CC BY
108
УДК 616.12-008.331.1-053.2-07
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, АТЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Динара Ильгизаровна Садыкова, Раиса Талгатовна Ганиева,
Ильдус Яудатович Лутфуллин, Гульнара Минсагитовна Фахрутдинова,
Зульфия Рашидовна Хабибрахманова, Владимир Петрович Булатов,
Тамара Петровна Макарова
Кафедра госпитальной педиатрии с курсами последипломного образования и поликлинической педиатрии (зав. — проф. В.П. Булатов) Казанского государственного медицинского университета,
е-таИ: lutfullin@list.ru
Реферат
Изучены факторы атерогенности, изменения ангио-тензин-альдостероновой системы во взаимосвязи с результатами суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с артериальной гипертензией с целью выявления наиболее значимых факторов риска и их ранней идентификации. Действие компенсаторно-приспособительных механизмов начинается до явных клинических проявлений, поэтому представляет интерес диагностика артериальной гипертензии на доклиническом этапе.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, дети, ангиотензин, альдостерон, атерогенные факторы риска.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность артериальной гипертензии (АГ) у школьников варьирует от 1 до 18%. Несмотря на прогресс в профилактике, диагностике, лечении и контроле высокого АД, отмечается дальнейшее усугубление негативной тенденции к росту заболеваемости эссен-циальной АГ (ЭАГ) в детской популяции [5]. При отсутствии современной профилактики и адекватной терапии АГ трансформируется в гипертоническую болезнь в 30-40% случаев [4].
В настоящее время повышенное АД по-прежнему традиционно выявляют методом Короткова. Между тем АД относится к числу параметров в организме, подчиненных суточным ритмам, связан с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением и другими факторами в широких пределах [2]. Кроме того, АД подвержено колебаниям сезонного и климатического характера. Поэтому разовые измерения не всегда отражают истинные величины АД и не позволяют судить об их суточной динамике. Использование в клинической практике метода суточного мониторирования (СМАД) позволяет оце-
нить начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, вариабельность АД в течение суток [6].
В последние годы были выполнены исследования, подтверждающие взаимосвязь между факторами риска развития атеросклероза у детей и заболеваемостью АГ у их взрослых родственников. Это дает возможность экстраполировать концепцию факторов риска развития атеросклероза на детский возраст, которая с точки зрения профилактики имеет огромное значение. Проблема метаболической сопряженности атерогенных нарушений и АГ более актуальна у мальчиков, поскольку именно для них в дальнейшем характерны ранний дебют и быстрое развитие сердечно-сосудистых осложнений и соответственно более высокая смертность во взрослом возрасте [5]. Управление факторами атерогенного риска подразумевает не только их раннюю идентификацию, но и, что более важно, выявление наиболее значимых факторов атерогенеза [3,7]. Доказано, что функциональная перестройка ангиотензин-альдостероновой системы является важным звеном патогенеза АГ, поэтому изучение ее состояния представляет интерес [1, 8].
Обследованы 78 детей и подростков с ЭАГ в возрасте 9-17 лет (40 девушек и 38 юношей). Контроль составили 12 практически здоровых детей аналогичного возраста. Пациентов с симптоматической АГ в исследование не включали. На СМАД направляли пациентов в тех случаях , когда при казуальных измерениях АД у ребенка неоднократно (не менее 3 раз при отдельных визитах к врачу) отмечалось его увеличение. Уровень АД
считали повышенным, если показатель систолического и/или диастолического АД был равен или превышал значение 95-го процентиля с учетом пола, возраста и роста в соответствии с рекомендациями, сформулированными Американской рабочей группой по контролю АГ у детей и подростков [8, 9]. СМАД проводилось с помощью аппарата для суточного мониторинга АД Oscar 2 для системы «BPLab», в котором используется осциллометри-ческий метод измерения АД. Интервал между измерениями днем составлял 15 минут, во время ночного сна — 30 минут. Негодными для анализа признавались измерения, представляющие собой очевидные артефакты (с пульсовым АД менее 15 мм Hg и диастолическим АД более 125 мм Hg), а также измерения, которые сам прибор признавал ошибочными.
По результатам СМАД все обследованные были разделены на четыре группы:
1. Группа стабильной АГ, критерием диагностики которой являются повышение средних значений систолического и/или диастолического АД выше 95-го центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей и повышение нормативных значений индекса времени гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.
2. Группа лабильной АГ (ЛАГ), критерием диагностики которой являются повышение средних значений систолического и/или диастолического АД выше от 90 до 95-го центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей и повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%, а также повышенная вариабельность АД.
