CC BY
27
Результаты суточного мониторирования артериального давления и анализ состояния ангиотензин-альдостероновой системы у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией
Д.И. Садыкова, Р.Т. Ганиева, И.Я. Лутфуллин, Г.М. Фахрутдинова, З.Р. Хабибрахманова, В.П. Булатов, Т.П. Макарова
The results of 24-hour blood pressure monitoring and the analysis of the angiotensin-aldosterone system in children and adolescents with essential hypertension
D.I. Sadykova, R.T. Ganiyeva, I.Ya. Lutfullin, G.M. Fakhrutdinova, Z.R. Khabibrakhmanova, V.P. Bulatov, T.P. Makarova
Казанский государственный медицинский университет
Изучены особенности суточного мониторирования артериального давления и состояние ангиотензин-альдостероновой системы у 78 детей и подростков с артериальной гипертензией. Обследованы 3 группы пациентов: со стабильной артериальной гипертензией, лабильной артериальной гипертензией и «гипертензией белого халата». При анализе результатов суточного мониторирования были выявлены достоверные различия (р<0,05) между группами детей по следующим показателям: средненочные и среднедневные величины систолического и диастолического артериального давления, вариабельность систолического и диастолического артериального давления в дневное и ночное время, а также по ряду других. Достоверные результаты получены при изучении состояния альдостерон-агиотензиновой системы. Уровень альдостерона и ангиотензина в плазме крови оказался достоверно выше в исследуемых группах по сравнению с контрольной.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, дети, подростки, суточное мониторирование артериального давления, ангиотензин, альдостерон.
The specific features of 24-hour blood pressure monitoring and the angiotensin-aldosterone system were studied in 78 children and adolescents with arterial hypertension. Three groups of patients with stable arterial hypertension, labile arterial hypertension, and white-coat hypertension were examined. Analysis of the results of 24-hour monitoring revealed significant differences (p <0.05) between the groups of children in the following variables: mean nocturnal and mean diurnal systolic and diastolic blood pressures, diurnal and nocturnal systolic and diastolic blood pressure variability, as well as in a number of others variables. Significant results were obtained from the study of the aldosterone-angiotensin system. The plasma levels of aldosterone and angiotensin were found to be significantly higher in the study groups than in the control one.
Key words: arterial hypertension, children, adolescents, 24-hour monitoring, angiotensin, aldosterone.
Проблема артериальной гипертензии в настоящее время является наиболее актуальной и значимой в клинической медицине. Именно она определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах. В настоящее время на долю кар-диоваскулярной патологии приходится 52—55% всего массива смертности [1]. По данным попу-ляционных исследований, проведенных в России, 42 млн человек старше 15 лет страдают артериальной гипертензией. Из них только половина пациентов получают терапию, а лечатся адекватно только 20% больных [2].
© Коллектив авторов, 2008
Ros Vestn Perinatal Pediat 2008; 3:39-43
Адрес для корреспонденции: 420064 Казань, ул. Оренбургский тракт,
Д. 140
Несомненно, что истоки возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых относятся к детскому и подростковому возрасту. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в настоящее время отмечен рост числа детей с повышенным артериальным давлением. Несмотря на прогресс в профилактике, выявлении, лечении и контроле высокого артериального давления, отмечается дальнейшее усугубление негативной тенденции. Выполненный в последнее время ряд эпидемиологических исследований выявил высокую распространенность артериальной гипертензии среди детей и подростков — от 2,4 до 18% [3].
Основным способом выявления повышенного артериального давления в настоящее время продолжает оставаться традиционное определение методом Короткова. Между тем это один из параметров
в организме, подчиненный суточным ритмам, связанный с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением и другими факторами в широких пределах [4]. Кроме того, артериальное давление подвержено колебаниям сезонного и климатического характера. Все сказанное свидетельствует, что разовые измерения не всегда отражают истинные величины артериального давления и не позволяют судить о суточной динамике данного показателя. Использование в клинической практике метода суточного мониторирования позволяет оценить начальные отклонения в суточном ритме и величине, вариабельность артериального давления в течение суток. Доказано, что функциональная перестройка ангиотензин-альдостероновой системы является важным звеном патогенеза артериальной гипертен-зии, поэтому изучение ее состояния представляет безусловный интерес [5, 6].
