CC BY
281
54
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© П.А. Мачинский, С.В. Тишков, 2014 УДК 340.6
П.А. Мачинский, С.В. Тишков
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ В УЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ Сообщение 3. Жизнеспособность и нежизнеспособность плодов
Курс судебной медицины (зав. курсом - доц. С.В. Тишков) ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева» Разработаны судебно-медицинские критерии оценки жизнеспособности (нежизнеспособности) в зависимости от условий ухода за новорожденным, которые могут быть созданы в обычных условиях на месте происшествия или в медицинских учреждениях.
Ключевые слова: нежизнеспособность, выхаживание, критерии жизнеспособности.
A FORENSIC MEDICINE INVESTIGATION OF FETUS AND NEWBORN BABY CORPSES IN THE PROCESS OF LEARNING MEDICINE.
Report 3. Fetus viability and non-viability P.A. Machinsky, S.V. Tishkov
Forensic medicine criteria have been developed to estimate the estimate the viability (non-viability) depending or comfort care conditions that can be created in ordinary situations of an accident or in medical centers.
Key words: non-viability, criteria of viability, nursing.
Под жизнеспособностью новорожденного понимается его способность к существованию вне организма матери. Плод перед рождением должен достигнуть не только определенной степени зрелости, но и не иметь несовместимых с жизнью пороков развития или заболеваний. Рассмотрим понятие жизнеспособность с медицинских и юридических позиций.
Медицинский аспект понятия жизнеспособность.
Различают клиническое (акушерское) и судебномедицинское понятия жизнеспособности. В акушерском понимании жизнеспособность плода (новорожденного) - способность самостоятельно продолжать жизнь вне организма матери в специально созданных условиях при надлежащем уходе и лечении. Раньше в акушерстве за критерии жизнеспособности новорожденного принимался срок беременности 28 недель и более, длина плода не менее 35 см, вес не ниже 1000 г. [5, 20]. Плод, рожденный с более низкими показателями, считался выкидышем, как нежизнеспособный, независимо от того, проявлял ли он при рождении признаки жизни или нет. Если некоторые из так называемых «нежизнеспособных плодов» в клинических условиях все-таки выживали, то их регистрировали в качестве новорожденных [13, 14, 20]. Производство так называемого «позднего аборта» (при сроке беременности более 12 недель) допускалось только по социальным и медицинским показаниям, оговоренных законом [20].
С 1 января 1993 года на территории России вступили в действие приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 года N 318/190 [15]. Согласно
Приложению 1 новорожденные, родившиеся с массой от 500 до 1000 г, отнесены к плодам с экстремально низкой массой, до 1500 г - с очень низкой массой, до 2500 г - с низкой массой тела при рождении. Теперь новорожденных с глубокой степенью недоношенности рассматривают как «потенциально жизнеспособных». В развитых странах и перинатальных центрах нашей страны выживаемость среди недоношенных в срок до 23 недель составляет только 20%, в 26 недель - 60%, а в 27-28 недель - уже 80% [18]. По рекомендациям ВОЗ в России теперь (как и в развитых странах) самопроизвольным абортом (выкидышем) называют прерывание беременности в сроки до 22 недель (154 дня), а преждевременными родами - в сроки 22-37 недель [3, 7, 18]. Сейчас прерывание беременности по социальным показаниям разрешено только до 22 недель [27].
Следовательно, приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 года № 318/190 раздвинул хронологические рамки жизнеспособности. Сейчас жизнеспособность плода определяется по сроку беременности (не менее 22 недель) или по физическому развитию (длина тела не менее 25 см, вес не менее 500 г). При преждевременных родах на сроке в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 г) «легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим, исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока смертность и заболеваемость». Естественно, что выхаживание таких плодов возможно только в перинатальных центрах и сов-
55
ременных роддомах, имеющих новейшее оборудование и высококвалифицированных специалистов. Не выжившие плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.
Здесь вполне уместно вспомнить, что трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и длиной тела менее 35 см судебно-медицинской экспертизе (исследованию) не подлежат, как нежизнеспособные. В этих случаях судебно-медицинский эксперт может ограничиться лишь наружным осмотром трупа с фиксаций антропометрических данных (определением длины, массы тела и др.) и составлением акта [10, 11, 17, 25, 28].