3. Группа феномена «гипертензии белого халата» (ГБХ), при этом в суточном профиле АД отмечаются кратковременные подъемы АД выше должных норм, в то время как средние значения АД остаются в пределах допустимых.
4. Контрольную группу составили относительно здоровые пациенты, которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков заболевания.
Вариабельность АД оценивали в различные периоды мониторирования
(днем и во время ночного сна) по величине стандартного отклонения (СО) и коэффициента вариации (KB). Пациенты, имеющие превышение любого из данных показателей в один из периодов суток, были отнесены к группе с повышенной вариабельностью. О циркадной организации суточного профиля АД судили по величине суточного индекса для систолического и диастолического АД (СИ САД, ДАД). Нами также рассчитывался индекс времени (ИВ) гипертензии, т.е. процент измерений, превышавших нормальные показатели АД за 24 часа и отдельно для каждого времени суток. Полученные результаты сравнивались с нормативными показателями [7].
Показатели липидного спектра крови (общий холестерин, липопротеины высокой плотности и триглицериды) определяли ферментативным методом на анализаторе FP-901 («Labsystems», Финляндия). Пробы крови брали в утреннее время натощак (после 10-12-часового голодания) из локтевой вены. Содержание липопротеинов низкой плотности находили расчетным методом по формуле W. Friedwald (1972):
ХС ЛНП = общий ХС - (ТГ/2,2 + ХС ЛВП). Суммарный атерогенный риск оценивали по значению расчетного индекса атерогенности (ИА):ИА=(общий ХС — ХСЛВП) / ХС ЛВП.
Уровни альдостерона и ангиотензина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа по наборам фирмы “DRG Diagnostics”.
Среднедневные величины САД и ДАД у детей и подростков с ЭАГ по сравнению с детьми с ГБХ и ЛАГ оказались достоверно выше. При сравнении средненочных величин САД и ДАД у детей и подростков среди всех групп статистически значимые цифры были получены только у больных с ЭАГ по сравнению с группой контроля. Также достоверно выше были средненочные показатели САД и ДАД в группе пациентов с ГБХ и ЛАГ относительно пациентов с ЭАГ, кроме средненочной величины ДАД у детей с ЛАГ (табл. 1).
Оценка показателей вариабельности АД различных групп показала значимое увеличение вариабельности САД как днем, так и ночью у детей и подростков с ЭАГ по сравнению с контрольной. Статис-
Таблица 1
Среднедневные и средненочные величины САД и ДАД в обследованных группах детей и подростков (М±т)
Группы Показатели АД, мм Hg
САД днем САД ночью ДАД днем ДАД ночью
1-я (n=36) 132,08±8,54 р-4<0,05 114,36±9,10 р1-4<0,05 74,52±7,23 р1-4<0,05 59,64±7,29 р1-4<0,05
2-я (n=29) 123,82±6,60 р 1,4-2<0’05 107,96±6,95 р1-2<0,05 69,57±7,53 р1,4-2<0,05 56,82±6,56
3-я (n=13) 120,54±4,86 риз<0,05 105,08±6,25 р1-3<0,05 67,15±3,29 р1,4-3<0,05 54,31±4,299 р1,2-3<0,05
4-я (n=12) 107,16±6,735 99,16±9,80 61,83±4,62 53±6,13
тическая разница для пациентов с ГБХ и ЛАГ получена лишь для коэффициента вариации САД во время ночного сна. Наряду с этим достоверное увеличение вариабельности ДАД имело место у детей и подростков с ЭАГ в ночной период суток. Средние значения показателей вариабельности АД — СО и КВ САД и ДАД у обследованных не превышали нормы ни в один период суток (табл. 2).
Анализ циркадной организации суточного профиля АД показал преобладание нормального циркадного биоритма САД у детей во всех группах, т.е. ночное снижение АД на 10-22 % от среднедневной вели-
обследованных с ЭАГ их оказалось 8,57%, с лабильной АГ — 7,69%, с ГБХ — 3,45%. Наиболее грубое нарушение суточного биоритма АД — превышение средненочных значений АД над среднедневными, когда СИ принимает отрицательное значение (группа ^М-реакегБ) — в нашем исследовании не было выявлено (табл. 3).
Несколько иная картина была получена при изучении суточного профиля ДАД. Так, число детей и подростков с нормальными значениями СИ ДАД (по сравнению со значением данного показателя для САД) среди лиц всех групп имело тенденцию к снижению. В группе
Таблица 2
Показатели вариабельности АД в обследованных группах детей и подростков (М±т)
Группы Показатели вариабельности АД, %
КВ для САД днем КВ для САД ночью КВ для ДАД днем КВ для ДАД ночью КВ для ЧСС днем КВ для ЧСС ночью
1-я (n=36) 8,31±1,56 9,07±2,49 р1-4<0,05 13,46±3,04 14,94±4,35 р1-4<0,05 14,11±3,55 13,56±4,15
2-я (n=29) 8,11±1,56 8,93±1,87 р2-4<0,05 13,86±2,77 13,53±2,83 14,65±3,77 12,92±5,08
3-я (n=13) 8,10±1,56 8,09±1,90 р3-4<0,05 13,89±3,52 14,51±4,44 12,33±2,04 р1,2-3<0,05 10,37±4,70 р-3<0,05
4-я (n=12) 8,61±0,65 6,67±0,86 15,18±1,78 11,64±2,21 16,06±4,48 10,69±2,78
чины. Патологические изменения суточного профиля САД были представлены в основном группой non-dippers, характеризующейся ригидным ритмом АД (СИ — 10%) в течение суток. Большинство таких пациентов были в группе с ГБХ (34,48%) по сравнению с 1 и 2-й группами (соответственно 20% и 23,08%). Совсем небольшую долю составляли дети и подростки с избыточным снижением САД во время ночного сна — группа over-dippers. Среди 624
детей и подростков с ЭАГ они составили 32,35%, с лабильной АГ — 42,68%, с ГБХ — 46,15%. Все пациенты с отклонениями величины СИ ДАД относились к группе over-dippers, которые по ДАД имели значительно больший удельный вес, чем при изучении циркадного профиля САД. Среди обследованных с ЭАГ они составляли 58,82%, с лабильной — 42,86%, с ГБХ — 46,15%. Кроме того, именно среди детей и подростков с ЛАГ преобладали пациен-
Таблица 3
Типы циркадной организации суточного профиля САД в обследованных группах детей и подростков
Группы Организация суточного профиля САД, о/ %
dipper non-dipper over-dipper
1-я (n=36) 71,43 20 8,57
32,35 8,82 58,82
69,23 23,08 7,69
2-я (n=29)
42,86 14,29 42,86
3-я (n=13) 62,07 34,48 3,45
46,15 7,69 46,15
60 40 0
4-я (n=12)
20 60 20
Примечание: в числителе — данные САД, в знаменателе — ДАД.
ты с монофазным циркадным профилем ДАД — 14,29% ( группа non-dippers). Возможно, это связано с повышенной активностью симпатической нервной системы на ранних этапах развития АГ.
Таким образом, как САД, так и ДАД подвержены циркадным колебаниям, подчиненным циклу «бодрствование — сон». Однако показатели СИ ДАД проявлялись более частой регистрацией патологических паттернов организации суточного биоритма АД (табл. 3).
Нами были сопоставлены показатели липидного спектра сыворотки крови с уровнем АД у детей (табл. 4). Содержание общего холестерина сыворотки крови де-
0,8; 0,99; 0,88 и 0,95 ммоль/л.). Значение триглицеридов оказалось достоверно выше лишь у обследованных с ЛАГ по сравнению с ЭАГ (соответственно 0,99 и 0,8 ммоль/л). Не установлено статистически значимой зависимости и другой ате-рогенной фракции ЛПНП от уровня АД. Величина данного показателя составляла 2,56±0,76 ммоль/л в группе с нормальным уровнем АД, 2,64±0,6 ммоль/л с лабильной АГ, 2,52±0,98 ммоль/л с АГ и 2,29± ±0,6 ммоль/л у детей с ГБХ. Средние значения антиатерогенной фракции ЛПВП у детей с ЭАГ и лабильной АГ имели тенденцию к снижению. У пациентов с ГБХ по сравнению с детьми, имеющими нормальный уровень АД, данный показатель оказался достоверно ниже.
Сопоставление величин АИ в группах детей с различным уровнем АД статистически значимых различий между ними не выявило. АИ у детей с АГ лишь незначительно превышал аналогичный показатель у детей с нормальным АД (соответственно 2,26 и 2,12 ммоль/л). Дети с ЛАГ и ГБХ имели несколько большие значения АИ в сравнении с величиной данного показателя в группе сравнения (соответственно 2,33, 2,75 и 2,12 моль/л).
Таким образом, средние значения липидов сыворотки крови у детей с лабильной АГ, ЭАГ и нормальным АД не имели статистически значимых различий. Однако необходимо отметить достовер-
Таблица 4
тей с нормальным АД, ГБХ, лабильной
Липидный профиль крови в обследованных группах детей и подростков
Группы Показатели липидного профиля, ммоль/л
холестерин триглицериды ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП АИ
1-я (n=36) 4,03±0,81 0,80±0,25 1,32±0,29 р1-4<0,05 2,52±0,94 2,26±0,82
2-я (n=29) 4,17±0,69 0,99±0,38 р-2<0,05 1,35±0,60 2,64±0,60 2,33±0,89
3-я (n=13) 3,99±0,68 0,88±0,48 1,11±0,24 р 1,2,4-3<0,05 2,29±0,25 2,75±1,29
4-я (n=12) 4,24±0,80 0,95±0,42 1,49±0,38 2,56±0,76 2,12±0,90
АГ и ЭАГ не имело статистически значимых различий в сравниваемых группах и было равно соответственно 4,25±0,8, 3,99±0,68, 4,17±0,69 и 4,04±0,82 ммоль/л. Средние значения триглицеридов в группах с АГ, ЛАГ и ГБХ не показали отличия (р>0,05) от контроля (соответственно
ное снижение антиатерогенной фракции ЛПВП у детей с ГБХ по отношению ко всем остальным группам. Полученные нами результаты позволяют предположить, что именно холестерин ЛПВП является наиболее раним маркером скрытых метаболических нарушений на доклини-
ческом этапе становления АГ. Отсутствие изменений остальных биохимических показателей липидного статуса крови, возможно, связано с молодым возрастом обследованных и недостаточной длительностью у них гипертонического стажа.
При изучении концентрации альдо-стерона в плазме крови отмечался его высокий уровень во всех трех группах по сравнению с контрольной (р<0,05). Показатели в группе пациентов с лабильной АГ оказались достоверно ниже, чем в группе с ЭАГ, в то время как в группе с ГБХ подобной статистики не было.
Интересные результаты были получены при изучении уровня ангиотензина в плазме крови у детей и подростков обследованных групп. Достоверно выше оказались показатели у пациентов с ЭАГ и лабильной АГ по сравнению с контрольной, в то время как в группе с ГБХ достоверности выявить не удалось. Также обращают на себя внимание статистически более высокие показатели уровня ангиотензина у обследованныхс ГБХ по сравнению с лабильной АГ (табл. 5).
Правомочен вывод, что уже на ранних стадиях развития АГ включаются компенсаторно-приспособительные механизмы, направленные на поддержание нормального АД. Однако по мере усугуб-
Таблица 5
Уровни альдостерона и ангиотензина в плазме крови в обследованных группах детей и подростков (М±т)
ления процесса включаются вторичные механизмы компенсации за счет хронической гиперактивации тканевых нейро-гуморальных систем, причем очень рано, еще до явных клинических проявлений. Данный факт свидетельствует о необходимости дифференцированного изучения состояния альдостерон-ангиотензиновой 626
системы у пациентов с различным уровнем АД. Ей отводится одно из ведущих мест в развитии АГ, в связи с чем в настоящее время чрезвычайно актуальна разработка альтернативных путей влияния на отдельные компоненты этого наиважнейшего звена нейрогуморальной регуляции.
Таким образом, выявленные отклонения свидетельствуют о нарушениях липидного, нейрогуморального статуса и суточного профиля АД у детей и подростков с АГ. Указанные сдвиги отмечались у детей не только со стабильной АГ, но и с параметрами, не отвечающими этим критериям по результатам СМАД. Суточное мониторирование АД позволило нам верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, что чрезвычайно важно для раннего выявления АГ у детей и подростков. Результаты исследования показали, что у пациентов уже на раннем этапе формирования гипертонии выявляется дислипидемия в виде уменьшения антиатерогенной фракции липопротеинов. Вероятно, именно а-холестерин является наиболее ранним маркером нарушения липидного обмена при АГ у детей. Нарушения нейрогумо-ральной регуляции отмечались не только на этапе сформированной АГ, но и в начале ее развития, что свидетельствует о раннем вовлечении компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на поддержание нормального АД. Кроме того, выявленные изменения у пациентов с «гипертонией белого халата» позволяют отнести таких детей к группе риска. Несмотря на возможную постепенную нормализацию АД у них в старшем возрасте, этот контингент требует более пристального наблюдения. Все это диктует необходимость комплексного подхода к диагностике АГ в детском возрасте уже на доклиническом этапе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. - М.: ГЭОТАР, 2000. - 380 с.
2. Долгих В.В., Денисова Т.В., Бугун О.В. Суточное мониторирование артериального давления у детей с эссенциальной, симптоматической гипертензией // Педиатрия - 2005. - № 4. - С. 13-16.
3. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Агапитов Л.И. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков: Пособие для врачей. - М.:НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. - 1999. - С. 14.
Группы Показатели гормонального статуса, нмоль/л
альдостерон ангиотензин
1-я (п=36) 190,91±137,65 р1_4<0,05 0,16±0,13 р-4<0,05
2-я (п=29) 135,67±77,30 р 1,4-2<0’05 0,11±0,15
3-я (п=13) 156,96±84,67 рз4<0,05 0,26±0,25 р3,4-3<0,05
4-я (п=12) 98,82±48,24 0,08±0,05
4. Леонтьева И.В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков// Росс. вестн. перинатол. и педиатр. - 2006. - № 5. - С. 7-18.
5. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности //Серд. недостат. - 2000. - № 1. - С. 8-17.
6. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний //Качество жизни. -2003. - № 2. - С.10-24.
7. Adlerman N.H. Serum uric acid as a cardiovascular risk factor for heart disease. // Curr. Hypertens Rep.- 2001. Vol. 3. - P. 184-189 .
8. Culleton B.F. Uric acid and cardiovascular disease: a renal-cardiac relationship? //Curr. Opin Nephrol Hypertens.-2001.- Vol. 10. - P. 371-812.
9. Updates on the 1987 task force report on high blood
pressure in children and adolescents: a working group
report from national high blood pressure education program // Pediatrics. - 1996. - Vol. 98,.№ 4. - P. 649-658.
Поступила 22.04.08.
DAILY MONITORING OF BLOOD PRESSURE, ATHEROGENIC RISK FACTORS AND STATE OF ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
D.I. Sadykova, R.T. Ganieva, I.Y. Lutfullin, G.M. Fahrutdinova, Z.R. Habibrahmanova, V.P. Bulatov, T.P. Makarova
Summary
Studied were the atherogenic factors, changes in angiotensin-aldosterone system in conjunction with the results of daily monitoring of blood pressure in children and adolescents with arterial hypertension in order to identify the most important risk factors and their early identification. The average values of high-density lipoproteins in children with essential and instable arterial hypertension had a tendency to decrease, but in children with “white gown” hypertension those figures were significantly below control. Aldosterone and angiotensin levels were higher in all groups compared with control. The effects of compensatory-adaptive mechanisms take action before clinical manifestations; therefore, diagnosis of hypertension is of interest at the preclinical stage.
УДК 616.211-002-056.3-07-092 (470.31)
РАСПРОСТРАНЕНИЕ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА В ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Марина Валентиновна Манжос1, Татьяна Михайловна Желтикова2, Елена Сергеевна Феденко3, Сергей Алексеевич Шкадов1,
Валентина Анатольевна Батанова1
1 Городская клиническая больница №4 (главврач — С.А. Шкадов), г. Пенза, 2НИИ вакцин и сывороток
им. И.И. Мечникова, РАМН (директор — акад. РАМН, проф. В.В. Зверев), г. Москва, 3 Институт
иммунологии ФМБА России (директор — Р.М. Хаитов), г. Москва, е-таИ: pgkb4@sura.ru, pgkb4@tl.ru
Реферат
Установлено, что в этиологической структуре среди детей в городе и селе, а также среди взрослого сельского населения преобладают круглогодичные формы аллергического ринита, обусловленные преимущественно сенсибилизацией к клещам домашней пыли. Доминирование сезонных форм аллергического ринита характерно для взрослого населения в городе.
Ключевые слова: аллергический ринит, распространенность, этиологическая структура, Пензенская область.
Аллергический ринит (АР) является одной из актуальных проблем в современной медицине. Данные эпидемиологических исследований показывают, что от 10 до 25% людей в общей популяции страдают АР [1, 7, 8]. Распространенность его за последние два десятилетия возросла в 1,5-3 раза [6, 11]. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст от 18 до 24 лет [2]. Даже незначительные симптомы АР снижают его физическую, эмоциональную, профессио-
нальную активность и сопряжены с большими экономическими потерями [6, 10]. Все это определяет социально-экономическую значимость заболевания. В настоящее время в Пензенской области имеются лишь единичные исследования по распространенности аллергических заболеваний. В связи с этим целью настоящей работы являлось изучение распространенности и этиологической характеристики АР в разных возрастных группах среди городского и сельского населения данного региона.
Проведено обследование школьников и взрослого населения методом случайной выборки в два этапа с использованием опросников ISAAC (для детей) и ECRHS (для взрослых). Для эпидемиологического исследования были выбраны г. Пенза и три сельских населенных пункта Пензенской области, характеризующиеся относительным экологическим благополучием [3]. На первом этапе про-
