при других обстоятельствах [1, 6].
Метод суточного мониторирования ЭКГ по Холте-ру способен отразить состояние сердечно-сосудистой системы во время различных физических и психоэмоциональных нагрузок, т. е. при изменениях функционального состояния ВНС.
Целью работы является изучение особенностей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у подростков и юношей призывного возраста с синусовой бра-дикардией, выявленной при однократном ЭКГ-исследовании в состоянии полного покоя.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методом случайной выборки нами проведен кли-нико-статистический анализ 2018 историй болезни юношей призывного возраста (средний возраст -19,2±3,0 года), проходивших обследование в Мари-инской больнице по направлению военно-врачебных комиссий Санкт-Петербурга с 2007 по 2009 гг. в терапевтическом, кардиологическом и эндокринологическом отделениях.
По данным ЭКГ-исследования (стандартная методика в 12 отведениях в состоянии покоя), из 2018 призывников СБ выявлена у 618 юношей - это 30,6 % случаев (обследование выполняли на аппаратах Schiller AT-5, Швейцария). Фиксировалась брадикардия, если интервал R-R >1,00 с, т. е. ЧСС <60 уд./мин). При разнице в интервале R-R >10 %) [3] выделялись пациенты с синусовой брадиаритмией, они составили 38,7 % от всех случаев СБ.
По роду занятий среди них преобладали студенты и учащиеся - 72 %, реже - рабочие - 20 %, без определенного рода занятий - 8 %. Указали на курение 61 %, на употребление алкоголя - 4,5 %. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии от-
мечена у 34,7 % обследованных. О регулярных занятиях спортом сообщили 39 % пациентов. Более чем у половины пациентов зафиксированы жалобы на быструю утомляемость, одышку при эмоциональной и физической нагрузках, боли в области верхушки сердца колющего, давящего характера.
Суточное мониторирование ЭКГ выполнено 157 пациентам с синусовой брадикардией (методика проводилась на аппарате «Кардиотехника», Россия). Средний возраст пациентов составил 20,3±2,0 года, средний индекс массы тела (ИМТ) - 20,9±2,48. Из них 70 обследованных (44,6 %) имели признаки брадиаритмии.
Все обследованные пациенты с СБ были разделены на две группы: 1 -я группа - юноши с диагнозом «ней-роциркуляторная астения» (108 юношей); 2-я группа -призывники с диагнозом «Синдром соединительнотканной дисплазии» (СТД) - 49 юношей. В 1-й группе у 42 пациентов (35,3 %) нейроциркуляторная астения (НЦА) была вторичного генеза - на фоне очагов хронической инфекции, во 2-й группе синдром (СТД) сочетался с очагами хронической инфекции у 18 пациентов (35,1 %).
Контрольные - 3-я и 4-я группы (соответственно 67 и 62 человека) - юноши (средний возраст - 19,7±2 года, средний ИМТ - 21,4±2,14), у которых, согласно данным ЭКГ покоя, при поступлении фиксировалась нор-мосистолия, а при клиническом обследовании установлены диагнозы «НЦА» и «синдром СТД», треть из которых в каждой группе имели очаги хронической инфекции.
5-я группа - 45 пациентов - призывники с бради-кардией, но без какой-либо значимой патологии (средний возраст - 20,3±2 года, средний ИМТ - 22,3±1,1).
Статистическая обработка проведена с помощью программы 81а11в11са 6.0, использовался сравнительный анализ выборочных долей по Стьюденту, достоверность - р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исходя из данных суточного мониторирования ЭКГ мы выявили, что у юношей 2-й группы среднедневная ЧСС менее 60 ударов в минуту встречается достоверно чаще, чем в 1-й группе (12 и 1,6 % соответственно). У пациентов 3-й и 4-й контрольных групп имели место лишь редкие эпизоды брадикардии в дневное время (менее 0,02 %), вне зависимости от имеющейся патологии (рис. 1).
Сравнение с 5-й группой выявило, что у пациентов СТД (2-я группа) достоверно чаще фиксируются эпизоды СБ как в дневное, так и, особенно, в ночное время, как и среднесуточное количество эпизодов СБ у пациентов с нейроциркуляторной астенией (1-я группа) и эта тенденция усиливается у пациентов с очагами хронической инфекции (ОХИ).
В 1-й и 2-й группах (в 80,3 и 78,8 % соответственно) длительность эпизодов СБ значительно увеличивалась
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Рис. 1. Частота встречаемости эпизодов брадикардии в дневное время в зависимости от имеющейся патологии и исходного сердечного ритма (%)
в ночные часы. Достоверно более часто СБ фиксировалась ночью в зависимости от диагностированной патологии (рис. 2).
Эпизоды брадикардии у пациентов 1-й группы фиксировались ночью в 75,8 % против 36,4 % случаев среди юношей 3-й группы, а во 2-й группе - у 79,8, % против 43,6 % пациентов 4-й группы.
Сравнение с 5-й группой выявило, что во 2-й группе достоверно чаще фиксируются эпизоды СБ как в дневное, так и, особенно, в ночное время. Среднесуточное количество эпизодов СБ достоверно чаще и у пациентов 1-й группы, что более выражено при наличии ОХИ.
Среднее значение циркадного индекса у выбранных групп отличий не имело и составило 1,4±0,19.
Что касается дополнительных нарушений ритма различного генеза, то нами выявлено, что у всех пациентов с СБ предсердные экстрасистолы фиксировались в первичной ЭКГ в 29 %, при суточной записи этот вид нарушения ритма обнаруживался у 64 % пациентов, но патологических значений их количество достигало только у 4 % обследованных, причем с одинаковой частотой у пациентов 1-й и 2-й групп. Блокады ножек пучка Гиса зафиксированы достоверно чаще у пациентов 1-й группы по сравнению с 3-й - 16 и 1,5 % соответственно. Синдром WPW достоверно чаще выявлялся у юношей с СБ как в 1-й, так и во 2-й группах, чем у пациентов 3-й и 4-й групп (при НЦА - 16,1 и 7,6 % соответственно, при СТД - 36,3 и 11,3 % соответственно). Частота эпизодов миграции водителя ритма, как и LGL, в этих группах достоверно не отличалась, а вот синдром ранней реполяризации желудочков фиксировался в 2 раза чаще у юношей с брадикардией в обеих группах. Сравнение с 5-й группой выявило, что СБ, сопутствующая СТД (II группа), вела к увеличению всех дополнительных нарушений ритма, особенно это касалось достоверного увеличения синдрома ранней реполяризации желудочков. Встречаемость синдрома WPW у пациентов 1-й группы и наличием
Рис. 2. Частота встречаемости эпизодов брадикардии в ночное время в зависимости от имеющейся патологии и исходного сердечного ритма (%)
ОХИ превышала аналогичные показатели в остальных группах.
Эпизоды СБ с ЧСС менее 40 ударов в минуту фиксировались в дневное время у 2,2 % юношей, все они имели признаки СТД, в ночное время такие значения ЧСС выявлялись у 5,3 % призывников, только один из которых имел НЦА, у всех этих пациентов фиксировались предсердные экстрасистолы. Обратил на себя внимание и тот факт, что все эти пациенты страдали хроническим тонзиллитом в анамнезе.
ВЫВОДЫ
Проведенное нами исследование выявило, что СБ, зафиксированная ЭКГ в покое у призывников, требует обязательного подтверждения при суточном мониторировании ЭКГ. Исходная брадикардия усугубляется при наличии нейроциркуляторной астении и признаках СТД, особенно в сочетании с очагами хронической инфекции, провоцирует появление различных дополнительных нарушений ритма, что подтверждает ее аритмогенный характер и доказывает потенциальную опасность для нормальной жизнедеятельности, особенно в условиях повышенных эмоциональных и физических нагрузок. Выявленные нами более высокие показатели встречаемости эпизодов СБ при СТД требуют изучения связи морфофункциональных изменений сердца с нарушениями ритма, что и планируется в дальнейшей нашей работе. Связь замедления частоты сердечных сокращений с наличием очагов хронической инфекции, отмеченная и в других научных работах, требует алгоритмизации действий врача с целью предотвращения негативных последствий такого сочетания, что также является одной из дальнейших наших задач.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий, В. Ю. Смертность подростков в Российской Федерации / В. Ю. Альбицкий [и др.] // Рос. педиатр. журн. -2009. - № 3. - С. 4-9.
2. Альбицкий, В. Ю. Смертность подростков в Российской федерации / В. Ю. Альбицкий [и др.]. - М.: БЭСТ-принт, 2010. -64 с.
3. Дембо, А. Г. Спортивная кардиология: рук-во для врачей / А. Г. Дембо, Э. В. Земцовский. - Л.: Медицина, 1989. - 464 с.
4. Казак, С. С. Клинико-электрокардиографическая характеристика дизритмий у детей и подростков / С. С. Казак // Здоровье ребенка. - 2007. - № 2 (5). - С. 67-76.
5. Левина, Л. И. Подростковая медицина: руководство / Л. И. Левина, А. М. Куликов. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2006. - 544 с.
6. Шанова, О. В. Взаимосвязь синдрома дисплазии соединительной ткани сердца с нарушениями ритма и проводимости у детей / О. В. Шанова, Л. И. Моногарова, А. Ф. Бабцева // Тез. Докл. I съезда аритмологов. М., 16-18 июня 2005 г. - М., 2005. - С. 189.
7. Школьникова, М. А. Жизнеугрожающие аритмии у детей / М. А. Школьникова. -М.: Нефтянник, 1999. - 230 с.
8. Щеглова, Л. В. Соматоформная вегетативная дисфункция у подростков (клинико-патогентические механизмы кардиовас-кулярных расстройств): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л. В. Щеглова. - СПб., 2002. - 42 с.
9. Arbogast, P. Leisure-time physical activity and the risk of primary cardiac arrest / P. Arbogast // Arch. Intern. Med. - 1999. -Vol. 159. - P. 686-690.
10. Elliott, P. M. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients / P. M. Elliott [et al] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - № 36. - P. 2212-2218.
РЕЗЮМЕ
И. А. Клубкова, Л. В. Щеглова
Суточное мониторирование ЭКГ у юношей призывного возраста с брадикардией
Проведен анализ данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру 157 юношей с синусовой брадикардией, направленных военно-врачебными комиссиями на обследование в отделения терапии, кардиологии, эндокринологии в 20072009 гг.
Ключевые слова: призывники, электрокардиограмма, бра-дикардия, мониторирование по Холтеру, сердечная аритмия.
SUMMARY
I. A. Klubcova, L. V. Shcheglova
Daily monitoring of ECG in young men of military age with bradycardia
The authors analyse the data of daily ECG monitoring according to Holter in 157 young men with sinus bradycardia referred by the military medical commissions for examination to the departments of therapy, cardiology and endocrinology in 2007-2009.
Key words: recruits, electrocardiogram, bradycardia, Holter monitoring, cardiac arrhythmia.
© В. В. Вакарева, Л. В. Щеглова, 2012 г. УДК 612.63:618.256]:612.172.2
В. В. Вакарева, Л. В. Щеглова
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ВО ВРЕМЯ СТИМУЛЯЦИИ ОВУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН, ПРОХОДЯЩИХ ПРОЦЕДУРУ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Городская Мариинская больница, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Бесплодный брак, как в нашей стране, так и за рубежом, остается одной из важнейших медицинских, социальных и общегосударственных проблем. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота бесплодного брака составляет 15-17 % от числа супружеских пар и не имеет тенденции к снижению. В нашей стране проблема бесплодия приобретает особую актуальность в связи с резким падением рождаемости, которое наблюдается в последние годы.
Недостаточная эффективность методов восстановления естественной фертильности человека стимулировала развитие методов вспомогательных репродук-
тивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов в полость матки матери (ЭКО и ПЭ).
ЭКО состоит из нескольких этапов, первым из которых является стимуляция овуляции. При индукции суперовуляции, для получения нескольких зрелых фолликулов, происходит направленное выключение регуляции гипоталамуса и экзогенное введение гормонов для роста фолликулов. Изменяющиеся факторы внутренней и внешней среды требуют активации механизмов адаптации, от адекватности которых во многом зависит дальнейшее качество жизни женщины. Ведущая роль в адаптивном поведении организма принадлежит вегетативной нервной системе (ВНС).
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) является выходным сигналом системы вегетативной регуляции сердца. Исследование ВСР и выявление специфических патофизиологических механизмов, влияющих на вегетативный статус женщин, проходящих процедуру ЭКО, представляет важную область исследований. Изучение ВСР позволяет охарактеризовать активность отделов вегетативной системы через их влияние на сердечный ритм.
Метод спектрального анализа вариабельности сердечного ритма позволяет произвести оценку вегетативной регуляции сердечной деятельности. Эффекты нейро-гуморальной регуляции сердца лучше проявляются в процессе адаптации системы кровообращения к изменяющимся условиям функционирования организма,