Судебно-медицинское понимание жизнеспособности новорожденного (плода) - способность продолжать жизнь вне организма матери в обычных условиях внешней среды без оказания медицинской помощи. До сих пор нет единого мнения по вопросу о критериях жизне способности плодов с очень низкой массой тела (от 1000 до 1500 г). Большинство судебно-медицинских экспертов жизнеспособными считают только те плоды (новорожденных), которые родились по истечению 8 лунных месяцев (32 недель). У них длина тела должна составлять не менее 40 см, масса тела не менее 1500 г, окружность головки около 28 см, масса плаценты около 400 г. При родах на месте происшествия вне медицинских учреждений новорожденные со сроком беременности менее 32 недель (8 лунных месяцев) без оказания медицинской помощи не выживают [2, 8, 12, 16, 21, 25, 26, 28]. Среди экспертов данной группы имеются небольшие расхождения лишь в росто-весовых показателях. Эти судебно-медицинские критерии жизнеспособности плода базируются на наблюдениях из практики, но пока официально не утверждены.
Относительно малочисленная группа судебномедицинских экспертов, считают, что новорожденные являются жизнеспособными уже при сроке беременности не менее 28 недель (7 лунных месяцев). На что указывают [1, 10, 22, 23]. В это время длина плода составляет более 35 см, а вес более 1000 г, что соответствует акушерским нормативам СССР. Например, М.И. Авдеев [1] по этому поводу пишет: «Таковы признаки жизнеспособности и нежизнеспособности для плодов, рождающихся в условиях лечебного учреждения. Хотя в судебно-медицинской практике исследуются трупы младенцев, рожденных и вне лечебного учреждения... необходимо руководствоваться этой инструкцией и экспертам». Видимо сам М.И. Авдеев и его последователи имели в виду, что выводы нужно аргументировать только официально принятыми нормативами.
Посмотрим на «букву» приказов МЗ СССР с современных позиций, используя урывочные сведения о жизнеспособности новорожденных (плодов), приведенные в официальных нормативных документах РФ. Например, Приложение 3 приказа-постановления Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 года № 318/190 [15] содержит рекомендации: «Все преждевременно рожденные дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела подлежат выхаживанию в инкубаторах (кувезах). Выхаживание глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) целесообразно проводить в инкубаторах интенсивного ухода. Эти инкубаторы имеют наибольшие возможности в обеспечении теплового комфорта». В Приложении 2 при характеристике преждевременных родов на сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 г) указано: «Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен, чем
в предыдущей группе». Следовательно, сохранить жизнь таким новорожденным возможно, но только в роддомах и перинатальных центрах при соответствующих условиях ухода (интенсивная терапия, камеры-кувезы, дыхательная аппаратура, и пр.).
На месте происшествия мать новорожденного ребенка, даже при всем желании, не сможет создать ему таких особых условий для выживания. Совершенно очевидно, что все новорожденные со сроком гестации 28 недель (7 лунных месяцев) при обычных условиях домашнего ухода и вскармливания обречены на гибель и являются нежизнеспособными в силу незрелости легких и других органов, необходимых для жизнедеятельности во внешней среде. Родившись живыми на месте происшествия, они даже могут прожить несколько дней, но затем без оказания медицинской помощи, как правило, умирают (за исключением казуистических случаев).
Наконец некоторые авторы учебников по судебной медицине заняли промежуточное положение по поводу критериев жизнеспособности плода. Например, С.Ф. Шадрин, С.И. Гирько, Г.С. Николаева, с соавт. [24] так трактуют понятие жизнеспособность: «Она определяется степенью физического развития младенца (длина тела не менее 40 см, масса 1500-1600 г, окружность головки 28 см, масса детского места - около 400 г) и продолжительностью нахождения в утробе матери. Младенец с длиной тела менее 35 см и массой до 1000 г. считается нежизнеспособным». Все это происходит потому, что сейчас в судебной медицине нет своих официально утвержденных критериев жизнеспособность (нежизнеспособности) плода.
Ардашкин А.П., Г.В. Недугов [4] считают, что в связи с отсутствием на данный момент однозначных антропометрических критериев жизнеспособности (нежизнеспособности) новорожденных, актуальной является разработка других судебно-медицинских критериев жизнеспособности (нежизнеспособности) плода со смещением акцента на морфологические, физиологические, биохимические и др. показатели. Авторы разработали судебно-гистологические критерии жизнеспособности (нежизнеспособности) по степени зрелости легких, которые мы не приводим по причине ограничения объема статьи.
