CC BY
21
Д.И. Садыкова, И.Я. Лутфуллин
ПЕРВИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», г. Казань, РФ
Изучена суточная динамика артериального давления (АД) по результатам суточного мониториро-вания у 117 детей и подростков с разными формами артериальной гипертензии (АГ). Обнаружены закономерные отличия в показателях вариабельности АД, организации суточного профиля между пациентами различных групп. Также проведен сравнительный анализ показателей суточного мониторирования АД у пациентов, имеющих факторы риска (повышенный индекс массы тела и отягощенная наследственность). Обнаружены следующие отличия между этими группами: дети с повышенным индексом массы тела имели достоверно более высокие значения среднего систоли-
Контактная информация
Садыкова Динара Ильгизаровна - к.м.н., доц. каф. госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и постдипломного образования Казанского государственного медицинского университета Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 Тел.: 89600482673; E-mail: sadykovadi@mail.ru Статья поступила 03.03.09, принята к печати 10.06.09
ческого АД и более высокие показатели вариабельности АД (дневное и ночное стандартное отклонение систолического АД, коэффициент вариации систолического АД ночью). Кроме того, у пациентов с избыточной массой тела реже отмечалась дезорганизация суточного профиля АД в виде его недостаточного ночного снижения (non-dippers). У детей с наследственной отягощенностью отмечались более высокие значения среднего систолического АД и более высокие показатели вариабельности АД. Кроме того, методом корреляционного анализа установлен ряд закономерностей между показателями суточного мониторирования АД и поражением органов мишеней — ремодели-рованием миокарда левого желудочка и ангиопатией сетчатки.
Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, дети, подростки, органы-мишени.
Authors studied circadian dynamic of blood pressure (BP) based on results of daily BP monitoring in 117 children and adolescents with different variants of arterial hypertension (AH). Examination showed natural differences between different groups of patients in parameters of BP variability and in organization of daily BP profile. Authors also performed comparative analysis of daily BP monitoring parameters in patients with risk factors of AH (increased body weight index and positive family history). Differences in these groups were next: mean systolic BP and parameters of BP variability (day and night standard deviation of systolic BP and coefficient of night systolic BP variation) were significantly more high in patients with increased body weight index. Besides that, disorganization of daily BP profile, presented as inadequate night descent (non-dippers) was less frequent in patients with increased body weight index. Patients with positive family history had more high mean systolic BP and more hogh parameters of BP variability. Correlation analysis showed a number of regularities between parameters of BP daily monitoring and lesion of target organs: left ventricle myocardium remodeling and angiopathy of retina.
Key words: essential arterial hypertension, children, adolescents, target organs.
Эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) является ведущим заболеванием, определяющим структуру смертности и инвалидизации населения России. В педиатрической практике данная проблема не является массовой, однако представляется весьма актуальной, так как истоки формирования сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых относятся к детскому и подростковому возрасту. Несмотря на имеющийся прогресс в профилактике, выявлении, лечении и контроле артериальной гипертензии (АГ), отмечается дальнейшее усугубление негативной тенденции. Выполненные в последнее время эпидемиологические исследования выявили высокую распространенность АГ среди детей и подростков - от 2,4 до 18% [1].
Все большее значение в клинической практике приобретает метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Использование этого метода позволяет оценить начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, вариабельность АД в течение суток. Как показали исследования, проведенные среди взрослого контингента больных, показатели суточного профиля АД тесно коррелируют с поражением органов-мишеней. В педиатрической практике подобной проблеме посвящены единичные работы.
Целью исследования являлась оценка суточного ритма и вариабельности АД у детей и подростков с первичной АГ, а также их взаимосвязь с изменениями в органах-мишенях.
Материалы и методы исследования
В исследование вошли 117 детей и подростков в возрасте 10-17 лет (50 девушек и 67 юношей) с
эпизодами повышения АД, равными или превышающими 95-й перцентиль для соответствующего возраста, роста и пола. Пациенты с симптоматическими АГ в исследование не включались.
СМАД проводили с помощью аппарата для суточного мониторинга АД Oscar 2 для системы «BPLab». Оценку показателей СМАД проводили с учетом методических рекомендаций НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и рекомендаций по оценке суточного ритма АД у детей и подростков, разработанных И.В. Леонтьевой и соавт. [2].
Эхокардиографическое исследование проводили с использованием двухмерного режима на аппарате «Aloka 1100» (Япония) с допплерографией в импульсно-волновом режиме. Определение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле [3]:
ММЛЖ (г)=0,8 [1,04 (ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР ЛЖ)3 -КДР ЛЖ3]+0,6, где ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ, КДР ЛЖ — конечный диастолический размер ЛЖ.
Оценивали наличие гипертрофии ЛЖ по показателям индекса ММЛЖ, относительной толщины стенок ЛЖ (ОТСЛЖ), которые рассчитывали по следующим формулам:
ОТСЛЖ=2ТЗСЛЖ/КДР ЛЖ; за увеличенную ОТСЛЖ принимали значения более 0,45.
Индекс ММЛЖ рассчитывали по формуле:
индекс ММЛЖ (г/м27)=ММЛЖ (г) : рост (м) в степени 2,7.
Таким образом, проводилась ранняя диагностика поражения органов-мишеней при АГ — наличие гипертрофии миокарда ЛЖ по показателям: ММЛЖ/м2 > величины 95-й перцентили для соответствующей возрастно-половой группы (>122,52 г/м2 — для мальчиков, >102,9 г/м2 — для девочек); ММЛЖ/м2,7 > значения 95-й перцен-
тили для соответствующей возрастно-половой группы (>39,36 г/м2,7 - для мальчиков, >36,88 г/м2,7 - для девочек).
Статистическую обработку результатов и корреляционный анализ проводили с использованием компьютерных программ Statist^ 6.0 (Stat. Solft Inc.; США) и Microsoft Excel 2003 для Windows XP.
Результаты и их обсуждение
Анализ суточного ритма АД показал, что стабильная АГ (САГ) была установлена у 30,8% (36/117) обследованных детей и подростков, в 39,3% (46/117) случаев показатели СМАД соответствовали критериям лабильной АГ (ЛАГ). В 29,9% (35/117) случаев, по данным монитори-рования, был диагностирован феномен «гипертонии на белый халат» (ФГБХ), который характеризовался кратковременными подъемами АД только в первые часы регистрации, в то время как средние значения систолического АД (САД), диастоли-ческого АД (ДАД) и индексы нагрузки давлением соответствовали показателям у здоровых детей. Возрастной состав групп указан в табл. 1. До 13-летнего возраста случаи первичной АГ относительно редки, большая часть больных была старше 14 лет. Такая возрастная динамика наблюдалась нами при всех формах повышения АД.
При сравнении средних значений САД и ДАД пациентов разных групп было установлено, что средние значения как САД, так и ДАД, а также показатели среднего гемодинамического давления и нагрузки давлением за все периоды были достоверно (р<0,01) выше у пациентов со САГ по срав-
Таблица1
Возрастной состав обследованных групп
Возраст, годы Диагноз
ФГБХ (n=35) ЛАГ (n=46) САГ (n=36)
10 1 (2,9%) 1 (2,2%) 1 (2,7%)
11 1 (2,9%) 1 (2,2%) 1 (2,7%)
12 1 (2,9%) 1 (2,2%) 1 (2,7%)
13 3 (8,5%) 3 (6,4%) 2 (5,6%)
14 6 (17,1%) 9 (19,6%) 7 (19,5%)
15 10 (28,6%) 12 (26%) 9 (25%)
16 6 (17,1%) 10 (21,8%) 8 (22,3%)
17 7 (20%) 9 (19,6%) 7 (19,5%)
нению с детьми с ЛАГ и ФГБХ. Кроме того, средние величины САД у детей и подростков с ЛАГ достоверно (р<0,01) превышали аналогичный показатель пациентов с ФГБХ, в то время как средние показатели ДАД и среднее гемодинамическое давление достоверно не отличались (табл. 2).
