CC BY
47
УДК 616.12-008. 331.1-092-053.5/.7
В.В. Долгих, О.В. Бугун, О.В. Валявская, Л.В. Рычкова
циркадная организация суточного профиля артериального давления у подростков с эссЕнцидльной артериальной гипертензией
Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи
и репродукции человека Сибирского отделения РАМН (Иркутск)
Обследовано 527 пациентов, имеющих различный уровень артериального давления. Представлены результаты, исследования циркадной организации суточного профиля, у подростков с различными клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, циркадный профиль артериального давления
CiRCADiAN DAILY PROFiLE OF BLOOD PRESSURE iN TEENAGERS WiTH ESSENTIAL ARTERiAL HYPERTENSiON
V.V. Dolgikh, O.V. Bugun, O.V. Valyavskaya, L.V. Rychkova
Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction SB RAMS, Irkutsk
We examined. 527 patients with different levels of blood pressure. The article presents the results of circadian daily profile in teenagers with clinical and functional variants of essential arterial hypertension.
Key words: arterial hypertension, circadian blood pressure profile
Одним из фундаментальных свойств живой материи, которое проявляется в результате эволюции и приспособления форм жизни в окружающей среде, изменяющейся по определенным периодам времени, является ритмичность физиологических процессов. Диапазон периодики биологических ритмов широк. Согласно классификации одного из основоположников хронобиологии Б. НаШегд, выделяют ультрадианные — с периодом меньше 24 часов, циркадианные (циркадные, суточные) — с периодом 24,0 ± 4,0 часа и инфрадианные — с периодом больше 28 часов — биологические ритмы [9, 10, 11].
В настоящем исследовании изучался циркадный ритм уровня артериального давления (АД). В его формирование вовлечен ряд нейрогумораль-ных механизмов, которые являются регуляторами сердечно-сосудистой системы и детерминированы фазами сна и пробуждения. Офисное измерение уровня АД не может дать полного представления о характере артериальной гипертензии (АГ), уровне АД в ночное время [1, 3, 5, 6, 8]. Как показали исследования, проведенные среди взрослого контингента, отдельные показатели суточного профиля уровня АД более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней, чем разовые измерения [2, 4, 7, 8]. Высокую значимость для дальнейшего прогноза имеют такие показатели, как индекс времени (ИВ) гипертензии, вариабельность уровня АД (ВАР), степень ночного снижения, а также величина и скорость утреннего подъема уровня АД.
материалы и методы
Клинико-функциональное обследование проведено нами у 527 подростков, имеющих различный уровень АД. Диагнозы вынесены на основании клинико-инструментальных критериев в соответ-
ствии с современной классификацией, разработанной экспертной группой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России, утверждена ВНОК и Съездом кардиологов в 2003 году. Получение информированного согласия на участие в проводимом исследовании являлось обязательной процедурой при включении ребенка в одну из групп наблюдения.
Всем пациентам, имеющим повышенный уровень АД, в обязательном порядке проводился дифференциально-диагностический поиск для выявления симптоматической артериальной гипертензии. В соответствии с данными, полученными в результате проведения суточного мониторирова-ния артериального давления (СМАД), были сформированы 4 группы. В первую группу отнесено 57 практически здоровых подростков (данная группа была использована для контроля). Во вторую группу были включены 126 (27 %) человек с феноменом «гипертонии на белый халат»; в третью группу
— 277 (59 %) человек с лабильным вариантом артериальной гипертензии (ЛАГ). Четвертую группу составили 67 (14 %) пациентов со стабильным вариантом артериальной гипертензии (САГ).
Критериями диагностики феномена «гипертонии на белый халат» являлись полученные в ходе изучения суточного профиля кратковременные подъемы уровня АД выше должностных норм, в то время как средние показатели уровня АД оставались в пределах допустимых значений.
Критериями диагностики лабильного варианта — повышение средних значений систолического и/или диастолического уровня АД от 90 до 95 центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; превышение нормативных значений индекса времени
гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50 %; повышенная вариабельность уровня АД.
Критериями диагностики стабильного варианта являлись: повышение средних значений систолического и/или диастолического уровня АД выше 95 центиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; превышение нормативных значений индекса времени гипертензии в дневное и/ или ночное время более 50 % [1].