Мы думаем, что со временем о степени жизнеспособности (нежизнеспособности) новорожденных можно будет судить не только по гистологической картине легких. Подобные критерии будут разработаны для других органов и систем организма. Гистологическое подтверждение жизнеспособности или нежизнеспособности недоношенных новорожденных станет таким же обязательным, как при решении вопроса о живорожденности и мертворожден-ности. В этой связи уместно привести еще одно определение жизнеспособности, которое дают И.В. Буромский, В.А. Клевно, Г.А. Пашинян [6]: «Жизнеспособность - минимальное морфофункциональное развитие тканей, органов и их систем у новорожденного, обеспечивающее его самостоятельную жизнь вне организма матери».
Юридический аспект понятия жизнеспособность.
Сапожников Ю.С., А.М. Гамбург [19], И.Я. Купов с соавт. [9] пишут, что вопрос о достижении или не достижении новорожденным жизнеспособности является практически очень важным. Если совершено убийство или детоубийство жизнеспособного новорожденного, то вина с убийц не снимается. Суд все же при определении меры наказания учитывает, что умерщвление нежизнеспособного ребенка (который все равно должен был погибнуть!) является - менее тяжким деянием, чем умерщвление жизнеспособного ребенка. Это обычно смягчает меру наказания.
56
Расширение пределов жизнеспособности в России до 22 недель беременности в свою очередь расширило границы ст. 106 УК РФ. Сейчас с юридических позиций все недоношенные новорожденные с экстремально низкой (от 500 до 1000 г) и очень низкой (до 1500 г) массой попадают под критерии ст. 106 УК РФ. Поэтому юристы должны четко представлять себе разницу в степени жизнеспособности этих плодов. Видимо не во всех случаях в условиях роддома убийство матерью новорожденного с очень низкой массой (например, во время кормления грудью в течение 1-х суток) должно рассматриваться как смягчающее обстоятельство. Таких новорожденных обычно выхаживают при оказании медицинской помощи!
Подводя итог всему вышесказанному, следует подчеркнуть, что критерии жизнеспособности плода (новорожденного) зависят не только от его сроков гестации, но и от уровня развития медицинских технологий. Эти критерии с судебно-медицинских позиций можно условно разделить на три группы в зависимости от условий ухода и лечения, которые могут быть созданы плоду и новорожденному:
1- я группа с наиболее благоприятными условиями ухода, которые могут быть созданы сначала матери (плоду), а потом и новорожденному только в перинатальных центрах и современных роддомах, имеющих высококвалифицированные кадры и новейшее оборудование. В этих медицинских учреждениях за критерии 1-ой группы жизнеспособности плода (новорожденного) следует принимать срок беременности 22 недели и более, массу тела при рождении не ниже 500 г, длину тела - 25 см и более. Они официально приняты в нашей стране [15]. Такие параметры плода абсолютно не совместимы с жизнью на обычном месте происшествия.
2- я группа с относительно благоприятными условиями ухода за матерью и плодом (новорожденным), которые могут быть созданы в обычных роддомах (особенно располагающихся на периферии). Данные медицинские учреждения имеют все необходимые лекарственные препараты для осуществления интенсивной терапии, но, как правило, плохо оснащены современным оборудованием и не обеспечены высококвалифицированными кадрами. Когда возникает необходимость принимать преждевременные роды в вышеуказанных учреждениях, за критерии
2-ой группы жизнеспособности плода (новорожденного) судебно-медицинским экспертам следует принимать срок беременности 28 недель и более, массу тела при рождении 1000 г и более, длину тела 35 см и более. Именно эти критерии жизнеспособности (нежизнеспособности) новорожденного существовали в СССР и оправдали себя [5, 20]. Новорожденные с очень низкой массой тела (1000-1500 г) требуют интенсивной терапии и выхаживания (Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 года № 318/190). Поэтому на месте происшествия в обычных условиях ухода они без оказания медицинской помощи, как правило, не выживают (за исключением казуистики). Такие параметры плода являются критериями его относительной нежизнеспособности на обычном месте происшествия.