Вариабельность АД, определяемая по стандартному отклонению (СО), была более высокой при САГ. При сравнении показателей вариабельности АД у детей и подростков с САГ и пациентов с ФГБХ статистически значимая разница была получена для СО САД как во время ночного сна, так и во время бодрствования - у подростков с САГ отмечалось увеличение данных показателей.
Оценка показателей вариабельности АД у детей и подростков с САГ показала значимое увели-
Таблица 2
Показатели Период наблюдения ФГБХ (n=35) ЛАГ (n=46) САГ (n=36)
САД, мм рт. ст. Сутки 117,4±1,512 123,1±1,23 133,1±1,6
День 121,2±1,012 125,4±1,03 133,9±1,4
Ночь 106,4 ±1,112 110,1±1,0 115,3±3,4
ДАД, мм рт. ст. Сутки 63,2±1,42 62,6±1,3 69,0±1,8
День 67,5±0,82 68,3±1,03 74,3±1,2
Ночь 53,9±0,82 58,3±2,4 60,6±1,2
ИВ САД, % Сутки 13,7±1,012 29,0±1,03 57,1±2,5
День 14,1±1,412 29,4±1,53 56,9±3,5
Ночь 11,3±1,412 25,7±2,43 50,8±4,0
ИВ ДАД, % Сутки 3,8±0,712 9,8±1,63 24,9±2,8
День 4,3±0,812 11,1±1,83 24,6±3,3
Ночь 3,2±0,92 7,3±1,83 22,9±4,2
АД ср, мм рт. ст. День 85,3 ±0,82 86,2±1,03 93,8±1,1
Ночь 71,2 ±0,82 72,9±0,93 79,4±1,2
СУП САД, мм рт. ст./ч 14,7 ±2,7 17,6±2,3 18,3±2,6
СНС САД, % 12,3 ±0,7 11,9±0,7 11,1±0,9
Показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков с первичной АГ
Достоверность различия: 1 при сравнении показателей 1-й и 2-й групп, 2 при сравнении показателей 1-й и 3-й групп, 3 при сравнении показателей 2-й и 3-й групп; ИВ - индекс вариабельности; СУП - скорость утреннего подъема; здесь и в табл. 5: СНС - скорость ночного снижения.
Таблица 3
Характеристика циркадной организации суточного профиля АД у детей и подростков с первичной АГ
Показатели ФГБХ ЛАГ САГ
САД ДАД САД ДАД САД ДАД
dippers 72,7* 36,3 56,5 45,6 61,1 36,1
non-dippers 24,2 6,0 39,1 17,4 30,5 13,9
over-dippers 3,1 57,7 4,3 36,9 5,5 44,4
night-peakers 0 0 0 0 2,8 5,5
* Данные представлены в %.
чение вариабельности ДАД во время ночного сна по сравнению с аналогичным значением у пациентов с ФГБХ.
В нашем исследовании выявлялась тенденция к увеличению показателей коэффициента вариабельности (КВ) САД и ДАД у детей и подростков с САГ и ЛАГ по сравнению с пациентами с ФГБХ, однако статистически достоверных величин получено не было.
Анализ циркадной организации суточного профиля АД показал преобладание нормального циркадного биоритма САД у детей во всех исследуемых группах, т.е. ночное снижение АД на 10-22% от среднедневной величины (табл. 3).
Патологические изменения суточного профиля САД в группе с ЛАГ были выявлены у 39,1% детей, с САГ - у 30,5%. Все они были представлены в основном группой «non-dippers», характеризующейся ригидным ритмом АД в течение суток (суточный индекс - СИ 0-10%). Совсем небольшую долю составили дети и подростки с избыточным снижением САД во время ночного сна - группа «over-dippers». Среди обследованных с ЛАГ и САГ дети с повышенной степенью ночного снижения АД (СИ>20%) встречались в 4,35% и 5,56% случаев соответственно. Следует подчеркнуть, что наиболее грубое нарушение суточного биоритма АД - превышение сред-неночных значений АД над среднедневными, когда СИ принимает отрицательное значение (группа «night-peakers»), - в нашем исследовании выявлялось только у детей с САГ - 2,8%.
Несколько иная картина получилась при изучении суточного профиля ДАД. Хотелось бы отметить, что именно среди детей и подростков с ЛАГ преобладали пациенты, имеющие монофазный циркадный профиль ДАД - 17,4% (группа «non-dippers»). Из числа детей с ФГБХ и САГ в группу «non-dippers» вошли 6% и 13,9% соответственно. Устойчивое повышение ночного АД (« night-peak -ers») регистрировалось только у 5,5% больных САГ.
Скорость утреннего подъема АД оценивали по соотношению величины и времени подъема АД. В исследуемых группах отмечалась тенденция к увеличению данного параметра по мере нарастания уровня АД, однако статистически значимых отличий между показателями получено не было.
Увеличение утреннего подъема АД является неблагоприятным фактором риска поражения органов-мишеней [4].
Таким образом, как САД, так и ДАД подвержены циркадным колебаниям, подчиненным циклу «бодрствование - сон». Однако показатели ДАД проявляются более частой регистрацией патологических паттернов организации суточного биоритма АД, в частности, в виде избыточного снижения ДАД во время ночного сна. В то же время для суточного индекса САД более характерна недостаточная степень ночного снижения АД. Выявленные отклонения могут свидетельствовать о нарушении прессорных и депрессорных механизмов у детей и подростков с АГ, десинхронизации суточных ритмов АД.
Изменение внутрисердечной гемодинамики и процессы ремоделирования ЛЖ влияют на развитие и прогноз течения АГ. По данным ЭХО-кардиографического исследования нами определены некоторые структурно-морфологические показатели сердца, их сравнительный анализ в зависимости от уровня АД приведен в табл. 4. Данное исследование проводилось в сравнении с контрольной группой практически здоровых детей и подростков (п=42).
Дети с САГ (2,85 см), ЛАГ (2,84 см) и ФГБХ (2,7 см) имели большую величину диаметра левого предсердия (ДЛП), чем дети с нормальным уровнем АД (2,5 см, р<0,001). Исследуемый показатель имел достоверные отличия в группах пациентов с ФГБХ и ЛАГ (р<0,05). В группе САГ (1,6 см) регистрировались более высокие значения диаметра правого желудочка (ДПЖ), чем в контрольной группе (1,31 см, р<0,01). ДПЖ детей с ЛАГ также превышал аналогичный показатель детей с нормальным уровнем АД (1,5 см и 1,31 см соответственно, р<0,01).
Показатели ТМЖП оказались выше в группах с АГ, чем в контрольной группе. Величины ТМЖП в группах с САГ, ЛАГ и ФГБХ соответствовали 0,8 см, 0,7 см и 0,68 см и были достоверно выше показателей контрольной группы (0,53 см, р<0,001). Средние значения данного показателя у детей с САГ превышали величину данного показателя в группе ФГБХ (р<0,05).
Таблица 4
Морфометрические показатели сердца у детей и подростков с различным уровнем АД
Показатели Контроль ФГБХ ЛАГ САГ
(М±т, см) (п=42) (п=35) (п=46) (п=36)
ДЛП 2,5±0,05 2,7±0,03' 2,84±0,0523 2,85±0,124
ДПЖ 1,31±0,05 1,3±0,2 1,5±0,062 1,6±0,14
ТМЖП 0,53±0,02 0,68±0,02' 0,7±0,022 0,8±0,0445
ТЗСЛЖ 0,57±0,02 0,67±0,02' 0,7±0,022 0,8±0,044
КДР 4,57±0,08 4,84±0,062 4,8±0,062 4,89±0,094
КСР 2,88±0,06 2,99±0,04 3,01±0,052 3,14±0,074
Достоверность различия: 1 при сравнении показателей 1-й и 2-й групп, 2 при сравнении показателей 1-й и 3-й групп, 3 при сравнении 2-й и 3-й групп, 4 при сравнении показателей 1-й и 4-й групп, 5при сравнении показателей 2-й и 4-й групп.
У детей с ФГБХ значения ТЗСЛЖ значительно превосходили данный показатель в группе с нормальным уровнем АД (0,67 см и 0,57 см соответственно, р<0,001). Величина ТЗСЛЖ нарастала по мере увеличения у пациентов уровня АД. В группах САГ и ЛАГ данный параметр составлял 0,8 см и 0,7 см соответственно, что было больше аналогичного показателя детей контрольной группы (0,57 см, р<0,001). Численность детей с высокими показателями ТЗСЛЖ нарастала по мере повышения уровня АД.
КДР ЛЖ детей с САГ степени составлял 4,89 см, что статистически значимо превышало данный показатель у детей контрольной группы (4,57 см, р<0,05). Для группы пациентов с ЛАГ и ФГБХ также были характерны более высокие средние значения конечно-систолического размера (КСР) ЛЖ - 4,8 см и 4,84 см по сравнению с детьми,
имевшими нормальное АД (р<0,05 и р<0,01 соответственно).
Более высокие значения КСР имели дети с САГ (3,14 см). Их показатели достоверно превышали КСР детей с нормальным уровнем АД (2,88 см, р<0,01). Средние величины КСР в группах детей с ЛАГ составляли 3,01 см.
Таким образом, у детей и подростков с АГ отмечается ряд начальных проявлений структурно-функциональной перестройки сердца, обусловленной наличием данной патологии. Полученные нами данные, подтверждают имеющееся мнение о том, что уже на ранних этапах становления ЭАГ у детей формируются изменения структурно-функциональных показателей сердца.
Одним из основных показателей гипертрофии миокарда ЛЖ является ММЛЖ. Мы провели изучение суточной динамики АД у детей с нормаль-
Таблица 5
Показатели суточного профиля АД у детей и подростков в зависимости от наличия или отсутствия гипертрофии ЛЖ
Показатели Период наблюдения Дети без гипертрофии ЛЖ (п=60) Дети с гипертрофией ЛЖ (п=13)
САД, мм рт. ст. Сутки 123,8±1,8 130,7±1,5*
День 128,3±1,4 137,2±1,1*
Ночь 112,9±1,2 125,7±1,3*
ДАД, мм рт. ст. Сутки 65,5±1,7 87,8±1,3*
День 72,3±1,2 82,1±0,9*
Ночь 58,3±0,9 78,8±0,9*
ИВ САД, % День 64,6±3,7 77,2±2,8*
Ночь 47,6±3,8 62,4±3,4*
ИВ ДАД, % День 21,4±3,2 48,5±2,3*
Ночь 25,8±3,4 55,8±2,7*
СО САД День 11,6±0,5 14,9±1,1*
Ночь 12,6±0,5 12,8±1,0
СО ДАД День 11,5±0,5 11,7±1,0
Ночь 9,4±0,4 9,7±1,0
СНС САД, % 11,5±0,9 8,6±0,6*
* Различия достоверны при сравнении показателей у пациентов с и без гипертрофии ЛЖ.
ной и повышенной ММЛЖ в группах с ЛАГ и САГ (табл. 5). У детей и подростков с увеличенной ММЛЖ определены достоверно более высокие значения САД и ДАД за сутки, день и ночь, а также показатели нагрузки САД и ДАД за все периоды суток. В нашем исследовании показатели вариабельности дневного САД также были достоверно выше у детей и подростков с гипертрофией ЛЖ. Кроме того, у пациентов этой группы отсутствовало адекватное ночное снижение САД.
Применив корреляционный анализ, мы изучили связь параметров СМАД с изменениями в органах-мишенях, важнейшим из которых при АГ является сердце.
Изменение внутрисердечной гемодинамики и процессы ремоделирования ЛЖ сердца неоднозначно влияют на развитие и прогноз течения АГ. Результаты анализа свидетельствуют о наличии корреляционной связи между изменениями морфо-метрических показателей ЛЖ и данными СМАД даже у лиц без гипертрофии ЛЖ. Средней степени корреляционная зависимость отмечалась между среднесуточными (г=0,49, р<0,001) и среднедневными значениями САД и КСР ЛЖ (г=0,32, р<0,01), показателями САД днем (г=0,58, р<0,001) и ночью и КДР ЛЖ (г=0,46, р<0,001). Величина КСР ЛЖ коррелировала также с индексом времени гипертензии САД за сутки (г=0,23, р<0,05) и за день (г=0,25, р<0,05). ТЗСЛЖ статистически достоверно коррелировала со средними значениями САД за сутки (г=0,53, р<0,001), день (г=0,52, р<0,001) и ночь (г=0,42, р<0,001). Взаимосвязь ТМЖП выявлена с таким параметром СМАД, как среднее значение САД за ночной период (г=0,33, р<0,05). ММЛЖ коррелировала со средними значениями САД за все исследуемые периоды - сутки (г=0,58, р<0,001), день (г=0,58, р<0,001) и ночь (г=0,42, р<0,001). Корреляционная связь средней степени зависимости регистрировалась между индексом ММЛЖ и средними значениями САД за сутки (г=0,43, р<0,001) и дневной промежуток времени (г=0,43, р<0,001). Изучая корреляционные связи между показателями индекса ММЛЖ и среднедневными величинами САД, также была выявлена взаимозависимость (г=0,32, р<0,01).
Показатели среднего гемодинамического давления во время ночного сна достоверно коррелиро-
вали с параметрами ТМЖП (г=0,32, р<0,01), средними значениями ТЗСЛЖ (г=0,38, р<0,01), показателями ММ (г=0,37, р<0,01) и индекса ММЛЖ (г=0,32, р<0,01).
Взаимосвязь ДЛП выявлена с такими параметрами суточного мониторирования, как среднесуточные значения САД (г=0,32, р<0,01) и ДАД (г=0,28, р<0,05). Скорость систолического потока в аорте достоверно коррелировала со средними значениями САД в дневной период (г=0,32, р<0,01) и за сутки в целом (г=0,42, р<0,05). Выявлена корреляция градиента давления в нисходящей части аорты со среднедневными величинами САД (г=0,49, р<0,01), индексом времени гипертензии САД в течение суток (г=0,48, р<0,01) и днем (г=0,47, р<0,01), индексом времени гипертензии ДАД ночью (г=0,47, р<0,01).
При корреляционном анализе из всех показателей СМАД взаимосвязь КСР ЛЖ с вариабельностью была выявлена только для средних значений стандартного отклонения САД в ночной промежуток времени (г=0,26, р<0,05) и ДАД за дневной период (г=0,36, р<0,01). Кроме того, была установлена взаимозависимость КДР ЛЖ с стандартным отклонением САД во время ночного сна (г=0,22, р<0,05). В то же время при исследованиях у взрослой популяции показано, что степень органных изменений при АГ коррелирует с вариабельностью независимо от средних величин [5]. Полученные нами данные подтверждают установленную в других исследованиях связь между гипертрофией ЛЖ и показателями АД по данным его суточного мониторирования.
Выводы
1. Выявлена высокая распространенность нарушений циркадного ритма АД у детей и подростков с АГ, что можно рассматривать как неблагоприятный фактор в отношении дальнейшего прогноза.
2. На формирование гипертрофии ЛЖ в наибольшей степени оказывают влияние показатели САД И ДАД независимо от времени суток, «нагрузка» САД, его вариабельность в дневной период, индекс времени гипертензии ДАД и степень ночного снижения САД.
3. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии положительных связей между показателями суточного профиля АД и гипертрофии миокарда ЛЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов А.Г., Александров АА, Кисляк ОА. и др. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2003; 3-4: 24-31.
2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов. Педиатрия. 2003; 2 (1): 31.
3. Daniels SR, Meyer RA, Liang Y, Bove KE. Echocardio-graphically determined left ventricular mass index in normal
children, adolescents and young adults. J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 12: 703-708.
4. Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков: современная диагностика, фармакотерапия и профилактика. Волгоград: «Волгоград», 1999.
5. Лебедькова С.Е., Чулис Т.М., Суменко В.В. и др. Суточный ритм артериального давления у подростков с артериальной гипертензией. Рос. пед. журнал. 2003; 2: 25-30.
