Суицидальное поведение пожилых

Любов Е.Б.; Магурдумова Л.Г.; Цупрун В.Е.

УДК: 616.89-008

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПОЖИЛЫХ

Е.Б. Любое, Л.Г. Магурдумова, В.Е. Цупрун

Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России, г. Москва, Россия

Контактная информация

Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: руководитель отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: [email protected]

Магурдумова Людмила Георгиевна — кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72

Цупрун Виталий Евсеевич - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России. Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, корп. 10. Телефон: (495) 963-75-72, электронный адрес: [email protected]

По данным ВОЗ (Российская Федерация - не исключение), уровни суицидов (УС) - наибольшие в пожилом (>65) возрасте, однако относительно редкие (к счастью) суициды более молодых (подростков) зауживают перспективу актуальной медико-социальной проблемы, дополнительно стигматизируя стариков. «Причина» суицидального поведения (СП) пожилых представлена сложным взаимодействием и кумуляцией биопсихосоциальных факторов. Приведены данные о генетической, нейробиологической, нейрокогнитивной и личностной составляющих (базисе и предиспозиции) СП. Большинство пожилых суицидентов страдает депрессией. Другие факторы риска включают суицидальные мысли, неблагоприятные жизненные события (потеря близкого, разлад в семье, ведущие к одиночеству), злоупотребление алкоголем и снотворными (последнее -нередко иатрогенное) как средство самолечения. Физическая болезнь с хроническим болевым синдромом и функциональные нарушения, питающие ощущение обременения, увеличивают риск СП при сочетании с депрессией, могут вызвать последнюю. Суицидогенез, возможно, отличный от «молодого», вписывается в современные концептуальные модели СП как межличностную. Показаны перспективы развития «геронтологи-ческого» сектора суицидологической службы.

Ключевые слова: пожилые, суицидальное поведение, эпидемиология, факторы риска, защитные факторы, суицидогенез, профилактика

Всё же когда-то и где-то Были любимы и мы.

И неудачное лето Стоит удачной зимы.

Ф. Искандер

Суицидальное поведение (СП) пожилых -актуальная проблема общественного здравоохранения в мире [1, 2], но в нашей стране затушевана относительно редкими, но резонансными суицидами подростков. Значимую возрастную группу составляют лица >65 лет (время пенсии по выслуге лет). Кризис пожилых представлен переосмыслением жизни и «самости» [3] под гнётом неблагоприятных (необязательных) событий жизни (потеря близких, конфликт поколений, недуги), усугублен физическими и физиологическими ограничениями (путешествия, плотские радости), узаконенной бедностью, одиночеством,

малой доступностью качественной медико-социальной помощи, стигматизацией («Вы чьё, старичье?»). Может быть старость счастливой? Или «хотя бы» спокойной. Увы...

Долгая жизнь не всегда есть лучшая жизнь. Джордж Элиот

Эпидемиология СП пожилых: континуум СП.

Суицидальные мысли. Думы о смерти обычны у пожилых и могут быть «нормативными» [4] при обычной череде долгой жизни. Размышления о тщете и малоценности постылой жизни с отвращением к себе и миру (1ае&-ит у^ае) в рамках антивитального настроения. ... я так страдал и стражду, Что страшно вновь иметь за гробом жизнь в виду:

Покоя твоего, ничтожество! я жажду: От смерти только смерти жду.

П.А. Вяземский

Каждый четвертый (26,7%) выборки 97-летних подумывал о смерти хотя бы раз в месяц, но 77% из них не соответствовали критериям клинической (МКБ-10) депрессии [5]; бессонница и недостаток социальных связей связаны с суицидальными мыслями и вне депрессии.

Качественные анализы показали, что пожилые сначала думали о смерти как выходе из неблагоприятного жизненного события (мучительный недуг) и обстоятельства (ссоры с близкими, их болезнь и смерть, одиночество) [6, 7] при ощущении потери самоконтроля и симптомах депрессии.

«Легкой жизни я просил у Бога, Легкой смерти надо бы просить...»

И. Тхоржевский «Желающие себе смерти» в 1,7 раз вероятнее умрут в ближайшие 5 лет, не зависимо от тяжести депрессии или её отсутствия [5]. Напротив, суицидальные мысли (активные, с планированием суицида) - обычно проявление психопатологии - стойкий предиктор внешних форм СП [5, 9]: в 34 раз повышают риск попытки суицида в ближайший год [5]. Частота суицидальных мыслей пожилых зависит от выборки, места, периода, метода и критериев оценки. В популяционных выборках: 2-16% [5, 10], чаще в интернатах престарелых. У азиатов и европеоидов - высший риск суицидальных мыслей. Пожилые сообщают о суицидальных мыслях вшестеро реже, чем в 18-29 лет [9]. Суицидальные мысли вдвое чаще у пожилых женщин, при большем УС мужчин [10]. Суицидальные мысли независимо связаны с физическим насилием в детстве, историей самоубийства в семье, высшим образованием, курением, одиночеством, бедной сетью социальной поддержки, нерелигиозностью, денежными затруднениями, депрессией (или её симптомами) и /или тревогой, попыткой суицида в прошлом, болью, ощущением плохого здоровья как при нарушении зрения, слуха, сочетанных болезнях [5], бессонницей [11].

Я давно на тот свет хочу... Не браните меня за бирючий образ жизни - это от. болезней. С ними ладить не под лета и не под силу. Ложась спать, я никогда не знаю, когда засну. чаще всего засыпаю под утро; поэтому день у меня пропадает. Старость и климат. И. Гончаров. Письма.

Памятуя о нейропротективном (нейропла-стическом?) эффекте сна, бессонница (сдвиг цикла «сон-бодрствование») ухудшает когнитивные возможности пожилого, служит симптомом депрессии и предтечей деменций, что важно в аспекте СП (см. ниже).

У пациентов общей практики частота суицидальных мыслей 1 (за последнюю неделю) -10%, но всемеро чаще у психически (депрессивных) и соматически (сердечными болезнями, язвой желудка) больных, страдающих >3 физическими болезнями [10]. Суицидальные мысли связаны с ухудшением медицинского прогноза: с ростом на 23% риска несуицидальной смертности, в основном - вследствие сердечно-сосудистых заболеваний - в течение последующих 17 лет после контроля демографических переменных, телесного здоровья, симптомов депрессии и тревоги, возможной деменции [12].

Суицидальные попытки часто не выявлены (замечены лишь с клиническими последствиями), но реже на порядок у пожилых, чем в 18-29 лет [9]. Соотношение суицидальных попыток / суицидов молодых 200:1, пожилых 4:1 [10], возможно, 1:1. У совершивших попытку ниже социальная поддержка, менее охват фармакотерапией [13]. В когорте (п=1177) с самоповреждениями 12,8% повторили попытки и 1,5% погибли в течение года [13]. Независимые факторы риска рецидива СП - психиатрическое лечение в прошлом. Безнадежность и суицидальная попытка в анамнезе более любого психического недуга [14] прогностически значимые факторы суицида в среднем и пожилом возрастах. Ведь поведение в будущем прогнозирует поведение в прошлом.

... Хемингуэй держал ружье с открытым затвором, в другой руке - два патрона. На столе записка, в которой речь шла о завещании. Приехавший по звонку жены врач после долгих уговоров забрал ружье и дал писателю успокаивающие. На следующий день, когда за писателем приехали для госпитализации, он заперся и вновь пытался застрелиться. После возвращения из клиники Хемингуэй упорно искал ключ от оружейного шкафа. И нашел.

Среди суицидентов выявлены и «пожилые подростки» (65-74 лет) с типовым мотивом привлечения внимания («криком о помощи»).

Суициды. В 2013 г. пожилые составили 8% населения мира и 17% жертв суицида [2] при малом «вкладе» суицидов в смертность первых, тогда как в 15-44 лет суициды входят в тройку ведущих причин смерти. Намеренные самоповреждения занимают 13-е место среди причин смерти в обобщенном бремени болезней в мире (2010 г.), но в 60-64 и > 80 лет 17-е и 32-е - соответственно. В связи с постарением населения суициды при общемировом тренде к снижению уровней станут 10-й ведущей причиной смерти населения к 2020 г. В большинстве экономически развитых стран УС

мужчин и женщин растут с возрастом с пиком > 85 лет [2, 15]. Пожилые белые мужчины совершают суициды чаще [10, 16], но с возрастом УС сближаются. Рост УС в 50-74 лет, возможно, связано с когортным эффектом: у «бэби бумеров» 1946-1964 гг.. рождения (авангард из 75 млн. человек достиг 65 лет в 2011 г.) традиционно наибольший УС в любом возрасте [10, 17]. Самоубийства пожилых в РФ составили (2015 г.) 17% всех самоубийств в РФ (14% мужских и 31% женских) при 13,5% представленности возрастной группы в населении (доля подростков в населении многократно превышает таковую среди жертв суицида). УС пожилых (>65 лет) в РФ составил 21,7 при усредненном 17,4. Соотношение мужчин / женщин пожилых суицидов в РФ 2:1 при усредненном в стране 4,6:1. УС селян превышают таковые горожан, как и у более молодых. Различия УС на региональных уровнях достигают 2-4 раз. Обычно в регионах с высокими средними показателями УС - высоки таковые и в отдельных возрастных группах.

Факторы риска СП пожилых.

Ранние неблагоприятные жизненные события (физическое и сексуальное насилие, пренебрежение в семье, внезапная смерть, возможно, суицидальная, развод родителей, неадекватная помощь, этнические чистки) повышают риск психических расстройств и / или СП в течение жизни [16].

Генетические факторы опосредуют передачу импульсивности и/или агрессии, нейро-тизма и нейрокогнитивного дефицита [18]. Генетически опосредованные аномалии процессов ЦНС предрасполагает к дисфории, безнадёжности, депрессии, СП. Предиспозицию к СП определяет отчасти генетическая предуго-тованность к душевным и физическим расстройствам. Так, наследуемость клинической депрессии (см. ниже) о 35-40%.

Личностные черты: невротизм (возможно, фасад невыявленной депрессии) и малая открытость опыту (невыразительное аффективное реагирование, консерватизм, ограниченность контактов и интересов) связаны с СП [10] менее, чем в среднем возрасте. Риск связан со сложностью приспособления к ограничениям старости [15], неэффективной регуляцией негативных эмоций. Обсессивные и тревожные черты, робость, скромность, уединение, ипохондрия, враждебность и ригидность, независимый стиль выявлены лишь неконтролируемыми исследованиями. Интраверсия и высокий невротизм связаны с неадекватной регуляцией эмоций. Оптимизм / пессимизм - важный пре-

диктор СП в любом возрасте вне связи с депрессией [19].

Александра Коллонтай (80 лет), одинокая в полупарализованная после инсульта в дневнике за 2 недели до смерти: «Я любила жизнь и очень хотела быть счастливой». Бог меня жестоко покарал. Про-порхала молодость, улетучилась зрелость, она прошла безмятежно, путешествовала, любила, меня любили, встречи были вишнево-сиреневые, горячие, как крымское солнце. Старость надвинулась беспощадная, ужасающе-скрипучая. Вера Инбер.

Неприспособленные к возрастным изменениям и ограничениям (старость - требует мужества совладания), не умеющие и боящиеся увядания - в группе риска СП. Для них юве-налово «Старости больше надо бояться, чем смерти». «Трагедия старости не в том, что ты стар, а в том, что по-прежнему считаешь себя молодым» (Уайльд О.). Ощущение немощи обострено депрессией. Таково «проклятье и суицидальный месседж» семьи Хемингуэя (весьма занимало Айну Амбрумову) - ведь «победитель получает ничего».

Я - диабетик! Я никогда не болел. Не могу жить таким образом. Мне стыдно... Я не могу быть больным.» Кларенс Хемингуэй (отец).

Кого, к чертям, может заботить жизнь души, когда долг каждого достойного человека - суметь распроститься с ней без лишних сожалений. Точно также, когда вы продаете нечто особенное для вас, но владеть которым вам уже не по карману, запросив за него как можно больше, так, чтобы оно стало самым дорогим из всего, когда-либо проданного. Не так уж трудно - умереть. Только лучшие из нас умирают, не жалея об этом». Эрнст Хемингуэй (сын).

Нейробиологические факторы. Показана связь СП с возрастными нейробиологическими (нейродегенеративными и сосудистыми) изменениями [20], накладывающимися на врождённую (как дефицит регуляции эмоций) или приобретённую (низкая стессоустойчивость из-за ранней жизненной травмы) уязвимость. Связь СП с нарушениями серотонинергической передачи, польза дексаметазоновой пробы, риск носителей аполипопротеина E4 (ApoE4) не доказаны строго. Пожилые депрессивные с попыткой в анамнезе более выявляют мозговые атрофические изменения в дорзально - медиальной префронтальной коре (биологический субстрат СП?) на МРТ, чем несуицидальные [21, 22]. Функциональная случай-контроль МРТ показала, что импульсивность и история попыток связаны с ослабленным сигналом награды в окололимбической коре. Ошибки принятия решения связаны с патологией в вентральном префронтальном круге [21].

Нейрокогнитивные факторы. Когнитивные нарушения (внимания и памяти, лобной

исполнительной функции) пожилых взаимодействуют с чувством обременения, опосредующем связь депрессии и неотступных суицидальных мыслей, объясняют невозможность «фильтрации» неуместной информации в рабочей памяти, препятствуют в итоге совладанию с дистрессом, хронифицируют суицидальный кризис и приводят к ошибкам принятия решения при исключении нажитого опыта («близорукость на прошлое»), в типовых жизненных (неожиданных, неблагоприятных) ситуациях [22, 23, 24]. Зауженность на ближайших целях и конкретное мышление не оставляют альтернатив суициду. Неверное решение проблем свойственно суицидентам любого возраста. Нарушен когнитивный контроль и у эутимич-ных родных первой степени пожилых жертв суицида [25]. Дезадаптивная регуляция эмоций (руминация - жвачка, самообвинение, выброс негативных эмоций) вследствие когнитивных нарушений - фактор риска СП пожилых [23] вне симптомов депрессии. Эмоциональные помехи при принятии решений в дистрессе увеличит риск СП.

Психосоциальные факторы.

Стрессогенные жизненные события в критический момент развития выявляют предис-позицию к СП (большая вероятность, но не предопределение). Межличностный (семейный) разлад, денежные и производственные проблемы, нарушения закона обычны для молодых суицидентов, но хронические мучительные инвалидизирующие телесные недуги, тяжкие утраты (спутника жизни, особо внезапная) - типовые дистрессы за неделю-месяцы до СП пожилых [1, 10, 26]. Нередко проблемы хронические, кумулированы, мужчины более уязвимы. Падение социального положения - фактор риска СП пожилых во всем мире [27]. У вдовцов втрое выше суицидальный риск, чем у вдов [28], повышенный, в свою очередь, по сравнению с замужними и после контроля социально-демографических характеристик и психического расстройства. Систематический обзор 95 исследований подтвердил связь неблагоприятных жизненных событий с континуумом СП всех возрастов [29]. Обратная связь между позитивными событиями и СП не обнаружена. Для уязвимого пожилого нежданная радость тоже обернется психотравмой, коли влечет изменение стереотипа жизни.

Социальная изоляция, одиночество - «катастрофа для психики человека» и суицидо-опасное негативное переживание [30], отличное, видимо, от пушкинского: «Ты царь, живи один». Мета-анализ 148 исследований [31] ука-

зал влияние социальной изоляции на риск преждевременной смерти любой причины, по меньшей мере, сравнимого с такими доказанными факторами риска как курение, ожирение, адинамия. Жертвы суицида чаще одиноки (и в дисфункциональной семье тоже), как и более молодые, но особо уязвимы при малой социальной поддержке [31, 32]. Изоляция необъяснима лишь депрессией и её последствиями. Риск СП одиноких повышен независимо от психических расстройств, хотя одиночество питает депрессию и наоборот [5, 14]. В домах престарелых сетуют на одиночество > 1/3 постояльцев, с возрастом доля растет [3]. Суицидоопасная группа душевнобольных в ПНД - одинокие, обделенные формальной социальной помощью.

Психологическая аутопсия со случай-контролем указывает ряд ключевых факторов риска.

Психические расстройства выявлены у 85-90% пожилых жертв суицида [10, 33]. Частота психических расстройств выше у пожилых -1/3 пациентов ПНД > 60 лет (в населении РФ <20%) и у суицидентов в 27-113 раз, чем в контроле [14]. Треть пациентов ПНД > 60 лет (в населении < 20%). Клиническая депрессия - ведущее суицидоопасное психическое расстройство: у 54-87% жертв, включая первый «поздний» эпизод [10] - сильнейший предиктор смертельного и несмертельного СП пожилых: связана с 40-кратным увеличением риска, тогда как иные психические расстройства - «только» с трехкратным. Риск рецидива (обострения), СП депрессивных растет с возрастом [34].

Ромен Гари, сын нищей матери-одиночки эмигрантки, герой войны, консул Франции, кавалер Ордена Почетного легиона и дважды (!) лауреат Гонкуровской премии в предсмертной записке (66 лет): «Можно объяснить всё нервной депрессией. Но . она длится с тех пор, как я стал взрослым, и именно она помогла мне достойно заниматься литературным ремеслом».

При отсутствии прямой связи меж глубиной депрессии и суицидальным риском опасны «открытость» депрессий ситуационным влияниям, малая эффективность лечения, тягостные нежелательные действия терапии, несоблюдение режима лечения, в основе которого и безнадежность (отсутствие стимула к выздоровлению). Особо высок риск вслед психиатрической госпитализации [35] на фоне недолеченной депрессии (сохранении «понятной» у старика безнадежности) и обрыва терапии. Мысли о смерти и суициде определяют особый тип депрессии позднего возраста [36]: 42% пожилых депрессивных хотят умереть, 25% «много думают» о суициде, 5% совершают попытку

[37]. СП депрессивных пожилых связаны с тяжестью настоящего психического состояния и психиатрической коморбидностью (паническим расстройством, злоупотреблением ПАВ), СП в анамнезе, телесной отягощенностью, одиночеством, малой социальной поддержкой, бедностью [38, 39]. Вина и никчемность клинически депрессивных связана с шестикратно большим риском суицидальных мыслей. У совершивших попытку раннее начало депрессии, больше тяжелых эпизодов и с психотическими чертами [40]. Депрессия сама по себе не объяснит все случаи СП. Негативные эмоции (апатия, печаль, безнадежность, тревога, вина, никчемность, гнев и раздражительность) при отсутствии положительных возможны вне клинического диагноза. Качественный анализ (структурированный опрос знакомых жертв суицида) показал, что до гибели пожилые эмоционально отрешены [41]. Депрессия и безнадежность служат передаточным звеном меж когнитивными нарушениями и мыслями о самоубийстве [23]. Безнадежность - проксимальный фактор риска СП пожилых [10, 23, 24]. Гнев и самообвинение связаны с большим числом попыток.

Коморбидное с клинической депрессией генерализованное тревожное расстройство (симптомы тревоги) - сильнейший предиктор постоянных суицидальных мыслей [42, 43], суицидальной попытки. Почти 'Л (46%) депрессивных или тревожных пожилых пациентов первичной сети и 61% с их сочетанием хотят умереть или покончить с собой [44].

В меньшей мере представлены психозы.

Шизофрения. У больных среднего и пожилого возраста чаще, чем в контроле актуальные (10 vs. 2%) и в течение жизни (56 vs. 7%) суицидальные мысли, попытки (30 vs. 4%) [45]. Риск суицида выше у мужчин и женщин, но снижен с возрастом [34, 46], возможно, в связи с регредиентностью процесса [47]. Факторы риска суицида - частые госпитализации, суицидальные попытки, коморбидные депрессия (риск выше вдвое) и личностные расстройства, злоупотребление ПАВ [45, 47, 48]. Особо высок риске в первом эпизоде (верхний полюс дебюта шизофрении МКБ-10 не определен) при длительности нелеченого психоза до 5 лет; в начале рецидива (обострения) и по его завершению (постшизофреническая депрессия, симулирующая и усугубляющая «эмоциональный дефект»).

Личностные расстройства реже сопутствуют СП, чем у молодых. Так, влияние пограничного личностного расстройства слабеет

с возрастом [34]. Пожилые суициденты охарактеризованы как робкие и уединенные, враждебные, жёсткие и независимые [5, 10, 48] - черты, препятствующие успешному преодолению дистресса, сторонней помощи и приспособлению к ограничениям старости.

Частота злоупотребления ПАВ (проявление саморазрушительного поведения) в выборках зависит от метода учёта и социо - культураль-ного фона: проблема пьянства отлична на Востоке и Западе [9]. Влияние алкоголя на СП пожилых опосредовано степенью социальной аномии и общим уровнем девиантности общества [3]. Тяга к спиртному слабеет с возрастом [35], но алкоголь служит и самолечению депрессии.

Деменции. ВОЗ прогнозирует удвоение больных каждые 20 лет. Средний период нелеченой болезни (как и шизофренического психоза) 3-5 лет. Треть пожилых пациентов ПНД -страдает деменциями, но лишь каждый четвертый из зарегистрированных в поле зрения психиатра и менее половины - получают какое-либо психиатрическое лечение за год. Классическое (дюркгеймово) определение суицида исключает дементных, как и психотических [47]. На продвинутых стадиях речь о парасуи-цидах и несчастных случаях. Суицидальные мысли у 40% депрессивных больных с легкой-умеренной деменциями [23]. «Старческой де-менции свойственны эмоциональные расстройства», - отмечено уже Эскиролем. Депрессии (бессонница) предшествуют и сопровождают деменцию. Риск суицида повышен у мужчин и женщин в 10 раз [10, 46], но идет на убыль с годами на фоне когнитивных нарушений при сохранении - самоповреждающего поведения [34, 46, 49]. Предикторы СП [49, 50] - белая раса, возраст < 70 лет, депрессия, недавняя (до трех месяцев) верификация (особо при госпитализации, указывающей, видимо, тяжесть состояния) диагноза (особо хореи Гентингтона), сохранная критика, неэффективность противо-дементной терапии. Страх перед разрушительной («распад Я») «неизлечимой» болезнью («безумием»), безнадежность и отчаяние чаще сопутствуют суициду, чем психоз (оскаронос-ный фильм «Все ещё Элис» - интерес киноакадемии к теме показателен).

«Добрая улыбка Голливуда» (63 года) страдал деменцией на ранней стадии, в чем не был готов признаться публично» (жена). Лечение в наркологических реабилитационных центрах (последняя госпитализация - за несколько недель до суицида). В тревожной депрессии пытался вскрыть вены в спальне. Попытка не удалась - повесился на брючном ремне.

Импульсивное СП в дебюте деменции или мягком когнитивном нарушении объяснено лобной исполнительной дисфункцией [23].

Суицидальные попытки в анамнезе (см. выше).

Телесные и неврологические болезни - независимый предиктор СП любого возраста [51] и пожилых после контроля социально-демографических переменных и клинической депрессии [10]. «Старики болеют меньше молодых, но их болезни кончаются лишь с жизнью» (полагал Гиппократ). Хотя мучительные болезни - необязательный атрибут, психиатру предстоит отличить клиническую депрессию от «естественной печали» тяжело больного. Среди > 1200 пожилых пациентов первичной помощи 29% с клинической депрессией и 11% с её симптомами - желали себе смерти напряду с 7% недепрессивными [8]; 26% пассивных суицидальных мыслей в последний месяц, 16% активных - у тревожных пациентов первичной помощи [52]. Среди пожилых жертв суицида больше больных раком (без рака кожи и простаты) [53], хроническими легочными болезнями [5, 34], меньше страдающих ише-мической болезнью сердца, болезнями сосудов мозга, язвой желудка и диабетом. Риск суицида в 1,5-4 раза выше, чем у сверстников без указанных недугов [10, 34] и растёт с числом болезней: у больных тремя физическими болезнями втрое выше по сравнению со здоровыми сверстниками, > 7 - в девятеро [54]. Связь болезней с СП теснее у пожилых [5, 14], но меньшинство полагало недуг сам по себе основным поводом попытки суицида. Катамнез (10 лет) 14456 пожилых: плохое самочувствие (как затруднение дыхания) более диагноза прогнозирует суицид [55]. Риск суицида наивысший в начале лечения тяжелой болезни как диализа при почечной недостаточности [10]. Восприятие здоровья может оказать большее влияние на СП, чем объективные показатели, как в связи со смертностью от любых причин.

«Болезнь проникает внезапно, как что-то чуждое, она нечаянно набрасывается на объятую страхом душу и бередит в ней множество вопросов». С. Цвейг.

Страх последствий (бремени) телесной болезни, реальный или воображаемый, облегчает решение о безальтернативном самоубийстве, более реальных ограничений.

Инстинкт самосохранения иногда импульс к самоубийству. Ежи Лец.

Пожилые (более женщины) нередко наблюдались интернистами перед суицидом. 83% жертв - в течение года; 1/2-2/3 осмотрены врачами за месяц до трагедии и > ^ - за неделю [56, 57], но лишь 20% -

психиатрами [57]. Отягощают загруженного врача (окружающих) излишней многоречивостью (замкнутостью), вязкостью.

. меня чрезвычайно мучит геморрой, особенно с некоторого времени. И когда у меня бывают припадки, то вообще у-ди-ви-тельные при этом симптомы... (я вам подробнейшим образом их опишу). Во-первых. Ф. Достоевский «Дядюшкин сон».

Пожилые мало делятся намерениями, предъявляя «фасадные» неспецифические сомато - неврологические жалобы (слабость, боли, бессонница), порой убеждены в тяжкой болезни, не подтверждённой вскрытием [10]. Иногда подавленность, чувство безнадежности, персистирующие пессимистические ожидания (на успех лечения), деморализация, отчаяние и суицидальные мысли маскированы самоиронией, черным юмором; более склонны обвинять окружающих, обстоятельства, чем себя.

Боль, сильная и неконтролируемая хроническая (как при онкозаболеваниях, артрите / артрозе) - важный фактор риска СП [5, 53] и особо у пожилых мужчин.

Функциональное ухудшение - типовой повод суицида [58] и 72 - совершивших попытки [14]. Систематический обзор 59 качественных анализов [5] связывает СП с функциональной недостаточностью (при слепоте, параличе) через восприятие обремененности при потере независимости и самоконтроля (дышать, питаться, передвигаться, отправлять физиологические нужды). Возможно недоверие (агрессия как оборотная сторона аутоагрессии) к медработникам.

72-летний пациент застрелил врача в отделении челюстно-лицевой хирургии клиники и покончил с собой. Сообщение СМИ.

Депрессия (особо тревожная) - независимый фактор риска стойкого снижения функционирования [59], верно и обратное.

Любые недуги повышают риск суицида через ощущение обременения при ухудшении повседневной (ролевой) активности, обостряют чувство заброшенности (одиночества); в их основе или их симптомами служат когнитивные и нейробиологические нарушения. Депрессия и социальная изоляция - наиболее существенные независимые факторы риска СП пожилых [4, 5], но выраженная (тягостная) функциональная несостоятельность связана с желанием смерти и без депрессии [5].

Ощущение обременения [60] актуализировано унизительной пенсией «по старости» при малой социальной и финансовой поддержке, необходимости большей сторонней помощи близких вследствие телесного недуга.

Философ Делез заболел раком легких (закуривал сигарету от предыдущей) и в 70 лет выбросился из окна, не вынеся жизнь с дыхательным аппаратом без возможности работать.

Марта Геллхорн, выдающийся военный корреспондент и "самая честолюбивая женщина из всех, что жили на земле» (Хемингуэй). 29-летней явилась Хэму в пабе "Неряха Джо" - затянутая в черное блондинка, талантливо жонглирующая словами. В 89, больная раком и почти ослепшая, покончила с собой.

К смерти Лиля Брик относилась философски: «Ничего не поделаешь, все умирают, и мы умрём». В 86 лет, обречённая на неподвижность, приняла смертельную дозу снотворного .

Возрастные особенности мотивации, форм суицидогенеза, проявлений СП. Основной мотив СП [1, 51] - «отказ от жизни»: цель (суицид) и мотив (отказ) совпадают. У 85% пожилых первая попытка суицида смертельна.

Несмертельное СП реже с возрастом и мало отличимо от суицида [10, 14]: выражено намерение смерти, СП менее импульсивно как у молодых (планировано) и совершено на трезвую голову («на холоду»).

Поэтесса-фронтовичка задумала самоубийство за год до трагедии (67 лет), предусмотрев все детали. Предсмертную записка зятю: «Не пугайся! Вызови милицию и вскройте гараж!»

Ряд пожилых не выказывает намерения самоубийства, но сообщают косвенно («Я -бремя для себя, семьи», «С меня достаточно», «Жизнь бессмысленна, проиграна». Раздают эмоционально ценные вещи, пишут завещание. Отдаляются от близких и друзей, коли они уже не потеряны.

«Типичные» суициденты в РФ - бобыль 45 лет, потатор, безработный, грозивший убить соседа и покончить с собой (что и осуществил самоповешением), и вдовица 75 лет, пенсионерка, ссорившаяся с озорными подростками-внуками и жалующаяся на притеснения невестки товаркам у подъезда, страдавшая годами полиартритом, «привычно» высказывавшая желание умереть и отравившаяся вволю выписываемыми ей нестероидными обезболивающими.

Незавершенный суицид пожилого - не «крик о помощи», а неудавшееся самоубийство [26] в экзистенциальном тупике (капитуляция).

Возможно пассивное СП («смиренная смерть» при отказе от еды, питья, необходимых лекарств) [62] - по Дюркгейму - «отрицательный поступок» пострадавшего. Сравним:

Джайны верят, что Махавира разрешил последователям совершать саллекхану - добровольный уход из жизни неизлечимо больного старика через отказ от еды и питья, противопоставляемого убийству себя в силу (вернее - бессилия) перед жизненными тяготами. В Индии в первом полугодии 2015 г. более 100 джайн выполнили саллекхану. Ритуал запрещен Верховным судом.

Учитывая решимость пожилых умереть и их физическое состояние, в ряде стран легали-

зовано право настроенных умереть, и ясно мыслящих, уйти из жизни с привлечением медицинской помощи или при её прекращении. Дискурс эвтаназии ставит этические проблемы принимающим решения [53].

«... предлагают убивать только тех, кто самому себе в тягость; но скоро так же станут поступать и с теми, кто в тягость другим». Честертон.

В странах, где практика легализована, на самоубийства с помощью врачей и эвтаназию приходится 0,3-4,6% смертей. Более 2/3 -онкобольные [53]. Просят о прерывании жизни из-за потери самостоятельности и неспособности наслаждаться жизнью, но не столь -из-за боли.

Убийство-самоубийство (как в оскаро-носной «Любови» Ханеке) подчеркивает риск отчаявшегося (без адекватной помощи) опекуна пожилого.

В Ростовской области судили пенсионера, задушившего больную раком жену по её просьбе. В Саратовской области осужден застреливший страдавшую онкозаболеванием супругу из сострадания. Сообщение СМИ.

Возможны кластерное самоубийство в жестком хронотопе дома для престарелых (описано и Дюркгеймом), парные - пожилых верных супругов перед ужасом общей, представлялось (ключевое слово), неодолимой катастрофы, усталости от жизни («некуда боле бежать»): «Ведь если можно с кем-то жизнь делить, то кто же с нами нашу смерть разделит?». И.Бродский

Задыхаясь, он продиктовал записку: - "Не надо искать... виновных... Это - самоубийство... Убедительно просим... похоронить нас... непременно вместе...". Оба заплакали. М.Алданов. «Самоубийство»

Стефан Цвейг (60 лет) с женой приняли большую дозу снотворного. «Если бы в тот вечер в Бразилии . они могли бы излить кому-нибудь душу хотя бы по телефону, несчастья, возможно, не произошло бы. Но Цвейг оказался на чужбине среди чужих людей». Э.Ремарк. «Тени в раю»

Созвучно с разделенной трагедией осенней Москвы 1941 г.

Беженец из Германии психиатр-еврей Крон-фельд (55 лет) с женой отравились вероналомэ Директор Московского института психиатрии тех лет всю жизнь горько сокрушался, обвиняя себя в случившемся (свидетельство А. Портнова).

Около 30-40% пожилых жертв суицида оставляют прощальные записки (сходно: 1540% во всех возрастах). Принято считать, что записки указывают серьезность намерения, но их отсутствие - его не исключает: одинокому некому писать или суицидент ослаблен и не способен выразить себя. Типична тема немощи

старости и обремененности. Обычно записки коротки, содержат конкретные распоряжения, суховаты.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Доступ к средству суицида (как наличие оружия дома) играет критическую роль. Методы суицида [10]: в США («дементные» мужчины - ветераны - с помощью огнестрельного оружия (> 70%, тогда как в среднем в стране - < 60%), в Англии и Уэльсе 55% «де-ментных» мужчин выбирают самоотравление (28%), самострелы < 1%. Самоповешение требует неких навыков и подготовки, самострел может быть импульсивен. Опасен бесконтрольный доступ пожилого в группе риска к запасам лекарств в связи с риском намеренной и случайной передозировки [63].

Полуослепшая Натали Палей (76 лет) сломала шейку бедра. Вердикт врачей: остаться до смертного часа неподвижной. В задрапированной черным атласом комнате, где по стенам её портреты в пору ослепительной молодости, собрав последние силы, "чтобы уйти без истерик, жалоб, слез и ненависти к остающимся жить" приняла смертельную дозу снотворного.

Выбор брутального средства, одиночество телесная хрупкость снижают шансы спасения [10, 61].

Малая доступность качественной медико-социальной помощи. В зоне особого риска пожилые селяне, вынужденные мигранты, бездомные, заключенные. По данным комплексного наблюдения условий жизни населения Росстата, каждый второй (2014 г. -55%) респондент в возрасте старше трудоспособного указал на хроническое заболевание, но 41% не обращались за медицинской помощью при потребности в ней. Нерациональная терапия («бремя лечения») усугубляет страдания пациента («горше самой болезни»), облегчая, как показано, возможности СП. Трагичны последствия поспешной диагностики тяжкого заболевания.

У жены переводчика Ланна (62 лет) выявлен рак желудка. Не дожидаясь страшного конца, Ланн ввел обоим смертельную дозу морфия. Рака при вскрытии жены не было. После смерти пары в писательских кругах появилось выражение «выход Лан-на»: самоубийство как единственный выход из трагичного положения.

... и обезличенного получения «информированного согласия».

«. всю правду» в резкой форме могут перенести немногие, особо больные. Самый тяжелый прогноз можно дать в такой форме, что при полной серьёзности суждения и правде останется маленький след надежды, и этого достаточно для больного. Такой подход не гуманнее и умнее, так как мы сами можем ошибиться. Э. Кречмер «Медицинская психология».

Наряду с повсеместно запоздалом выявлении деменции, распространена недодиагности-ка и / или недолечение депрессии в любом возрасте, у пожилых - с симптомами обратимой деменции (не оксюморон для 10% «демент-ных»). Показательно изъятие под давлением обществ самопомощи из лексикона проекта МКБ-11 «деменции» («безумия») как стигматизирующего и питающего терапевтический нигилизм определения с заменой на более нейтральные «нейрокогнитивные расстройства». «Шизофрению» с известными коннотациями пока специалистам удалось отстоять.

Антисуицидальные (защитные) факторы затрудняют связь вышеуказанных факторов риска и депрессией и СП, представляя причины жить [64]. Важны духовность и религиозность (смирение, понимание невзгод как испытание) [10, 65, 66], культуральный контекст, личностные черты как «открытость» опыту [10]. Стратегии совладания «проблема-фокус» и «эмоция - фокус» связаны с жизнестойкостью, препятствуют суицидальным мыслям [67]. Суицидогенный эффект функционального снижения компенсирован (отсрочен) ощущением независимости (внутренний локус контроля и самодейственности) [68], доверительными социальными (семейными) связями [55, 69, 70], поддержкой религиозной общиной. Одиночество скрашивают общественная (добровольческая) деятельность [10, 71] и хобби. Антисуицидальный эффект биопсихосоциального подхода лечения и профилактики показан [6, 26, 53] при адекватной медицинской помощи (раннее распознавание и лечение, избегание нерациональной полипрагмазии), организация здорового образа жизни, ранняя коррекция сенсорного дефицита, поведения (поиск помощи, общение), поддержка (инструментальная, материальная, духовная).

Суицидогенез пожилых и целевых лечебно-профилактических вмешательств представлен концептуальными моделями [72, 73, 74, 75], полагающих долговременный (обычно) континуум СП как результирующую: неустойчивый баланс многообразных биопсихосоциальных факторов риска и защитных (антисуицидальных) факторов. Риск СП изменчив и не линеен; растёт с накоплением проксимальных факторов и / или истощением защитных. Чем менее знакома жертва, а это, порой, самый близкий, тем неожиданнее видится трагедия:

Бил колокол к вечерне.

Его он не слыхал.

Он полвосьмого умер.

Зачем? - никто не знал.

Из Георга Веерта

Желания недостаточно для самоубийства. Зависимость от окружения и безысходность ведут к неотступным суицидальным мыслям, а стрессогенные ситуации - к внешним формам СП. Дистальные (отдалённые как низкая жизнестойкость) и проксимальные (обычно более зримые) факторы риска СП взаимоперекрываются: жертва суицида испытывает тягостные заброшенность (одинока), обремененность собою («моя смерть дороже моей жизни для близких»,) и выстрадала «бесстрашие» к смерти [72] в противовес постылой мучительной жизни при планировании суицида. «Бесстрашие» может быть культурально обусловлено («старикам тут не место») в отдельных этносах [74, 76] и питаемо социально экономической ситуацией (аномия), высвечивающей наиболее уязвимых и незащищенных. Депрессия (обычно невыявленная и/или адекватно нелеченая) per se не объясняет СП у всех пожилых. Так, СП на фоне онкозаболевания [53] чаще у лиц без социальной поддержки, компенсирующей отчасти финансовое и функциональное бремя

Литература:

1. Амбрумова А.Г. Возрастные аспекты суицидального поведения / Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии / Сб. научных тр. - Московский НИИ психиатрии. - М., 1989. - С. 8-24.

2. Предупреждение суицидов: глобальный императив. - Женева: ВОЗ, 2014. - 102 с.

3. Черепанова М.И. Специфика распространения суицидальных рисков среди населения пожилого и старческого возраста // Известия Алтайского государственного университета. - 2013. - Том 1, № 2 (78). - С. 234-236.

4. Van Orden K.A., Simning A., Conwell Y. et al. Characteristics and comorbid symptoms of older adults reporting death ideation // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2013. - Vol. 21. - P. 803-810.

5. Fassberg M.M., Cheung G., Canetto S.S. et al. A systematic review of physical illness, functional disability, and suicidal behaviour among older adults // Aging Ment. Health. - 2016. - Vol. 20. - P. 166-194.

6. Huang L.B., Tsai Y.F., Liu C.Y., Chen Y.J. Influencing and protective factors of suicidal ideation among older adults // Int. J. Ment. Health Nurs. -2016. - Vol. 11. - P. 134-152.

7. Rurup M.L., Deeg D.J., Poppelaars J.L. et al. Wishes to die in older people: a quantitative study of prevalence and associated factors // Crisis. - 2011. - Vol. 32. - P. 204-216.

8. Raue P.J., Ghesquiere A.R., Bruce M.L. Suicide risk in primary care: identification and management in older adults // Curr. Psychiatry Rep. - 2014. - Vol. 16. - P. 466.

9. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160. 11 Suppl. - P. 1-60.

болезни. СП пожилых отличается от такового у молодых, что указывает на возможные различия этиопатогенеза.

Анализ факторов риска и защитных факторов важен для научного обоснования эффективных междисциплинарных и межведомственных программ предупреждения СП пожилых (требует отдельного обзора) как типовой возрастной группы риска [77]. В «геронто-логическом» (пока не существующем) разделе суицидологической службы предстоит развивать многоуровневую профилактику, включая третичную (бремени «выживших» - близких суицидента) [78], привлечь ресурсы выделенных линий «телефонов доверия», кабинетов социально-психологической помощи (при ЦСО, территориальных поликлиниках, домах для престарелых), групп самопомощи с участием обученных добровольцев и из числа сверстников с успешным опытом преодоления кризисных состояний, благотворительных и религиозных организаций.

References:

1. Ambrumova A.G. Vozrastnye aspekty suicidal'nogo povedenija / Sravnitel'no-vozrastnye issledovanija v suicidologii / Sb. nauchnyh trudov. - Moskovskij NII psihiatrii. - M., 1989. - S. 8-24. (In Russ)

2. Preduprezhdenie suicidov: global'nyj imperativ. -Zheneva: VOZ, 2014. - 102 s. (In Russ)

3. Cherepanova M.I. Specifika rasprostranenija suicidal'nyh riskov sredi naselenija pozhilogo i starcheskogo vozrasta // Izvestija Altajskogo gosudarstvennogo universiteta. - 2013. - Tom 1, № 2 (78). - S. 234-236. (In Russ)

4. Van Orden K.A., Simning A., Conwell Y. et al. Characteristics and comorbid symptoms of older adults reporting death ideation // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2013. - Vol. 21. - P. 803-810.

5. Fassberg M.M., Cheung G., Canetto S.S. et al. A systematic review of physical illness, functional disability, and suicidal behaviour among older adults // Aging Ment. Health. - 2016. - Vol. 20. - P. 166-194.

6. Huang L.B., Tsai Y.F., Liu C.Y., Chen Y.J. Influencing and protective factors of suicidal ideation among older adults // Int. J. Ment. Health Nurs. -2016. - Vol. 11. - P. 134-152.

7. Rurup M.L., Deeg D.J., Poppelaars J.L. et al. Wishes to die in older people: a quantitative study of prevalence and associated factors // Crisis. - 2011. - Vol. 32. - P. 204-216.

8. Raue P.J., Ghesquiere A.R., Bruce M.L. Suicide risk in primary care: identification and management in older adults // Curr. Psychiatry Rep. - 2014. - Vol. 16. - P. 466.

9. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160. 11 Suppl. - P. 1-60.

10. Conwell Y., Van Orden K., Caine E.D. Suicide in older adults // Psychiatr. Clin. North. Am. - 2011. -Vol. 34. - P. 451-468.

11. Nadorff M.R., Fiske A., Sperry J.A. et al. Insomnia symptoms, nightmares, and suicidal ideation in older adults // J. Gerontol. B. Psychol. Sci. Soc. Sci. -2013. - Vol. 68. - P. 145-152.

12. Batterham P.J., Calear A.L., Mackinnon A.J., Christensen H. The association between suicidal ideation and increased mortality from natural causes // J. Affect. Disord. - 2013. - Vol. 25, № 150. - P. 855-860.

13. Murphy E., Kapur N., Webb R. et al. Risk factors for repetition and suicide following self-harm in older adults: multicentre cohort study // Br. J. Psychiatry. -2012. - Vol. 200. - P. 399-404.

14. Draper B., Kolves K., De Leo D., Snowdon J. A Controlled Study of Suicide in Middle-Aged and Older People: Personality Traits, Age, and Psychiatric Disorders // Suicide Life Threat. Behav. - 2014.

- Vol. 44. - P. 130-138.

15. Szanto W. Bruine de Bruin W., Parker A. et al. Decision-making competence and attempted suicide // J. Clin. Psychiatry. - 2015. - Vol. 76. - P. e1590-e1597.

16. Chan J., Draper B., Banerjee S. Deliberate self-harm in older adults: a review of the literature from 1995 to 2004 // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2007. - Vol. 22. - P. 720-732.

17. Phillips JA, Robin AV, Nugent CN, Idler EL. Understanding recent changes in suicide rates among the middle-aged: period or cohort effects? // Public Health Rep. - 2010. - Vol. 125. - P. 680-688.

18. Brent D.A., Melhem N. Familial transmission of suicidal behavior // Psych. Clin. North Am. - 2008.

- Vol. 31. - P. 157-177.

19. Bostwick J.M., Rackley S. Addressing suicidality in primary care settings // Curr. Psychiatry Rep. -2012. - Vol. 14. - P. 353-359.

20. Mann J.J. Neurobiology of suicidal behaviour. Nature Reviews // Neuroscience. - 2003. - Vol. 4. - P. 819-828.

21. Dombrovski A.Y., Szanto K., Clark L. et al. Reward Signals, Attempted Suicide, and Impulsivity in Late-Life Depression // JAMA Psychiatry. - 2013. - Vol. 70. - P. 1020-1030.

22. Hwang J.P., Lee T.W., Tsai S.J. et al. Cortical and subcortical abnormalities in late-onset depression with history of suicide attempts investigated with MRI and voxel-based morphometry // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. - 2010. - Vol. 23. - P. 171-184.

23. Kiosses Di.N., Szanto K., Alexopoulos G.S. Suicide in Older Adults: The Role of Emotions and Cognition // Curr. Psychiatry Rep. - 2014. - Vol. 16. - P. 495.

24. Szanto W., Bruine de Bruin W., Parker A. et al. Decision-making competence and attempted suicide // J. Clin. Psychiatry. - 2015. - Vol. 76. - P. e1590-e1597.

25. McGirr A., Jollant F., Turecki G. Neurocognitive alterations in first degree relatives of suicide completers // J. Affect. Disord. - 2013. - Vol. 145. - P. 264-269.

10. Conwell Y., Van Orden K., Caine E.D. Suicide in older adults // Psychiatr. Clin. North. Am. - 2011. -Vol. 34. - P. 451-468.

11. Nadorff M.R., Fiske A., Sperry J.A. et al. Insomnia symptoms, nightmares, and suicidal ideation in older adults // J. Gerontol. B. Psychol. Sci. Soc. Sci. -2013. - Vol. 68. - P. 145-152.

12. Batterham P.J., Calear A.L., Mackinnon A.J., Christensen H. The association between suicidal ideation and increased mortality from natural causes // J. Affect. Disord. - 2013. - Vol. 25, № 150. - P. 855-860.

13. Murphy E., Kapur N., Webb R. et al. Risk factors for repetition and suicide following self-harm in older adults: multicentre cohort study // Br. J. Psychiatry. -2012. - Vol. 200. - P. 399-404.

14. Draper B., Kolves K., De Leo D., Snowdon J. A Controlled Study of Suicide in Middle-Aged and Older People: Personality Traits, Age, and Psychiatric Disorders // Suicide Life Threat. Behav. - 2014. - Vol. 44. - P. 130-138.

15. Szanto W. Bruine de Bruin W., Parker A. et al. Decision-making competence and attempted suicide // J. Clin. Psychiatry. - 2015. - Vol. 76. - P. e1590-e1597.

16. Chan J., Draper B., Banerjee S. Deliberate self-harm in older adults: a review of the literature from 1995 to 2004 // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2007. - Vol. 22. - P. 720-732.

17. Phillips JA, Robin AV, Nugent CN, Idler EL. Understanding recent changes in suicide rates among the middle-aged: period or cohort effects? // Public Health Rep. - 2010. - Vol. 125. - P. 680-688.

18. Brent D.A., Melhem N. Familial transmission of suicidal behavior // Psych. Clin. North Am. - 2008. -Vol. 31. - P. 157-177.

19. Bostwick J.M., Rackley S. Addressing suicidality in primary care settings // Curr. Psychiatry Rep. -2012. - Vol. 14. - P. 353-359.

20. Mann J.J. Neurobiology of suicidal behaviour. Nature Reviews // Neuroscience. - 2003. - Vol. 4. - P. 819-828.

21. Dombrovski A.Y., Szanto K., Clark L. et al. Reward Signals, Attempted Suicide, and Impulsivity in Late-Life Depression // JAMA Psychiatry. - 2013. - Vol. 70. - P. 1020-1030.

22. Hwang J.P., Lee T.W., Tsai S.J. et al. Cortical and subcortical abnormalities in late-onset depression with history of suicide attempts investigated with MRI and voxel-based morphometry // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. - 2010. - Vol. 23. - P. 171-184.

23. Kiosses Di.N., Szanto K., Alexopoulos G.S. Suicide in Older Adults: The Role of Emotions and Cognition // Curr. Psychiatry Rep. - 2014. - Vol. 16. - P. 495.

24. Szanto W., Bruine de Bruin W., Parker A. et al. Decision-making competence and attempted suicide // J. Clin. Psychiatry. - 2015. - Vol. 76. - P. e1590-e1597.

25. McGirr A., Jollant F., Turecki G. Neurocognitive alterations in first degree relatives of suicide completers // J. Affect. Disord. - 2013. - Vol. 145. - P. 264269.

26. Войцех В.Ф. Возрастные особенности суицидального поведения / Клиническая суицидология.

- М.: Миклош, 2007. - С. 159-166.

27. Gilman S.E., Bruce M.L., Ten Have T. et al. Social inequalities in depression and suicidal ideation among older primary care patients // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2013. - Vol. 48. - P. 59-69.

28. Fung Y.L., Chan Z.C. A systematic review of suicidal behaviour in old age: a gender perspective // J. Clin. Nurs. - 2011. - Vol. 20, № 15-16. - P. 2109-2124.

29. Liu R.T., Miller I. Life events and suicidal ideation and behavior: a systematic review // Clin. Psychol. Rev. - 2014. - Vol. 34. - P. 181-119.

30. Амбрумова А.Г. Психология одиночества и суицид // Актуальные проблемы суицидологии. - М., 1981. - С. 69-80.

31. Holt-Lunstad J., Smith T.B., Layton J.B. Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review // PLoS Med. - 2010. - Vol. 7. - P. e1000316.

32. Van Orden K.A., Simning A., Conwell Y. et al. Characteristics and comorbid symptoms of older adults reporting death ideation // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2013. - Vol. 21. - P. 803-810.

33. Shao Y., C. Zhu, Y. Zhang et al. Epidemiology and temporal trend of suicide mortality in the elderly in Jiading, Shanghai, 2003-2013: a descriptive, observational study // BMJ Open. - 2016. - Vol. 6. - P. e012227.

34. Qin P. The impact of psychiatric illness on suicide: differences by diagnosis of disorders and by sex and age of subjects // J. Psychiatr. Res. - 2011. - Vol. 45. - P. 1445-1452.

35. Karvonen K., Hakko H., Koponen H. et al. Suicides among older persons in Finland and time since hospitalization discharge // Psychiatr. Serv. - 2009. -Vol. 60. - P. 390-393.

36. Holland J.M., Schutte K.K., Brennan P.L., Moos R.H. The structure of late-life depressive symptoms across a 20-year span: a taxometric investigation // Psychol Aging. - 2010. - Vol. 25. - P. 142-156.

37. Chou K.L., Cheung K.C. Major depressive disorder in vulnerable groups of older adults, their course and treatment, and psychiatric comorbidity // Depress. Anxiety. - 2013. - Vol. 30. - P. 528-537.

38. Bogers I.C., Zuidersma M., Boshuisen M.L. et al. Determinants of thoughts of death or suicide in depressed older persons // Int. Psychogeriatr. - 2013. -Vol. 25. - P. 1775-1782.

39. Kim S., Ha J.H., Yu J. et al. Path analysis of suicide ideation in older people // Int. Psychogeriatr. - 2014.

- Vol. 26. - P. 509-515.

40. Sachs-Ericsson N., Hames J.L., Joiner T.E. et al. Differences between suicide attempters and nonattempters in depressed older patients: depression severity, white-matter lesions, and cognitive functioning // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2014. - Vol. 22. - P. 75-85.

41. Kjolseth I., Ekeberg O., Steihaug S. "Why do they become vulnerable when faced with the challenges of old age?" Elderly people who committed suicide, described by those who knew them // Int. Psychogeriatr. - 2009. - Vol. 21. - P. 903-912.

26. Vojceh V.F. Vozrastnye osobennosti suicidal'nogo povedenija / Klinicheskaja suicidologija. - M.: Miklosh, 2007. - S. 159-166. (In Russ)

27. Gilman S.E., Bruce M.L., Ten Have T. et al. Social inequalities in depression and suicidal ideation among older primary care patients // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2013. - Vol. 48. - P. 59-69.

28. Fung Y.L., Chan Z.C. A systematic review of suicidal behaviour in old age: a gender perspective // J. Clin. Nurs. - 2011. - Vol. 20, № 15-16. - P. 2109-2124.

29. Liu R.T., Miller I. Life events and suicidal ideation and behavior: a systematic review // Clin. Psychol. Rev. - 2014. - Vol. 34. - P. 181-119.

30. Ambrumova A.G. Psihologija odinochestva i suicid // Aktual'nye problemy suicidologii. - M., 1981. - S. 69-80. (In Russ)