3-я группа с относительно плохими условиями ухода за плодом (новорожденным), которые могут быть созданы на месте происшествия. За критерии 3-ей группы жизнеспособности новорожденного следует принять судебно-медицинское понятие жизнеспособности, которое поддерживается абсолютным большинством судебно-медицинских экспертов. А именно: срок беременности 32 недели (8 лунных месяцев), длина плода не менее 40 см, масса тела не менее 1500 г, окружность головки около 28 см, вес плаценты около 400 г. Такие параметры плода служат критериями его жизнеспособности на обычном месте происшествия. Именно это понятие жизнеспособности (нежизнеспособности) плода необходимо закрепить официальными нормативными документами. Важно также разработать и официально принять морфологические, биохимические и другие критерии жизнеспособности (нежизнеспособности) плода (новорожденного), с учетом результатов дополнительных методов исследования (судебно-гистологического, судебно-биохимического и др.).
В случае редактирования ст. 106 УК РФ, в ее новой формулировке, на наш взгляд, следует отразить не только сами медицинские понятия жизнеспособность и нежизнеспособность новорожденного, но и критерии их оценки в зависимости от условий ухода и лечения, которые могут быть созданы плоду (новорожденному) в медицинских учреждениях или на месте происшествия.
Литература:
1. Авдеев М.И. Курс судебной медицины. — М.: Госюриздат, 1959. — 712 с.
2. Акопов В.И. Судебная медицина: Практическое пособие для юристов и врачей — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2006. — 448 с.
3. Акушерство и гинекология: учеб. пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений / Е.В. Трифонова. — М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. — 175 с.
4. Ардашкин А.П., Недугов Г.В. Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных (экспертно-правовая характеристика, гистологическая диагностика). Самара: Офорт. 2006. — 145 с.
5. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. — М.- «Медицина». — 1970. — 543 с.
6. Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертовю- М.: Норма. — 2006. — 256 с.
7. ГуськоваН.А Акушерство: Справочник. — СПб.: Питер, 2006. — 304 с.
8. Кузнецов Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза. Книга практического врача. — Москва, 2002. — 640 с.
9. Купов И.Я., Уткин В.М., Сутулов Ю.Л., Торсуева М.В. Судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного. — Рязань, 1981.
— 85 с.
10. Пиголкин Ю.И., Попов В. Л. Судебная медицина: Учебник. — М.: Медицина, 2003. — 496 с.:
11. Попов В.Л. Судебная медицина: Учебник для вузов. — СПб.: Питер, 2002. — 608 с.
12. Попов Н.В. Судебная медицина. — М.: Медгиз, 1950. — 444 с.
13. Приказ Минздрава СССР № 848 от 12 июня 1986 г. «Обутверждении методических документов по определению понятий, относящихся к перинатальному периоду, и по ведению первичной медицинской документации в учреждениях родовспоможения».
14. Приказ Минздрава СССР от 12.02.1966 № 85 «Об утверждении форм врачебного свидетельства о смерти и фельдшерской справки о смерти».
15. Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ № 318/190 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения».
16. Райский М.И. Судебная медицина. — М.: Медгиз, 1953. — 466 с.
17. Руководство по судебной медицине. /Под ред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна. — М.: Медицина, 2001. — 576 с.
18. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
— 565 с.
57
19. Сапожников Ю.С., Гамбург АМ. Судебная медицина. — Издательское объединение «Вища школа», 1976. — 316 с.
20. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. — М.: Медгиз, 1957. — 396 с.
21. Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф. Судебная медицина. — М.: Медгиз, 1959. — 368 с.
22. Судебная медицина: (Руководство для врачей). /Под ред. А.А. Матышева — 3-е изд. перераб. и доп. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 544 с.
23. Судебная медицина: Конспект лекций. /А.Н. Самойличенко. — Ростов н/Д: Феникс, 2006. — 381 с.
24. Судебная медицина: Общая и Особенная части: Учебник / С.Ф. Шадрин, С.И. Гирько, С.В. Николаев, Е.В. Верхолина и др. — Изд. 2-е, исправл. и доп. — М.: Изд-во Эксмо, 2006. — 640 с.
25. Судебная медицина: справочник /Ю.А. Неклюдов. — М.: Дрофа, 2007. — 608 с.
26. Судебная медицина: Учебник для юридических вузов / Под общ. ред. проф. В.Н. Крюкова. — М.: Норма, 2006. — 448 с.
27. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
28. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Изд-е 3-е перераб. и доп. — Смоленск, 2010. — 992 с.
