CC BY
25
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N01 • 2012
Таблица 5
Признаки СТД сердца у спортсменов сборной команды по баскетболу и академической гребле (%)
Сборная по Сборная по
СТД сердца баскетболу академической
(n=14) гребле (n=11)
Пролапс митрального клапана: 85,7 42,9
ПМК 1 ст. 27,4 42,9
ПМК 2 ст. 58,3
Пролапс трехстворчатого клапана 35,7 21,4
Дополнительные хорды левого 71,4 7,1
желудочка
ЛИТЕРАТУРА
1. Дембо, А. Г. Спортивная кардиология / А. Г. Дембо, Э. В. Земцовский. - Л.: Медицина, 1989. - 461с.
2. Земцовский, Э. В. Спортивная кардиология / Э. В. Земцовский. - СПб.: Гиппократ, 1995. -448 с.
3. Земцовский, Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца /
3. В. Земцовский. - СПб.: Политекс, 1998. - 96 с.
4. Земцовский, Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э. В. Земцовский. - СПб.: Политекст-Норд-Вест, 2000. -115 с.
5. Клеменов, А. В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани: клинические проявления, возможности диагностики и патогенетического лечения / А. В. Клеменов. - М.: Медицина, 2005. - 136 с.
6. Макарова, Г. А. Спортивная медицина / Г. А. Макарова. -М.: Советский спорт, 2003. - 478 с.
7. Мутафъян, О. А. Малые аномалии сердца у детей и подростков / О. А. Мутафъян. - СПб.: МАПО, 2005. - 479 с.
8. Наследственные нарушения соединительной ткани // Российские рекомендации комитета экспертов Всерос. науч. об-ва кардиологов. - М., 2009. - 65 с.
9. Смоленский, А. В. Дисплазия соединительной ткани сердца.
4. 1 / А. В. Смоленский, А. В. Михайлова // Медицина и спорт. -2005. - № 4. - С. 31-32.
10. Фомин, В. В. Клинические особенности и диагностика пролапса митрального клапана / В. В. Фомин, С. В. Моисеев, И. А. Сар-кисова // Клин. мед. - 2001. - № 9. - С. 65-69.
11. Jeresaty, R. M. Mitral valve prolapse: An update / R. M. Jeresaty // J. Am. Med. Assoc. - 1979. - № 254. - P. 793.
РЕЗЮМЕ
Т. С. Гуревич
Пролапс митрального клапана у спортсменов высоких спортивных квалификаций
Обследован 971 спортсмен высоких спортивных квалификаций, которые были направлены по поводу шума в области сердца или изменений на ЭКГ. Пролапс митрального клапана выявлен у 32,8 %. ПМК 1 степени - 19,3 % и ПМК 2 степени - 13,5 %. Проанализированы признаки соединительнотканной дисплазии и СТД сердца в двух сборных командах с различной направленностью тренировочного процесса. Выявлено, что в сборной команде по баскетболу по сравнению со сборной командой по академической гребле достоверно чаще выявлялись признаки соединительнотканной дисплазии сердца, пролабирование створок митрального и трехстворчатого клапанов.
Ключевые слова: спорт, пролапс митрального клапана, соединительнотканная дисплазия, эхокардиография.
SUMMARY
T. S. Gurevich
Mitral valve prolapse (MVP) in athletes of high sport qualifications
Athlets of high sport qualifications (n=971) referred for cardiac murmur and some changes in the ECG had been under examination. The mitral valve prolapse (ЬМЗ) was found in 32.8 % of the sportmen (ЬМЗ ща the first degree - 19.3 % and MVP of the second degree -13.5 %). Connective tissue displasia features were investigated in the sportsmen of two different types of training. The sportsmen of the national basketball team were found to have the signs of connective tissue displasia more frequently as compared with those in the national rowing crew.
Key words: sport, mitral valve prolapse, connective tissue dys-plasia, echocardiography.
© И. А. Клубкова, Л. В. Щеглова, 2012 г. УДК 616.12-008.314:796.071.2]:355.21 (083.41)
И. А. Клубкова, Л. В. Щеглова
КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БРАДИАРИТМИЙ У ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия; Мариинская больница, Санкт-Петербург
Экспертная оценка здоровья подростков и призывников - одна из наиболее трудных задач при наборе в армию, профориентации и допуске к занятиям физической культурой и спортом. Одним из симптомов, особенно часто встречающих у лиц призывного возраста и требующих серьезной экспертной оценки, является синусовая
брадикардия. При этом она может быть как признаком функциональных нарушений деятельности сердечнососудистой системы (ССС), так и проявлением очаговой инфекции или органического заболевания сердца [2, 4, 7, 9]. Процент подростков с хроническими заболеваниями и морфофункциональными отклонениями ССС неуклонно растет, что значительно затрудняет призыв юношей в Вооруженные силы страны [8]. Так, по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН (2009 г.), за последние 15 лет распространенность функциональных расстройств ССС у подростков старшей возрастной группы, к которой относятся лица призывного возраста, увеличилась в 3 раза. Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом свидетельствуют данные самооценки здоровья 15-летних юношей и девушек. Так, считают себя здоровыми в Швейцарии - 93 %, во Франции - 55 %, в Германии - 40 %, в России - 28 % опрошенных юношей и девушек [ 1].
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков ведущее место занимают нарушения сердечного ритма (СР). Хронические тахи- и брадиарит-мии служат причиной ранней инвалидизации и наиболее часто сопряжены с риском внезапной кардиальной смерти. Внезапная смерть среди лиц молодого возраста в 20 % наступает во время занятий спортом, в 30 % - во время сна, в 50 % - при различных обстоятельствах в период бодрствования. Основной механизм развития внезапной сердечной смерти - аритмогенный: в 80 % случаев ее причиной является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией, реже -брадикардией и асистолией [6].
Целью данной работы является клинико-статистиче-ский анализ брадиаритмий у призывников, проходивших обследование в Мариинской больнице по направлению районных военно-врачебных комиссий (ВВК).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методом случайной выборки нами проведен клини-ко-статистический анализ 2018 историй болезни юношей призывного возраста, проходивших обследование в Мариинской больнице по направлению ВВК с2007 по 2009 гг. в отделениях терапии, кардиологии, эндокринологии. Обследуемые были разделены на две возрастные группы: первая группа -16-21 год (1417 историй болезни, возраст -17,3±0,2 года), вторая - 22-27 лет (601 историй болезни, возраст - 23,6±0,4 года).
По роду деятельности в I группе преобладали учащиеся (73 %), реже - работающие (17 %) и 10 % составили лица без определенного рода занятий. Во II группе преобладали работающие (68 %), реже - учащиеся (15 %), и 17 % составили лица без определенных занятий, что почти в 2 раза больше, чем в первой. Указания на регулярные занятия физической культурой и спортом имели место, соответственно, в первой и второй группе в 12 и 23 % случаев. Подавляющее число призывников указали на курение (60,6 %), в то время как на употребление алкоголя указали лишь 8,3 % молодых людей. Указание на заболевания ССС у родителей, братьев и сестер имели место в первой группе у 47 %, во второй - 58 % призывников. Заболевания ССС в анамнезе среди подростков имелись в 29 % случаев, у лиц молодого возраста - в 37 % случаев. У более половины пациентов фиксировались жалобы на быструю утомляемость, боли в области верхушки сердца колющего, ноющего характера, чаще кратковременные, одышку при эмоциональной и физической нагрузках.
Оценка частоты СР производилась при поступлении в стационар по данным ЭКГ-покоя, регистрируемой
Частота встречаемости нарушений ритма сердца у призывников в зависимости от возраста (%)
Возрастные группы Суправентрикулярн-ые экстрасистолы WPW LGL Синдром ранней реполяризации желудочков Частичная блокада правой ножки пучка Гисса Миграция водителя ритма Признаки гипертрофии левого желудочка Нагрузка на правое предсердие
1 23* 23* 16* 25* 29* 25* 40* 25*
2 77* 77* 84* 75* 71* 75* 60* 75*
1+2 7 6 6 37 16 10,5 7 10,5
* - при р<0,05.
возрастная группа
□ нормСист Втахис S БрКАР
Рис. 1. Частота встречаемости различных вариантов сердечного ритма у призывников
в 12 отведениях. Обследование выполняли на аппаратах Schiller AT-5 (Швейцария) и «Диамант» (Россия). На основании оценки интервала R-R все обследуемые были разделены на 3 группы: нормосистолии - интервал R-R 0,751,00 с, ЧСС 60-90 уд./мин, отдельно выделены синусовые аритмии, при разнице в интервале R-R >10 %; тахисисто-лии - интервал R-R<0,75 с, ЧСС >90 уд./мин; брадикардии -интервал R-R> 1,00 с, ЧСС<60 уд./мин, отдельно выделены брадиаритмии, при разнице в интервале R-R>10 %) [3, 5].
Статистическая обработка проведена с помощью программы «Statistica 6.0», использовался сравнительный анализ выборочных долей по Стьюденту.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами выявлено, что частота встречаемости различных вариантов СР у призывников не зависит от возраста (рис. 1). Так, нормосистолия преобладала в обеих возрастных группах - 60 и 63 % соответственно, брадикардии при поступлении в I и II возрастных группах выявлялась соответственно в 32 и 27 % случаев (р<0,05), тахисистолии заняли третье место и составили 8 % в первой и 10 % во второй группах.
Нарушения СР в обеих возрастных группах были выявлены в 76 % случаев. Среди них наиболее часто выявлялись синдром ранней реполяризации желудочков - в 37 % случаев, частичные блокады ножек пучка Гиса - 16 %
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №1 • 2012
59%
Рис. 2. Удельный вес синусовых (а) и брадиаритмий (б) у призывников
случаев, миграция водителя ритма - 10 % случаев, супра-вентрикульрные экстрасистолы - 7 %, синдром ЬОЬ, WPW -с одинаковой частотой - у 6 % обследованных (табл. 1). Следует отметить, что нарушения ритма достоверно чаще выявлялись у призывников II группы. Так, синдром ранней реполяризации в I группе встречается в 23 % против 77 % у более старшей категории обследованных, синдром WPW имеет такое же распределение, ЬОЬ - соответственно - 16 и 84 %. Синдром ранней реполяризации желудочков и миграция водителя ритма встретились в I группе в 25 %, а во II - в 75 % случаев, частичные блокады ножек пучка Гиса имели место в 29 % случаев в I группе и 71 % во II.
Во всей исследуемой группе гипертрофия левого желудочка (в основном, при установленных диагнозах ней-роциркуляторной астении по гипертоническому типу,
Рис. 3. Удельный вес различных патологических отклонений, диагностированных у призывников по данным историй болезни
гипертонической болезни) встречалась в 7 % случаев, из них во II группе достоверно чаще (60 %) по сравнению с I (40 %), что закономерно отражает более длительное с возрастом течение заболеваний и характерные для них изменения. У 10,5 % всех обследованных имелись признаки нагрузки на правое предсердие, одной из причин которой является более длительный стаж курения и связанные с ним изменения в легких, что и подтверждается процентным распределением в группах - 75 % у старшей категории лиц по сравнению с 25 % у подростков.
Нами изучен удельный вес синусовых и брадиаритмий у призывников с нормосистолией и брадикарди-ей (рис. 2). Аритмии среди брадикардий встречаются значительно более часто (из 618-252 соответственно 40 %), чем при нормосистолиях (из 1230-173, соответственно 14 %), что объясняется уязвимостью фонового снижения частоты сердечных сокращений к возникновению изменений постоянства длительности интервала Я-Я.
Мы проанализировали процентное соотношение вариантов синусового СР внутри возрастных групп. Встречаемость тахисистолий, нормосистолий, синусовых аритмий, брадикардий и брадиаритмий в ЭКГ при поступлении в I и II возрастной группах достоверных отличий не имеет.
Анализ данных выявил, что наиболее часто у призывников диагностировались очаги хронической инфекции (48 %), различные формы нейроциркуляторной астении (25 %), признаки соединительнотканной дисплазии (19 %) и заболевания эндокринной системы (7 %), прочее (менее 1 %) (рис. 3). Сравнительный анализ встречаемости представленных видов патологии внутри возрастных групп не выявил достоверных отличий.
Аритмии в подростковом возрасте возникают в результате сложных взаимодействий между ЦНС, вегетативной нервной системой (ВНС) и сердцем при опосредованном участии других факторов, одним из которых является наличие хронической инфекции, особенно тонзилогенной [6].
В нашем исследовании анализ частоты встречаемости вариантов исходного СР в зависимости от диагностированной патологии показал, что у лиц с очагами хронических инфекций с одинаковой частотой встречаются как нормосистолии, так и брадиаритмии, что, скорее, связано с особенностями выборки - не во всех историях болезни отражалась информация об обследовании на наличие этой патологии, так как это не входило в план обследования.
Нами зафиксировано, что при нейроциркуляторной астении достоверно чаще выявляются отклонения в сердечном ритме - как в сторону урежения, так и в сторону учащения, что закономерно отражает изменения в веге-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
тативном статусе, сопутствующие этой патологии (рис. 4).
Нейроциркуляторная астения в сочетании с брадиаритмией или тахисис-толией выявляется примерно с одинаковой частотой (30,86 и 27,81 % соответственно), и это достоверно чаще, чем нейроциркуляторная астения в сочетании с нормосистолией (22,20 %).
ВЫВОДЫ
Брадисистолия часто отражает нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции сердечной деятельности, появление нарушений ритма сердца и снижение толерантности к физическим нагрузкам за счет уменьшения резервных возможностей системы кровообращения и вегетативно-метаболической дезинтеграции [8].
Проведенное нами исследование выявило, что по частоте встречаемости брадикардии - это второй после нормосистолии вариант синусового ритма у призывников.
Брадисистолия достоверно чаще выявляется при ней-ро-циркуляторной астении.
Дальнейшее изучение связи брадиаритмии с нарушением адаптационно-компенсаторных механизмов вегетативного гомеостаза (дизадаптации) облегчит оценку этого феномена, поможет выработать врачебную тактику или алгоритм лечебных мероприятий, в частности, у призывников и юношей, для их безопасного жизнеобеспечения, что необходимо в работе по клинической оценке брадиаритмий у этой категории лиц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий, В. Ю. Смертность подростков в Российской Федерации / В. Ю. Альбицкий [и др.] // Рос. педиатр. журн. - 2010. -№ 3. - С. 4-9.
2. Земцовский, Э. В. Аритмический вариант течения стрессор-ной кардиомиопатии / Э. В. Земцовский, Е. А. Гаврилова, С. А. Бондарев // Вестник аритмол. - 2002. - № 29. - C. 16.
3. Казак, С. С. Клинико-электрокардиографическая характеристика дизритмий у детей и подростков / С. С. Казак // Здоровье ребенка. - 2007. - № 2 (5). - С. 67-75.
4. Левина, Л. И. Подростковая медицина / Л. И. Левина, А. М. Куликова. - СПб.: Питер, 2006. - 544 с.
5. Макаров, Л. М. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. Есть ли изменения в XXI веке? / Л. М. Макаров // Функциональная диагностика. - 2007. - № 1. - С. 3-8.
6. Нагорная, Н. В. Внезапная сердечная смерть у детей: причины и возможные пути профилактики / Н. В. Нагорная, Е. В. Пшеничная, Н. Н. Конопко // Справочник специалиста. - 2009. - С. 267-268.
100% 90% 80% -70% -60% 50% -40% -30% 20% 10% 0%
5,17%
7,80% 7,80% ..........................
20,00% 17,12%
50,00% * 46,85%
111
22,20% 30,86%
13,02%
37,87%
27,81%
ШЭНД_ПАТ ИСТД ^ОХИ ■ НЦА
нормСист
БрКАР
Рис. 4. Процентное соотношение выявленной патологии при различных вариантах исходного синусового ритма, * - при р<0,05
7. Школьникова, М. А. Жизнеугрожающие аритмии у детей / М. А. Школьникова. - М., 1999. - 230 с.
8. Щеглова, Л. В. Соматоформная вегетативная дисфункция у подростков (клинико-патогентические механизмы кардиоваскуляр-
ных расстройств): автореф. дис____д-ра мед. наук / Л. В. Щеглова. -
2002.
9. Elliott, P. M. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients / P. M. Elliott // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - № 36. - P. 2212-2218.
РЕЗЮМЕ
И. А. Клубкова, Л. В. Щеглова
Клинико-статистический анализ брадиаритмий у юношей призывного возраста
Проведен анализ 2018 историй болезни призывников, направленных военно-врачебными комиссиями на обследование в отделения терапии, кардиологии, эндокринологии.
Ключевые слова: призывники, электрокардиограмма, бради-кардия, замедленный сердечный ритм, водитель ритма, внезапная остановка сердца, сердечная аритмия.
SUMMARY
I. A. Klubcova, L. V. Shcheglova
Clinico-statistical analysis of bradyarrhythmia in young men of military age
The authors analyzed 2018 medical records of conscripts, reffered by military medical commissions for examination to the departments of therapy, cardiology and endocrinology.
Key words: Recruits, electrocardiogram, bradycardia, slow heart rate, pacemaker, sudden cardiac arrest, cardiac arrhythmia.