Характеристика детей и методы исследования
Суточное мониторирование артериального давления проведено 78 детям и подросткам (40 девушек и 38 юношей в возрасте 9—17 лет с эссенциальной артериальной гипертензией). Контрольную группу составили 12 практически здоровых детей аналогичного возраста. Пациенты с симптоматическими артериальными гипертензиями в исследование не включались.
В исследование были включены дети с эпизодами повышения артериального давления (равными или превышающими 95-й перцентиль для соответствующего возраста, роста и пола), выявленными методом Короткова в условиях амбулаторного приема. Суточное мониторирование проводилось с помощью аппарата для суточного мониторинга артериального давления Оscar 2 для системы «BP-Lab», в котором используется осциллометриче-ский метод измерения давления. Интервал между измерениями составлял днем 15 мин, во время ночного сна — 30 мин. Негодными для анализа признавались измерения, представляющие собой очевидные артефакты (с пульсовым артериальным давлением менее 15 мм рт.ст. и диастолическим — более 125 мм рт.ст.), а также измерения, которые сам прибор признавал ошибочными (это наблюдалось в основном ночью).
По результатам суточного мониторирования артериального давления все исследуемые были разделены на четыре группы: 1. Группа стабильной артериальной гипертензии, критерием диагностики которой являются повышение средних значений систолического и/ или диастолического артериального давления выше 95-го центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей и повышение нормативных значений
индекса времени гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.
2. Группа лабильной артериальной гипертензии, критерием диагностики которой являются повышение средних значений систолического и/или диастолического давления от 90 до 95-го центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей и повышение выше нормативных значений индекса времени гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%, а также повышенная вариабельность артериального давления.
3. Группа феномена «гипертензии белого халата», при этом в суточном профиле отмечаются кратковременные подъемы артериального давления выше должностных норм, в то время как средние величины остаются в пределах допустимых значений.
4. Контрольную группу составили относительно здоровые пациенты, которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков заболевания.
Вариабельность артериального давления оценивалась в различные периоды мониторирования (днем и во время ночного сна) по величине стандартного отклонения и коэффициента вариации. Пациенты, имеющие превышение любого из данных показателей в один из периодов суток, были отнесены в группу с повышенной вариабельностью. О циркад-ной организации суточного профиля артериального давления судили по величине суточного индекса для систолического и диастолического давления. Нами также оценивались показатели нагрузки повышенным артериальным давлением в различные периоды суток, для этого рассчитывался индекс времени гипертензии, т.е. процент измерений, превышающих нормальные показатели артериального давления за 24 ч и отдельно для каждого времени суток. Полученные результаты сравнивались с нормативными показателями, разработанными Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ [7].
Уровень альдостерона и ангиотензина в сыворотке крови определяли методом иммунофермент-ного анализа с помощью наборов фирмы DRG Diagnostics.
Вычислялись средние арифметические значения (М) показателей, стандартная ошибка средней (m), среднеквадратичные отклонения (о). Статистическая значимость различий средних величин проверялась с помощью двувыборочного параметрического i-критерия Стьюдента, предполагаю -щего проверку равенства дисперсий выборочных совокупностей и нормальность закона их распределения. Критическое значение уровня значимо-
сти р принималось равным 0,05. Все различия считались статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные нами исследования показали, что средние величины систолического и диастоли-ческого артериального давления в дневное время были значительно выше в 1—3-й группах по сравнению с группой контроля. При этом исследуемые значения у пациентов 1-й группы по сравнению с детьми из 2-й и 3-й групп также оказались достоверно выше. При сравнении средних величин систолического и диастолического артериального давления в ночное время статистически значимые различия были получены только у больных со стабильной артериальной гипертензией по сравнению с группой контроля (табл. 1).
Также достоверно выше были средние показатели систолического и диастолического давления в ночное время у пациентов 2-й и 3-й групп относительно детей 3-й группы (кроме средненочной величины диастолического артериального давления у детей с лабильной артериальной гипертензией). Оценка показателей вариабельности артериального давления выявила значимое увеличение вариабельности систолического давления как днем, так и ночью у детей и подростков 1-й группы по сравнению с контрольной. Причем статистическая разница для пациентов с «гипертензией белого халата» и лабильной артериальной гипертензией получена лишь для коэффициента вариации систолического артериального давления во время ночного сна. Наряду с этим достоверное увеличение вариабельности диастолического давления было получено у детей и подростков со стабильной артериальной гипертензией в ночной период суток. Отметим, что средние значения показателей вариабельности — стандартное отклонение и коэффициент вариации систолического и диастолического артериального
давления у обследованных не превышали нормативные значения ни в один период суток (табл. 2).
Анализ циркадной организации суточного профиля артериального давления показал преобладание нормального циркадного биоритма систолического давления у детей во всех исследуемых группах — ночное снижение на 10—22% от среднедневной величины. Патологические изменения суточного профиля систолического артериального давления были представлены в основном группой non-dippers, характеризующейся ригидным ритмом артериального давления (суточный индекс 10%) в течение суток. Чаще такие пациенты встречались в 3-й группе (34,48%), в 1-й и 2-й группах
— 20 и 23,08% соответственно. Совсем небольшую долю составили дети и подростки с избыточным снижением систолического артериального давления во время ночного сна — группа over-dippers. Среди обследованных из 1-й группы их оказалось 8,57%, из 2-й группы — 7,69% и из 3-й группы
— 3,45%. Следует подчеркнуть, что наиболее грубое нарушение суточного биоритма артериального давления — превышение средненочных значений над среднедневными, когда суточный индекс принимает отрицательное значение (группа night-pea-kers) — в нашем исследовании выявлено не было (табл. 3).
Несколько иная картина получилась при изучении суточного профиля диастолического артериального давления. Так, во всех группах количество больных, имеющих нормальные значения суточного индекса диастолического давления, было ниже по сравнению с количеством больных с нормальной величиной данного показателя для систолического давления. В группе детей и подростков со стабильной артериальной гипертензией они составили 32,35%, в группе с лабильной артериальной гипертензией — 42,68%, в группе с «гипертензией белого халата» — 46,15%. Все пациенты, имеющие отклонения в величине суточного индекса диасто-
Таблица 1. Средние величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в дневное и ночное время у детей и подростков в обследованных группах (мм рт.ст.)
САД ДАД
Группа
день ночь день ночь
1-я (п=36) 132,08+8,54* 114,36+9,10* 74,52±7,23* 59,64±7,29*
2-я (п=29) 123,82+6,60*,** 107,96+6,95** 69,57+7,53*,** 56,82+6,56
3-я (п=13) 120,54+4,86*,** 105,08+6,25** 67,15+3,29*,** 54,31+4,299***
4-я (п=12) 107,16+6,735 99,16+9,80 61,83+4,62 53+6,13
Примечание. Здесь и в табл. 2 и 4: показатели достоверно (р<0,05) отличаются: * — от группы контроля; ** — от 1-й группы;
* — от 2-й группы.
Таблица 2. Показатели вариабельности артериального давления у детей и подростков в обследованных группах (в %)
КВ для САД КВ для ДАД КВ для ЧСС
Группа
день ночь день ночь день ночь
1- -я (n=36) 8,31±1,56 9,07±2,49* 13,46±3,04 14,94±4,35 * 14,11±3,55 13,56±4,15
2- -я (n=29) 8,10±1,56 8,09±1,90* 13,89±3,52 14,51±4,44 12,33±2,04**# 10,37±4,70**
3- -я (n=13) 8,11±1,56 8,93±1,87* 13,86±2,77 13,53±2,83 14,65±3,77 12,92±5,08
4- -я (n=12) 8,61±0,65 6,67±0,86 15,18±1,78 11,64±2,21 16,06±4,48 10,69±2,78
Примечание. КВ — коэффициент вариации; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.
лического давления, относились к группе over-dippers; доля таких детей была выше, чем доля over-dippers по данным изучения циркадного профиля систолического артериального давления. У обследуемых из 1-й группы они составили 58,82%, во 2-й и 3-й группах — 42,86 и 46,15% соответственно.
Кроме того, хотелось бы отметить, что именно среди детей и подростков 2-й группы преобладали (14,29%) пациенты, имеющие монофазный цир-кадный профиль диастолического артериального давления — non-dippers. Возможно, это связано с повышенной активностью симпатической нервной системы на ранних этапах развития артериальной гипертензии.
Таким образом, показано, что как систолическое, так и диастолическое артериальное давление подвержено циркадным колебаниям, подчиненным циклу «бодрствование — сон». Однако показатели суточного индекса диастолического давления проявляются более частой регистрацией патологических паттернов организации его суточного биоритма (см. табл. 3).
При изучении концентрации альдостерона в плазме крови отмечался высокий уровень гормона во всех трех группах по сравнению с контрольной, при этом различия величин статистически достоверны (р<0,05). Показатели у пациентов 2-й группы были достоверно ниже, чем в 1-й, в то время как в 3-й группе подобных различий обнаружено не было.
Важные результаты были получены при изучении уровня ангиотензина в плазме крови у детей и подростков исследуемых групп. Достоверно выше были показатели у пациентов 1-й и 3-й групп по сравнению с контрольной, в то время как во 2-й группе достоверного различия выявить не удалось. Также обращают на себя внимание статистически более высокие показатели уровня ангиотензина у детей 3-й группы («гипертензия белого халата») по сравнению с пациентами с лабильной артериальной гипертензией (табл. 4).
Таким образом, анализируя полученные данные, можно сказать, что уже на ранних стадиях развития артериальной гипертензии включаются
Таблица 3. Типы циркадной организации суточного профиля систолического (I) и диастолического (II) артериального давления у детей и подростков в обследованных группах (в усл. %)
Вариант циркадного биоритма 1-я группа (n=36) 2-я группа (n=29) 3-я группа (n=13) 4-я группа (n=12)
Dipper 71,43 69,23 62,07 60,00
Non-dipper 20,00 23,08 34,48 40,00
Over-dipper 8,57 7,69 3,45 00,00
Dipper 32,35 42,86 46,15 20,00
Non-dipper 8,82 14,29 7,69 60,00
Over-dipper 58,82 42,86 46,15 20,00
Таблица 4. Уровень альдостерона и ангиотензина в плазме крови у детей и подростков в обследованных группах (М±о)
Группа Альдостерон, пмоль/л Ангиотензин, нмоль/л
1-я 190,91 + 137,65* 0,16+0,13*
2-я 156,96+84,67* 0,26+0,25*'#
3-я 135,67+77,30*,** 0,11+0,15
4-я 98,82+48,24 0,08+0,05
компенсаторно-приспособительные механизмы, направленные на поддержание нормального артериального давления. Однако их влияние имеет
определенные физиологические пределы. По мере усугубления процесса включаются вторичные механизмы компенсации за счет хронической гиперактивации тканевых нейрогормональных систем. Причем их действие начинается очень рано, еще до явных клинических проявлений. Данный факт свидетельствует о необходимости дифференцированного изучения состояния альдостерон-ан-гиотензиновой системы у пациентов с различным уровнем артериального давления. Этой системе отводится одно из ведущих мест в развитии артериальной гипертензии, в связи с чем в настоящее время чрезвычайно актуальным является разработка альтернативных путей влияния на отдельные компоненты этого наиважнейшего звена нейро-гормональной регуляции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Леонтьева И.В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков. Рос вестн перинатол и педиат 2006; 5: 7—18.
2. БарсуковА.В. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности артериального давления при артериальной гипертензии. Рос вестн перинатол и педиат 2003; 2: 82—85.
3. Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2003; 3—4: 24—31.
4. Долгих В.В., Денисова Т.В., Бугун О.В. Суточное мони-торирование артериального давления у детей с эссен-
циальной симптоматической артериальной гипертензией. Рос вестн перинатол и педиат 2005; 4: 13—16.
5. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность. М: ГЭОТАР 2000; 175.
6. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2000; 1: 8—17.
7. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., АгапитовЛ.И. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков. Пособие для врачей. М: МНИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ 1999; 14.
Поступила 11.11.07
