CC BY
30МАТЕРИАЛЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 340.6
Для корреспонденции
Криворучко Юрий Давидович - доктор медицинских наук,
доцент Учебно-методического отдела ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д.23
Телефон: +7 (495) 637-52-88
E-mail: otdel.kvn@mail.ru
Ю.Д. Криворучко1, Ф.М. Майбалиев2, Н.Е. Максимова2
Судебно-психиатрическая характеристика лиц старше 50 лет, совершивших агрессивные правонарушения
Результаты оригинального исследования
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия
Сообщение по докладу на научно-практической конференции «Психическое здоровье и качество жизни лиц пожилого возраста: междисциплинарный подход» (Москва, 18-20 октября 2017 г). Ключевые слова: судебная психиатрия, экспертиза, агрессия, психические расстройства
Yu.D. Krivoruchko1, F.M. Maybaliev2, N.E. Maksimova2
Forensic-psychiatric characteristics of individuals, aged over 50, who have committed aggressive offences
Original article
1 V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
2 Tver State Medical University of the Ministry of Health, Tver, Russia
This report elucidates the presentation, made at the scientific and practical conference, titled «Mental health and the quality of life of the elderly: an interdisciplinary approach» (Moscow, October 18th-20th 2017).
Keywords: forensic psychiatry, forensic assessment, aggression, mental disorders
В последнее время в исследованиях все чаще указывают на патоморфоз психических болезней с преобладанием стертой симптоматики. Такие изменения требуют разработки новых критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки нозологических форм и отдельных признаков болезни. Это в свою очередь требует оптимизации процедуры составления судебно-психиатрического заключения и вызывает необходимость введения новых видов экспертиз с участием специалистов смежных дисциплин.
С целью обобщения составлена медико-социальная характеристика лиц старше 50 лет, совершивших агрессивные правонарушения.
Материал и методы
В сплошном ретроспективном исследовании проведен анализ амбулаторных и стационарных экспертиз. Исследование документального типа проводилось в Психиатрической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева, Московском областном центре судебной и социальной психиатрии, ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. В анализ включили экспертизы лиц 50 лет и старше, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в связи с совершением убийств (п = 528; из них мужчины - 89,8%, женщины - 10,2%).
Результаты и обсуждение
При анализе установлена структура уровня образования участников исследования: неполное среднее
- 29,6%, общее среднее - 27,8%, среднее специальное - 29,6%, незаконченное высшее - 3,4%, высшее - 9,6%. Интенсивные показатели структуры свидетельствуют о том, что женщин с высшим образованием было в 2 раза больше, чем мужчин (16,8 и 8,8% соответственно). Отсутствие в обследованном контингенте лиц без образования или с начальным образованием отражает высокий образовательный ценз психически больных этой возрастной категории. При изучении семейного положения психически больных, совершивших правонарушение, установлено, что в общем контингенте преобладающую группу - 37,6% составляют больные в статусе разведенных. Если принять во внимание вдовствующих - 16,5% и холостых (незамужних) - 13,0%, то окажется, что к числу одиноких относятся в общей сложности 67,1% всех больных и только 32,9% состояли в браке.
Анализ данных о характере правонарушений показал, что наибольшая доля правонарушений (83,8%) пришлась на агрессивные противоправные действия, направленные против жизни и здоровья личности. При анализе социального статуса оказалось, что 80,7% больных имели инвалидность, а 19,3% обследованных были пенсионерами.
В 60% случаев наблюдались различные варианты психопатологических расстройств, не достигающие уровня деменции, в том числе органические эмоционально-лабильные расстройства - 14,3%; расстройство личности органической этиологии -26,4%; когнитивные расстройства в связи со смешанными заболеваниями - 10,3%. Психические состояния с различными вариантами изменений психики, достигающими уровня деменции, выявлены в 29,1% случаев, бредовые расстройства
- в 7,1%, кратковременные болезненные расстройства психической деятельности, обусловленные интоксикационными, психогенными факторами, -3,8%. В соответствии с МКБ-10, в подавляющем большинстве случаев отмеченные выше расстройства могут быть отнесены к органическим психическим расстройствам ^00-09) [1].
Согласно МКБ-10, умеренные когнитивные расстройства диагностируют при наличии снижения памяти, внимания или обучаемости, выходящих за рамки возрастной нормы, а также повышенной утомляемости при выполнении умственной работы. В основе указанных расстройств лежит органическое заболевание головного мозга. Нарушения когнитивных функций сказываются на профессиональной деятельности и бытовой повседневной активности. Весьма часты изменения в эмоциональной сфере (повышенная тревожность или, несколько реже, депрессия). Повышенная забывчивость
в отсутствии деменции расценивается как проявление возрастной когнитивной дисфункции [2, 3].
При судебно-психиатрической оценке органических психических расстройств, не достигших уровня деменции (первичная амбулаторная судебно-пси-хиатрическая экспертиза - АСПЭК), можно выделить 3 варианта расстройств: легкое когнитивное расстройство - 34%; эмоционально-лабильное расстройство - 25%; органическое расстройство личности - 41%. При повторной экспертизе решение менялось в 17% наблюдений этого контингента.
Несмотря на то что у больных с умеренными когнитивными нарушениями психические расстройства не достигали степени деменции, при проведении им первичной экспертизы, особенно в амбулаторных условиях, возникали затруднения при вынесении диагностических и экспертных решений (в частности, при применении ст. 22 УК РФ).
Основные сложности своевременного распознавания истинных психических нарушений у этих больных в амбулаторных условиях были обусловлены в первую очередь развитием при психотравмирую-щей ситуации после совершения правонарушений реактивных состояний и характерными для больных этой группы истинными психогенными усугублениями психического состояния (декомпенсацией).
Значительно реже подэкспертных признавали невменяемыми в связи с наблюдавшейся в момент совершения правонарушения декомпенсацией органического личностного расстройства, развившейся в субъективно значимой психоген-но-травмирующей ситуации и характеризующейся выявлением неоднозначных личностных реакций, тяжелой депрессии, дисфории, формированием сверхценных идей отношения, искаженным в соответствии с переживаниями поведением субъекта. В момент совершения правонарушения в этих случаях имели место актуализация этих переживаний, патологическая мотивация содеянного. Эти состояния трактовались в соответствии с медицинским критерием «временного психического расстройства».
У подэкспертных с психопатоподобными расстройствами в психотравмирующих условиях происходило развитие декомпенсации состояния. При этом наблюдались значительное усиление и огрубление эмоционально-волевых проявлений и выраженное снижение познавательных функций. При возникновении таких декомпенсаций у обвиняемых решение вопроса об их вменяемости чаще откладывалось до выхода из указанного болезненного состояния.
Личностная сохранность больных с умеренными когнитивными нарушениями и понимание тяжелых последствий содеянного, а также психотравмирую-щие условия, в которые попадает больной, являются благоприятной почвой для развития реактивных состояний и психогенных декомпенсаций.
Факторами, затрудняющими определение истинной клинической картины психического состояния, характерной для тех или иных больных с органическими психическим расстройствами, не доходящими до уровня деменции, в условиях экспертизы являлись сознательные попытки аггравации интеллектуальной несостоятельности и аффективной патологии, а также защитно-установочные тенденции, связанные с целенаправленным стремлением освидетельствуемых представить себя психически больными.
Если вынесение решения в отношении больных с выраженным слабоумием не вызывало особых трудностей и ограничивалось проведением АСПЭК, то другие больные (79% так называемых пограничных больных) с простой деменцией требовали стационарной экспертизы, при этом в 8% случаев предшествующие комиссии не распознавали состояния деменции и выносили ошибочные заключения о вменяемости. Обстоятельствами, объективно затрудняющими распознавание истинной глубины интеллектуального снижения у этих больных, были сохранность внешних, выработанных в течение жизни форм поведения и навыков, возможность отдельных формально правильных суждений и оценок деталей ситуации [4].
Установление самого факта деменции в ряде случаев бывает очень сложным. Речь идет о тех состояниях, которые развились у больных с предшествующими психопатоподобными чертами личности или психопатиями (преимущественно истеровозбу-димого варианта). При нарастании интеллектуаль-но-мнестического снижения в результате взаимного усугубления последних аффективно-волевыми нарушениями происходит не простое усиление одних и тех же симптомов, а качественное изменение психики с нарушением интегративного взаимодействия этих ее сторон. В таких случаях уровень интеллектуального снижения достигает деменции, но она бывает труднораспознаваема за ярким психопато-подобным фасадом. Создается картина психопато-подобного «оформления» деменции.
У таких больных на высоте эмоционального напряжения при нарушении волевого контроля поведения особенно четко проявляются интеллектуальная несостоятельность, неспособность прогнозировать свои поступки и их последствия. Часто мотивация поступков бывает продиктована болезненно измененными межличностными отношениями больного. Все это приводит к дизадаптации в микросреде.
При судебно-психиатрическом освидетельствовании больные впервые обследовались психиатром, и определение их психического состояния вызывало наибольшие трудности, о чем свидетельствуют высокий процент направлений на стационарную экспертизу с нерешенными экспертными
вопросами (64%) и случаи пересмотра экспертных решений с вменяемости на невменяемость (17%).
Бредовые состояния, выявленные у лиц старшего возраста с церебрально-органическими заболеваниями, имеют огромное значение в судебно-пси-хиатрической практике. По данным различных исследователей, у 38% лиц после 50 лет отмечаются те или иные бредовые идеи, ложные понятия, суждения и умозоключения, которые не поддаются коррекции. При этом их рассматривали и как следствие нарушений восприятия, и как аффективные расстройства и нарушения мышления.
Наиболее часто наблюдаются бредовые идеи отношения и ревности. Следует отметить, что при использовании обычных клинических методов исследования интеллекта и мышления грубые нарушения у этих больных, как правило, не выявляются. Органическая почва играет важную роль в развитии бредовых идей.
Как показали исследования, на долю больных с бредовым синдромом приходится 7,4% случаев общественно опасных деяний (ООД). Средний возраст больных к моменту обследования составлял 60 лет, длительность заболевания в среднем была 5,2 года. В клинической картине острого или подострого состояния в связи с текущим или резидуальным органическим процессом выступают стойкие или рецидивирующие бредовые идеи разной структуры. Содержание бреда, его начало могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами (бред преследования, ревности, воздействия, болезни и пр.). Бредовые идеи ревности носят характер «ущербности». Супружеская неверность рассматривается больными в первую очередь как угроза материальному, бытовому и соматическому благополучию не только в настоящем, но и особенно в будущем, и происходит переплетение явно фантастических "доказательств" с обыденным содержанием. Важно отметить, что многие больные продолжали работать, имели неплохие характеристики, что, казалось бы, противоречило бредовому поведению. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных. Всем этим объясняется тот факт, что в 81,5% наблюдений больные направлялись на стационарное обследование с «неясностью клинической картины».
Результаты анализа ООД показали, что во всех случаях перед правонарушением у больных можно было констатировать нарушение семейно-бытовой адаптации в связи с бредовой интерпретацией поведения членов микросреды. Именно поэтому опасные деяния против жизни и здоровья, достоинства личности, совершенные этими больными, занимали главное место (87,5%), при этом в 94,4% случаев они были направлены на лиц ближайшего окружения. Жертвами агрессивных действий,
как правило, бывают жена, собственные дети, близкие родственники.
Обращает на себя внимание тот факт, что в целом этим больным в преморбидный период не были свойственны черты эксплозивности, агрессивности, истеричности. Им были присущи некоторая неуверенность в себе, нерешительность, повышенная мнительность, что являлось обстоятельством, способствующим декомпенсации психики в случаях пролонгированной психотравмирующей ситуации. Остро развившаяся аффективная реакция с агрессивными действиями противоречила и преморбидно сформировавшимся положительным социально-личностным особенностям, их доброжелательному, доверительному отношению к людям, правильным морально-этическим установкам. При этом у совершивших ООД мужчин и женщин был достаточно высокий уровень образования и ранее они проживали в нормальных семейно-бытовых условиях. Интересно отметить, что судимость почти у всех - первая, между тем лишь единицы из них раскаивались в содеянном.
Непосредственная связь ООД с предшествующим болезненным состоянием не вызывала сомнения. Меры профилактики в этих случаях связаны с оказанием своевременной социальной помощи, направленной на разрешение реально сложной жизненной семейной ситуации.
Агрессивные действия у женщин старше 50 лет не зависели от преморбидных характерологических и социально-личностных особенностей, а возникали на патологической почве при провоцирующем психотравмирующем действии той или иной интенсивности неблагоприятных факторов микросоциальной среды, в том числе употребления алкоголя. Следует отметить, что все исследуемые женщины были адаптированы (некоторые продолжали работать), имели положительные социально-личностные установки. Поэтому совершение убийств противоречило и преморбид-ным характерологическим особенностям, и образу жизни. Они впервые привлекались к уголовной ответственности.
Наличие психических расстройств и алкоголизация, сформировавшиеся в основном на фоне крайне неблагоприятных социальных и семей-но-бытовых условий, оказали влияние на то, что подавляющее большинство подэкспертных осуждены за убийства своих родственников, супругов, сожителей, либо знакомых-собутыльников. Среди этих подэкспертных были лица преимущественно мужского пола в основном с церебрально-органическими заболеваниями, с непсихотическим и психотическим уровнями поражения, чаще всего не получавшие соответствующую психиатрическую помощь. Указанные больные более чем в 70% случаев совершали противоправные действия, соответствующие хулиганству и преступлениям против
жизни и здоровья. Анализ этих действий показывает сложное сочетание психопатологических и микросоциальных причинных факторов. С одной стороны, психическая дезинтеграция больного, приводящая его к нарушению нормальных отношений в микросоциальной среде, а с другой - неадекватное (без понимания болезненной основы неправильного поведения больного) отношение к нему окружающих создают длительную, по типу "порочного круга", психотравмирующую ситуацию. В такой обстановке часто незначительные поводы легко приводят больных к аффективному возбуждению с агрессивными действиями. Вместе с тем ранее никто из этих лиц не попадал в поле зрения психиатра, хотя их неправильное поведение часто было объектом разбирательства общественности и милиции.
Малый удельный вес грубых дементных и бредовых состояний, относительная социальная адаптация многих больных, внешняя сохранность выработанных в течение жизни форм поведения, частое наслоение психотравмирующих факторов на истинную клиническую картину имеющихся психопатологических нарушений создавали определенные трудности, с которыми сталкивались психиатры-эксперты при освидетельствовании этих больных.
Клиническая картина больных с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя характеризовалась глубиной психических изменений, соответствующих медицинскому критерию невменяемости, и больные подлежали помещению в психиатрический стационар в целях принудительного лечения. Их состояние определялось стойким деструктивным поражением головного мозга с грубым психоорганическим дефектом в виде выраженного снижения внимания, мышления, памяти и целостной когнитивной деятельности, достигавшей степени деменции (смешанного органически алкогольного генеза). Поэтому в последующем мы включили эти расстройства в рубрику «Деменция».
Анализ синдромологической характеристики органических психических расстройств позволил установить, что значительную долю (69,6%) составляют органические расстройства личности ^07). Анализ возрастной принадлежности различных синдромов органических психических расстройств показал, что большая доля (82,1%) органических расстройств личности наблюдается в возрасте 61 - 65 лет. В возрастной группе 56 - 60 лет органические психические расстройства личности наблюдались у 73,1% больных, а в возрасте 51 - 55 лет - у 70,9%.
Частота синдрома деменции нарастала в соответствии с увеличением возраста. Так, если в возрастной группе 51 - 55 лет она наблюдалась у 10,2% больных, то в возрасте 71 года и старше - у 20,8%.
Расстройства личности в криминальном поведении занимают исключительное место (69,6%). Диагностика этих расстройств и их судебно-пси-хиатрическая оценка представляют большие сложности в связи с мозаичностью клинических проявлений и склонностью к динамике степени их выраженности. Органическое психическое расстройство, не имеющее признаков деменции, обнаружили у 1,9% больных, которые не могли в полной мере осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий и руководить ими и в соответствии со ст. 22, 97 и 99 УК РФ нуждались в принудительном наблюдении и лечении у врача-психиатра в амбулаторных условиях. Остальные не могли осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий и руководить ими и в соответствии со ст. 21, 97, 99 УК РФ направлялись на принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа, а больные с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя - на принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа [5].
Механизмом подавляющего большинства убийств, совершенных лицами старше 50 лет, является внезапно вспыхнувшая агрессия, направленная вовне (обида, месть и т.п.), так как пожилым людям очень часто присуще быстрое, не всегда адекватное ситуации реагирование на «раздражитель» объективной среды, характерное именно для подсознательной, импульсивной реакции, поскольку реакции далеко не всегда контролируются разумом, особенно когда интеллект слабеет. При этом им свойственно направление своей криминальной агрессии на конкретный «вредоносный» объект с конкретным, предвидимым результатом (смерть потерпевшего при убийстве).
Заключение
Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что лица старше 50 лет имеют в основном органические психические расстройства разной выраженности и совершают противоправные действия против жизни и здоровья личности, сопряженные с гибелью потерпевших.
Медико-социальный портрет этой категории больных характеризуется преобладанием мужчин и лиц возрастной категории от 51 до 55 лет; доминированием больных с неполным средним и средним специальным образованием; превалированием одиноких больных за счет совокупности холостых, вдовствующих и разведенных; преобладанием инвалидов по сравнению с лицами пенсионного статуса; значительной долей больных с органическими заболеваниями головного мозга сложного генеза и расстройствами личности, бредовыми, галлюцина-
торно-бредовыми состояниями; наличием деменции и алкогольно-наркотической зависимости, которые отражают и усугубляют преимущественно органическую структуру всех психических расстройств, выявленных у больных старше 50 лет.
Из общего контингента обследованных подэкс-пертных старше 50 лет наибольшая доля (54,0%) больных признанных невменяемыми, были направлены в психиатрический стационар специализированного типа; 38,0% - на принудительное лечение в стационар общего типа и 8,0% больных
- в специализированный психиатрический стационар с интенсивным наблюдением.
Наиболее принципиальным вопросом остается оценка роли психической патологии в генезе агрессивного поведения. Перед судебным психиатром стоит задача выяснения не собственно причины совершения деликта, а характера отношений между проявлениями агрессии в рамках инкриминируемого деяния и психическим расстройством. Выяснение таких отношений позволяет определиться относительно мотивации преступлений и оценить патопластическую роль влияния психических нарушений на поведение субъекта.
К возрасту 50 лет и старше происходит переход от одной социальной ситуации существования к другой, когда внешние события (инвалидизация на фоне различной патологии, ограничение физических возможностей, потеря близкого человека, отделение от детей, вытеснение из трудовой среды посредством давления со стороны коллег и администрации, смена работы, зачастую с понижением социального статуса либо невозможностью трудоустройства, выход на пенсию и пр.) сопряжены с изменением культурной среды, снижением жизненного уровня, обнищанием, уменьшением влияния в семье, притеснением, различного рода насилием (физическим, эмоционально-психологическим, финансово-экономическим и т.д.), которое в 43,2% случаев исходит от самых близких людей
- детей, внуков, супругов, в остальных случаях
- от дальних родственников, соседей, знакомых. Изменяются супружеские отношения, перераспределяются семейные обязанности в направлении делегирования рутинной деятельности по дому, внутрисемейной эксплуатации (сад, огород, уборка помещения). Ощущение одиночества при отсутствии объективной изоляции, как следствие социокультурного разрыва между поколениями, провоцирует феномен семейного одиночества. Изменение внешнего вида, возможная физическая и психическая деградация, предстоящие хлопоты оформления пенсионного статуса, возможность различных проявлений беззакония, нарушения гражданских прав - все это является причиной социальной ди-задаптации лиц позднего возраста.
Обобщая данные о социальной характеристике больных старшего возраста, совершивших тяжкие
преступления, можно сделать вывод, что для них характерно преобладание мужчин (89,8%); почти треть составляют больные в возрасте от 51 до 55 лет (27,8%); в равных долях - больные с неполным средним и средним специальным образованием
(по 29,6%); среди обследованных больше одиноких (67,1%), включая вдовствующих, холостых и разведенных; по социальному статусу среди обследованных преобладают инвалиды (80,7%).
Сведения об авторах
Криворучко Юрий Давыдович - доктор медицинских наук, руководитель функциональной группы ДПО, доцент Учебно-методического отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России (Москва) E-mail: otdel.kvn@mail.ru
Майбалиев Фарамуз Мукимович - ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России (Тверь) E-mail: faromarz3101@mail.ru
Максимова Наталья Евгеньевна - доктор медицинских наук, главный врач ГБУЗ «Тверской областной психоневрологический диспансер», заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России (Тверь) E-mail: tvokpnd@mail.ru
Литература
1. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Практическое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М., 2004. 140 с.
2. Криворучко Ю.Д. Судебно-психиатрические и медико-социальные аспекты геронтологии. М., 2013. 300 с.
3. Криворучко Ю.Д., Тактаров В.Г. Общественно опасные действия, совершенные психически больными старше 50 лет, и их судеб-
References
но-психиатрическая оценка // Человеческий капитал. 2012. № 5. С. 151-154.
4. Шостакович Б.В. К вопросу опасности психически больных // Психиатрия и общество. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2001. С. 320-328.
5. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре // Руководство для врачей / Под ред. В.П. Котова. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2009. 378 с.
1. Churkin AA, Martyushov AN. Prakticheskoe rukovodstvo po ispol'zovaniyu MKB-10 v psikhiatrii i narkologii. Moscow; 2004: 140 p. Russian.
2. Krivoruchko YuD. Sudebno-psikhiatricheskie i mediko-sotsial'nye aspekty gerontologii. Moscow; 2013: 300 p. Russian.
3. Krivoruchko YuD, Taktarov VG. Obshchestvenno-opasnye deystviya, sovershennye psikhicheski bol'nymi starshe 50 let, i ikh sudebno-
psikhiatricheskaya otsenka. Chelovecheskiy kapital. 2012;(5):151-4. Russian.
4. Shostakovich BV. K voprosu opasnosti psikhicheski bol'nykh. In: Psikhiatriya i obshchestvo. Moscow; 2001: p. 320-8. Russian.
5. Prinuditel'noe lechenie v psikhiatricheskom statsionare. In: VP Kotov. Rukovodstvo dlya vrachey. Moscow; 2009: 378 p. Russian.
НОВОЕ ИЗДАНИЕ
Диагностика семейных дисфункций на основе опросника «Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК)»
Методические рекомендации
Авторы: Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Сорокова М.Г. Издатель: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Даны рекомендации по применению опросника «Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК)». Опросник выявляет различные аспекты системных нарушений в родительской семье испытуемых.
Для врачей-психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, психологов.
