CC BY
455
УДК 616.89 : 616.895.8
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ. ЧАСТЬ I: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Е.Б. Любое, В.Е. Цупрун
Московский научно-исследовательский институт психиатрии, г. Москва, Россия
Контактная информация:
Любов Евгений Борисович, д.м.н., профессор, руководитель отделения суицидологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ», г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72, e-mail: lyubov.evgeny@mail.ru Цупрун Виталий Евсеевич, к.м.н., старший научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ», г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72
Пожизненный риск суицида при шизофрении около 5%. Высок риск суицида у молодых мужчин, хорошо образованных. Связанные с расстройством факторы риска: количество попыток суицида в анамнезе, депрессивные симптомы, острые галлюцинации и бред, критика к состоянию. История суицида в семье, злоупотребление ПАВ также связаны с последующим суицидом. Единственный антисуицидальный фактор - доступность эффективной помощи и приверженность ей.
Ключевые слова: шизофрения, суицид, факторы риска.
Суицидальное поведение тесно связано со всеми, помимо выраженных деменций и задержек умственного развития, психическими расстройствами [1, 32, 55, 69, 82] даже при контроле демографических факторов [24], что не так подтверждает «эскиролевскую концепцию» о предопределении суицидов душевной болезнью, как подчеркивает априорно низкую стрес-соустойчивость суицидентов. Психологическая аутопсия выявляет психические недуги (МКБ-10, ДСМ-1У) у 80-90% жертв суицида всех возрастов, чаще сочетанные с депрессией и / или злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ) [1, 32, 61]. В США отмечена психическая болезненность у 66% покончивших с собой, и у 80% совершивших суицидальную попытку [83]. Доля первых среди молодых селян Китая 30-70% [88]; в ЮАР 61 и 70%, соответственно, без больничных пациентов, больных неаффективными психозами и личностными расстройствами [66]. Риск суицида психически больных вчетверо выше, чем здоровых, при психической коморбидности - в 8 раз [66]. До 90% суицидальных поступков совершено в непсихотическом состоянии [1, 12].
Смертность - дополнительный измеряемый клинический исход шизофрении [27]. Жизнь больных шизофренией (БШ) короче здорового контроля на 15 лет [28]. К взаимосвязанным «нежелательным последствиям» шизофрении наряду с насилием, злоупотреблением ПАВ, незанятостью пациентов отнесены
самоповреждения и суициды1. Более 45% массива смертности приписаны суицидам [28], ведущей причине преждевременной смерти нынешних БШ [16, 56, 77]. Риск суицидального поведения выше в 5-10 раз у БШ, чем в населении [83, 93, 101], уступая лишь аффективным расстройствам [81]. Среди психически больных, жертв суицида, БШ составляют, по отдельным данным [10, 106], 45-65%, что можно объяснить недодиагностикой аффективных расстройств. Так, среди помещенных после суицидальной попытки в психиатрическую больницу (ПБ) Казахстана на аффективные расстройства пришлось < 3% [10]. Большинство аутопсий указывает на меньшую, около 15%, часть больных психозами среди жертв суицида против >40% - аффективными расстройствами [69].
«Старыми» авторами признан пожизненный риск суицида БШ 10 (9-13)% [63, 75], но соразмерная смертность в катамнезе не равна пожизненному риску. Риск суицида изменчив в течение шизофрении. Чем менее срок наблюдения и тяжелее (обычно больничные) пациенты, тем выше уровень суицида. Уточненный уровень, по метаанализу 61 исследований [86], 4,9 (3,7-8,5)%, близок к таковому в больших
1 От суицидов следует отличать «неслучайные самоповреждения» БШ вследствие психотической или непсихотической симптоматики, не связанные с намерением лишить себя жизни, но реально угрожающие жизни БШ т.е. несчастные случаи [4]
репрезентативных когортах БШ, проспективно прослеженных десятилетиями: 4-7% [15, 89]. Мета-анализ [55] оценил риск суицидов БШ как 579 (477-680) на 100000 пациент / лет, или 0,6% в год. Стандартизованная по возрасту и полу «минимизированная» смертность БШ угрожающе высока по сравнению с усредненным пожизненным риском 1% в населении [63]. Предстоит изучить набор факторов риска БШ различного возраста и на разных фазах процесса, в различных клинических группах, в идеале проследив когорту БШ в зоне обслуживания от первого эпизода психоза до смерти.
Факторы риска суицида БШ многообразны и взаимосвязаны, но схематично разделены на групповые (социально - демографические, сходные с населением) и индивидуальные, «особые», вследствие психического расстройства (т.е. клинические), условиями и качеством специализированной помощи [4, 18].
Демографические факторы суицида.
Раса. Связь не прослеживается [55], но в населении выделены этнические группы риска.
Пол - не существенный фактор риска суицида БШ [55], хотя он у мужчин выше [57, 63, 77, 93], особенно при первом эпизоде [61, 97], ставшем последним. Высок риск и у женщин [98]: соотношение погибших мужчин и женщин в метаанализах 3:2 [89] - 1,6:1 [55], ниже такового среди жертв суицида в большинстве стран [30]. Больные «мужской шизофренией» с ранним началом, тяжелыми социальными последствиями [82], выбирая способ суицида, более настроены умереть. Соотношение женщин и мужчин, совершавших попытки суицида, однако, сходно [54].
Возраст. Средний возраст суицида БШ -33 года [99], ниже на 10 лет, чем в населении. Мужчины убивают себя раньше женщин [63]. Наиболее «суицидоопасны» 20-40 лет [88], что особо верно для мужчин, совершающих > 80% суицидов до 30 лет [89], чаще, чем в населении и втрое - чем старшие БШ [55]. Но и зрелый (> 45 лет) возраст дебюта шизофрении, более свойственный женщинам, связан с риском суицида [67, 93, 96]. Пожилые БШ также в группе риска [63, 109], но он, возможно, снижен на фоне затухания процесса в отличие от населения в целом.
Образование. Низкий уровень повышает риск суицида [82], но «опасность» высокого уровня мало показана [55] при значимой связи с изначально высоким Щ [39].
Социально-экономические и куль-туральные факторы.
Риск суицида Дюркгеймом объяснен социально-экономической депривацией: необразованностью и бедностью (связанными в развитых странах), незанятостью, одиночеством, важными и в жизни, и смерти БШ [82, 112], но не столь очевидными [14]. Безработица - сильный фактор риска суицида амбулаторных БШ [27], но лишь не освоивших школу «выученной беспомощности» инвалида. Социальная изоляция - фактор риска суицида БШ [41, 63, 88, 99], но количество случайных знакомых его не снизят [55]. Одиночество - состояние, о котором некому рассказать, зачастую вынужденное и определенное стигматизацией, препятствуют выявлению суицидального поведения БШ [41]. Религиозная принадлежность, известный антисуицидальный фактор в населении, для БШ не играет видимой роли [55].
Объективные и простые социально-демографические характеристики указывают социологический аспект риска суицида «заочно», без учета личности суицидента [82]. Они обычно неизменны, но позволяют предварительную (неточную) оценку хронического риска суицида через соотнесение БШ с определенной группой риска (как молодой одинокий мужчина-инвалид).
Семейная история злоупотребления ПАВ, нередко как самолечения аффективной патологии, и в большей мере - суицид близкого повышают впятеро риск суицида в любой семье [69], как и в семье БШ [38, 98]. Отягощение депрессией [55] важнее, чем иным психическим расстройством [96].
Суицидальные попытки в анамнезе 20-50% БШ [22, 99] строго связаны с суицидом, по заключению метаанализов [55, 63, 90], особенно требующие больничной медпомощи [59, 96] и планируемые для минимизации шанса спасения [63, 106]. Около 15% БШ совершили не менее одной попытки самоубийства до первого обращения к психиатру, и столько же в первые 5 лет наблюдения [69]. БШ особо склонны к повторным суицидальным попыткам в первые месяцы по выписке из ПБ [37]. Относительно низкое соотношение попытки / суицид БШ связано с выбором «смертоносного» метода [66]. Коморбидные с шизофренией психические расстройства увеличивают риск суицидальных попыток [24, 32, 40, 82].
Суицидальные мысли в анамнезе как этап суицидального поведения настораживают [63]; 40-50% БШ сообщают о них в течение жизни [100]. Для сравнения, в населении в целом в течение жизни мысли о самоубийстве отмече-
ны у 10%, планы 4%, попытки 3% [19]. Психическое расстройство связано с появлением таких мыслей, но не столь строго с планированием суицида [24, 65, 82].
Нейробиологические факторы. Семейная история суицидального поведения объяснима отчасти наследованием психических расстройств. Исследователи не определили (пока?) генетический локус суицида в свете сложной природы фенотипа, но выделили его неспецифические биологические факторы при взаимодействии генов и среды как дефицит серотони-на, отмеченный при иных формах импульсивно-агрессивного поведения [82] и шизофрении. Низкий уровень метаболита серотонина в спинномозговой жидкости связан с суицидальным поведением БШ и депрессией. Возможна связь между гиперактивностью гипоталамус-гипофиз-адреналовой оси, длительностью REM сна (в связи с дефицитом серотонина) и суицидальным поведением БШ [89].
Клинические факторы.
Типы, течение, длительность шизофрении. Классические типы шизофрении не определяют суицидальный риск [89]. Параноидные БШ более склонны к суицидам [46], но они и более часты в практике психиатра. Длительный (15-20 лет) «стаж» диагноза жертв суицида [17] подчеркивает риск в течение всего процесса [15, 57]. Раннее начало, частые рецидивы (обострения) и регоспитализации, высокие дозы антипсихотиков [39, 76, 88, 103] отражают тяжелое течение и сопряжены с риском суицида [63]. А.Г. Амбрумова полагала самыми опасными первые 3-5 лет шизофрении. В длительных проспективных исследованиях пик суицидов приходится на первые годы психоза [50, 63, 86, 88, 94]: до 50-70% в течение 2-3-х лет [15, 105], за 7 лет отмечены 21,6% попытки самоубийства и 4,3% суицидов [97]. Метаана-лиз [86] указывает более высокий риск суицида в когорте первого эпизода психоза (5,6%), чем среди хронически больных (1,8%). Уровень суицидов впервые заболевших БШ в эру шоковой терапии был 280 на 100000 болезненной популяции в год против 8 на 100000 населения зоны обслуживания ПБ [85]. Риск наибольший в первые месяцы лечения, но быстро снижается в следующие полгода, выходя полого на плато [45]. W. Mayer Cross часть «неожиданных» суицидов молодых объяснил нераспознанной шизофренией. Длительный (> 1 года) период нелеченого психоза [17] повышает риск суицида, указывая на необходимость раннего лечения и реабилитации БШ [3]. Постепенное нача-
ло способствует суицидальным тенденциям [55]; на ранних этапах процесса возможны альтруистические суициды [Stengel E., 1963, цит. по 85]. Для инициальной фазы психоза характерен мотив суицидального поведения «неопределенная угроза» (страх надвигающейся катастрофы - фаза тремы, по Conrad) [4].
Позитивные и негативные симптомы важны в диагностически специфической модели риска суицида БШ [62, 103]. E. Bleuler рассматривал склонность к суициду «наиболее серьезным симптомом шизофрении». Психотические симптомы [1, 59, 77]: бред (бредовое поведение) [89, 106] более, чем императивные галлюцинации [55] у 18-50% БШ [54], обычно плохо выявляемые. Роль «голосов» суицидального [69] и / или агрессивного содержания у 10% галлюцинантов оспорена рядом контролируемых исследований [55, 89]. «Непроизвольная» реализация суицидальных намерений возможна под влиянием психических автоматизмов [4]. Возникает вопрос об «истинности» суицидального поведения, подразумевающего осознанность поступка (как при оценке вменяемости). Для суицида БШ как результата личностной «переработки» психоза [4] типичен мотив «угрозы жизни» на фоне страха вследствие невыносимого (не сравнимого с телесным) душевного страдания, от которого они пытаются спастись [13], будучи, например, в психомоторном возбуждении и беспокойстве [56, 91]. Бессонница [55, 90] позволяет БШ совершить задуманное ночью. Остаточная инсомния указывает на неполноту ремиссии, возможную депрессию, и / или предшествуют рецидиву; отсутствие сна характерна для острого психоза. Неадекватное лечение бензодиазепинами проторяет путь к умышленному самотравлению БШ. Враждебность, импульсивность перед суицидом БШ [50, 70] отмечены чаще, чем при депрессии или перед попыткой суицида [66, 82, 86]. Часть якобы характерных для БШ «импульсивных суицидальных попыток» [66], по сути, продуманное действие без демонстрации намерений. Негативные симптомы и нейроког-нитивный дефицит весьма умозрительно полагают антисуицидальными факторами [55, 90]. Депрессия как осевой симптом многодименси-альной модели шизофрении и типовой триггер суицидального поведения БШ [55, 77, 103] выявлена в 25-80% случаях на всем протяжении процесса [103]; у 25% БШ - при послаблении психоза. До 60% суицидов БШ происходит на фоне депрессии [99], особенно в первом эпизо-
де [86]. Риск суицида выше всемеро у БШ с высоким показателем опросника депрессии Бека [47]. Связь суицида с постпсихотической депрессией (не ясна роль психосоциального дистресса) сильнее, чем с симптомами психоза [55, 89]. Безнадежность [34, 54, 64, 89], самоуничижение [46, 63, 77, 90], пессимизм [21] в отношении, например, лечения, а не общие [21] или соматические [51] симптомы депрессии, указывают на риск суицида. Сопряжены с депрессией агрессия и враждебность, риск рецидивов и регоспитализаций, снижение социального функционирования и качества жизни, удовлетворенность лечением и приверженность к лечению [36], связанные, в свою очередь, с риском суицида, а также коморбидные тревога и панические атаки [89], осложняющие социальные связи БШ. Мотивами суицидального поведения депрессивного БШ становятся «изменение мировосприятия» (переживание утраты эмоционального реагирования), «изменение самоощущения» (переживание изменен-ности), страдания и несчастья других (самоосуждение, самообвинение), несостоятельность, падение престижа [4], возможно, псевдоэкзистенциальная утрата смысла жизни (тщета существования).
Коморбидные расстройства и поведение .
Злоупотребление ПАВ, как и в общей популяции [82], увеличивает риск суицида БШ [55, 89], особенно молодых [89]. Спиртное -ключевой фактор риска суицида БШ [59], хотя доли «микстов» в разных странах отлична [106]. Лишь одно исследование [73] отрицает связь употребления ПАВ с суицидом БШ, исходя из данных близких погибших.
Личностные расстройства у 1/3 БШ, жертв суицида [26], соответствуют оси II ДСМ-IV.
Соматические болезни, мучительные, ограничивающие функционирование (изначально нрарушенное у БШ), хронические, требующие больничного лечения [98] - дополнительный фактор риска суицида БШ [106], как и в населении в целом, но прямой связи не найдено [55]. Шизофрения - мультисистемное расстройство, требующее комплексной оценки. У БШ высок риск соматической патологии, нередко невыявленной и нелеченой. Жалобы на телесное здоровье (возможно депрессивной природы) суть последняя попытка создать эмоционально значимые отношения с профессионалом или неформальным опекуном перед смертью, и указывают на суицидальный кризис
[44, 100]. Понимание связи психологических и соматических симптомов улучшит прогноз острого риска БШ.
Последствия шизофрении.
Низкое социально-трудовое функционирование (сквозной симптом шизофрении, по ДСМ-IV) - «наддиагностический» фактор суицида [94, 99, 105], особенно при частых регос-питализациях [46].
Низкое качество жизни - атрибут суицида БШ [63], особо на фоне депрессии.
Ситуационные факторы
Стрессогенные жизненные события: «ди-стальный» опыт физического или сексуального насилия в детстве, ранняя потеря близкого [82, 111], определяющие низкую жизнестойкость (resilience) человека, вкупе с наложением на патологическую почву актуального психосоциального дистресса [79], подчеркивающего и выявляющего первую, связаны с риском суицида БШ [35, 110], как и в населении в целом [1]. По В.М. Бехтереву1, повод самоубийства может быть незначителен, «если почва уже заранее подготовлена наследственностью и другими условиями ... тогда как истинные причины глубже, представляя совокупность неблагоприятно сложившихся условий». Согласно модели «стресс-диатез» [70], жизненные невзгоды чаще всего служат спусковым крючком суицидального кризиса [10, 87]. Для БШ значимы реальные лично-семейные конфликты [1], их следует отличать от сходных по форме патологических мотивировок при бреде отношения: унижения; болезнь, смерть опекающих близких; одиночество, несчастная любовь, изменение стереотипа жизни.
Невыносимый психосоциальный дистресс побуждает БШ искать выход в суициде, ведь у них априорно меньше ресурсов и умения разрешить жизненную коллизию [76]. При суициде типа «избежания страдания» [1] суть конфликта БШ в непереносимой угрозе личности. Хотя шизоидность как дефицитарное нарушение полагается защитным фактором по отношению психогений [12], возможно, у БШ больше значимых для них («подходящих как ключ к замку») негативных жизненных событий (средовых, ситуационных), чем в здоровом контроле [55]; они не всегда «типичны» (смерть аквариумной рыбки) и очевидны (ма-
1 Бехтерев В.М. О причинах самоубийства и возможной борьбе с ними. / Тр. Первого русского съезда невропатологов и психиатров. М., 1914.С. 84117.
лейшие изменения жизненного стереотипа). «Незначительные» (для стороннего взгляда) психотравмы видятся БШ безысходными при гипертрофированной, парадоксальной оценке [4]. Однако потеря работы, важный общий фактор риска самоубийства [1, 34, 64], актуальна для малой части работающих и реабилитируемых БШ [5], развод или смерти супруга [24, 55] для большинства не имеющих свои семьи БШ не актуален. Итак, мотивами суицидов БШ [1, 4] могут стать реальные конфликты, которые усугублены, сопутствуют или оказываются следствием шизофрении: личностно-семейные и связанные с антисоциальным поведением, несостоятельность в труде или учебе, материально-бытовые тяготы (при неумении распределять бюджет). Психическое страдание и напряжение сопровождают сам психоз [1, 12], и роль психогений может быть затушевана при его тяжелых формах.
Недостатки организации и качества психиатрической помощи.
Лечение. Психологическая аутопсия указывает на недодиагностику, недостаточные усилия психиатрических служб по отношению к БШ, жертвам суицида [61, 91], хотя 50% из них ранее лечилась в ПБ, а >25% в последний год [91]. Так, 81% БШ на Тайване лечились в ПБ или амбулаторно в последний месяц жизни [60]; 60% - в Финляндии лечились неадекватно и / или уклонялись от терапии [57]. Риск суицида БШ высок вслед за амбулаторным визитом к врачу [106], возможно, в связи с разочарованием пациента и пропущенным врачом призывом о помощи. Сходство суицидального риска леченых и не леченых больных шизофренией отмечено лишь в сельском Китае [93], но без лечения тяжелее симптомы. Не показана прямая связь резистентности симптомов с суицидальным риском [74], но низкая эффективность лечения связана с частыми и /или длительными госпитализациями и снижением социального функционирования, факторами риска БШ.
Нежелательные действия терапии - признак ее низкого качества, как и нераспознанные непсихотические симптомы (депрессии) -препятствуют выздоровлению (восстановлению) БШ [69]. Нейролептической депрессии (дисфории) свойственно ощущение чуждости и непереносимости состояния [33], а экстрапирамидные расстройства, особенно акатизия, усугубляют ажитацию, страдания БШ вплоть до суицидального поведения, что не доказано, по крайней мере, для резистентных БШ [53].
Алгоритм лечения суицидальных БШ экспертного совета по предупреждению суицидов [74] резонно не упоминает акатизию как фактор риска, хотя БШ оценивают акатизию в ряду наиболее мучительных побочных действий [6, 9]. При акатизии вероятны самоповреждения, с возможными тяжелыми последствиями (вплоть до инфенестрации). Суицидальный риск БШ повышен на фоне начальной неспецифической активизации при антидепрессивном лечении, «парадоксальные» суициды при резком психическом улучшении («пробуждении») БШ, обостренно реагирующих на тяготы жизни, а также на фоне поздних нежелательных действий лечения (например, метаболических), значимых личностно и дополнительно стигматизирующих его / ее, препятствующие их социализации [9].
Недоучет реакции на болезнь и лечение БШ. Адекватное понимание проявлений и последствий недуга, возможностей помощи, естественно, не повышает риск суицида ремитированных в той или иной мере БШ [55] в отличие от безнадежности, деморализации [25, 90], страха психического распада [41, 55], личностного опустошения и деградации при «озарении сознанием болезни» [4] обычно критическом выходе из психоза. БШ сообщают, что рецидив после выстраданного улучшения, возможно, после самовольного обрыва терапии (причинно-следственная связь нарушена), влечет отчаяние [9, 104]. Оценка недуга и ее «катастрофических» и неизбежных социальных последствий «психиатрического диагноза» [1] может быть обусловлена постпсихотической депрессией [89, 103] или независимо связана с суицидальным поведением [67]. Безнадежность частично объяснена мерой осознаваемого снижения доболезненного функционирования. Взаимодействие высокого уровня доболезненного функционирования и критики прогнозируют депрессию [95], но роль «реактивных» механизмов ее развития остается под вопросом. К «контрастным» клиническим группам риска отнесены как рано заболевшие с низким уровнем психосоциального приспособления, так и БШ с «поздним» дебютом, обостренно реагирующие на личностные и социальные потери [76, 80, 89]. Первые мучительно переживают недостижимость успехов сверстников, вторые подавлены фиаско высоких ожиданий и целей
[9, 41].
Недоучет несоблюдения лекарственного режима (нонкомплайенса) БШ. Уклонение от лечения как неспецифический поведенческий
феномен, особенно, хронически больных, связан с искаженной внутренней картиной болезни в большей мере, чем с непереносимостью терапии [2], и повышает риск суицида БШ в 3-4 раза [55, 89]. После первой госпитализации БШ у не принимающих регулярно лекарства 12-кратно увеличен риск смерти от любой причины и 37-кратно в связи с суицидом [107].
Недостаточное наблюдение в психиатрической больнице и по выписке. Общая смертность пациентов ПБ (скорее злоупотребляющих ПАВ, но не БШ) обоих полов и всех возрастов, особенно молодых, выше вдвое, чем амбулаторных, из-за суицидов - в 16 раз [52]. Риск суицидов в ПБ Франции выше, чем в общих больницах: 3-5,5 и 2% соответственно [71]. Треть покончивших с собой БШ на Тайване совершила суицид в ПБ [60]. Часто госпитализированные БШ - в особой группе риска [98]. Более 60% суицидов психически больных совершено до выписки или в течение года после нее. Выделены два пика суицидов БШ: в течение недели после поступления и за две - до выписки [71]. Риск в первом случае соотносится как 80:1, по сравнению с амбулаторными БШ [91]. Он мало связан с недобровольным характером госпитализации [29, 55] и лечения [96], побегами из ПБ [96], что оспаривается [39], но группы БШ неоднородны. Настораживает участие полиции в связи с ожесточенным сопротивлением, агрессивностью, грубо нарушенным поведением, враждебностью при госпитализации [39, 43, 46]. Перевод БШ в общую палату из надзора, «тихое» отделение снижает бдительность персонала [37], как и «замылен-ность» взгляда на «привычного» хронического больного. БШ группы риска суицида трудно свыкаются со средой ПБ; депрессивные перед суицидом склонны обвинять медперсонал в невнимании и «плохом лечении» [17, 89], что, увы, окажется верным; «критиканы и законники» требовательны к персоналу, но без поддержки близких у них нет альтернатив пристанища [40, 43]. Они пассивно-агрессивно относятся к медперсоналу, не привлекая их внимания и не прося поддержки, затрудняя эмпатию. В состоянии «терминального злокачественного отчуждения» [78] «чрезмерные претензии», возможная агрессия как проективная защита против саморазрушения, все более отторгают «трудного больного» от медперсонала. Потеря бдительности специалистов повышает риск самоубийства БШ [100]. Возможно, жестокий, необычный способ, вычурная обстановка суицидальной ситуации, отсутствие адекватных
внешних поводов свидетельствуют о психическом расстройстве суицидента, по В.М. Бехтереву, но в ПБ при контроле приема психотропных препаратов распространены «обыкновенные» самоповешения [4], как в стенах любого казенного учреждения (тюрьма, приют). Прыжок с высоты (в лестничный пролет, окно) совершают больничные пациенты при отсутствии иных возможностей. В период непродуманного врачом внутрибольничного отпуска (или при побеге) близлежащие к ПБ большак, рельсы, река облегчают исполнение суицида [55, 89]. Суициды в ПБ связаны с лечебной средой, неверной оценкой пациента, неадекватным надзором, доступностью средств суицида (открытое окно, незащищенный лестничный пролет, режущие предметы на виду, возможность уединения для повешения или накопления лекарств), плохое взаимодействие персонала (бригады), малоэффективным лечением. Суицид может вызвать «точечные» кластерные суициды [49] и в других отделениях ПБ.
Риск по выписке из ПБ наибольший [63, 106] в первые недели-месяцы [91, 99, 103], порой дни [98], до визита к амбулаторному врачу [19]. До 50 [19] - 80% [31] суицидов БШ приходится на первые полгода по выписке, особенно после первой [98]; 1% БШ убивают себя в первый год выписки [48], составляя 10% суицидальной смертности Великобритании [68]. Риск суицида высок и по выписке из медицинских учреждений после тяжелой суицидальной попытки [98]. Суицид отчасти связан с постпсихотической депрессией [38, 103], выступающей на передний план при становлении ремиссии [37]. Повышенный риск суицида амбулаторных БШ [58] определен большим риском несоблюдения режима лечения, но и возрастающей ролью средового дистресса. Суицид вне больничных стен зависимых, удовлетворенных жестко структурированной больничной средой БШ становится следствием дистресса и амбивалентности к домашнему окружению [43]. Для них выписка часто означает потерю привычной среды и изменения круга значимых для них людей. Выписанные, особенно впервые, сообщали о тревоге, связанной с неспособностью укрепить доверие и восстановить отношения дома, особенно при низком уровне социальной поддержки [9, 37]. Наиболее доказательные данные сведены в табл. 1.
Возможно, лишь малая часть суицидов в ПБ зафиксирована; часть БШ после попытки суицида умирает в медицинских учреждениях. Пики суицидальной активности указывают на
малую преемственность больничного и амбулаторного лечения, ошибки планирования выписки (внутрибольничных отпусков), чрезмерно короткий эпизод лечения (обычно в связи с дефицитом коек и настойчивостью больного и / или его близких), хрупкость фармакозависи-мых ремиссий и роль психосоциального дистресса на фоне плохой социальной поддержки БШ.
«Побочный» эффект деинститутионали-зации. Изменение паттерна помощи двояко влияет на риск суицидов БШ [38, 84, 112]. Пожизненный риск БШ доинститутиональной эры равен 0,03-18%, в наибольшей выборке 1-2% [75]. Уровень суицидов БШ викторианской эпохи составил 20 на 100000 лет лечения в ПБ (для всех психозов - 16), пожизненный риск <0,5% [56]. Так, за 5 лет в больничной когорте (п=594) БШ 1875-1924 гг. в Уэльсе было 1 самоубийство, или 35 на 100000 болезненной популяции в год, в 1990-е гг. (п=133) - 7, или > 1000 (!) соответственно. В период шоковой
терапии в США замечено 190 суицидов на 100000 поступлений в ПБ, причем 50% в первые три месяца лечения, как и сегодня. Из 3518 БШ, прослеженных в 6 исследованиях в среднем 8 лет в донейролептическую эру, 62 покончили с собой, или 220 на 100000 в год, в 20 чаще, чем в населении [85]. Типовой «портрет» покончившего с собой в эру шоковой терапии, сходен с сегодняшним: <45 лет, больной параноидной формой. Среди длительно (>3 лет) госпитализированных мужчин уровень суицидов был в 17 раз выше, чем в мужском населении Лондона, для женщин в 5 раз [85]. Рост риска суицидов БШ объяснен не только скоропалительной деинститутионализацией, средо-выми факторами «нового времени» и побочными действиями психотропных препаратов [29], от которых были избавлены прежние больные, но в большей мере - методологическими проблемами сравнения исторических когорт.
Факторы риска суицида БШ в ПБ и по выписке из психиатрического стационара
Таблица 1
Социально -демографические факторы 1. Мужчины. 2. Возраст > 45 лет. 3. Незанятые. 4. Социальная изоляция (и при наличии семьи).
Клинические факторы 1. Первая госпитализация. 2. Суицидальная попытка (мысли), самоповреждения при поступлении (75%) и в анамнезе. 3. Депрессия, безнадежность; смешанное состояние: дисфория. 4. Бред (>55%). 5. Высказывания о нежелании жить перед выпиской. 6. Несоблюдение лекарственного режима. 7. Агрессия. 8. Злоупотребление ПАВ (> 1/3 суицидентов).
Организация помощи и лечения (преемственность, интенсивность, многосторонность) 1. Основной медперсонал в отпуске или уволился (рост риска в 6 раз). 2. Новый врач. 3. Краткосрочная (<недели) госпитализация. 4. Внеплановая выписка (побег). 5. Обрыв наблюдения и лечения по выписке. 6. Пренебрежение психосоциальной работой (социальная поддержка).
Суициды не госпитализированных БШ и по их выписке не отмечены ранней статистикой, стигма еще более препятствовала верификации суицида БШ век назад. Однако в Финляндии, Швеции, Норвегии показана отрицательная связь между числом психиатрических коек и суицидальной смертностью [112]. Сокращение койки на 100000 населения связано с ростом суицидов на 0,025 на 100000 человек
ежегодно [112]. Закрытие ресурсоемких коек имеет затратную эффективность только при пропорциональном снижении потребности в них. Цена сбереженного года жизни 118928 и8$ против 130049 годичного содержания койки в США, ниже порога затратной эффективности в 200000 Ш$ / год жизни [108]. Улучшение финансирования стационарзаме-щающих внебольничных служб сокращает
уровень суицидов [112] до определенного уровня. Деинститутионализация, редкий пример социальной программы, распространенной быстрее и шире, чем предполагалось, происходит нередко без оценки рисков наиболее тяжелых БШ. Сокращение коек в Российской Федерации без развития стационарзамещающих лечебно-реабилитационных форм внебольнич-ной помощи [3] снижает доступность острой интенсивной помощи, и может привести к росту суицидальной смертности БШ.
Выводы и обсуждение.
У БШ высок риск суицидального поведения на всем протяжении процесса по сравнению с общим населением; возможно, он сверхвысок в дебюте и в ремиссии, но большинство
БШ относится к группе суицидального риска лишь формально, по факту психического расстройства. Суицид БШ - трагичное, экономически затратное [7], но, к счастью, относительно редкое (затрудняя прогностические выкладки) и потенциально обратимое событие. Своевременно выявить и предупредить суицидальное поведение БШ - необходимый клинический навык любого врача. При общих методологических недостатках исследований риска суицида БШ: не выявление симптомов, малые и неоднородные клинически выборки, отсутствие стандартизации определения суицидального и галлюцинаторного поведения, большинство выводов современных метанализов [55, 59, 63, 89] сходно (табл. 2).
Таблица 2
Факторы риска суицидов больных шизофренией
Фактор риска Существенная связь с суицидом Незначительная связь
Социально -демографические Мужской пол, молодой возраст, Этническая принадлежность.
незанятость, одиночество, высокие Одинокие (не женатые или
доболезненные достижения и ожидания. незамужние), селяне. Бедность
Клинические Депрессия: безнадежность, низкая Позднее начало,
и организационные самооценка, самоуничижение. длительность процесса
Императивные галлюцинации и бред*;
психическая боль; страх психического
распада, двигательное беспокойство.
Неадекватные лечение и надзор,
уклонение от лечения.
Коморбидные расстройства Мучительная физическая болезнь
Наследственность Суициды в семье
Суицидальные попытки, Сильная связь
мысли в анамнезе
Употребление ПАВ (особо Курение
спиртным)
Стрессогенное жизненное Потенциальный риск при
событие детской психологической травме
Доступ к средству суицида Сильная связь
(лекарственные препараты,
открытое окно).
* усугубляют актуальный риск Факторы риска отчасти сходны с общим населением (депрессия, предыдущая суицидальная попытка, злоупотребление ПАВ), иные, как страх («потери «Я» не самоочевидны. Некоторые факторы (снижение функционирования, низкая приверженность к лечению) общие для любой хронической болезни, другие - диагностически специфичны («голоса», возможно, нейрокогнитивный дефицит).
Психосоциальный дистресс как триггер переводит изначально уязвимого БШ из группы долгосрочного («дремлющего») риска в состояние острого суицидального кризиса [1, 4]. Роль неблагоприятных событий факторов не умалена у психотического больного [1, 4], но она возрастает в ремиссии в связи с низкой стрессоустойчивостью БШ и неумением решать типовые жизненные коллизии (возможно,
в связи с нарушениями социальной когниции) особо на фоне завышенных требований при стихийной социальной реабилитации. Шизофрения как любой недуг, сопряжена порой с невыносимым для БШ страданием. Суицид становится гибельным решением избавления от безнадежности и социальной изоляции. Части суицида, по К. Меннингеру: желание убивать, желание быть убитым, желание умереть, дополнены неисполненным желанием спастись, вписанным в модель «побега» через лазейку суицида [20]. В психозе путь «спасения» сим-воличен, что не позволяет однозначную оценку суицидального поступка больных шизофренией.
Предупреждающие знаки (отчаяние, сообщение о намерениях) требуют неотложного вмешательства. Выяснение суицидальных мыслей (как и риска агрессии) - обязательная часть рутинной психиатрической оценки. «Непредсказуемость» и «импульсивность» суицидов БШ, видимо, миф психиатрии. Перед суицидом БШ напряжены, беспокойны [43] и амбивалентны (как большинство суицидентов) но при созревшем решении (плане) покончить с собой успокаиваются [89], замыкаются. «Зловещее спокойствие» перед суицидом в диссонансе с невыносимыми (и невыразимыми) безнадежностью и страданием означает отказ от жизни. Состояние БШ, как и большинства иных жертв, непосредственно перед суицидом обычно неясно. Метод аутопсии исключает оценку внутрипсихических переменных перед суицидом, но он важен при понятном отсутствии проспективных данных.
Индивидуальный прогноз затруднен малой значимостью отдельных прогностических факторов биопсихосоциального феномена суицидального поведения. Шизофрения - разнородная группа психических расстройств, претерпевает этапы развития и регредиентности с различной вовлеченностью средовых и личностных факторов риска, набор факторов риска последних отлична у одного БШ в различные периоды «жизни в болезни» [1, 4]. Интегратив-ный подход оценки риска суицидального поведения БШ учитывает динамическое взаимодействие социально-демографических, клинических, организационных и психосоциальных факторов с защитными (антисуицидальными), согласно модели «диатез-стресс» [70]. Многоосевой диагноз с определением фазы шизофрении, коморбидности и функциональных возможностей БШ позволяет соотнести отдельного БШ с группой высокого риска суицида -
ключевой момент краткосрочного (на 24-48 часов) прогноза для выбора условий и содержания лечения и долгосрочного - предупреждения суицидального поведения. В частично пересекающиеся группы риска входят БШ с сочетанными клинико-социальными проблемами (одинокие, часто госпитализированные, уклоняющиеся от лечения, молодые инвалиды), обычно «проваливающиеся меж ячей» типовой психиатрической помощи и требующие многопрофессионального бригадного подхода [3] с привлечением суицидолога. Так, кумулятивный индекс риска «микстов» - составляющая ряда факторов и событий как импульсивности и социальной изоляции, отказа от лечения, усугубления бреда и депрессии, частых госпитализаций.
Риск суицидального поведения БШ может быть снижен при сочетанном медикаментозном и психосоциальном лечении (наиболее действенный антисуицидальный фактор) депрессивных и психотических симптомов, злоупотребления ПАВ и сопутствующих физических болезней при контроле приверженности к терапии и целевом обучении персонала (содержание части II данного обзора).
Уровни суицидов БШ в разных странах, возможно, отличны. Мало известно насколько динамика суицидального поведения населения в Российской Федерации соотносится с таковой у БШ. Если уровень суицидов на государственном уровне - показатель психического здоровья населения в связи со строгой связью с психическими расстройствами, то показатели суицидов больных шизофренией свидетельствуют об эффективности специализированной лечебно - реабилитационной помощи. Суицидальное поведение БШ должно быть учтено при совершенствовании ее структуры и функции, приближенных к реальным проблемам наиболее тяжелых пациентов.
Литература:
1. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. М., 1980. - 48 с.
2. Бугрова Е.И., Любов Е.Б. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социальные и экономические аспекты // Российский психиатрический журнал. - 2007. - № 5. - С. 65-70.
3. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России: актуальные задачи при сокращении объема стационарной помощи // Со-
циальная и клиническая психиатрия. - 2012. -Том 22, вып. 4. - С. 5-9.
4. Диагностика и профилактика суицидального поведения больных шизофренией: Методические рекомендации / Под научным руководством А.Г. Амбрумовой. - М., 1987. - 17 с.
5. Левина Н.Б., Любов Е.Б., Русакова Г.А. Труд и тяжелое психическое расстройство. Часть. I. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010.
- Том 20, вып. 1. - С. 91-99.
6. Любов Е.Б. и группа исследователей. Оценка больничными пациентами своих потребностей и удовлетворенности психиатрической помощью // Социальная и клиническая психиатрия.
- 2012. - Том 22, вып. 4. - С. 51-56 .
7. Любов Е.Б. Морев М.В. Фалалеева О.И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология. - 2012. - № 3. - С. 310.
8. Любов Е.Б., Ястребов В.С., Шевченко Л.С. и соавт. Экономическое бремя шизофрении в России // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Том 12, вып. 3. - С. 36-42.
9. Преодоление: Люди с психиатрическим опытом и их близкие о себе откровенное и сокровенное / Под ред. И.Я. Гуровича / Сост. Н.Б. Левина, Е.Б. Любов. - М.: ОООИ «Новые возможности», 2009. - 129 с.
10. Распопова Н.И. Механизмы формирования, клинические особенности и профилактика суицидального поведения у больных с психическими расстройствами: Автореф. дисс... докт. мед. наук. - Москва, 2012. - 48 с.
11. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология.
- М.: ФОЛИУМ, 2005. - 200 с.
12. Цупрун В.Е. Профилактика суицидального поведения среди контингента больных психоневрологического диспансера. Методические рекомендации. - М., 1986. - 15 с.
13. Катамнез суицидентов и вопросы профилактики покушений на самоубийство среди больных ПНД / Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. Сб. научных трудов НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1990. - С. 87-92.
14. Agerbo E. High income, employment, postgraduate education, and marriage: a suicidal cocktail among psychiatric patients // Arch. Gen. Psychiatry. - 2007. - Vol. 64. - Р. 1377-1384.
15. Alaraisanen A., Miettunen J., Rasanen P. et al. Suicide rate in schizophrenia in the Northern Finland 1966 Birth Cohort // Soc. Psychiatry Psy-chiatr. Epidemiol. - 2009. - Vol. 44. - Р. 11071110.
16. Allebeck P., Varla A., Kristjansson E. et al. Risk factors for suicide among patients with schizophrenia // Acta Psychiatr. Scand. - 1987. - Vol. 76. - Р. 414-419.
17. Altamura A.C., Bassetti R., Bignotti S. et al. Clinical variables related to suicide attempts in schizo-
phrenic patients: a retrospective study // Schizo-phr. Res. - 2003. - Vol. 60. - Р. 47-55.
18. American Psychiatric Association practice guidelines for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors // Am. J. Psychiatry. -2003. - Vol. 160, Suppl. 11. - Р. 1-60.
19. Appleby L, Shaw J., Amos T. et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey // BMJ. - 1999. - Vol. 318. - Р. 1235-1239.
20. Baumeister R.F. Suicide as escape from self // Psychol. Rev. - 1990. - Vol. 97, № 1. - Р. 90113.
21. Beck A.T., Steer R.A., Kovacs M. et al. Hopelessness and eventual suicide: a 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation // Am. J. Psychiatry. - 1985. - Vol. 142. - Р. 559-563.
22. Besnier N., Gavaudan G., Navez A. еt al. Clinical features of suicide occurring in schizophrenia (I). Risk-factors identification // Encephale. - 2009. -Vol. 35, № 2. - Р. 176-181.
23. Bleuler E. Dementia praecox on the group of schizophrenia. NY, 1950.
24. Borges G., Angst J., Nock M.K. еt al. Risk factors for the incidence and persistence of suicide-related outcomes: a 10-year follow-up study using the National Comorbidity Surveys // J. Affect. Dis. - 2008. - Vol. 105, № 1-3. - Р. 25-33.
25. Bourgeois M., Swendsen J., Young F. еt al. Awareness of disorder and suicide risk in the treatment of schizophrenia: Results of the international suicide prevention trial // Am. J. Psychiatry.
- 2004. - Vol. 161. - Р. 1494-1496.
26. Bronisch T. The typology of personality disorders
- diagnostic problems and their relevance for suicidal behavior // Crisis. - 1996. - Vol. 17. - Р. 5558.
27. Brown G.K., Beck A.T., Steer R.A., Grisham J.R. Risk factors for suicide in psychiatric outpatients: a 20-year prospective study // J. Consult. Clin. Psychol. - 2000. - Vol. 68. - Р. 371-377.
28. Bushe C.J., Taylor M., Haukka J. Mortality in schizophrenia: a measurable clinical endpoint // Psychopharmacol. - 2010. - Vol. 24, Suppl. 4. -R 17-25.
29. Caldwell C.B., Gottesman I.I. Schizophrenia: a high risk factor for suicide: clues to risk reduction // Suicide Life Threat. Behav. - 1992. - Vol. 22. -Р. 479-493.
30. Canetto S.S. Women and suicidal behavior: a cultural analysis // Am. J. Orthopsychiatry. -2008. - Vol. 78. - Р. 259-266.
31. Cannon M., Buckley P., Larkin C. Suicide in schizophrenia // Ir. J. Psychol. Med. - 1991. -Vol. 8. - Р. 19-21.
32. Cavanagh J.T., Carson A.J., Sharpe M., Lawrie S.M. Psychological autopsy studies of suicide: a
systematic review // Psychol. Med. - 2003. - Vol. 33. - P. 395-405.
33. Cem Atba§oglu E., Schultz S.K., Andreasen N.C. The relationship of akathisia with suicidality and depersonalization among patients with schizophrenia // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. -2001. - Vol. 13. - P. 336-341.
34. Chen E., Chan W., Wong P. et al. Suicide in Hong Kong: a case-control psychological autopsy study // Psychol. Med. - 2006. - Vol. 36. - P. 815-825.
35. Cohen L.J., Test M.A., Brown R.L. Suicide and schizophrenia: data from a prospective community treatment study //Am. J. Psychiatry. - 1990. - Vol. 147. - P. 602-607.
36. Conley R.R., Ascher-Swanum H., Zhu B. et al. The burden of deprpessive symptoms in the long-term treatment of patients with schizophrenia // Schizophr. Res. - 2007. - Vol. 90. - P. 187-197.
37. Crawford M.J. Suicide following discharge from in-patient psychiatric care // Adv. Psychiatric Treat. - 2004. - Vol. 10. - P. 434-438.
38. Currier G.W. Psychiatric bed reductions and mortality among persons with mental disorders // Psy-chiatr. Serv. - 2000. - Vol. 51. - P. 851.
39. De Hert M., McKenzie K., Peuskens J. Risk factors for suicide in young people suffering from schizophrenia: a long-term follow-up study // Schizophr. Res. - 2001. - Vol. 47. - P. 127-134.
40. Demyttenaere K., Bruffaerts R., Posada-Villa J. et al. Prevalence, severity and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health (WMH) surveys // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - P. 25812590.
41. Drake R.E. Suicide attempts and completed suicides among schizophrenia patients / Tatarelli R, Pompili M, Girardi P, eds. Suicide in schizophrenia. NY: Nova Science Publishers Inc, 2006.
42. Evans J., Middleton N., Gunnell D. Social fragmentation, severe mental illness and suicide // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2004. -Vol. 39. - P. 165-170.
43. Farberow N., Shneidman E., Neuringer C. Case history and hospitalization factors in suicides of neuropsychiatry hospital patients // J. Nerv. Ment. Dis. - 1966. - Vol. 142. - P. 32-44.
44. Fawcett J., Clark D.C., Busch K.A. Assessing and treating the patient at risk for suicide // Psychiatr. Ann. - 1993. - № 23. - P. 244-255.
45. Fedyszyn I.E., Robinson J., Matyas T. et al. Temporal pattern of suicide risk in young individuals with early psychosis // Psychiatry Res. - 2010. -Vol. 175. - P. 98-103.
46. Fenton W.S. Depression, suicide, and suicide prevention in schizophrenia // Suicide Life Threat. Behav. - 2000. - Vol. 30. - P. 34-49.
47. Fialko L., Freeman D., Bebbington P.E. et al. Understanding suicidal ideation in psychosis: Findings from the Psychological Prevention of
Relapse in Psychosis (PRP) Trial // Acta Psy-chiatr. Scand. - 2006. - Vol. 114. - P. 117-186.
48. Goldacre M., Seagroatt V., Hawton K. Suicide after discharge from psychiatric inpatient care // Lancet. - 1993. - Vol. 342. - P. 283-286.
49. Gould M.S., Wallenstein S., Davidson L. Suicide clusters: A critical review // Suicide and Life-Threat. Behav. - 1989. - Vol. 19. - P. 17-29.
50. Gut-Fayand A., Dervaux A., Olie J.P. et al. Substance abuse and suicidality in schizophrenia: a common risk factor linked to impulsivity // Psychiatry Res. - 2001. - Vol. 102. - P. 65-72.
51. Haghighat R. A discourse for hope: on defenses against suicide in people with schizophrenia. NY: Nova Science Publishers, 2007. - P. 189-213.
52. Haklai Z., Goldberger N., Stein N. et al. The Mortality risk among persons with rsychiatric hospitalizations. // Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. -2011. - Vol. 48. - P. 230-239.
53. Hansen L., Jones R.M., Kingdon D. No association between akathisia or parkinsonism and sui-cidality in treatment-resistant schizophrenia // J. Psychopharmacol. - 2004. - Vol. 18. - P. 384387.
54. Harkavy-Friedman J.M., Nelson E.A., Venarde D.F. Suicidal behavior in schizophrenia and schizoaffective disorder // Clin. Neurosci. Res. -2001. - Vol. 1. - P. 345-350.
55. Hawton K., Sutton L., Haw C. et al. Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors // Br. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 187. - P. 9-20.
56. Healy D., LeNoury J., Harris M. et al. Mortality in schizophrenia and related psychoses: data from two cohorts, 1875-1924 and 1994-2010 // BMJ. Open. - 2012. - № 2. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001810
57. Heila H., Isometsa E.T., Henriksson M.M. et al. Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age- and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 154. - P. 1235-1242.
58. Helgason L. Twenty years' follow-up of first psychiatric presentation: what could have been prevented? // Acta Psychiatr. Scand. - 1990. - Vol. 81. - P. 231-235.
59. Hor K., Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors // J. Psychopharmacol. - 2010. - Vol. 24, Suppl. 4. -P. 81-90.
60. Hu W.H., Sun C.M. et al. A clinical study of schizophrenic suicides. 42 cases in Taiwan // Schizophr. Res. - 1991. - Vol. 5. - P. 43-50.
61. Isometsa E. Psychological autopsy studies - a review // Eur. Psychiatry. - 2001. - Vol. 16. - P. 379-385.
62. Kaplan K.J., Harrow M. Psychosis and functioning as risk factors for later suicidal activity among schizophrenia and schizoaffective patients: a dis-
Cyu-uudortoeua № 1, 226
ease-based interactive model // Suicide Life 79 Threat. Behav. - 1999. - Vol. 29. Р. 10-24.
63. Kasckow J., Felmet K., Zisook S. Managing suicide risk in patients with schizophrenia // CNS 80 Drugs. - 2011. - Vol. 25. - Р. 129-143.
64. Khan M.M., Mahmud S., Mehtab K. et al. Case-control study of suicide in Karachi, Pakistan // Br.
J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 193. - R 402-405. 81
65. Khasakhala L., Sorsdahl K.R., Harder V.S. et al. Lifetime mental disorders and suicidal behaviour in South Africa // Afr. J. Psychiatry (Johan-nesbg). - 2011. - Vol. 142. - R 134-139. 82
66. Kreyenbuhl J.A., Kelly D.L., Conley R.R. Circumstances of suicide among individuals with schizophrenia // Schizophr. Res. - 2002. - Vol. 58. - Р. 253-261.
67. Kuo C.J., Tsai S.Y., Lo C.H. et al. Risk factors 83 for completed suicide in schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. - 2005. - Vol. 66. - Р. 579-585.
68. Lewis L. Mourning, insight, and reduction of suicide risk in schizophrenia // Bull. Menninger. Clin. - 2004. - Vol. 68. - Р. 231-244.
69. Lönnqist J. Major psychiatric disorders in suicide 84 and suicide attempters. Ed. D. Wassermann, C. Wassermann / Suicidology and suicide prevention.
NY: Oxford University Press, 2009. - P. 275-286.
70. Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L., Malone
K.M. Toward a clinical model of suicidal behavior 85 in psychiatric patients // Am. J. Psychiatry. -1999. - Vol. 256. - Р. 181-189.
71. Martelli C., Awad H., Hardy P. In-patients sui- 86 cide: epidemiology and prevention // Encephale. -2010. - Vol. 36, Suppl 2. - Р. 83-91.
72. Mayer Gross W., Slater E., Roth M. Clinical psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, 1955. 87
73. McGirr A., Turecki G. What is specific to suicide in schizophrenia disorder? Demographic, clinical and behavioural dimensions // Schizophr. Res. -
2008. - Vol. 98, № 1-3. - Р. 217-224. 88
74. Meltzer H.Y., Alphs L., Green A.I. et al. International Suicide Prevention Trial (InterSePT) // Arch. Gen. Psychiatry. - 2003. - Vol. 60. - Р. 82-91.
75. Miles C.P. Conditions predisposing to suicide: a 89 review // J. Nerv. Ment. Dis. - 1977. - Vol. 164. -
Р. 231-246.
76. Modestin J., Zarro I., Waldvogel D. A study of suicide in schizophrenic in-patients // Br. J. Psy- 90 chiatry. - 1992. - Vol. 160. - Р. 398-401.
77. Montross L., Zisook S., Kasckow J.W. Suicide among patients with schizophrenia: a consideration of risk and protective factors // Ann. Clin. 91 Psychiatry. - 2005. - Vol. 17. - Р. 173-182.
78. Morgan H.G., Priest P. Suicide and other unexpected deaths among psychiatric in-patients: the Bristol confidential inquiry // Br. J. Psychiatry. - 92 1991. - Vol. 158. - Р. 368-374.
Moscicki E.K. Identification of suicide risk factors using epidemiologic studies // Psychiatr. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 20. - Р. 499-517. Mundt Ch. Suicides by schizophrenics - comments on genesis and prevention based on several case reports // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. - 1984. - Vol. 34. - Р. 187-222. Nasrallah H.A., Smeltzer D.J. Contemporary diagnosis and management of the patient with schizophrenia. Handbooks in Health Care. Newton (PA), 2002.
Nock M.K., Hwang I., Sampson N.A., Kessler R.C. Mental disorders, comorbidity and suicidal behavior: Results from the National Comorbidity Survey Replication // Mol. Psychiatry. - 2009. -Vol. 15. - Р. 868-876.
Nordentoft M., Jeppesen P., Abel M. et al. OPUS study: suicidal behaviour, suicidal ideation and hopelessness among patients with first-episode psychosis: one-year follow-up of a randomised controlled trial // Br. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 43, Suppl. - Р. 98-106.
Nordentoft M., Laursen T.M., Agerbo E. et al. Change in suicide rates for patients with schizophrenia from 1981 to 1997. A nested case-control study // Ugeskr Laeger. - 2004. - Vol. 166. - Р. 4602-4606.
Osmond H., Hoffer A. Schizophrenia and Suicide // Orthomolecular. Psychiatry. - 1978. - Vol. 7. -P. 57-67.
Palmer B.A., Pankratz V.S., Bostwick J.M. The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reex-amination // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005. - Vol. 62. - Р. 247-253.
Phillips M.R., Yang G., Zhang Y. et al. Risk factors for suicide in China: A national case-control psychological autopsy study // Lancet. -
2002. - Vol. 360. - R 1728-1736.
Pinikahana J., Happell B., Keks N.A. Suicide and schizophrenia: a review of literature for the decade (1990-1999) and implications for mental health nursing // Issues Ment. Health Nurs. -
2003. - Vol. 24. - Р. 27-43.
Pompili M., AmadorX.F, Girardi1 P. et al. Suicide risk in schizphrenia: learning from the past to change the future // Ann. Gen. Psychiatry. - 2007. - Vol. 6, № 10. - Р. 122-125. Pompili M., Lester D., Grispini A. et al. Completed suicide in schizophrenia: evidence from a case-control study // Psychiatry Res. - 2009. -Vol. 167. - Р. 251-257.
Qin P., Nordentoft M. Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization: evidence based on longitudinal registers // Arch. Gen. Psychiatry. -2005. - Vol. 62. - Р. 427-432. Raffard S., Bayard S., Capdevielle D. et al. Lack of insight in schizophrenia: a review. Part I: theoretical concept, clinical aspects and Amador's
model // Encephale. - 2008. - Vol. 34. - Р. 597605.
93. Ran M.S., Chan C.L.W., Chen EYH. et al. Differences in mortality and suicidal behaviour between treated and never-treated people with schizophrenia in rural China // Br. J. Psychiatry. -2009. - Vol. 195. - Р. 126-131.
94. Raymont V. Suicide in schizophrenia: how can research influence training and clinical practice? // Psychiatr. Bull. - 2001. - Vol. 25. - Р. 46-50.
95. Restifo K., Harkavy-Friedman J.M., Shrout P.E. Suicidal behavior in schizophrenia: a test of the demoralization hypothesis // J. Nerv. Ment. Dis. -2009. - № 197. - Р. 147-153.
96. Reutfors J., Brandt L., Jönsson E.G. et al. Risk factors for suicide in schizophrenia: findings from a Swedish population-based case-control study // Schizophr. Res. - 2009. - Vol. 108. - Р. 231-237.
97. Robinson J., Harris M.G., Harrigan S.M. et al. Suicide attempt in first-episode psychosis: a 7.4-year follow-up study // Schizophr. Res. - 2010. -Vol. 116. - Р. 1-8.
98. Rossau C.D., Mortensen P.B. Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control study // Br. J. Psychiatry. - 1997. -Vol. 171. - Р. 355-359.
99. Roy A., Pompili M. Management of schizophrenia with suicide risk // Psychiatr. Clin. N. Am. - 2009. - Vol. 32. - Р. 863-883.
100. Saarinen P., Hintikka J., Lehtonen J. Somatic symptoms and risk of suicide // Nord. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 52. - Р. 311-317.
101. Saha S., Chant D., McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia. Is the differential mortality gap worsening over time? // Arch. Gen. Psychiatry. - 2007. - Vol. 64. - Р. 11231131.
102. Sinclair J.M.A., Mullee M.A., King E.A., Baldwin D.S. Suicide in schizophrenia: A retrospective case-control study of51 suicides // Schizophr. Bull. - 2004. - Vol. 30. - Р. 803-812.
103. Siris S.G. Suicide and schizophrenia // J. Psychopharmacol. - 2001. - Vol. 15. - Р. 127-135.
104. Strauss J.S. Subjective experiences of schizophrenia. // Schizophr. Bull. 1989. Vol. 15. Р. 179-187.
105. Tandon R., Jibson M.D. Suicidal behavior in schizophrenia: diagnosis, neurobiology, and treatment implications // Curr. Opin. Psychiatry. -2003. - Vol. 16. - Р. 193-197.
106. Thong J.Y., Su A.H., Chan Y.H., Chia B.H. Suicide in psychiatric patients: case-control study in Singapore // Aust. NZ J. Psychiatry. - 2008. -Vol. 42. - P. 509-519.
107. Tihonen T., Lonnqvist J., Wahlbeck K. et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study) // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - P. 620-627.
108. Ubel P.A., Hirth R.A., Chernew M.E., Fendrick AM. What is the price of life and why doesn't it increase at the rate of inflation? // Arch. Internal Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 1637-1641.
109. Waern M.., Runeson B.S., Allebeck P. et al. Mental disorder in elderly suicides: a case-control study // Am. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 159. -P. 450-455.
110. Warnes H. Suicide in schizophrenics // Dis. Nerv. Syst. - 1968. - Vol. 29. - P. 35-40.
111. Westman J., Hasselstrom J., Johansson S.E., Sundquist J. The influence of place of birth and socioeconomic factors on attempted suicide in a defined population of 4.5 million people // Arch. Gen. Psychiatry. - 2003. - Vol. 60. - P. 409-414.
112. Yoon J., Bruckner T.A. Does deinstitutionalization increase suicide? // Health Serv. Res. - 2009. - Vol. 44. - P. 1385-1405.
SUICIDE AND SCHIZOPHRENIA: RATES AND RISK FACTORS
E.B. Lyubov, V.M. Tsuprun
The Moscow Institute of Psychiatry, Russia
Suicide is the leading cause of premature death in schizophrenia. Estimates of rates of suicide and risk factors associated with later suicide were identified, and the risk factors were grouped according to type and strength of association with suicide. Consensus on the lifetime risk of suicide was a rate of approximately 5%. Risk factors with a strong association with later suicide included being young, male, and with a high level of education. Illness-related risk factors were important predictors, with number of prior suicide attempts, depressive symptoms, active hallucinations and delusions, and the presence of insight all having a strong evidential basis. A family history of suicide, and comorbid substance misuse were also positively associated with later suicide. The only consistent protective factor for suicide was delivery of and adherence to effective treatment.
Key words: schizophrenia, suicide, risk factors.
УДК 616.89-008.441.44 (571.56)
КОГНИТИВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У КОРЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА
