Суицидальное поведение при соматических и неврологических болезнях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.89-008

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

П.Б. Зотов, Е.Б. Любов

ГАУЗ ТО Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский город», г. Тюмень, Россия ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень, Россия Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, г. Москва, Россия

Контактная информация:

Зотов Павел Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий ОПП и РБ ГАУЗ ТО Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский город». Адрес: Россия, 625041, г. Тюмень, ул. Барнаульская, д. 32; специалист центра суицидальной превенции ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», Адрес: Тюменская область, Тюменский район, р.п. Винзили, ул. Сосновая, 19. Телефон: (3452) 270-552

Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: lyubov.evgeny@mail.ru

Обзор литературы о риске суицидального поведения (СП) больных различными медицинскими болезнями. Наиболее важным независимым фактором риска после контроля социально-экономического статуса, депрессии и употребления алкоголя становится сама хроническая болезнь (как рак) с болевым синдромом и/или ограничениями функционирования. Показана важность скрининга СП в общемедицинской сети, помимо выявления депрессии. Персонал первичной медицинской помощи - ключевой «сторож» программы предотвращения СП, требующий целевого обучения. Биопсихосоциальный подход обращён на отдельные подгруппы пациентов с особо высоким риском СП. Дальнейшие исследования связи СП с медицинскими и неврологическими заболеваниями полезны для улучшения качества жизни, облегчения страданий пациентов и предотвращения СП.

Ключевые слова: суицидальное поведение, риск самоубийств, профилактика, медицинские болезни

Побег не обезлиствел, Зарубка зарастет.

Так вот в самоубийстве ль Спасенье и исход?

Пастернак

Непременной составной частью программы предупреждения суицидального поведения (СП) служит выделение групп-мишеней лиц высокого риска [1, 2].

Связь хронических телесных болезней и континуума СП показана при изучении диагнозов и катамнезов суицидентов, риска СП. Современные более доказательные работы опираются на популяционные выборки (электронные базы многолетних данных государственных регистров, охватывающих суммарно миллионы человек на протяжении десятков лет).

Телесные болезни в анамнезе повышают риск СП [3]. Показана связь между суицидами и тяжестью, длительностью (3-48 месяцев) физической болезни [4], частотой госпитализаций [4, 5], косвенно указывающих тяжесть недуга. Вы-

сок риск СП при психических расстройствах вследствие соматических и неврологических болезней [6] (Б.06, Б.07 МКБ-10). В здоровом теле здоровый дух - глупое изречение. Здоровое тело - продукт здравого рассудка (Б. Шоу).

Суицид - трагический финал жизни безотносительно состояния здоровья, но определение «оси» соматической или неврологической болезни - необходимая часть оценки риска СП с последующим планом лечения. В классификации мотивов и поводов СП - соматические заболевания, физические страдания и уродства [1]. В каждой пятой прощальной записке физическая болезнь названа причиной суицида, чаще пожилыми (> 65 лет) мужчинами; по 30% жертв страдали раком и/или хронической болью, 12% -болезнями легких; 12% совершали и ранее попытки суицида [7].

Интернисты - авангард выявления (в идеале) психических расстройств и риска СП. Половина жертв суицидов общалась с врачом общей практики в течение двух месяцев до суицида (суицидальной попытки). До 70% жертв суицида

обращались за неотложной медицинской помощью, не связанной с СП [8, 9], предпочитая интернистов психиатрам. У большинства риск СП рутинно не определен.

Факторы риска СП

Социально-демографические факторы. Ряд доказанных факторов риска СП в общем населении - не так очевиден среди больных определенными недугами (см. ниже). Риск СП выше у юных и пожилых, одиноких, при низком социально-экономическом (возможно, вследствие хронической болезни) уровнем - затрудняющем доступ к высококачественной помощи. У молодых нет выстраданного опыта и навыков преодоления серьезного недуга, они обычно не удовлетворены типовой помощью при тающей неформальной поддержке (потере приятелей), перспектив жизни. Пожилые составляют известную группу высокого риска СП [10] под сочетанным гнётом соматических и психических расстройств (зачастую не выявленных и адекватно не леченных), бедности и одиночества

Внимание привлекает «гендерный аспект» суицидологии. Так, мета-анализ 15 исследований [11] указал на больший риск СП (мысли и попытки) женщин и необходимость контроля факторов возраста и депрессии.

Предиспозиция. Больные, как и в общем населении, совершают СП при личностной уязвимости (низкой стрессоустойчивости, запускающей механизм развития соматических, душевных недугов и СП), согласно модели «стресс-уязвимость» [12].

Так, у жертв сексуального насилия в детстве выше риск психических, желудочно-кишечных расстройств, СП.

Психосоциальный и биологический дистресс. Любая болезнь - один из неизбежных жизненных (биологических) дистрессов, выявляющих лиц с «нетипичным» реагированием. Систематический обзор 95 статей [13] показывает взаимосвязь неблагоприятных жизненных событий и СП без обратной связи с позитивными: подарки и сюрпризы жизни не исключат СП.

Сопутствующие психические расстройства

- в литературе обычно ставится сомнительный знак равенства с коморбидностью [14].

Депрессия тесно связана (по психологической аутопсии) с суицидами: у 60% жертв в общем населении. Расстройства депрессивного спектра у 45-70% (50%), клинические депрессии

- 25-30% пациентов территориальной поликлиники [15].

Депрессия (особо нелеченая) повышает риск заболеваемости, неблагоприятного прогноза, связано снижением выживаемости, возможно, из-за несоблюдения режима лечения, чувства безнадежности и деморализации. Депрессии объясняют 10-20% визитов к врачам общей практики, но приветствует помощь психиатра каждый третий, антидепрессивную терапию хотя бы месяц получает среди последних лишь каждый пятый [15].

Деморализация («капитуляция») - стойкая неспособность совладать с бессилием, беспомощностью (субъективной несостоятельностью), безнадежностью с потерей целей и смысла, достоинства жизни (духовное и экзистенциальное отчаяние). Никакое средство не поможет тому, кто сам отдал себя на заклание (С. Цвейг).

Орасио Кирогу преследовали несчастья: отец погиб на охоте, отчим застрелился, первая жена покончила с собой, писатель случайно убил лучшего друга. В последние годы страдал хронической депрессией, раком желудка. Отравился в 59 лет цианидом в богадельне. Незадолго до смерти писал о «слегка романтическом интересе к некоему фантастическому путешествию».

Злоупотребление ПАВ - типовой фактор риска СП. Само злоупотребление ПАВ - причина ряда сомато-неврологических болезней (служащих индикатором злоупотребления), может сопутствовать ему и выходить на передний план после излечения (затухания) последних. С злоупотреблением ПАВ (как хроническим саморазрушительным поведением) обычно сочетаются потенциально суицидогенные депрессия, импульсивность, агрессия, плохая переносимость, малая эффективность, уклонение от лечения.

Боль, острая и хроническая, повышает риск СП (от мыслей до суицидов) [16, 17].

Вряд ли больной или клиницист согласится с Цицероном: «Если боль мучительна, она не продолжительна, если продолжительна, то не мучительна», но «зубная боль сердца» (по Гейне), по самоописаниям суицидентов, несравнима с «королем боли», почечной коликой. Выводы затруднены в связи со сложностью оценки порога индивидуальной переносимости боли и формирования выборок. Сочетание с депрессией, видимо, делает боль непереносимой. «Сильная боль» сопряжена с 5-кратным ростом риска суицида; 4% попыток суицида совершают из-за боли [18].

Расстройства сна свойственны различным больным («Но чуток сон сердечников и

психов / За окнами больничных корпусов». А. Твардовский).

... в последние три недели Михаил Булгаков ослеп, измученный ужасными болями, прекратил редактировать роман. Пришли дни молчаливого нравственного страдания. Слова медленно умирали в нем. Обычные дозы снотворного перестали действовать. И появились длиннющие рецепты, испещренные кабалистическими латинизмами. По этим рецептам, превосходившим все полагающиеся нормы, перестали отпускать лекарства нашим посланцам: яд. А. Ларин. Хроники Харона.

Длительная бессонница, особо перемежающаяся ночными кошмарами, связана с повышением риска СП (от мыслей до действий) в 2-3 (78?) раз при контроле депрессии и безнадежности; сама по себе может вызвать депрессию [19] и когнитивные расстройства. В свою очередь, депрессия и/или тревога, импульсивность, деморализация (потеря самоконтроля) - возможные причины бессонницы. Гиперсомния также суи-цидопасна.

Когнитивные нарушения и спутан-н о с т ь способствуют импульсивности в основе несуицидального аутоагрессивного поведения, которое следует отличать (но мало отличима в литературе) от «истинного» СП. Когнитивный дефицит (врожденный или приобретенный ввиду основной болезни и /или депрессии, нежелательных действий лекарств) препятствует рациональному выбору альтернатив и их прогнозу на фоне биологического и психосоциального дистресса. Особо тяжело переносится (при обостренной самокритике) на ранних этапах мыслительным и творческим типами личности.

«. зачем ты хочешь убить себя? Он помедлил немного, а потом сказал в своей старой манере говорить хорошо продуманное: — Как ты думаешь, что происходит с человеком, которому шестьдесят второй и которому становится ясно, что он не может написать обещанные книги и что он вообще не может ничего сделать из того, что он сам себе обещал в лучшие дни?» А. Хотчнер. «Папа Хемингуэй»

Функциональные ограничения (Что такое болезнь, как не стеснённая в своей свободе жизнь? Маркс,) - важный предиктор суицида [20]

Долгая агония Аршила Горки. Пережил геноцид армян. За последние 2 года в пожаре погибли лучшие картины, оперирован (рак кишечника), жена изменила и забрала детей;

но последняя капля - сломал «рабочую» руку в автоаварии. Повесился (44), о чём предупреждал друзей, спустя месяц.

Беспомощность и потеря самоконтроля (вплоть до неспособности отправления естественных нужд, дышать самостоятельно) повышают риск СП, особо у привыкших управлять всеми аспектами своей жизни в отличие от приемлющих и приспосабливающихся к немощи и сторонней помощи.

Понимаешь ли ты это? Я - диабетик! Я никогда не болел. Не могу жить таким образом. Мне стыдно. Я не могу быть больным.». Кларенс Хемингуэй

Дистресс сопряжен с ощущением потери самоконтроля, «Я». Зависимость от сторонней помощи и потребность контролировать обстоятельства смерти - предикторы желания ускорить смерть.

Бремя для себя и окружающих. Ощущение себя обузой питает чувство вины ОБ перед семьей. Согласно межличностной теории, сочетанные «слом» принадлежности (неудовлетворенная основная потребность социальной связи) как одиночество, (само)изоляция, семейный разлад, ощущение обременения собой («я -источник трудностей близких, облегчение им -моя смерть) создают психологический контекст СП.

Отек ног. Пора, а то уже не смогу. Все -здесь, стоит только протянуть руку, решиться. Боролся всю ночь. Пора. Понедельник, 18 ноября 1918 г37 лет, 4 месяца, 9 дней. Гораздо проще, чем думают. Дю Гар «Семья Тибо»

Диагноз мучительного смертельного заболевания. Стрессогенное жизненное событие -сам по себе ухудшает психосоциальное функционирование, увеличивает риск преждевременной смерти от СП и сердечно-сосудистых болезней. Пик риска СП в период установления диагноза. Инстинкт самосохранения иногда импульс к самоубийству. Станислав Ежи Лец.

Страх перед разрушительной «неизлечимой» болезнью, безнадежность и отчаяние чаще сопутствуют суициду, чем реальные страдания.

Не угрожает ли мне безумие? Если так, меня следует предупредить: между сумасшествием и смертью колебания быть не может, и мой выбор уже сделан». Мопассан - врачу.

Увы, страхи страдальца оказались не беспочвенными.

Один из моих пациентов, на лечение которого я потратил много труда, покончил с собой

вследствие неисцелимой половой болезни. З. Фрейд.

Часть суицидов совершают лица с неуточ-нённым диагнозом на фоне возможной депрессии, «форпоста-симптома» или сопровождающей нераспознанный процесс. Больные и их близкие проходят при благополучном сценарии череду стадий: от шоковой (диагноз понимается «черной меткой»), через стадии отрицания, вытеснения информации, агрессии и депрессии - к примирению, принятию судьбы. Ряд продолжен фазой активного совладания с болезнью. Даже восприятие болезни смертельной не исключает надежду, поддержанную успехом лечения.

Наиболее уязвимые к дистрессу и его последствиям больные выбирает суицид до лечения в связи со страхом неизлечимости и неминуемых физических мучений при дефиците непредвзятой информации или изначальном недоверии к ней.

Врачи выявили у жены переводчика и писателя Ланна "рак желудка". Не дожидаясь страшного конца, Ланн ввел обоим смертельную дозу морфия. Жена умерла сразу; Ланн, привычный к морфию, - через несколько дней. Рака при вскрытии не было. После смерти пары в писательских кругах бытовал «выход Ланна»: самоубийство как единственный выход из сложившегося положения

Низкое качество лечебно - профилактической помощи - косвенно отражают уровни суицидов (УС) и парасуицидов, качество жизни (КЖ) пациентов в связи с фактической инвали-дизацией, болями. Малая доступность помощи, неразвитость стационарзамещающих учреждений, социальной поддержки, бригадного (полипрофессионального) подхода, нерациональная (фармако) терапия с выбором морально устаревших, небезопасных («лечение не должно быть горше самой болезни») малоэффективных методов, пренебрежение к эластичным потребностям больных и их близких, целевой психосоциальной работой. Пока же пациенты и их семьи (увы, и часть профессионалов) заражены мифами, мало и неверно информированы о болезни («заразности рака», выборе лечения, прогнозе), что усугубляет отчаяние и отвержение от близких. Примеры самых расхожих заблуждений, чреватых бедой, следующие. Обсуждение темы СП «наведет пациента на мысль», «заразит» СП. Пациенты, неоднократно угрожающие самоубийством, на самом деле не хотят умирать. Предыдущие попытки суицида означают, что

пациент не настроен умереть. Депрессия - нормальная реакция на заболевание. Желание умереть обычно у тяжелобольного. Риск СП и депрессия сами по себе исчезнут (время лечит). Самоубийство происходит «вдруг» (без предупреждения). Коли человек настроен умереть -ничто и не кто его не удержит. Попытка самоубийства снижает риск будущих. Агрессия снижает риск СП. Договор о несовершении суицида с врачом надежен.

Низкое качество сообщений средств массовой информации (СМИ) - фактор риска для находящихся на грани суицида и перенимающих сценарий СП [21], среди которых - онкоболь-ные.

Суицидальные мысли. Среди опрошенных в 1988-1994 гг. 7589 респондентов 17-39 лет у 16% выявлены суицидальные мысли в течение жизни, но у 25% соматически больных, 35% -при > 2 болезнях [22]. При контроле демографических характеристик, депрессии, употребления спиртного, соматические болезни повышают в 1,3 раза вероятность суицидальных мыслей.

И все ужаснее, все безумнее вопли мученика до предела чувствительной, до предела напряженной и уже воспаленной нервной системы. «Облегчи себе эту муку: умри!» или: «Пистолет служит для меня источником относительно приятных мыслей» или: «Ужасные и почти непрестанные мучения заставляют меня с жадностью ждать конца, и по некоторым признакам разрешающий удар уже близок». Он уже не находит превосходных степеней выражения для страданий, звучат почти монотонно в пронзительности и непрерывности, ужасные, почти нечеловеческие вопли, несущиеся из «собачьей конуры существования». С. Цвейг. Фридрих Ницше.

Суицидальные попытки - важнейший прогностический фактор риска суицида (поведение в лучше всего прогнозирует поведение в прошлом): 27-50% риск в различных условиях лечения [18]. Попытки суицида совершали 9% соматически больных и 16% при > 2 болезнях против 5,5% в населении (юные и молодые); рак и астма повышают риск более, чем вчетверо [22]; > 60% больных сообщали о суицидальных мыслях, и > % совершили попытки суицида [23]. Исследования суицидальных попыток худшего качества, чем определяющие связь болезней с суицидами. Соотношение суицидов и попыток вряд ли менее 1:25. Части совершивших попытки требуется медицинская помощь [24], и они становятся соматическими больными с суицидальным анамнезом.

Суициды. При неактуальности легализации эвтаназии в РФ в отличие от улучшения повседневной (паллиативной) помощи, привлечено внимание к рациональному суициду в конечной фазе неизлечимой болезни, монологическом (добровольная смерть как мотив и цель совпадают) и диалогическом (цель - самоубийство, мотив - привлечение внимания близких), к «инициаторам смерти», по Е. Schneidman, ускоряющих её при отказе от необходимой помощи и лечения.

Отказ от лечения. По Дюркгейму, суицид -результат положительного или отрицательного поступка пострадавшего, знающего об ожидавших его результатах. По N. Farberow, «непрямое саморазрушение» включает пренебрежение врачебными рекомендациями. Данные о суицидах приуменьшены в связи с малым выявлением намеренной передозировки с помощью семей и отказом от операций или парентерального питания, гидратации («пассивная суицидальность» терминального больного). Уклонение от лечения, романтизированное выдуманными историями (слоган фильма «Пока не сыграл в ящик», США, 2007, - «Оторвись напоследок»), связано не только с внутренней картиной болезни, но и балансом польза (контроль симптомов и течения болезни) / вред (нежелательные действия).

Большинство больных никогда не совершит суицид при «понятности» мотива в самых тяжких и безнадежных обстоятельствах.

Антисуицидальные факторы - чем их более, тем выше защитный барьер, менее риск СП. Антисуицидальные факторы личности -установки и переживания: любовь к семье; чувство долга, ответственность перед детьми (малыми, не родившимися), пожилым родителям, домашним питомцам, боязнь физической боли (когда страшимся смерти, думаем, прежде всего, о боли, её обычной предшественнице. Монтень), стать калекой; зависимость от общественного мнения («позор» суицида); о жизненном предназначении; эстетические критерии (не быть омерзительным после гибели); творческие планы.

Моне (72) перенес операции в связи с катарактой глаз; вновь обрел зрение, но видел ультрафиолет как голубой или лиловый цвет, отчего его картины обрели новые цвета.

Огюст Ренуар страдал ревматоидным артритом с 55 лет: «Меня снова царапал хирург. Ещё одна операция состоится через неделю, за ней последует ещё одна и ещё ... нет ни малейшего улучшения, и я лишь все больше и больше ста-

новлюсь калекой. А так аппетит у меня нормальный. Всё идет хорошо». Привязывал кисть к руке, чтобы работать С. 71 лет прикован к инвалидному креслу: «...Если уж выбирать между ходьбой и живописью, выбираю живопись».

В депрессии истощены, прежде всего, факторы, требующие энергии (креативность) [1].

Сильные стороны личности определены навыками адаптивного совладания с дистрессом, решения проблем, пониманием себя, компетентностью, духовностью, открытостью в поиске, принятии, поиске резервов помощи.

У физика Стивена Хокинга (21) определен БАС, приведший к параличу. Врачи считали, что жить ему осталось 2,5 года. В 43 года после тра-хеостомии утратил речь. Подвижность сохранял лишь указательный палец на правой руке. Впоследствии подвижность осталась лишь в мимической мышце щеки, напротив которой закреплён датчик. С его помощью физик управляет компьютером, позволяющим ему общаться.

С детства россиянин знает о подвиге жизни Н. Островского.

Профессиональные факторы: возможность профессионального роста, амбиции, занятость ограничивают употребление спиртного в рабочие часы, поощряют приверженность к лечению.

Психосоциальная формальная и неформальная поддержка близких, сотрудников, профессиональных служб, религиозной общины, клуба, группы самопомощи. Психиатрическое (антикризисное) лечение. Факторы лечения: терапевтическая связь, лечение депрессии, обеспечение безопасности пациента, особые кризисные вмешательства [1, 25].

Религиозные убеждения о грехе суицида и испытании жизненными невзгодами при сохранении надежды. Важна сила веры, а не конфессия.

Психосоциальные последствия (бремя) медицинских болезней. СП - последствие невыносимой жизни в связи с физическими, психологическими и социальными причинами; порог терпимых страданий субъективен, и единственная причина может быть только ускоряющим фактором. СП отражается на пациентах (жертве, других больных - случайных свидетелях), их близких и персонале, часто без целевой подготовки, в том числе в плане правильного реагирования на трагедию и проведение профилактических мероприятий (поственция). Дополнительно учитывают снижение профессионального уровня, материального достатка и социального положения. Предстоит объектизировать бремя СП в

широкой перспективе: (семьи, медицинских затрат в связи с суицидальной попыткой).

Суицидальное поведение при отдельных болезнях

Телесные болезни.

Мета-анализ 235 статей с катамнезом > 2 лет выделил 63 телесных и неврологических болезней, особо повышающих риск СП [26], среди них СПИД, группа новообразований (особо опухоли головы и шеи), сердечные заболевания, ХОБЛ (мужчин), рассеянный склероз, язвенная болезнь желудка, почечные болезни и длительный гемодиализ в связи с почечной недостаточностью, системная красная волчанка, болезни простаты.

Среди болезней из группы высокого риска СП не случаен ряд психосоматических: ишеми-ческая болезнь сердца, пептическая язва, сахарный диабет, бронхиальная астма, псориаз. При психосоматических расстройствах с СП часты болевой синдром, субсиндромальная депрессия - суицидоопасна не менее, чем клиническая - с тревогой и когнитивными расстройствами [27]. В связи с «открытостью» ситуационным влияниям, малым выявлением и лечением, сохраненной возможностью целенаправленных действий. Соматически больные с СП более социально дезадаптированы, чем физически здоровые суици-денты и соматически больные без СП [27]. Соматическое страдание делает больного более уязвимым к микросоциальным конфликтам.

Межличностная теория СП [28] включает как факторы риска соматические заболевания с чувством обремененности, одиночества и болью, снижающими порог страха смерти

Возможно, рак - единственная хроническая телесная болезнь (не артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или сахарный диабет), связанная с повышенным риском суицида мужчин и женщин после контроля «вклада» психических расстройств и медицинской комор-бидности [29].

Новообразования [30, 31] - неоднородная группа болезней с различными этиопатогенезом, течением и прогнозом - в данном обзоре рассмотрены как парадигмальные с учетом, что основной массив литературы посвящен онко-больным (ОБ). Показательно развитие психоонкологии в перекрестье онкологии, психиатрии, психологии и социологии - синтетическая область знаний обращена к биопсихосоциальным аспектам канцерогенеза, проявлений, течения и

исходов рака, «нормальным» эмоциональным реакциям и поведенческим, психическим расстройствам ОБ на всех стадиях болезни и лечения, многообразным и эластическим потребностям пациента и его окружения, бремени семьи и профессионалов, защитным (саногенным) факторам.

Эпидемиология СП. Ретроспективные (обычно) популяционные исследования с опорой на национальные регистры Европы, США отметили в 2-4 раза больший риск суицида ОБ, мужчин и женщин, по сравнению с общим населением. Суициды в Западной Европе и США определяют 0,2-0,5% смертей ОБ. Среди жертв суицидов Тюменской области доля ОБ < 0,5%, соотношение мужчин и женщин 4:1; средний возраст 67 лет. Доля ОБ (диагноз не всегда прижизненный) среди суицидентов Пермского края со 6% (6% мужчин и 8% женщин). Обнадеживает снижение с 60-х гг. ХХ века, согласно тренду в общем населении, по зарубежным данным, УС ОБ (остается высоким при метастазах) в связи с взаимосвязанными ранней диагностикой, успехами лечения, лучшей осведомленностью граждан о раке. Паллиативная помощь (хосписы, помощь на дому) снижает риск суицидов ОБ, повышая КЖ. Однако в 2001-2006 гг. при малом снижении УС в Башкирии доля ОБ в массиве суицидов выросла с 1 до 2,5%; в столице республики (с лучшим учетом СП?) с 3 до 5,5%. Высокий риск СП ОБ объясним и диагностикой рака в РФ у 45% на 3-4 стадиях. При этом, возможно, лишь < 1/3 суицидальных действий ОБ зарегистрирована в РФ.

Биопсихосоциальные факторы риска СП ОБ - частично пересекаются и синергически суммированы, сходны и отличны от таковых у физически здоровых и больных иными недугами.

Социально-демографические характеристики. Раса, пол, возраст. УС ОБ выше у белых мужчин, хуже переносящих боль и функциональные ограничения. Риск СП детей не отмечен, но в 15-39 лет рак - вторая причина, помимо депрессии, суицида. УС растёт с возрастом определения диагноза - выше в старшем, наибольший > 80, что не всегда очевидно. Средний возраст ОБ россиян, мужчин и женщин, 64 года при сходной заболеваемости, а жертв суицида, мужчин и женщин, 42 и 44 лет соответственно, но УС пожилых в целом многократно превышает среднестатистический. УС пожилых ОБ (основная часть субпопуляции) выше, чем у сверстников-больных иными телесными болез-

нями при контроле психических расстройств и риска смерти в течение года. Можно ожидать по мере постарения населения увеличение ОБ и доли суицидентов. Возможно, у части молодых и пожилых ОБ различна этиология / патогенез однотипного рака: они по-разному реагируют на бремя болезни и лечения. У молодых не развиты стратегии совладания. Рак нарушает личностное и социальное развитие.

Социальное неравенство и одиночество. Незанятые (безработные), бедные, одинокие - в группе риска СП. Хотя рак и суицид вхожи в хижины и дворцы, риск СП выше при низком социально-экономическом положении в связи с хроническим психосоциальным дистрессом и меньшей доступностью медицинской помощи. Большинство пожилых ОБ, как и из «здоровые» сверстники, в той или иной мере беспомощны в быту и одиноки. Физическое состояние затрудняет общение, обесценивает роль в семье. Дисфункциональные межличностные отношения ведут к изоляции, углублению депрессии, отчаянию и СП: можно ощущать заброшенность в полной семье, как одиночество в толпе.

Преморбид, психиатрическая история. У / суицидальных ОБ выявлены личностные расстройства. У 20% ОБ, получающих паллиативную помощь, СП (включая суицидальные попытки) до диагноза рака, что непрямо указывает на их низкую стрессоустойчивость и возможную предшествующую депрессию. Психические расстройства, суицидальная попытка в анамнезе, СП в семье повышают риск СП ОБ. У изначально психически больных в 20 раз выше, чем в населении риск рака ротовой полости, лейкемии, лимфомы (особо при депрессии), иных гемобла-стозов. У страдающих шизофренией и биполярным аффективным расстройством риск рака выше вдвое, чем в населении в целом.

Психические расстройства выявлены (самоотчеты) у 20% ОБ и у 15% перенесших рак в 24 «богатых и бедных» странах. У / первичных пациентов определены психические расстройства, чаще у больничных (более тяжелых) ОБ-суицидентов. Среди терминальных ОБ > / психически больны.

Депрессия служит важнейшим предиктором СП ОБ вне зависимости от места и стадии опухоли. Риск суицида депрессивного ОБ выше не в 2-4, но в 25 раз. Распространенность (по неточному скринингу) депрессивных расстройств ОБ в систематических обзорах в широком интервале 10-60%, клинической депрессии ОБ 5-40%. Психиатр выявит у 1/3 суицидальных ОБ клиниче-

ская депрессия, у / - нарушение адаптации (самый частый психиатрический диагноз ОБ) с тревожно-депрессивными чертами. Часты депрессии при раках поджелудочной железы (50%), ротоглоточной области (40%), груди (до 1/3), желудка (>10%). Так, УС при раке поджелудочной железы на 100-1100% выше, чем в сопоставимой группе населения. Особо суицидоопасна депрессия с безнадежностью на продвинутых стадиях и тревожная депрессия.

Тревога - одна из основных причин психиатрической консультации терминальных ОБ. Симптомы тревоги у 15-30% ОБ - как при иных хронических медицинских болезнях.

Деморализация («капитуляция») обычна на продвинутых стадиях рака - приводит к желанию ускорить смерть и суициду. Не менее 1530% ОБ деморализованы, но не депрессивны, а каждый третий-пятый - депрессивны.

Ощущение обремененности собою и для окружающих более на продвинутых стадиях (40%).

Когнитивные нарушения и спутанность (делирий англоязычной литературы) у 25-40% ОБ, у 1/3 суицидальных ОБ. Среди терминальных ОБ спутанность более часта: до 85% при интоксикации и / или лекарственной гиперседа-ции.

Диагноз. «Критический период» суицида мужчин (особо) и женщин - первые 1 -2 года верифицированного диагноза в странах с разной доступностью и развитостью общемедицинской и специализированной помощи. На первый год диагноза приходится 40% суицидов ОБ, чаще на продвинутых стадиях. Для всех раков с относительно плохим прогнозом риск суицида в 2-4 раза выше в первые полгода установления диагноза, чем усредненный. Суициды в первые 3 месяца (1/2 - в первые 2 недели) вслед первой госпитализации объяснены несостоятельностью в новых условиях, доступом к средству суицида, нераспознанной депрессией. Так, в первый год диагноза 10% ОБ испытывают депрессию и/или тревогу, требующие помощи психиатра. Второй пик суицидов спустя 12-14 месяцев у ОБ с изначально неплохим прогнозом в ответ на рецидив (неуспех лечения). Ранние (до года диагноза) и «поздние» суициды сходны по демографическим характеристикам ОБ, но первые чаще (55%) при продвинутых стадиях (запоздалом диагнозе), чем поздние (20%). Риск суицида выше, чем в населении в целом и через 5-30 лет. Высокий риск суицида после диагноза объясним «ката-

строфической» реакцией на рецидив (метастази-рование), депрессией в ремиссии «выживших» со страхом рецидива (программируемым хроническим дистрессом?), побочными действиями поддерживающего лечения и косметическими дефектами (уродствами) после лечения. Риск СП выше у переживших рак в детстве как раннего неблагоприятного события.

Физические симптомы и функциональная несостоятельность (одышка, неспособность самостоятельно отправлять основные жизненные потребности, потеря речи, слуха, зрения, обездвиженность) вызывают психосоциальный дистресс, снижают КЖ.

Хроническая боль в 2-3 раза увеличивает риск суицида в течение жизни лиц 16-85 лет без психических расстройств или злоупотребления ПАВ: 65% жертв суицида страдали последний год жизни. Боли и эмоциональный дистресс взаимосвязаны, но «непереносимая» боль строго прогнозирует СП лишь без учета микросоциального конфликта (по А. Амбрумовой). На продвинутых стадиях боль сосуществует с известными факторами риска СП: депрессией, безнадежностью, спутанностью сознания, импульсивностью.

Местоположение опухоли. Наибольший риск СП при раке легких и бронхов, ротовой полости и глотки, пищевода, желудка и поджелудочной железы, головы и шеи, саркоме Капо-ши ВИЧ-позитивных. УС при раке легких, поджелудочной железы и пищевода с плохим прогнозом (5-летнее дожитие <10%), болезненными симптомами и /или нарушениями повседневного функционирования (дыхание, глотание) в первый год диагноза в 6 раз выше, чем в сопоставимых группах общего населения. При таких раках часта, как показано выше, депрессия. Наибольший УС (как при раке легких мужчин) связан с табакокурением и пьянством, хроническим гепатитом В и С; «доонкологическими» психическими проблемами, отражая запоздалые диагноз и лечение. УС «ранних» (до года после диагноза) суицидов в 1,5 раза выше при билиар-но-поджелудочном раке, легкого, желудка.

Сверхвысокий УС при отдельных опухолях определен худшим прогнозом и распространенностью рака. Однако рак простаты (при относительно неплохом прогнозе за счет ранней диагностики), наряду с раком легких, поджелудочной железы, головы и шеи входит в печальную «четверку» раков с наибольшими УС, особо у пожилых мужчин, хотя даже метастатические формы (<5%) позволяют пятилетнее дожитие у

почти трети ОБ. Половина суицидов приходится на ОБ с местными и потенциально излечимыми формами; у 15% покончивших с собой ОБ (Швеция) был «неопределенный» прогноз.

Тяжесть и неблагоприятный прогноз (малый шанс 5-летнего дожития). Метастастиче-ский рак - самая частая телесная болезнь покончивших с собой американцев > 65 лет. У >1/2 покончивших с собой ОБ (Швеция) был плохой прогноз; > 85% суицидов совершают ОБ на конечных стадиях, вопреки ограничению физических возможностей. Суицидальный риск у 3085% ОБ в продвинутых стадиях особо связан с болью; 15-25% таких ОБ совершают самоубийство или попытки в больнице (!) и дома. При локализованном раке у % ОБ депрессивные симптомы, но> % на продвинутых стадиях при ухудшении физических функций и/или химиотерапии, причем 1/5 соответствуют клинической депрессии. Риск СП на продвинутых стадиях обусловлен депрессией (30%), метастазами с не облегчаемыми болями (50%), cпутанностью, функциональными, психологическими и социальными ограничениями, нарастающими по мере развития (мета-стазировании) болезни, но не при изначально множественной опухоли; важен «вклад» сопутствующего психосоциального дистресса.

Друг Альфонсины Сторни (46), раковый больной, покончил с собой. Это событие и неоперабельный рак груди через год подвигли её на последнее стихотворение «Пойду спать»: «И вы забудете... Спасибо. Ах, да - есть одна просьба: если он снова позвонит, скажите, чтобы перестал, - что я ушла». В прощальной записке красными чернилами на голубой бумаге: «Я бросилась в море».

Противоопухолевое лечение: нежелательные действия и последствия. Приём кортико-стероидов, противоопухолевых, ряда антигипер-тензивных лекарств могут усугубить депрессию ОБ; возможна намеренная передозировка. Риск повышен и растормаживающим ранним неспецифическим побочным действием антидепрессантов (прописаны в алгоритмах обезболивающего лечения ОБ), особо у подростков. Обширные оперативные вмешательства, влияющие на внешний вид, психосексуальное восприятие при увеличении дожития «парадоксально» увеличивают риск СП клинически излеченного пациента, провоцируют хронический эмоциональный дистресс. Повышение риска СП вшестеро в первый год диагноза рака шейки матки связан и с последствиями операции и депрессией спустя

годы излечения. Риск СП выживших после детского рака, возможно, связан с последствиями лечения и отставленным эффектом неблагоприятного (стрессогенного) жизненного события.

Низкое качество, неудовлетворенность повседневной помощью. Недостаточность, неэффективность лечения - мотивы СП 40% отечественных ОБ на продвинутых стадиях. По данным ВОЗ, лучевая терапия необходима 70% ОБ, но в РФ её получает < 1/3. У 45- 80% на конечных стадиях (пациенты хосписов) выражен болевой синдром без гарантий достаточного обезболивания. Уровень потребления опиоидных анальгетиков в РФ оценен низкий: < 200 условных суточных доз / 1 млн пациентов / сутки, или в 1000 раз меньше иных развитых стран. Типично затягивание перевода на морфин; ОБ получают высокие дозы менее эффективного препарата. Среди отказавшихся от лечения отечественных ОБ болями страдал каждый второй, но обезболивание получал каждый пятый. Врачи боятся брать единоличную ответственность, не всегда владеют навыками выбора наркотических обезболивающих, схем рациональной полифармации (с антидепрессантами), своевременной коррекции побочных действий. Напротив, распространена небезопасная и неэффективная нерациональная полифармация. В странах с разным уровнем доходов населения не более 60% ОБ с психическими проблемами получали специализированную помощь за последний год. Так, 1/3 деморализованных ОБ, не соответствуя критериям депрессивного расстройства или реакции дезадаптации, не получают помощи. Показательно обращение суицидентов за несколько недель до трагедии к интернистам, каждый второй суицидент осмотрен врачом общей практики в течение двух месяцев до самоубийства (попытки), 50-70% суицидентов за 2 недели до трагедии. У 1/3 совершивших суицидальную попытку были листы нетрудоспособности в связи с соматическими болезнями. Не менее 80% ОБ на продвинутых стадиях прямо или косвенно сообщают о намерениях суицида, склонны поговорить об этом (общее коммуникативное действие суицидента, по Э. Шнайдману, - «сообщение о намерении»), более доверяя врачу (>60%), чем близким - при отдалении от семьи. Более 80% ОБ ценят беседу, но осуждают врачей за нежелание обсуждать тему добровольного ухода из жизни. Однако в центре неподготовленного и загруженного персонала лишь физические симптомы, а не психологический дистресс и депрес-

сия. «Перегорание» (эмоциональное истощение, цинизм к ОБ) и ощущение снижения личных достижений) у почти 1/3 онкологов и большее при паллиативной помощи - не способствует мотивации к изменению к лучшему рутинной работы и большей суицидальной бдительности. Более того, отстраненно-формальное отношение персонала способствует СП.

Низкое качество сообщений СМИ: сообщают о суицидах ОБ с указанием часа трагедии, обнаружения трупа, точного адреса, этажа, откуда выбросилась жертва, деталей повешения, самострела на первых полосах с броскими шрифтом и заголовками (по кальке резонансных суицидов подростков): «эпидемия», «волна» суицидов (при 0,5% доле суицидентов среди умерших ОБ в Москве); скоропалительно указана причинно-следственная связь суицида с «отсутствием обезболивающих», «отказом в госпитализации». Сообщения иллюстрированы фото улыбающихся (ещё в здравии, при орденах) жертв с указанием фамилии и послужного списка; по примеру зарубежных источников изображены «нейтральные» горящая свеча или карета скорой помощи - коли жертва не профессор и не адмирал, а безымянный пенсионер. Обычно «оглашенные» суициденты - пожилые (65-85) лет, семейные. Цитируют (вольно, с разночтениями) предсмертные записки 1/3 жертв: «невыносимые боли», «устал бороться с болезнью», «не хочу быть обузой», «нет денег на лечение». Данные о диагнозе «по горячим следам» со слов родных, соседей, подчеркивающих страдания больных, беспомощность, невнимательность врачей. Примечательно сообщение (не вызвавшее дискуссии и тиражирования, как прочие) о самоповешении 36-летнего механика, за год до трагедии начавшем плохо переносимое лечение. Чтобы «побороть депрессию, посещал психолога».

Факторы риска СП суммированы в табл. 1. Большинство - служит факторами риска и депрессии при раке.

Континуум и эквиваленты СП. Суицидальные мысли у ОБ - чаще, чем у иных соматических: до 70% на разных этапах болезни, включая ремиссию, и лечение, что, однако, оспорено недавним обзором. Следует различать «мысли и мысли», мимолетные о тяготе и бессмысленности жизни (отражает антивитальное настроение) от неотступных суицидальных, влекущих планирование поступка. Скрининг указывает большую частоту континуума СП, нежели клиническая беседа.

Таблица 1

Факторы риска СП ОБ

Общие (социо-демографические, психиатрические) факторы Раса (белая), возраст (> 65 лет - риск нарастает с возрастом), пол (мужской). Психиатрический анамнез: депрессия, злоупотребление ПАВ; импульсивное поведение (пограничное личностное расстройство); история СП в семье, суицидальная попытка в прошлом (самый важный прогн6остический фактор суицида). Социальные (функциональные) факторы: недавняя (актуальная) потеря: смерть близкого (в т.ч. от рака), беспомощность, малая социальная поддержка, одиночество. Незанятость (безработица, инвалидность), нарушение ролевого, бытового, повседневного функционирования. Клинические факторы: депрессия (симптомы, синдром) и/или тревога с ощущением беспомощности (деморализация) безнадежности, отчаяния, бремени для себя и окружающих. Злоупотребление ПАВ. Психосоциальный дистресс. Экзистенциальный «тупик». Страх будущего. Отказ от лечения, нарушение режима лечения. Отсутствие бдительности необученного персонала, семьи. Безверие. Доступ к средству суицида (лекарствам - намеренная передозировка или отказ, катетеру, воздуховодной трубке - при их удалении).

Связанные с раком (особые) факторы Недавний (до года) диагноз. Расположение опухоли (особо у злостных курильщиков и по-таторов). Продвинутые (метастатические) стадии; плохой прогноз (малый шанс 5-летнего дожития). Побочные субъективно тягостно переносимые действия химио-радиотерапии (заторможенность, гормональные нарушения, постоперационные дефекты). Физические симптомы: хроническая боль, истощение, утомляемость. Cимптомы недостаточности: ограничение подвижности, контроля жизнедеятельности. Нежелательные действия терапии. Спутанность сознания с импульсивным поведением. СМИ (тиражирование низкокачественных сообщений о СП ОБ). Ложные представления (мифы) о природе, возможностях, альтернативах лечения (балансе риск-польза) и последствиях рака.

Возможно, «всего» 20% ОБ сообщают о суицидальных мыслях и безнадежности при сходной частоте таковых населения. В выборке «здоровых» физически юношей 25% сообщают о суицидальных мыслях. Молодые ОБ более уязвимы к СП, включая мысли о смерти. Каждый десятый из 3000 амбулаторных пациентов раскрывает мысли о нежелании жить или суициде в течение нескольких дней за последние 2 недели в связи с сильной болью. Среди подумывающих о суициде у > 10% ОБ рутинным скринингом выявлены суицидальные намерения, при неотступных мыслях - у %. Каждая десятая консультация психиатра в онкоцентре (США) связана с оценкой риска СП после высказываний ОБ. Психиатры отметили преходящие мысли о нежелании жить у > 1/3 ОБ, но только у 5-10% -неотступные суицидальные, чаще при депрессивных расстройствах, сложностях межличностных отношений, физическом и психологическом дистрессе неконтролируемых болей, безнадежности, социально-бытовых трудностях, сложности выбора лечения. Психиатр выявил у > 'Л клинически депрессивных плохо физически функционирующих ОБ суицидальные мысли. Суицидальные мысли чаще у пожилых депрессивных ОБ, у каждого десятого на продвинутых стадиях рака. Деморализация более влияет на суицидальные мысли, чем депрессия. Депрессия и длительность боли увеличивают риск суици-

дальных мыслей, тогда как эффекты пола и силы боли изменчивы. Большинство помышляющих о смерти ОБ не совершит суицид, но Л покончивших с собой ОБ делилась суицидальными мыслями (планами) с близкими. У 40% «выживших» 3-8 лет после рака простаты суицидальные мысли не связаны с депрессией, но 60% получали лечение за год до скрининга. Суицидальные мысли чаще, чем в контроле и спустя 10-15 лет после диагноза. Демографические переменные не связаны с суицидальными мыслями и качеством жизни в отличие от плохого физического состояния и болей после контроля депрессии. Неизвестно, сохраняются ли суицидальные мысли по миновании (облегчении) депрессии. Негативное религиозное совладание (отсутствие принадлежности к религиозной конфессии) связано с повышенным риском суицидальных мыслей после контроля демографических и клинических характеристик.

Большинство (>60%) отечественных ОБ открывает суицидальные мысли именно врачу, полагая, что близкие не поймут их. Обсуждение темы суицида поддерживают > 80% ОБ. Почти Л (45%) онкологов сталкивалась в практике с СП ОБ, что свидетельствует об его распространённости, но лишь в единичных случаях проводится активный опрос больных на эту тему. Большая часть (62%) онкологов считает, что активное выявление суицидальных идей может

провоцировать самоубийство больных. Почти 60% врачей при предъявлении им суицидальных идей убеждают в их «неправильности», но каждый четвертый пытается уйти от предметного разговора [32].

Суицидальные попытки. Риск попыток суицида у ОБ 17-39 лет вчетверо выше после контроля демографических характеристик, депрессии, употребления спиртного. Почти 1/3 ОБ совершила суицидальную попытку в период хирургического лечения, при отказе от лечения - 15%, при рецидиве (прогрессировании) опухоли - 35%, до паллиативной помощи - 10%. Сверка городского (Тюмень 2012-2014 гг.) регистра суицидальных попыток с канцер-регистром выявила суицидальные попытки у 1% ОБ (65% при распространенном раке), соотношение мужчин / женщин 1 : 2-3 (как в населении). Почти у 20% ОБ с СП суицидологический анамнез, что косвенно указывает на низкую стрессоустойчивость будущих больных.

Мотивы СП: отказ от жизни; изменение поведения окружающих или привлечение внимания («крик о помощи»); смешанные, неосознаваемые или амбивалентные колебания между жизнью и смертью у / ОБ. При распространенном раке доминируют пересекающиеся и взаимопо-тенцирующие соматические (90-95%) и депрессивные (70%) факторы: прекращение физических мук (95%), представления о бесцельности и тяготе существования (70%), неспособность к самообслуживанию (>35%), желание освободить родственников (>30%), ощущение неполноценности (10%). Опрос > 2000 «здоровых» респондентов, персонала семи психиатрических больниц РФ, выявил 1/3 готовых покончить с собой и оправдывающих суицид как бегство от мучений тяжкой болезни [33].

Способы суицидов. Среди >1000 больничных ОБ (Тайвань) рак легких и бронхов и низкий доход вели к брутальным суицидам (самоповешение, дефенестрация). Передозировка анальгетиков и седативных препаратов - частый способ суицидов и попыток ОБ, обычно дома, запланировано. Ведущий способ попыток суицида - самоотравление. Большинство зафиксированных (априорно самых тяжелых) суицидальных действий отечественных ОБ завершается гибелью (63%). Преобладают самоповешение и самоотравление (по 32%), самострел (21%). Женщины чаще (67%) погибают от намеренной передозировки лекарств.

Желание ускорить смерть, представлено преходящими (чаще) или постоянными мыслями, требованиями помочь умереть посредством эвтаназии, ассистированного суицида или планом суицида (самоповреждение, отравление), выбором заведомо губительного образа жизни как курение, несоблюдение режима лечения или жизне-спасающей терапии или диеты.

Противостояние между «невообразимо мучительным недугом и невообразимо сильным организмом» (П. Анненков). И.Тургенев: «Как мне хотелось бы сегодня же присоединиться к моему другу!» (мужу П. Виардо. Прим. авт.). Писал: «Болезнь не только не ослабевает, она усиливается, страдания постоянные, невыносимые - несмотря на великолепнейшую погоду -надежды никакой. Жажда смерти все растет». (Полонской), «Я же человек конченый - доктора даже не знают, как назвать мой недуг ... Ни ходить, ни есть, ни спать, да что! Скучно даже повторять все это! . Не могу больше, устал». (Л. Толстому). Умолял Полину Виардо выбросить его из окна. Временами (видимо, следствие передозировки морфия и интоксикации. Прим. авт.) на него «набрасывались» морские чудища; отравляли еду, атаковали ассирийские солдаты, но в просветлении диктовал преданной и долготерпеливой П. Виардо, недавно кажущейся «леди Макбет», повесть «Конец» о самоубийце и давал выстраданные советы: «Человек, желающий жить спокойно! Никогда ничего не предпринимай, ничего не предполагай, ничему не доверяйся и ничего не опасайся!» (по А. Труайя «Иван Тургенев»).

Смерть с помощью врача, эвтаназия, решение о смерти. Суицид с помощью означает предоставление им средства прекращения жизни (выписывание лекарства в заведомо смертельной дозе). Эвтаназия - введение врачом смертельной дозы с согласия или без согласия пациента. Более % ОБ подумывали об эвтаназии или суициде с помощью врача и 10% обсуждали их возможность с врачами и другими, испытывая боль и/или в депрессии или психологическом дистрессе, накапливали лекарства, читали «Последний выход» (руководство «достойной смерти» терминальных ОБ). Через год по выходу руководства для смертельно больных «Окончательный выход», советующего асфиксию, число самоповешений в Нью-Йорке выросло с 8 до 33; книга найдена на месте % суицидов. После ТВ передачи об эвтаназии морфием в течение двух недель в клинику токсикологии (Польша) после

суицидальных попыток поступили измученные болями и депрессией четыре больные раком и рассеянным склерозом.

Не менее 20-50% пациентов хосписов стремятся ускорить смерть, >80% ищут помощи в смерти и эвтаназии по сравнению с <20% нераковых хронически больных. Так, у Л терминальных ОБ желание ускорить смерть, у <10% -постоянные мысли об ускорении смерти. Желание ускорить смерть - многоаспектный феномен, не обязательно патологический, имеет множество смыслов, не связанных с непременным стремлением убить себя, но означает гипотетический план отчаянного «освобождения», порой - приспособительная цель управления дистрессом, как и «утешающие» мысли о суициде.

Недостаточно контролируемая и субъективно непереносимая боль, препятствующая повседневной жизни ОБ - драматический фактор риска суицида и требований помочь умереть. У > % ОБ со «средней и сильной» болью выражено желание ускорить смерть. Страдающих от боли ОБ на конечных стадиях (пациенты хосписов) > 45%, но >80% с желанием смерти, ищут помощи в смерти и эвтаназии по сравнению с <20% нераковых хронически больных. Депрессия и безнадежность - независимые важные предикторы желания смерти ОБ: у 45-60% - клиническая депрессия против 15% не депрессивных. Предикторы желания ускорить смерть терминальных ОБ помимо депрессии и/или тревоги, безнадежности (особо опасно их сочетание) ощущение физического бремени для себя и окружающих, недостаточная медико-социальная формальная и неформальная (в семье) поддержка, нечуткость необученного персонала к психологическим нуждам ОБ, неудовлетворенность помощью. Почти 65% принявших смерть с помощью ощущали себя бременем для близких, включая неформальных помощников. Потеря социальной поддержки cвязана с СП на продвинутых стадиях рака. 33% мужчин и 40% женщин, стационарных ОБ, теряют надежду на выздоровление. ОБ могут утаить дистресс из страха обременить врача. Качественный анализ терминальных ОБ с желанием ускорить смерть показал восприятие долгого мучительного недуга при недостаточности паллиативной помощи. Желающие ускорить смерть требуют удобства тающего остатка дней, облегчения симптомов, как не всегда понимаемой и самим ОБ (и его врачом) депрессии.

Профессионалы избегают сообщать об эвтаназии и ассистированном суициде во избежание

наказания, но> Л зарубежных oнкологов сообщили о требованиях такого рода. Один из семи -способствовал эвтаназии или ассистированному суициду. Врачи хосписа, энергично купирующие боли, обычно одобряют право ОБ отказаться от жизнеобеспечения, но противодействуют эвтаназии и ассистированному суициду, строго различия их. Эвтаназию более допускают мужчины, агностики, проникнувшиеся страданиями ОБ. 2/3 ОБ и представителей общественности полагали эвтаназию и суицид с помощью врача приемлемой при хронической боли, но, в последнюю очередь, для облегчения «бремени семьи» и «бессмысленности жизни». При неутихающей боли большинство онкологов видит эвтаназию и суицид с помощью - приемлемыми. Требования эвтаназии и помощи в суициде распространены при указанных выше типах рака + меланоме (благоприятный прогноз при раннем лечении).

Отказ от лечения. Главный онколог России сообщил СМИ (2016 г.) о 5% ОБ отказываются от лечения, считая рак неизлечимым. CП (мысли) сопровождает отказ от лечения. Более 1/3 ОБ с СП Башкирии отказались от лечения, в равной мере мужчины и женщины, чаще 71-80 лет, разведенные и вдовцы (по 40%), одинокие (60%), в тяжелом состоянии (25%), с обезображивающими опухолями, диспепсическими расстройствами, дыхательной недостаточностью (по 10%); болями страдал каждый второй. Часты (50%) антивитальные переживания, суицидальные мысли (30%), замыслы (15%), намерения (>10%) ОБ, но попытки суицида совершили 5% пациентов онкодиспансера. Отказывающиеся от лечения характеризуются набором факторов СП. Отказ от лечения и несоблюдение режима лечения ОБ рассмотрены в контексте депрессии, психоза, когнитивного снижения, ухудшающих критику, и как эквивалент СП. Низкая самооценка и чувство беспомощности из-за функциональных (ролевых, бытовых) нарушений связаны с КЖ и несоблюдением режима лечения. Несоблюдение режима химио-радио- или дополнительной терапии у 20-80% ОБ, часто на фоне депрессии, ухудшает прогноз, что увеличивает риск СП. Депрессия отражается в отказе от лечения (вследствие безнадежности и отчаяния искажается представление о балансе риск / польза терапии) и, на продвинутых стадиях, от поддерживающей жизнь (паллиативной) терапии. В последнем случае - и на фоне антидепрессивного лекарственного лечения, указывающего, возможно, неверную цель терапии. Несуицидальное

аутоагрессивное поведение возможно на фоне спутанности и гиперседации. Самопорезы (самоотравления), задачей которых не есть добровольная гибель, или процедура которых предварительно неопасна для жизни. Момент времени выполнения опасных для себя действий от минут (при падении, удушении, при самостреле) до нескольких суток (отказ от еды) и месяцев (самоуничтожающие действия в виде употребления ПАВ, нарушения диеты. ОБ, отказывающиеся от лечения и помощи без намерения приблизить смерть, но прожить остаток определенных врачом (за что ему спасибо) дней достойно и насыщенно, указывают на аутоагрессивное поведение как комплексный феномен, затрагивающий этические, социологические, медицинские и психиатрические аспекты. При этом образ отказывающегося от помощи в выдуманных историях романтизирован - ОБ испытывает лишь облегчение от тягот лечения. Клиническая реальность - дилемма между прекращением непереносимых побочных действий малоэффективного лечения при отказе от него или продление (гипотетическое) жизни заведомо низкого качества жизни. Бремя СП. Низкий уровень окситоцина, связанного с лактацией, дистрессом, низким социальным функционированием, благополучием, повышает риск рака в целом и органов с окситоци-новыми рецепторами (матки, груди, мозга) в частности, но более на фоне табакокурения и спиртного. Смерть ОБ затрагивает его близких

Болезни легких. Повышен риск СП при ХОБЛ (мужчины) [18, 26]. При бронхиальной астме частота мыслей о самоубийстве у детей и подростков (9-17 лет) повышена втрое (контроль сопутствующих психических расстройств результат не меняет), более чем четырехкратное увеличение риска попыток самоубийства. Депрессия выявлена у 12% больных астмой и в 6% в контроле (Ю. Корея), суицидальные мысли в 21 и 9%, попытки - у 1 и 0,4% соответственно [34]. При учете социально-демографических характеристик (пол, образование, семейное положение, доход), употребления спиртного и курения, физических упражнений, сопутствующих сахарного диабета, гипертензии, инсульта, артрита, депрессии риск суицида повышен в > 1,5 (ранее полагалось в > 4 раз), попыток - в 1,3 раза. Итак, бронхиальная астма - независимый фактор риска СП.

Туберкулез. Среди 4900 пациентов (54,5% мужчин) 42 общественных клиник первичной помощи (ЮАР) 9% сообщили о суицидальных

мыслях (как в Индии, Уганде), 3% совершили попытку суицида. Женский пол, психосоциальный дистресс, ПТСР, злоупотребление спиртным, рецидив болезни связаны с СП [35]. У больных туберкулезом, как и СПИД, ряд потенциальных факторов риска СП (нейропсихиатри-ческая болезненность, употребление ПАВ). Туберкулез и СПИД часто сосуществуют. Показатели СП, тем не менее, не столь велики, как при СПИД, возможно, в связи с лучшими результатами лечения.

Сердечно-сосудистые болезни [18]. Не отмечен повышенный риск СП. Повышен в 1,6 раза риск суицида и насильственных смертей в целом при лекарственном снижении уровня холестерина у мужчин. Сочетание с депрессией распространено, она способствует развитию сердечно-сосудистых болезней и худшему прогнозу, уклонению от лечения.

Желудочно-кишечные болезни. Трудность оценки риска СП связана с учетом злоупотребления спиртным как фактора суицида. Неизвестен антисуицидальный эффект прогресса лечения (снижения риска хирургических операций). Болезнь Крона и язвенный колит часто поражают молодых, связаны с болями, хирургическими операциями, депрессией [18]. Риск суицидов повышен.

Болезни печени [18]. Число наблюдений мало для однозначного вывода. Кандидаты на пересадку печени испытывают депрессию и /или тревогу, когнитивное снижение, страх будущего (можно не дождаться очереди).

Диана Арбус - известнейший фотограф США - и очень несчастная. После гепатита мучили приступы депрессии и головные боли. Временами чувствовала хорошо - но потом энергия и желание работать исчезали, чувствовала изнеможение и разочарование. Так провела два-три года. Приняла в 48 лет смертельную дозу барбитуратов и вскрыла вены

Почечные и мочеполовые болезни [18]. Риск СП повышен при почечной недостаточности, но методологические ограничения исследований затрудняют его объективизацию. Суицидальный риск при длительном диализе в 25 раз выше, чем в общем населении. Не показано снижение риска при трансплантации почки, возможно, в связи с пожизненным лечением (контролем электролитов крови) и страхом отторжения органа. Болезни простаты повышают риск суицида

«.ну вот я и вернулся из санатория. Что же со мною . сосет меня мысль, что вернулся я

умирать. Это меня не устраивает по одной причине: мучительно, канительно и пошло. Как известно, есть один приличный вид смерти - от огнестрельного оружия, но такового у меня, к сожалению, не имеется. Поточнее говоря о болезни: во мне происходит ясно мной ощущаемая борьба признаков жизни и смерти. . к концу жизни пришлось пережить ещё одно разочарование - во врачах-терапевтах. Не назову их убийцами, это было бы слишком жестоко, но гастролерами, халтурщиками и бездарностями охотно назову. А больше всего да поможет нам всем больным - Бог!». М. Булгаков, письмо, декабрь 1939.

Эндокринные болезни. При инсулин-зависимом диабете риск суицида выше в 1,5 раз, в группе 20-24 лет - втрое, чем в общем населении [18]. Риск суицида недооценен в силу смертей от гипогликемии, возможно, вследствие отказа от лечения или намеренной передозировки инсулина. Соотношение мужчин и женщин, пытающихся покончить с собой с помощью инъекции инсулина, 1:1; в Л случаев - рецидив СП. Соотношение суицидов и попыток посредством инсулина 4:1. Доля намеренных (трудно отличимых от ошибочных) передозировок инсулина с целью суицида - 2%. Возможно самоотравление и пероральными препаратами - необходим токсикологический скрининг при кетоацидоти-ческой коме.

Болезнь Кушинга и гипертиреотоксикоз связаны с психотическими симптомами, единичные данные о повышении риска СП.

Болезни опорно-двигательной системы. Риск суицидов ампутантов изучен на примере солдат без однозначных выводов. Двух-трехкратное повышение риска суицида при артрите, судя по психологическим аутопсиям, подкреплено частотой сопутствующей депрессии [18].

Волчанка - частое сочетается с психическими расстройствами. Частота клинической депрессии и тревоги 24 и 37% соответственно [36], нередко - в дебюте недуга.

Суицидальные мысли у 12% пациентов, чаще с симптомами депрессии, суицидальными попытками в анамнезе, недавними неблагоприятными жизненными событиями [37].

Звон (шум) в ушах [18]. У больных частота депрессии в течение жизни 62% против 21% в контроле. В группе риска пожилые одинокие мужчины, страдающие депрессией (70%); 90% совершили суицид в первые 2 года диагноза

(40% - в первый), 25% совершили суицидальные попытки до болезни.

Ухудшение зрения и слепота как фактор риска СП сомнительно, но актуально в сочетании с депрессией и не связанными с зрением состояниями как ослабленное здоровья и физическая болезнь [38]. Риск суицида повышен у мужчин трудоспособного возраста [39]. Успехи лечения (катаракты) снижает риск суицида пожилых. Наиболее распространены самоповешение и самоотравления, но, очевидно, не самострелы.

. Дик покорно лег, а вернее рухнул, как срубленное дерево, боком повалился с седла к ногам Торпенхау. Удача сопутствовала ему до конца, до свершения последнего милосердия, когда благословенная пуля пробила ему голову. Р. Киплинг Свет погас.

С П И Д / В И Ч связаны с сопутствующим злоупотреблением ПАВ, психическими расстройствами, социальным дистрессом, что затрудняют выводы о прямом эффекте на повышенный риск СП - в 36 раз, 24 - среди 20-39 лет [18] в связи с общим впечатлением о тяжести и мучительности симптомов, смертельности и неизлечимости. Большинство данных о гомосексуальных / бисексуальных группах мужчин. Де-стигматизация болезни и больных, улучшение лечения уменьшили сверхвысокие показатели СП. Современные данные указывают на превышение риска в 4-6 раз в репрезентативных выборках [40]. Риск суицида особо высок у гетеросексуальных женщин и гомосексуальных мужчин. Дополнительные факторы риска, по самоописаниям: социальный контекст (дискриминация), бездомность, одиночество [40] Четверть жертв суицида (Швеция) страдала нелечеными психическими расстройствами. Типичны суицидальные мысли в ожидании результатов анализов. Среди 422 пациентов (Сеул) у 44% суицидальные мысли, 11% совершали попытки суицида [41]. 27% больных сообщили о суицидальных мыслях, 22% планировали суицид; 9% ВИЧ - положительных умерли вследствие суицида (2,4% покончили с собой); около 20% наносили самоповреждения. Суицидальные мысли более связаны с психосоциальными, а попытки - с социально - экономическими факторами риска; Выделены независимые факторы риска СП: женский пол, молодой и средний возраст, незанятость, сочетанные болезни (как клиническая депрессия), боли, злоупотребление ПАВ, ВИЧ у супруга (супруги), одиночество, отсрочка помощи.

Псориаз поражает 1-3% населения + у 2,5% диагноз не установлен; связан со снижением КЖ даже в легких формах и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью в более тяжелых формах. При повышении частоты депрессии в 1,1-1,3 раза популяцион-ными исследованиями [42, 43] не отмечен повышенный риск СП даже при тяжелых формах, псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите. Таким образом, частота депрессии per se не указывает на повышение риска СП.

Неврологические болезни.

Показана важная связь с СП (особо при эпилепсии, множественном склерозе, амиотрофиче-ском боковом склерозе, паркинсонизме) [25, 44, 45]. Наиболее частые факторы риска СП безнадежность, депрессия и социальная изоляция [25].

Инсульт [18]. Риск суицида повышен у женщин и мужчин < 60 лет в 13 (в связи с большей частотой депрессии?) и 3-6 раз соответственно, > 60 лет - в 1,5-2 раза, чем в населении. Особо высок риск в первые 5 лет болезни, после первой госпитализации. У больных (Ю. Корея) чаще депрессия (13%), суицидальные мысли (24%) и попытки (> 1%) против 6, 10 и 0,4% соответственно в контроле [46]. Риск СП повышен при контроле демографических, социо - экономических факторов, состояния физического и душевного здоровья. Инсульт - независимый фактор риска СП.

Травмы головы связаны с психическими расстройствами и СП. Большинство ранних ретроспективных исследований малых выборок раненых солдат I-й мировой войны («Война -травматическая эпидемия». Пирогов). У больного с психиатрическим анамнезом и злоупотреблением ПАВ 21-кратное повышение риска суицида по сравнению с пациентом без таких отягощений [18].

Опухоли мозга [18]. Быстрое прогрессирова-ние сокращает жизнь естественным образом и снижает когнитивные возможности, уменьшая и риск СП, не больший, чем при других раках.

Травмы спинного мозга часты у молодых после ДТП, часть из них обречена доживать инвалидами. Около 7% больных (как при травме головы и инсульте) подумывают о суициде, страдающие депрессией - 25%; почти пятикратный рост риска суицида [18].

Болезнь Паркинсона. Риск суицида мужчин и женщин как в населении в целом, возможно, в связи с относительно поздним началом и эффек-

тивным лечением. Суицидальные мысли распространены, но не планы и попытки, возможно, в связи с брадикинезией, брадифренией и апатией [25].

Меланхоличный по жизни и в творчестве художник Бернар Бюффе (71) не мог работать так, как ему хотелось из-за болезни Паркинсона. Надел пластиковый пакет и закрепил его клейкой лентой вокруг шеи.

Боковой амиотрофический склероз (БАС). Редкость болезней затрудняют выводы - в малой выборке (около 100 пациентов) повышенного риска не отмечено [18]. В популяционной выборке (Швеция) в 1965-2004 гг. из 6 642 больных почти 6-кратное увеличение риска суицида. Жертвы суицида на 7 лет моложе при первой госпитализации, чем несуициденты, риск наибольший на ранних стадиях болезни, в первый год после госпитализации, но высок в последующие 3 года [47].

Эпилепсия (особо височная) тесно связана с импульсивностью, аффективными расстройствами, психозом и СП (суицидальными попытками, суицидами). Пятикратное увеличение риска суицида и 25-кратное при резистентности к терапии, увеличен почти на порядок при сопутствующем психическом расстройстве, выше в 16 раз при начале болезни до 18 лет [18]. Возможно, на суициды приходится 10% смертей [25]. Факторы риска - личностные (пограничные, нажитые) и когнитивные нарушения, СП в прошлом. Неизвестна роль улучшения медикаментозной терапии и социальной помощи. Судорожный синдром и риск СП объяснены импульсивностью, нарушениями настроения, психозом. УС повышен [48]: усредненные данные 12% больных (включая детей и подростков) против 1% в населении. Риск попыток суицида (фактор риска суицида) пятикратно повышен [18]. Сочетание с психическими расстройствами часто (особо депрессии). Дополнительные факторы риска - семейные конфликты, личностные черты, жизненный дистресс, доступ к средству суицида.

Мигрень. Повышен риск попыток суицида втрое при мигрени с аурой [18].

Болезнь (хорея) Гентингтона (бГ). У 8% носителей мутаций суицидальные идеи. Частота суицидальных мыслей удвоена с 9% в группе риска - носителей (без неврологических знаков) до 20% у лиц с мягкими неврологическими симптомами и до 23,5% у лиц с «возможной» бГ [18]. Депрессию, тревогу, безнадежность, дис-

тресс СП, социальное снижение следует учитывать. У 17% лиц с диагнозом бГ суицидальные мысли на 1 -й стадии, у 22% на стадии 2, на последующих 3-5-й идут на спад. Два критических периода повышенного риска самоубийства: перед диагнозом, затем- на стадии 2 при снижении независимого функционирования. Длительность заболевания, тревожность, агрессия, предыдущая попытка самоубийства и депрессия независимо связаны с суицидальными мыслями Четырехкратный рост риска суицида по сравнению с общим населением [49].

Умственная отсталость. Против традиционного мнения, риск суицида при легкой степени (выявленной на военной комиссии) увеличен в 2-3 раза [18]. По другим данным (Финляндия), у женщин риск ниже, у мужчин такой же как в населении в целом. Видимо, речь идет о различных когортах и широком спектре самоповреждающего поведения.

Старческие деменции - особо на начальных стадиях, при верификации диагноза [10]. ВОЗ прогнозирует удвоение больных каждые 20 лет. Средний период нелеченой болезни 3-5 лет. Треть пожилых пациентов ПНД - страдает де-менциями, но лишь каждый четвертый из зарегистрированных в поле зрения психиатра и менее половины - получают какое-либо психиатрическое лечение за год. Классическое определение суицида исключает дементных, как и психотических. На продвинутых стадиях речь о па-расуицидах и несчастных случаях. Суицидальные мысли у 40% депрессивных с легкой-умеренной деменциями. Депрессии (бессонница) предшествуют и сопровождают деменцию. Риск суицида повышен у мужчин и женщин в 10 раз, но идет на убыль с годами на фоне когнитивных нарушений при сохранении риска самоповреждающего поведения. Предикторы СП - белая раса, < 70 лет, депрессия, недавняя (до трех месяцев) верификация (особо при госпитализации, указывающей, видимо, тяжесть состояния) диагноза (особо хореи Гентингтона), сохранная критика, неэффективность противодементной терапии. Страх перед разрушительной («распад Я») «неизлечимой» болезнью («безумием»), безнадежность и отчаяние чаще сопутствуют суициду, чем психоз. Импульсивное СП в дебюте деменции или мягком когнитивном нарушении объяснено лобной исполнительной дисфункцией.

Профессор лингвистики (50) замужем + 3 на ранней стадии болезни Альцгеймера планирует

самоубийство и записывает «алгоритм», пока не забыла «Все ещё Элис», 2014.

Улыбка Голливуда», Робин Уильямс (63) свел счеты с жизнью страдал деменцией на ранней стадии, в чем он не был готов признаться публично» (жена). В тревожной депрессии пытался вскрыть вены в спальне. Когда попытка не удалась, повесился на брючном ремне. Лечение в наркологических реабилитационных центрах (последняя госпитализация — за несколько недель до смерти).

Рассеянный склероз [18, 50, 51, 52] проявлен уже в дебюте парезами, преходящими нарушениями координации, зрения, дисфункциями тазовых органов, болями у 30-85% пациентов. Через 10 лет у Л больных снижение работоспособности, через 15 лет - у > Л трудности передвижения, > 20 лет - самообслуживания. Больные живут на 10 лет меньше, чем в контрольной группе: троекратное увеличение риска смерти. Тревога (36-41%) и / или депрессия (50-80%) повышают суицидальный риск. Частота суицидов мужчин и женщин < 40 лет в 2 и 3 раза соответственно выше, чем в общем населении и сохраняется на протяжении болезни, > 20 лет. Риск особо высок в первый год диагноза (госпитализации): 60% - в первые 5 лет, наименьший > 65 лет, возможно, в связи с когнитивным (эмоциональное уплощение) и физическим (уменьшение возможности суицида) снижением.

Суицидальные попытки совершают 2-6% больных. Риск женщин на 30% выше. У 77% осмотренных психиатром больных выявлены антивитальные переживания (48%), и суицидальные мысли (28%), замыслы (10%) и намерения (8%). Суицидальная динамика развивается нередко годами. Большинство больных косвенно (58%) или открыто (21%) сообщают о суицидальных мыслях, > Л (55%) только врачу. СП спланировано, в доме (в связи с ограничениями передвижения) в одиночестве. В постсуициде больные негативно оценивают помощь. В > Л (55%) самоотравления, чаще (72%) женщины; в Л (48%) случаев несколькими лекарствами (анальгетики, седатив-ные). В алкогольном опьянении < Л (44%) суици-денты отказывались от спиртного из-за страха утратить последние силы и решимость.

Ведущими факторами риска СП служат соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние (25%), снижение физической активности и способности самообслуживания (19%); нарушения сексуальной функции; дизурические расстройства (90%) и ухудшение

зрения (66%), разлад в семье (56%) ведет к изоляции больного (13%). Основные мотивы СП: ощущение неполноценности (94%); затруднения самообслуживания (71%); нарушение сексуальной функции (у % мужчин, 45%); чувство одиночества и ненужности (39%); безнадежность (31%); страх боли (23%); бесцельность и мучительность жизни (20%); зависть к здоровым (16%); желание освободить близких от тяготы ухода (14%); вызвать сострадание (13%).

Длительно лечение рядом препаратов (глю-кокортикостероидами) усугубляет депрессию.

СП в общемедицинской сети [23, 53]. Более известно о стационарных больных. Количество суицидов в многопрофильных больницах и психиатрических (в США) разделено пополам. Средний возраст соматических больных, жертв суицида в многопрофильной больнице, 54 года; психиатрических - 41 год (средний возраст суи-цидента в РФ. Прим. авт.); у / семьи против 1/3 психиатрических. Менее 1/3 против 60% психиатрических не работают. Наиболее часты рак (25%) сердечно-сосудистые и легочные болезни (по 15%). Соматически больные чаще бросаются с высоты в течение госпитализаций от 2 дней до нескольких месяцев (в среднем 30 дней). Показательны 155 дней стационирования психиатрических пациентов (указывает на их тяжесть, не сводящуюся лишь к клиническим проблемам, малую эффективность терапии) при тренде сокращения длительности их последние десятилетия. При основной причине СП - депрессии, она в соматической больнице отмечена у % жертв суицида (с учетом субсиндромальной - у 1/3) при болезненности депрессии в населении 4-8%. То есть возможная гиподиагностика не затушевывает многократное превышение частоты депрессии в особой субпопуляции. Лишь 15% консультированы психиатром до трагедии. Делирий (спутанность) - фактор самоповреждающего поведения, не отличимого в отчетах от СП. Зависимость от ПАВ отмечена у <5% психиатрических жертв и у почти 20% соматических. Особый фактор СП, отличающий жертв суицида в соматической больнице, - ухудшение физического состояния

Методические ограничения исследований. В регистрах обычно нет (недостаточно) данных о факторах риска СП: наследственности, медицинской и психиатрической коморбидности, злоупотреблении ПАВ (табакокурение и пьянство), СП в анамнезе, микросоциальных конфликтах. Реальный УС пациентов занижен, как и

в общем населении, в связи с нежеланием сообщать о суицидах на разных уровнях, как и век назад, по Дюркгейму, начиная с семьи и низшего полицейского чина. Суициды затушеваны смертью от основной болезни, не распознаны в отчетах о смерти, административных базах данных. Возможно, смерти от падений, передозировок лекарств (снотворных, наркотиков), особо вслед диагнозу и утяжелению течения - резервуар скрытых суицидов. Так, учет лишь «падений» повышает УС ОБ на 10-15% (в Дании) [цит. по 31]. Медицинская и психиатрическая заболеваемость связана с поиском помощи, и реальная популяция больных превышает учтенную в регистрах. В итоге, доля верифицированных суицидов ОБ в РФ < 1/3 [32]. Учтено лишь СП, повлекшее серьезные медицинские последствия (госпитализацию), ставшие предметом судебно-медицинской экспертизы, резонансные, благодаря СМИ. В обычно ретроспективных когорт-ных исследованиях объединены неоднородные выборки (разнообразие типов и стадий опухолей, условий лечения, критериев и методов, периодов оценки, скрининга), самые тяжелые (возможна «клиническая иллюзия»). Сравнение с контролем в «общем населении» и погибшими в ДТП не всегда корректно. Общая проблема -относительно редкая (слава Б-гу) распространенность СП и его многофакторная (биопсихосоциальная) природа затрудняют (затуманивают) выводы.

Не менее 13% мужчин и 17% госпитализированных в связи с соматическими проблемами женщин страдают аффективным расстройствами; 20-25% больных диабетом или ревматоидным артритом, раком > 30% при болезненности депрессии в населении 4-8%.

Обсуждение и выводы.

Посыл Всемирного Дня больного (11 февраля), детища Иоанна Павла II (с паркинсонизмом прожил 14 богоугодных лет): «. дать почувствовать сотрудникам многочисленных медицинских . организаций, верующим, всему гражданскому обществу необходимость обеспечения лучшего ухода за больными и немощными, облегчения их страданий» вполне созвучен теме данного обзора.

Эпидемиология (соответствие тренду в населении, местные и гендерные различия), общие и особенные (связанные с основной болезнью на различных этапах течения, ее последствиями, лечением / недолечением / нелечением) факторы риска СП и самоповреждающего пове-

дения (в зарубежной литературе границы смыты) при медицинских болезнях (грань с душевными и здесь условна), антисуицидальные факторы (как эффект адекватного лечения и неформально помощи) недостаточно изучены. Болезнь и / или её лечение способствуют (усугубляют) психиатрическим и поведенческим расстройствам; последние могут быть фасадными и скрывать основную болезнь, задерживая адекватное лечение; они же могут предшествовать медицинской, и факторы риска СП кумулирова-ны. Так, ожирение как проявление самого психического расстройства, нездорового образа жизни и побочного действия лечения способствуют риску диабета. Ожирение (особо женщин) связано с потенциально суицидогенной депрессией и, наоборот, как атипичной с гипер-фагией.

Любые недуги в той или иной мере сопряжены с дистрессом, болью, ограничением функционирования, тяжелые, по определению, в особенности. Отдельные болезни (как рак) сами по себе связаны с повышенным риском СП (почему иные - нет?) при контроле депрессии и злоупотребления ПАВ. Видимо, важен баланс факторов риска и антисуицидальных (так, внутренняя картина болезни определяет отказ от лечения и надежду исцеления) факторов. Антисуицидальные факторы следует выявить и укрепить, изменяемые факторы риска - контролировать и нивелировать.

Риск СП сохранён на всех этапах болезни, включая длительные терапевтические ремиссии, и выздоровление (при сохранении низкой стрес-соустойчивости). Наибольший риск СП в «критических» точках установления диагноза, начала и изменения лечения (как в ожидании обширных операций), при утяжелении (рецидиве) болезни, требующих особого внимания «здесь и сейчас».

Так, важен алгоритм сообщения диагноза тяжелого (опасного для жизни) заболевания.

«... всю правду» в резкой форме могут перенести немногие, особо больные. Самый тяжелый прогноз можно дать в такой форме, что при полной серьезности суждения и правде останется маленький след надежды, и этого достаточно для больного. Такой подход не гуманнее и умнее, так как мы сами можем ошибиться». Э. Кречмер «Медицинская психология»

Отдельные группы пациентов отличаются особо высоким уровнем СП и служат мишенями первоочередных лечебно-профилактических (антикризисных) мероприятий и первоначально-

го определения риска СП. Типовой портрет суи-цидента: молодой или пожилой одинокий инвалид с суицидальными попытками и депрессиями в анамнезе, с недавним (< года), но запоздалым диагнозом (рака поджелудочной железы, СПИД), часто госпитализированный (недавно выписанный, совершивший побег), уклоняющийся от лечения / плохо его переносящий, импульсивный, с девиантным поведением (агрессивный, злоупотребление ПАВ), деморализованный физическими и /или душевными муками, с бесконтрольным доступом к лекарствам (с охотничьим ружьем на стене). Как правило, такие «мало симпатичные» пациенты проваливаются меж ячей типовой помощи.

Основным антисуицидальным фактором служит адекватная терапия. Уровень СП - показатель количества и качества повседневной помощи (своевременность диагностики, информированное согласие на «дружественное» биопсихосоциальное лечение): безопасное, хорошо переносимое и эффективное, проводимое бригадой специалистов с привлечением профессионалов сферы охраны психического здоровья и близких суицидента.

Пока персонал медицинских (увы, и психиатрических) ЛПУ недостаточно осведомлен и бдителен к СП [32, 33]. Мифы о СП широко распространены в обществе и среди профессионалов. Их развенчание - первый шаг в изменении отношения к СП и кризисной помощи. Редок индивидуализированный кризисный план, союз врач-пациент недостаточен при медикализации терапевтической среды; фармакотерапия зачастую неадекватна при её небезопасности и дороговизне, как при засилье устаревших обезболивающих, снотворных в ущерб антидепрессантам; не развито междисциплинарное и межведомственное взаимодействие в деле психосоциальной реабилитации. Лечение может продлить (и сократить - тоже) жизнь тяжелобольных, но «самые худшие болезни - не смертельные, а неизлечимые» (М. Эбнер), и врачи не всегда способны (не стремятся?) сохранить КЖ и избавить от необязательных страданий, подготовить к достойной смерти при особой эмоциональной насыщенности считанных дней.

Персонал первичной помощи - ключевой «сторож» в предупреждении СП [55]. Один из немногих научно доказано эффективных элементов антикризисной программы - обучение выявлению депрессии и СП [2]. Важны и меры поственции (после СП пациента) в отношении

близких жертвы, иных пациентов (случайных свидетелей), профессионалов.

Скрининг и мониторинг психических и поведенческих расстройств, как депрессия и / или тревога, личностных черт (импульсивность), злоупотребления ПАВ (часто фасадного как средства самолечения), субъективной переносимости (вызывающие дистресс и дополнительно стигматизирующие и снижающие функционирование и КЖ побочные действия) и результативности (контроль вызывающих наибольший дистресс симптомов, факторов риска СП) лечения основной и сопутствующих болезней, приверженности к терапии - часть рутинного ведения

Литература:

1. Амбрумова А.Г., Тнхоненко В.А. Профилактика суицидального поведения. Методические рекомендации. - М., 1980. - 24 с.

2. Mann J.J., Apter A., Bertolote J. et al. Suicide prevention strategies: a systematic review // JAMA. - 2005. -Vol. 294. - P. 2064-2074.

3. Karmakar C., Luo W., Tran T. et al. Predicting risk of suicide attempt using history of physical illnesses from electronic medical records // JMIR. Ment. Health. -2016. - Vol. 3. - Р. 19.

4. Qin P., Webb R., Kapur N., S0rensen H.T. Hospitalization for physical illness and risk of subsequent suicide: a population study // J. Intern. Med. - 2013. -Vol. 273. - P. 48-58.

5. Perry I.J., Corcoran P., Fitzgerald A.P. et al. The incidence and repetition of hospital-treated deliberate self-harm: findings from the world's first national registry // PLoS One. - 2012. - Vol. 7. - P. - e31663.

6. Dennis B.B., Roshanov P.S., Bawor M. et al. Reexamination of classic risk factors for suicidal behavior in the psychiatric population // Crisis. - 2015. -Vol. 36. - P. 231-240.

7. Fegg M., Kraus S., Graw M., Bausewein C. Physical compared to mental diseases as reasons for committing suicide: a retrospective study // BMC Palliat. Care. -

2016. - Vol. 9. - P. 14.

8. De Leo D., Draper B.M., Snowdon J., Kolves K. Contacts with health professionals before suicide: missed opportunities for prevention? // Compr. Psychiatry. - 2013. - Vol. 54. - P. 1117-1123.

9. Luoma J.B., Martin C.E., Pearson J.L. Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence // Am. J. Psychiatry. -2002. - Vol. 159. - P. 909-916.

10. Любов Е.Б., Магурдумова Л.Г., Цупрун В.Е. Суицидальное поведение пожилых // Суицидология. -

2017. - Том 8, № 1 (26). - С. 3-16.

11. Klinitzke G., Steinig J., Bluher M. et al. Obesity and suicide risk in adults - a systematic review // J. Affect. Disord. - 2013. - Vol. 145. - P. 277-284.

12. Mann J.J., Waternaux C., Haas G., Malone K. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156. - P. 181-189.

хронических больных первичной сети [15, 54], пациентов отделений скорой помощи, особо вследствие парасуицида.

Психосоциальный дистресс выше в жестко структурированном хронотопе больницы при неразвитости стационарзамещающих форм (дневной стационар, стационар на дому). В многопрофильном стационаре необходима безопасная терапевтическая среда при ограничении доступа к средствам суицида (лекарства, ограждения на лестницах и окнах).

Профилактика СП означает эмпатию к страдающему и его близким, внимание к их насущным и изменчивым нуждам.

References:

1. Ambrumova A.G., Tnhonenko V.A. Profilaktika sui-cidal'nogo povedenija. Metodicheskie rekomendacii. -M., 1980. - 24 s. (In Russ)

2. Mann J.J., Apter A., Bertolote J. et al. Suicide prevention strategies: a systematic review // JAMA. - 2005. -Vol. 294. - P. 2064-2074.

3. Karmakar C., Luo W., Tran T. et al. Predicting risk of suicide attempt using history of physical illnesses from electronic medical records // JMIR. Ment. Health. -2016. - Vol. 3. - Р. 19.

4. Qin P., Webb R., Kapur N., S0rensen H.T. Hospitalization for physical illness and risk of subsequent suicide: a population study // J. Intern. Med. - 2013. -Vol. 273. - P. 48-58.

5. Perry I.J., Corcoran P., Fitzgerald A.P. et al. The incidence and repetition of hospital-treated deliberate self-harm: findings from the world's first national registry // PLoS One. - 2012. - Vol. 7. - P. - e31663.

6. Dennis B.B., Roshanov P.S., Bawor M. et al. Reexamination of classic risk factors for suicidal behavior in the psychiatric population // Crisis. - 2015. -Vol. 36. - P. 231-240.

7. Fegg M., Kraus S., Graw M., Bausewein C. Physical compared to mental diseases as reasons for committing suicide: a retrospective study // BMC Palliat. Care. -2016. - Vol. 9. - P. 14.

8. De Leo D., Draper B.M., Snowdon J., Kolves K. Contacts with health professionals before suicide: missed opportunities for prevention? // Compr. Psychiatry. -2013. - Vol. 54. - P. 1117-1123.

9. Luoma J.B., Martin C.E., Pearson J.L. Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence // Am. J. Psychiatry. -2002. - Vol. 159. - P. 909-916.

10. Lyubov E.B., Маgurdumova L.G., Tsuprun V.E. Suicide behavior in older adults // Suicidology. - 2017. -Vol. 8, № 1 (26). - P. 3-16. (In Russ)

11. Klinitzke G., Steinig J., Bluher M. et al. Obesity and suicide risk in adults - a systematic review // J. Affect. Disord. - 2013. - Vol. 145. - P. 277-284.

12. Mann J.J., Waternaux C., Haas G., Malone K. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156. - P. 181-189.

13. Liu R.T., Miller I. Life events and suicidal ideation and behavior: a systematic review // Clin. Psychol. Rev. - 2014. - Vol. 34. - P. 181-192.

14. Turner J., Kelly B. Emotional dimensions of chronic disease // West. J. Med. - 2000. - Vol. 172. - P. 124128.

15. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Социальная и клиническая психиатрия. - 1999. - Том 9, Вып. 4. - С. 5-9.

16. Fishbain D.A, Lewis J.E, Gao J. The pain suicidality association: a narrative review // Pain. Med. - 2014. -Vol. 15. - P. 1835-1849.

17. Tang N.K., Crane C. Suicidality in chronic pain: A review of the prevalence, risk factors and psychological links // Psychol. Med. - 2006. - Vol. 18. - P. 112.

18. Stenager E., Stenager E. Somatic diseases and suicidal behavior / Suicidology and suicide prevention: A global perspective. D. Wassermann; C. Wassermann, eds. Oxford University Press. - 2009. - P. 293-299.

19. Bernert R.A., Kim J.S., Iwata N.G., Perlis M.L. Sleep disturbances as an evidence-based suicide risk factor // Curr. Psychiatry Rep. - 2015. - Vol. 17. - P. 554.

20. Kaplan M.S., McFarland B.H., Huguet N., Newsom J.T. Physical illness, functional limitations, and suicide risk: a population-based study // Am. J. Orthopsychia-try. - 2007. - Vol. 77. - P. 56-60.

21. Любов Е.Б. СМИ и подражательное суицидальное поведение. Часть I // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 20-29.

22. Druss B., Pincus H. Suicidal ideation and suicide attempts in general medical illness // Arch Intern Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 1522-1526.

23. McGuire N.K. Inpatient suicide in the general medical setting: an integrative literature review. - Montana: Montana State University, 2011.

24. Любов Е.Б., Паршин А.Н. Клинико-экономические исследования суицидального поведения // Суици-дология. - 2016. - Том 7, № 1 (22). - С. 11-28.

25. Lewis D.S., Anderson K.H., Feuchtinger J. Suicide prevention in neurology patients: evidence to guide practice // J. Neurosci. Nurs. - 2014. - Vol. 46. - P. 241-248.

26. Harris E.C., Barraclough B.M. Suicide as an outcome for medical disorders // Medicine (Baltimore). - 1994. - Vol. 73. - P. 281-296.

27. Войцех В.Ф. Психосоматические расстройства и суицид / Клиническая суицидология. - М.: Мик-лош, 2007. - С. 149-155.

28. Van Orden K.A., Witte T.K., Cukrowicz K.C. et al. The Interpersonal Theory of Suicide // Psychol. Rev. -2010. - Vol. 117. - P. 575-600.

29. Bolton J.M., Walld R., Chateau D. et al. Risk of suicide and suicide attempts associated with physical disorders: a population-based, balancing score-matched analysis // Psychol. Med. - 2015. - Vol. 45. - P. 495504.

30. Зотов П.Б. Суицидальное поведение больных распространенным раком (этиопатогенез, клинические формы, оптимизация паллиативной помощи): Авто-реф. дисс. ... докт. мед. наук. - Томск, 2005. - 46 с.

13. Liu R.T., Miller I. Life events and suicidal ideation and behavior: a systematic review // Clin. Psychol. Rev. - 2014. - Vol. 34. - P. 181-192.

14. Turner J., Kelly B. Emotional dimensions of chronic disease // West. J. Med. - 2000. - Vol. 172. - P. 124128.

15. Krasnov V.N. Nauchno-prakticheskaja programma «Vyjavlenie i lechenie depressij v per-vichnoj medicinskoj seti» // Social'naja i klinicheskaja psihi-atrija. - 1999. - Tom 9, Vyp. 4. - S. 5-9. (In Russ)

16. Fishbain D.A, Lewis J.E, Gao J. The pain suicidality association: a narrative review // Pain. Med. - 2014. -Vol. 15. - P. 1835-1849.

17. Tang N.K., Crane C. Suicidality in chronic pain: A review of the prevalence, risk factors and psychological links // Psychol. Med. - 2006. - Vol. 18. - P. 1-12.

18. Stenager E., Stenager E. Somatic diseases and suicidal behavior / Suicidology and suicide prevention: A global perspective. D. Wassermann; C. Wassermann, eds. Oxford University Press. - 2009. - P. 293-299.

19. Bernert R.A., Kim J.S., Iwata N.G., Perlis M.L. Sleep disturbances as an evidence-based suicide risk factor // Curr. Psychiatry Rep. - 2015. - Vol. 17. - P. 554.

20. Kaplan M.S., McFarland B.H., Huguet N., Newsom J.T. Physical illness, functional limitations, and suicide risk: a population-based study // Am. J. Orthopsychia-try. - 2007. - Vol. 77. - P. 56-60.

21. Lyubov E.B. Mass media and copycat suicidal behavior: Part I. // Suicidology. - 2012. - № 3. - P. 20-29. (In Russ)

22. Druss B., Pincus H. Suicidal ideation and suicide attempts in general medical illness // Arch Intern Med. -2000. - Vol. 160. - P. 1522-1526.

23. McGuire N.K. Inpatient suicide in the general medical setting: an integrative literature review. - Montana: Montana State University, 2011.

24. Lyubov E.B., Parshin A.N. The clinical and economic studies of suicidal behavior // Suicidology. - 2016. -Vol. 7, № 1 (22). - P. 11-28. (In Russ)

25. Lewis D.S., Anderson K.H., Feuchtinger J. Suicide prevention in neurology patients: evidence to guide practice // J. Neurosci. Nurs. - 2014. - Vol. 46. - P. 241-248.

26. Harris E.C., Barraclough B.M. Suicide as an outcome for medical disorders // Medicine (Baltimore). - 1994. - Vol. 73. - P. 281-296.

27. Vojceh V.F. Psihosomaticheskie rasstrojstva i suicid / Klinicheskaja suicidologija. - M.: Miklosh, 2007. - S. 149-155. (In Russ)

28. Van Orden K.A., Witte T.K., Cukrowicz K.C. et al. The Interpersonal Theory of Suicide // Psychol. Rev. -2010. - Vol. 117. - P. 575-600.

29. Bolton J.M., Walld R., Chateau D. et al. Risk of suicide and suicide attempts associated with physical disorders: a population-based, balancing score-matched analysis // Psychol. Med. - 2015. - Vol. 45. - P. 495504.

30. Zotov P. B. Suicidal behavior of patients with advanced cancer (etiopathogenesis, clinical forms, optimization, palliative care): author. Diss. ... doctor. med. Sciences. - Tomsk, 2005. - 46 p. (In Russ)

31. Любов Е.Б., Магурдумова Л.Г. Суицидальное поведение и рак. Часть I. Эпидемиология и факторы риска // Суицидология. - 2015. - Том 6, № 4. -С. 3-21.

32.Зотов П.Б. Суицидальное поведение онкологических больных. Отношение врачей-онкологов // Суицидология. - 2011. - Том 2, № 4 (5). - С. 18-25.

33. Любов Е.Б. и группа исследователей. Опыт, осведомленность и отношение больничного психиатрического персонала к суицидальному поведению // Суицидология. - 2015. - Том 6, № 2 (19). - С. 1829.

34. Chung J.H, Kim S.H', Lee Y.W. Suicidal ideation and suicide attempts among asthma // Ann. Gen. Psychiatry. - 2016. - Vol. 29. - P. 35.

35. Peltzer K., Louw J. Prevalence of suicidal behaviour & associated factors among tuberculosis patients in public primary care in South Africa // Indian J. Med. Res. - 2013. - Vol. 138. - P. 194-200.

36. Zhang L., Fu T., Yin R., Zhang Q., Shen B. Prevalence of depression and anxiety in systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis // BMC Psychiatry. - 2017. - Vol. 14. - P. 17-70.

37. Mok C.C., Chan K.L., Cheung E.F., Yip P.S. Suicidal ideation in patients with systemic lupus erythematosus: incidence and risk factors // Rheumatology (Oxford). -2014. - Vol. 53. - P. 714-721.

38. World Health Organization. Media Centre [Internet]. Geneve, 2014 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/

39. Meyer-Rochow V.B., Hakko H., Ojamo M. et al. Suicides in visually impaired persons: A Nation-Wide Register-Linked Study from Einland based on Thirty Years of Data // PLoS ONE. - 2015. - Vol. 10. -e0141583.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0141583

40. Carrieri M.P., Marcellin F., Fressard L. et al. Suicide risk in a representative sample of people receiving HIV care: Time to target most-at-risk populations (ANRS VESPA2 French national survey) // PLoS One. - 2017. - Vol. 12. - e0171645.

41. Kang C.R., Bang J.H., Cho S.I. et al. Suicidal ideation and suicide attempts among human immunodeficiency virus-infected adults: differences in risk factors and their implications // AIDS. Care. - 2016. - Vol. 28. -P. 306-313.

42. Chi C.C., Chen T.H., Wang S.H., Tung T.H. Risk of suicidality in people with psoriasis: A systematic review and meta-analysis of cohort studies // Am. J. Clin. Dermatol. - 2017. - Vol. 18. - P. 301-316

43. Wu J.J., Penfold R.B., Primatesta P. et al. The risk of depression, suicidal ideation and suicide attempt in patients with psoriasis, psoriatic arthritis or ankylosing spondylitis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2017. - Vol. 21. - P. 116-122.

44. Кутлубаев М.А. Суицидальное поведение при неврологических заболеваниях: частота, предрасполагающие факторы, подходы к профилактике // Неврологический журнал. - 2016. - Том 21, № 3. -С. 124-130.

45. Coughlin S.S., Sher L. Suicidal behavior and neurological illnesses // J. Depress Anxiety. - 2013. - Suppl 9.

31. Lyubov E.B., Magurdumova L.G. Suicidal behavior in cancer. Part I: epidemiology and risk factors // Sui-cidology. - 2015. - Vol. 6, № 4. - P. 3-21. (In Russ)

32. Zotov P.B. Suicidal behavior of cancer patients. The ratio of doctors-oncologists // Suicidology. - 2011. -Vol. 2, No. 4 (5). - P. 18-25. (In Russ)

33. Lyubov E.B. Mental health hospital staff: experiences with, competence and attitudes towards, and concerns about inpatient suicidal behavior // Suicidology. -2015. - Vol. 6, № 2 (19). - P. 18-29. (In Russ)

34. Chung J.H, Kim S.H', Lee Y.W. Suicidal ideation and suicide attempts among asthma // Ann. Gen. Psychiatry. - 2016. - Vol. 29. - P. 35.

35. Peltzer K., Louw J. Prevalence of suicidal behaviour & associated factors among tuberculosis patients in public primary care in South Africa // Indian J. Med. Res. - 2013. - Vol. 138. - P. 194-200.

36. Zhang L., Fu T., Yin R., Zhang Q., Shen B. Prevalence of depression and anxiety in systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis // BMC Psychiatry. - 2017. - Vol. 14. - P. 17-70.

37. Mok C.C., Chan K.L., Cheung E.F., Yip P.S. Suicidal ideation in patients with systemic lupus erythematosus: incidence and risk factors // Rheumatology (Oxford). -2014. - Vol. 53. - P. 714-721.

38. World Health Organization. Media Centre [Internet]. Geneve, 2014 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/

39. Meyer-Rochow V.B., Hakko H., Ojamo M. et al. Suicides in visually impaired persons: A Nation-Wide Register-Linked Study from Einland based on Thirty Years of Data // PLoS ONE. - 2015. - Vol. 10. -e0141583.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0141583

40. Carrieri M.P., Marcellin F., Fressard L. et al. Suicide risk in a representative sample of people receiving HIV care: Time to target most-at-risk populations (ANRS VESPA2 French national survey) // PLoS One. - 2017. - Vol. 12. - e0171645.

41. Kang C.R., Bang J.H., Cho S.I. et al. Suicidal ideation and suicide attempts among human immunodeficiency virus-infected adults: differences in risk factors and their implications // AIDS. Care. - 2016. - Vol. 28. -P. 306-313.

42. Chi C.C., Chen T.H., Wang S.H., Tung T.H. Risk of suicidality in people with psoriasis: A systematic review and meta-analysis of cohort studies // Am. J. Clin. Dermatol. - 2017. - Vol. 18. - P. 301-316

43. Wu J.J., Penfold R.B., Primatesta P. et al. The risk of depression, suicidal ideation and suicide attempt in patients with psoriasis, psoriatic arthritis or ankylosing spondylitis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2017. - Vol. 21. - P. 116-122.

44. Kutlubaev M.A. Suicidal'noe povedenie pri nevrologicheskih zabolevanijah: chastota, pred-raspolagajushhie faktory, podhody k profilaktike // Nevrologicheskij zhurnal. - 2016. - Tom 21, № 3. -S. 124-130. (In Russ)

45. Coughlin S.S., Sher L. Suicidal behavior and neurological illnesses // J. Depress Anxiety. - 2013. - Suppl 9.

46. Chung J.H., Kim J.B., Kim J.H. Suicidal ideation and attempts in patients with stroke: a population-based study // J. Neurol. - 2016. - Vol. 263. - P. 20322038.

47. Fang F., Valdimarsdottir U., Fürst C.J. et al. Suicide among patients with amyotrophic lateral sclerosis // Brain. - 2008. - Vol.131. - P. 2729-2733.

48. Jones J.E., Hermann B.P, Barry J.J. et al. Rates and risk factors for suicide, suicidal ideation and suicide attempts in chronic epilepsy // Epilepsy Behav. -2003. - Suppl 3. - P. 31-38.

49. Bindler L., Travers D., Millet B. Suicide in Huntington's disease: a review // Rev. Med. Suisse. - 2009. -Vol. 5, № 195. - P. 646-648.

50. Зотов П.Б., Куценко Н.И. Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (частота, клинические формы, характер) // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 56-57.

51. Старинец Н.Г. Факторы суицидальности при множественном склерозе // Международный неврологический журнал. - 2013. - № 6 (60). - С. 60-64.

52. Pompili M, Forte A, Palermo M et al. Suicide risk in multiple sclerosis: a systematic review of current literature // J. Psychosom. Res. - 2012. - Vol. 73. - P. 411-417.

53. Inoue K., Kawanishi C., Otsuka K. et al. A large-scale survey of inpatient suicides: comparison between medical and psychiatric settings // Psychiatry Res. - 2017. - Vol. 250. - P. 155-158.

54. Ng C.W., How C.H , Ng Y.P. Depression in primary care: assessing suicide risk // Singapore Med J. -2017. - Vol. 58. - P. 72-77.

55. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative: WHO http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/en/

46. Chung J.H., Kim J.B., Kim J.H. Suicidal ideation and attempts in patients with stroke: a population-based study // J. Neurol. - 2016. - Vol. 263. - P. 20322038.

47. Fang F., Valdimarsdottir U., Fürst C.J. et al. Suicide among patients with amyotrophic lateral sclerosis // Brain. - 2008. - Vol.131. - P. 2729-2733.

48. Jones J.E., Hermann B.P, Barry J.J. et al. Rates and risk factors for suicide, suicidal ideation and suicide attempts in chronic epilepsy // Epilepsy Behav. -2003. - Suppl 3. - P. 31-38.

49. Bindler L., Travers D., Millet B. Suicide in Huntington's disease: a review // Rev. Med. Suisse. - 2009. -Vol. 5, № 195. - P. 646-648.

50. Zotov P.B., Kutsenko N.I. Suicidal in the management of patients with multiple sclerosis (cha-state, clinical forms, character) // Ural medical journal. - 2008. - № 3. - P. 56-57. (In Russ)

51. Starinec N.G. Faktory suicidal'nosti pri mnozhestven-nom skleroze // Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal. - 2013. - № 6 (60). - S. 60-64. (In Russ)

52. Pompili M, Forte A, Palermo M et al. Suicide risk in multiple sclerosis: a systematic review of current literature // J. Psychosom. Res. - 2012. - Vol. 73. - P. 411-417.

53. Inoue K., Kawanishi C., Otsuka K. et al. A large-scale survey of inpatient suicides: comparison between medical and psychiatric settings // Psychiatry Res. - 2017. - Vol. 250. - P. 155-158.

54. Ng C.W., How C.H', Ng Y.P. Depression in primary care: assessing suicide risk // Singapore Med J. -2017. - Vol. 58. - P. 72-77.

55. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative: WHO http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/en/

SUICIDAL BEHAVIOR IN THE MEDICAL PATIENTS

P.B. Zotov1-2, E.B. Lyubov3

1Tyumen medical center "Medical city", Tyumen, Russia 2Tyumen Psychiatric Hospital, Russia

3Moscow Institute of Psychiatry - branch of Federal medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky, Russia

Abstract:

The current article provides a comprehensive overview of the empirical literature on risk potential of suicidal behavior ^В), i.e., suicidal ideation, plans, attempts, suicide in patients with a variety of medical illnesses. The most common risk factors are significant associated with a disabling diagnosis or chronic medical condition after adjusting for the effects of socioeconomic status, comorbid chronic medical diseases, depressive mood, and alcohol use. i.e., some diseases per se may be an independent risk factor for suicidality. The findings support the need to screen for suicidality in general medical settings, over and above use of general depression instruments. Comprehensive care models involving peer/community social interventions targeted in these specific subgroups of patients. Primary care practitioners have been identified as one of the key gatekeepers in suicide prevention efforts. Additional studies are needed to further clarify why SВ are associated with medical and neurological diseases, in order to improve quality of life, alleviate patient distress, and prevent suicide attempts, and to examine possible mechanisms and pathways that account for such associations.

Key words: suicidal behavior, suicide risk, prevention, medical diseases