СМАД осуществлялось по стандартной методике в течение 24 часов с помощью портативного аппарата для суточного мониторинга уровня АД «Oscar 2» для системы OXFORD Medilog Prima, в котором используется осциллометрический метод измерения уровня АД. Интервал между измерениями составлял днем 15 мин, во время ночного сна
— 30 мин. Негодными для анализа признавались измерения, представляющие собой очевидные артефакты (с пульсовым уровнем АД менее 15 мм рт. ст. и диастолическим уровнем АД более 125 мм рт. ст.), а также измерения, которые сам прибор признавал ошибочными (это наблюдалось в основном ночью). Пациенты, согласно инструкции, вели дневники, отражающие дневную активность и субъективные ощущения во время исследования.
Средние показатели уровня АД в различные периоды суток — во время бодрствования и во время ночного сна — у обследованных всех четырех изучаемых групп представлены в таблице 1. Основное представление об уровне АД у пациента дают средние величины, они наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, нежели однократные измерения, а также тесно коррелируют со степенью органных изменений и, соответственно, обладают высокой прогностической значимостью.
При анализе полученных средних величин уровня систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), а также частоты сердечных сокращений (ЧСС) пациентов из II (ГБХ), III (ЛАГ) и IV (САГ) группы констатировано наличие более высоких показателей в сравнении с группой контроля. В группе обследованных с САГ зарегистрированы
наиболее высокие значения уровней САД, ДАД и ЧСС за все периоды исследования (различия статистически достоверны). Интересно, что в группе с феноменом «гипертонии на белый халат» данные показатели, полученные в ходе СМАД, превышают таковые по сравнению с группой контроля, но статистически не достоверно. Полученные результаты могут быть обусловлены увеличением сердечного выброса за счет увеличения ударного объема крови и увеличения ЧСС, что приводит, в свою очередь, к неадекватному нарастанию общего периферического сопротивления (ОПСС) и, соответственно, формированию гиперкинетического типа кровообращения.
Необходимо отметить, что не только абсолютные значения уровня АД, но и длительность повышения этого уровня в течение суток является важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. С целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенный уровень АД, нами был исследован показатель «blood pressure load» («нагрузка давлением»), который оценивался по индексу времени (ИВ) гипертензии, то есть проценту измерений, превышающих нормальные показатели уровня АД за 24 часа и отдельно для каждого времени суток. Необходимо сказать, что анализ данного показателя чрезвычайно полезен при диагностике ЭАГ у пациентов с высокой вариабельностью уровня АД. При этом средние величины уровня АД могут оставаться нормальными.
Нами в ходе настоящего исследования был изучен суточный профиль обследованных лиц. У пациентов из группы с «феноменом гипертонии на белый халат» были констатированы кратковременные подъемы уровня АД выше должностных норм, в то время как средние показатели находились в пределах допустимых значений, а ИВ гипертензии не превышал 25 %. У пациентов из III изучаемой группы зафиксировано превышение нормативных значений ИВ гипертензии от 25 — 50 %, а также повышение средних значений уровня АД от 90 до 95 центиля распределений параметров для соответствующих ростовых показателей. При изуче-
Таблица 1
Средние значения показателей суточного мониторирования уровня артериального давления (М ± m)
Показатели СМАД Контроль ГБХ ЛАГ САГ
САД офисное, мм рт. ст. 120,2 ± 1,34 121,34 ± 1,28 128,60 ± 1,30* 144,56 ± 2,2*; *
ДАД офисное, мм рт. ст. 65,3 ± 2,23 73,41 ± 1,43 75,44 ± 1,56* 81,62 ± 2,41*; •
САД среднедневное, мм рт. ст 114,1 ± 5,89 122,3 ± 4,39 130,7 ± 4,11* 140,2 ± 3,95*; *; *
ДАД среднедневное, мм рт. ст. 67,21 ± 3,37 70,33 ± 4,11 75,67 ± 3,65 80,54 ± 6,05*; •
САД средненочное, мм рт. ст. 99,21 ± 7,05 105,8 ± 4,10 112,5 ± 7,22 119,8 ± 8,47*; •
ДАД средненочное, мм рт. ст. 54,07 ± 4,19 56,0 ± 4,05 59,4 ± 3,54 64,15 ± 7,24*; •
ЧСС среднедневное, уд./мин 76,5 ± 1,83 79,32 ± 2,03 81,5 ± 1,74 83,1 ± 1,52*
ЧСС средненочное, уд./мин 54,77 ± 1,45 58,3 ± 1,67 60,77 ± 1,36 63,4 ± 1,6*
Примечание: * - различия достоверны при р < 0,05 при сравнении с контрольной группой; • - при сравнении с группой ГБХ; # - при сравнении с группой ЛАГ.
нии суточного профиля пациентов из IV группы установлено превышение ИВ гипертензии более 50 % в сочетании с повышением средних значений уровня АД выше 95 центиля распределений этих параметров для соответствующих показателей. Хотя средние значения уровня САД и ДАД в течение суток у пациентов с ЭАГ были выше, чем в группе контроля, статистически достоверные различия по ИВ были получены лишь для ИВ гипертензии уровня САД днем — у пациентов группы с САГ регистрировались более высокие значения данного показателя.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что поскольку у пациентов из группы с САГ имеет место самый высокий показатель ИВ гипертензии, в сравнении с другими изучаемыми группами, именно в этой группе следует с наибольшей вероятностью ожидать высокой степени поражения органов-мишеней.
Необходимо отметить, что у пациентов с очень высоким уровнем АД ИВ гипертензии приближается к 100 % и теряет свою информативность, и возникает так называемый «эффект насыщения». В этом случае определяют индекс площади, который рассчитывается как площадь фигуры, ограниченной кривой уровня повышенного АД и уровнем нормального АД. В нашем исследовании необходимости в расчете индекса площади не возникло.
Следующим этапом нашей работы было исследование циркадного биоритма уровня АД у обследованных всех изучаемых групп.
Суточный индекс (СИ) уровня САД и ДАД (норма — 10 — 22 %) показывает разность между средними дневными и ночными значениями уровня АД в % от средней дневной величины. По величине СИ уровня АД выделялись 4 группы обследованных: «dippers» — СИ 10 — 22 %; «non-dippers» — СИ 0—10 %; «over-dippers» — СИ более 22 %; «night-peakers» — СИ < 0.
Известно, что для большинства людей характерно ночное снижение уровня АД на 10 — 20 %
по отношению к дневным показателям. Выраженность двухфазного ритма уровня АД день-ночь оценивалась нами по суточному индексу (СИ), соответственно, для уровня САД и ДАД.
В ходе проведенного исследования было констатировано следующее распределение на группы по величине СИ уровня САД обследованных (рис. 1): превалирующим во всех изучаемых группах оказался вариант нормального циркадного биоритма («dippers») и составил, соответственно: в группе контроля
— 78,7 %; во II группе — 50,0 %; в III группе — 40,0 %, в IV — 46,6 % случаев. Вариант, характеризующийся ригидным ритмом уровня АД («non-dippers»), констатирован у обследованных из группы контроля
— в 21,3 % случаев, у пациентов II группы — 16,7 %, III группы — 6,7 %, IV группы — в 6,7 % случаев. Вариант с изолированным избыточным снижением уровня САД во время ночного сна («over-dippers») в ходе проведения нашего исследования не был диагностирован у обследованных изучаемых групп. Среди обследованных также не было лиц, у которых средненочные значения уровня САД превышали бы среднедневные («night-peakers»).
Необходимо отметить, что недостаточное снижение ночного уровня АД значительно повышает риск поражения органов-мишеней и, соответственно, увеличивает смертность во взрослом состоянии. Представляется, что данный тип СИ уровня АД, с одной стороны, индуцирует повышенную прессор-ную нагрузку на органы-мишени, с другой — отражает дисрегуляторные изменения, которые также сопряжены с поражением последних.
Несколько иная картина имела место при изучении суточного профиля уровня ДАД. Преобладающим во всех изучаемых группах также явился вариант нормального циркадного биоритма («dippers») и составил, соответственно: в группе контроля — 78,7 %, во II группе — 50,0 %, в III группе — 40,0 %, в IV группе — 46,6 %. Вариант с избыточным снижением уровня ДАД во время ночного сна («over-dippers») диагностирован у пациентов
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
□Контроль ПГБХ ПЛАГШСАГ
Рис. 1. Распределение обследованных на группы по величине суточного индекса (%) уровня АД: I - «dippers»; II - «nondippers» по САД; III - «over-dippers» по ДАД; IV - «non-dippers» по САД и ДАД; V - «over-dippers» по САД и ДАД.
с различным уровнем повышения АД: в группе с феноменом «гипертонии на белый халат» — 22,3 %, в группе с ЛАГ — 46,6 %, в группе с САГ — 26,7 % случаев. Среди обследованных также не было лиц, у которых средненочные значения уровня ДАД превышали бы среднедневные («night-peakers»). В ряде случаев отмечалось сочетание избыточного снижения как уровня САД, так и уровня ДАД во время ночного сна («over-dippers»): во II группе
— в 5,5 % случаев, в IV группе — в 6,7 %. Необходимо отметить, что чрезмерное снижение уровня АД в течение ночи приводит к гипоперфузии миокарда, особенно у пациентов со сниженным, так называемым, коронарным запасом. Вариант, характеризующийся сочетанием ригидного ритма как уровня САД, так и уровня ДАД («non-dippers»), констатирован у пациентов II группы в 5,55 % случаев, у пациентов III и IV групп — соответственно, в 6,7 % и 13,3 % случаев.
Итак, в ходе выполнения данного фрагмента исследования было выявлено, что у пациентов с ЭАГ наиболее подчинен циркадным колебаниям уровень ДАД (более высокая процентная представленность патологических паттернов организации суточного биоритма уровня АД), а именно: избыточное снижение уровня ДАД во время ночного сна. Полученные результаты можно объяснить с точки зрения функционирования ВНС: у большинства пациентов с ЭАГ констатирована ваготоническая направленность ИВТ в сочетании с избыточной реактивностью СНС в дневное время, в то время как в период физиологического повышения вагусной активности (в ночное время) стимулы, вызывающие чрезмерную активацию СНС, отсутствуют.
У всех обследованных изучаемых групп рассчитывалась величина утреннего подъема (ВУП) уровня АД как разница между максимальным и минимальным его значением в период с 4 до 10 часов. Данный показатель рассчитывался отдельно для уровня САД и ДАД. Поскольку показатель ВУП малоинформативен у пациентов с монотонным суточным профилем уровня АД, а также при большом разбросе разовых величин уровня АД, изучалась также скорость утреннего повышения (СУП) уровня АД: (АД^ — АДш1п) / Т, где Т — время повышения уровня АД от минимального до максимального. Преимуществом данного показателя является независимость от суточного ритма и абсолютных цифр уровня АД и связь только с величиной и временем
возрастания этого уровня. Полученные результаты оформлены в виде таблицы 2.
В ходе проведения исследования выявлено: у обследованных трех изучаемых групп (контроль, ГБХ и ЛАГ) показатель величины УП САД соответствует нормативным значениям (< 56 мм рт. ст.), хотя и имеет место тенденция к его нарастанию от группы к группе по мере прогрессирования повышения уровня АД. В группе пациентов с САГ в 30,76 % случаев констатировано превышение нормативного порога рассматриваемого показателя. Показатель величины УП ДАД соответствует нормативному значению (< 36 мм рт. ст.) только у обследованных из группы контроля. В группах с различным уровнем повышения АД констатировано превышение нормативного значения УП ДАД: в 30,76 % случаев у пациентов II группы, в
33.33 % — у пациентов III группы и в 53,84 % — у пациентов IV изучаемой группы. Показатель скорости УП САД превышает нормативные значения (< 10 мм рт. ст./ч.) у пациентов из группы с феноменом «гипертонии на белый халат» — в 69,23 % случаев, у пациентов из группы с ЛАГ — в 60,0 % случаев и с САГ — в 92,31 %. Превышение нормативных значений показателя скорости УП ДАД (< 6 мм рт. ст./ч.) констатировано у 84,61 % пациентов из II группы, у
73.33 % пациентов из III группы и у всех пациентов из IV группы. Необходимо отметить, что при сравнении полученных результатов среди II и III групп выявлено превышение описанных выше показателей скоростей УП САД и ДАД в большем проценте случаев у пациентов из группы с ГБХ. Кроме того, имеет место и большая величина среднего значения показателя скорости УП САД также в этой группе. У пациентов из группы с САГ констатировано статистически значимое увеличение скорости утреннего подъема уровня САД, а также величины утреннего подъема уровня САД и ДАД в сравнении с данными группы контроля.
Утреннее повышение уровня АД наблюдается у большинства индивидуумов, в том числе не имеющих повышенного уровня АД, и отражает циркадный суточный ритм. Так, наблюдается увеличение уровня АД (приблизительно на 3 мм рт. ст./час для систолического и 2 мм рт. ст./час для диастолического в течение 4 — 6-часового периода после пробуждения), ЧСС, сердечного выброса, ОПСС, миокардиальной сократимости и, следовательно, потребности миокарда в кислороде.
Таблица 2
Средние значения величины и скорости утреннего подъема уровня артериального давления
у пациентов обследуемых групп (!№ ± с)
Показатели СМАД Контроль ГБХ ЛАГ САГ
Величина УП САД, мм рт. ст. 32,64 ± 8,87 37,64 ± 9,91 40,47 ± 11,41 48,38 ± 11,86*
Величина УП ДАД, мм рт. ст. 28,14 ± 6,82 32,91 ± 6,65 33,07 ± 10,7 38,62 ± 6,59*
Скорость УП САД, мм рт. ст./ч. 12,3 ± 5,74 13,9 ± 6,62 13,25 ± 7,21 19,56 ± 12,61*
Скорость УП ДАД, мм рт. ст./ч. 10,09 ± 6,62 11,28 ± 5,81 13,04 ± 8,35 13,7 ± 3,95
Примечание: * - различия достоверны при р < 0,05 при сравнении с контрольной группой.
На сегодняшний момент установлено, что механизм повышения уровня АД в утренние часы связан с физиологической активацией САС и РААС, а также со снижением парасимпатической активности, также имеет место увеличение в это время суток концентрации в крови плазменных медиаторов СНС (адреналина и норадреналина), кортизола, повышение активности ренина.
У пациентов с различным уровнем повышения АД регистрируется более выраженное повышение утреннего уровня АД (величины и скорости) в сравнении с обследованными лицами из группы контроля. С утренним пиком уровня АД (особенно в первые два часа после пробуждения) связывают наибольшее число сердечно-сосудистых осложнений. Патофизиологической основой этих утренних осложнений является целый комплекс нейрогу-моральных сдвигов, описанных выше. По данным Фремингемского исследования, риск внезапной смерти и развития инсульта в утренние часы на 70 % выше, чем в другое время суток.
В ходе проведения многолетних исследований К. Капо с соавт. (2003) выявил положительную корреляционную связь между частотой мозговых инсультов и величиной УП уровня АД, при этом степень его повышения не зависела от параметров средних значений уровня АД.
Таким образом, величина УП уровня АД является независимым и прогностически значимым фактором в развитии поражения органов-мишеней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вилков В.Г. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике скрытой артериальной гипертензии / под ред. С.А. Шально-вой. — Н. Новгород: ДЕКОМ, 2006. — 44 с.
2. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. Суточный ритм артериального давления и
состояние органов-мишеней у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни // Терапевт. архив. — 2001. — № 2. — С. 33 — 38.
3. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2000. — № 2. — С. 32 — 38.
4. Коренев Н.М., Богмат Л.Ф., Савво И.Д. и др. Особенности поражения органов-мишеней при первичной артериальной гипертензии у подростков // Сиб. мед. журн. — 2005. — № 4. — С. 26 — 29.
5. Петров В.И., Ледяев М.Я. Оценка суточного ритма артериального давления у детей. — Волгоград — Н. Новгород: ДЕКОМ. — 2006. — 76 с.
6. Пшеницин А.И., Мазур Н.А. Суточное мо-ниторирование артериального давления. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. — 216 с.
7. Студеникин М., Таранушенко Т., Емельян-чик Е. и др. Ранние симптомы поражения сердца у подростков с артериальной гипертензией // Врач. — 2003. — № 3. — С. 20 — 22.
8. Лебедькова С.Е., Чулис Т.М., Суменко В.В. и др. Суточный ритм артериального давления у подростков с артериальной гипертензией // Рос. педиатр. журн. — 2003. — № 2. — С. 25 — 30.
9. Конькова Н.Е., Бургал А., Длин В.В. и др. Хронобиологический мониторинг артериального давления у детей с гломерулонефритом // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 6. — С. 39 — 43.
10. Куджини П., Кавасаки Т., Ди Палма Л. и др. Циркадный ритм артериального давления: хронобиологические критерии нормотонии и гипертонии // Физиология человека. — 1991. — № 17. — С. 73 — 79.
11. Halberg F. Chrobiology // Ann. Rev. Physiol. — 1969. — P. 675 — 725.
сведения об авторах
Долгих Владимир Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16; тел./ факс: 8 (3952) 20-76-36)
Бугун Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории кардиоваскулярной патологии и педиатрии Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Со РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16; тел.: 8 (3952) 59-08-57; e-mail: clinica_zam1@inbox.ru)
Валявская Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории кардиоваскулярной патологии и педиатрии Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН Рычкова Любовь Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая отделом педиатрии Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН
