CC BY
372
52
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© П.А. Мачинский, С.В. Тишков, 2015 УДК 340.6
П.А. Мачинский, С.В. Тишков
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ В УЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ Сообщение 4. Понятия «живорожденность» и «мертворожденность»
Курс судебной медицины (зав. курсом - доц. С.В. Тишков) ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева»
В связи с переходом России на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения необходимо уточнить формулировку этих понятий в учебном процессе с медицинских и юридических позиций. Следует также критически пересмотреть результаты всех ранее проведенных в этом направлении научных исследований (до 1 января 1993 года).
Ключевые слова: живорожденность, мертворожденность.
A FORENSIC MEDICINE INVESTIGATION OF FETUS AND NEWBORN BABY CORPSES IN THE PROCESS OF LEARNING MEDICINE.
Report 4. The Notions of the Viable Birth and the Stillbirth P.A. Machinsky, S.V. Tishkov
In Russia, in accordance with the acceptance of the WNO criteria for the viable birth and the stillbirth, it is now necessary to make an exact and precise formulation of these notions in the process of learning medicine from medical and juridical standpoints. It is also necessary to critically review all the results of scientific research made in this field of knowledge before January 1, 1993.
Key words: viable birth, stillbirth (stillborn).
При исследовании (экспертизе) трупов плодов и новорожденных детей обязательно решается вопрос о том, родились они живым или мертвым. Рассмотрим эти понятия с медицинских и юридических позиций.
Медицинские критерии живорожденности и мерт-ворожденности.
Термины живорожденность и мертворожденность в медицине периодически пересматривались. Ранее согласно приказу МЗ СССР № 85 от 12 февраля 1966 г и приказу МЗ СССР № 375 от 4.04.1983 г. [12, 13] живорожденным считался младенец, полностью отделившийся от организма матери (или извлеченный из него) и начавший самостоятельно дышать. Плоды, умершие до родов, во время родов или вскоре после них, до появления дыхания, считались мертворожденными. Мертворожденным назывался также жизнеспособный плод при отсутствии у него самостоятельного дыхания в момент рождения, которое не удавалось вызвать искусственным путем (независимо от наличия сердцебиения и других признаков жизни) при сроке беременности 28 недель и более, массе 1000 г и более и длине 35 см и более. Эти же сведения использовались судебно-медицинскими экспертами при производстве экспертиз, а также в учебном процессе при обучении студентов [2, 3, 18].
С 1 января 1993 года на территории России вступили в действие приказ-постановление Минздрава РФ
и Госкомстата РФ от 4 декабря 1992 года № 318/190 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворо-ждения». Под живорождением стали понимать полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от срока беременности, если плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (имеется сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры), независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Мертворождением стали считать смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от срока беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания и любых других признаков жизни.
Следовательно, с современных позиций живорожденным может быть не только дышавший, но и не дышавший плод. Несмотря на это в некоторых учебниках по судебной медицине и патологической анатомии иногда приводятся устаревшие сведения о том, что мертворожденным считается такой плод, у которого после родов не появилось самостоятельного дыхания. К критерию живорожденности авторы относят только внеутробное легочное дыхание [10, 11, 17, 20, 22, 23, 24]. Возможно, это связано с тем, что в настоящее время пока не разработаны такие методики, которые позволили бы по трупу новоро-
53
жденного ребенка достоверно определить были ли у него после рождения такие признаки жизни, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения. Поэтому выявление на трупе признаков внеутробного дыхания до сих пор считается практически единственным достоверным критерием живорожденности [1, 4, 9].
Следует подчеркнуть, что в приведенной выше трактовке понятий живорожденность и мертворожденность практически не учитываются срок гестации и связанные с ним понятия жизнеспособность или нежизнеспособность плодов (хотя ВОЗ еще в 1974 г. признала жизнеспособными детей, родившихся на сроке беременности 22 недели и более с массой тела 500 г. и более). Косвенное упоминание об этом можно найти только в приложении № 4 к приказу-постановлению Минздрава РФ и Госкомстата РФ № 318/190 от 4 декабря 1992 года [15]. В нем указано, что мертворожденные и живорожденные новорожденные с массой тела 500 г. и более, длинной 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более, умершие в родовспомогательных и других лечебных учреждениях подлежат патологоанатомическому вскрытию. Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки до 22 недель беременности с массой тела менее 500 г. и длиной менее 25 см, могут вскрываться выборочно в научно-практических целях. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не выдается (т.е. когда плод рождается мертвым или нежизнеспособным в силу крайней степени недоношенности и незрелости).
Кроме того, в этом же приказе-постановлении имеются некоторые противоречия и расхождения, касающиеся расчета показателей перинатальной смертности для отечественной и отраслевой статистики. Если для отечественной статистики используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более). То в отраслевую статистику (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более).
Поэтому в дальнейшем в нашей стране формулировка понятий живорожденность и мертворожденность в очередной раз неоднократно пересматривалась, уточнялась и, наконец-то, была дополнена сроками гестации, рекомендованными ВОЗ. Так в приказе Минздравсоцраз-вития России от 27.12.2011 № 1687н (ред. от 02.09.2013) «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» [14] указано следующее: «Живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента). Мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения».
Первичная реанимационная помощь новорожденным в родильных домах и акушерских отделениях, а также интенсивная терапия и выхаживание детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении регламентированы соответствующими нормативами. К ним относятся приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г. № 372 [15], методические письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: от 21.04.2010 г. № 15-4/10/2-3204 [6] и от 16.11.2011 г. № 15-0/10/2-11336 [7]. Согласно этим нормативным документам, в случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным и реанимационные мероприятия не проводятся. При наличии у новорожденного хотя бы одного признака живорождения (самостоятельного дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины или произвольных движений) осуществляются реанимационные мероприятия, которые включают в себя четко регламентированные этапы. Через 10 мин. реанимационные мероприятия в родильном зале, проводимые в полном объеме, прекращают, если у ребенка отсутствует сердцебиение.
Патологоанатомы перед вскрытием трупов плодов и новорожденных, как правило, имеют клинические данные о родах, на основании которых можно сделать вывод о живорожденности или мертворожденности независимо от результатов плавательных проб. Например, если новорожденному в медицинских учреждениях проводились реанимационные мероприятия, то на основании только этих обстоятельств дела можно сделать вывод о живоро-жденности. Любые дополнительные методы исследования органов и тканей, взятых от трупа, только подтверждают правильность этого вывода (при условии, если они были проведены качественно).
Судебно-медицинские эксперты (в отличие от патологоанатомов) обычно имеют дело с трупами мертворожденных плодов или живорожденных младенцев, погибших в раннем неонатальном периоде на месте происшествия. При этом клинические данные о родах отсутствуют, а обстоятельства дела, как правило, неизвестны (или же сами по себе должны быть перепроверены и подтверждены результатами экспертизы). Трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и длиной тела менее 35 см судебно-медицинской экспертизе (исследованию) не подлежат, как нежизнеспособные [8, 9, 17, 25, 26].
Для решения вопроса о живорожденности или мертворожденности эксперты используют различные дополнительные методы исследования, которые достаточно подробно рассматриваются в соответствующей литературе [5, 19].
Мы считаем, что результаты этих научных исследований следует критически пересмотреть и переосмыслить, в связи с переходом России на новые критерии живорождения и мертворождения, согласно которым живорожденным может быть не только дышавший, но и не дышавший плод.
Живорожденность и мертворожденность с юридических позиций.
Многие судебно-медицинские эксперты считают, что если ребенок родился мертвым, то нет основания для привлечения матери (или другого лица) к уголовной ответственности, так как в этих случаях исключается и убийство, и детоубийство ребенка [1, 4, 5]. Это не соответствует действительности, поскольку УК РСФСР и РФ исходят из принципа наказуемости за приготовление к преступлению и покушение на преступление. Если приготовление к преступлению создает лишь условия для
54
совершения задуманного преступления, то покушение на преступление создает реальную опасность причинения вреда объекту посягательства. В подобных случаях мать новорожденного ребенка или другие лица могут привлекаться к уголовной ответственности не за убийство новорожденного ребенка (ст. 106 УК РФ или ст. 105 УК РФ), а за покушение на преступление (ст. 30 УК РФ).
Еще Э. Хрущелевски, Г. Шперль-Зейфридова [27] писали: «Большое значение имеет определение живо-рожденности. Для вынесения приговора необходимо заключение, что ребенок родился живым и что смерть его наступила от преступных действий матери, убившей ребенка или умышленно не оказавшей ему необходимой помощи (установление причинной связи между смертью новорожденного и преступными действиями или бездействием матери). Если действие, направленное на лишение жизни, было осуществлено на мертвом ребенке, то юридическая квалификация этого действия и меры наказания иные. Для установления степени виновности необходимо определение умысла убить новорожденного ребенка и выполнения соответствующих действий матерью, хотя позже может оказаться, что ребенок родился мертвым. Такие случаи не могут рассматриваться как детоубийство и оцениваются как неудавшееся покушение, наказуемое в порядке статьи 23 § 2 Уголовного кодекса, предусматривающей случаи, когда субъект преступления не знает, что совершить преступление невозможно вследствие отсутствия годного объекта (живого новорожденного)».
Согласно ст. 30 УК РФ «Покушением на преступление признаются умышленные действия (бездействие) лица, непосредственно направленные на совершение преступления, если при этом преступление не было доведено до конца по не зависящим от этого лица обстоятельствам». Покушение на преступление характеризуется объективными и субъективными признаками.
Субъективная сторона покушения на преступление характеризуется умышленной виной, причем теория уголовного права и судебная практика исходят из того,
что покушение на преступление возможно лишь с прямым умыслом. Согласно ст. 25 УК РФ: «Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления».
Объективная сторона покушения на преступление характеризуется тем, что лицо совершает действие (бездействие), непосредственно направленное на совершение преступления, причем субъект оказывает непосредственное воздействие на объект совершаемого преступления. Незавершенность деяния при покушении на преступление является главным признаком, отличающим его от оконченного преступления. Причем незавершенность деяния при покушении происходит вопреки воле этого лица, которое делает все, чтобы преступление было доведено до конца, но этого не происходит по независящим от него обстоятельствам.
В теории уголовного права существует такое понятие, как покушение на «негодный» объект, когда лицо направляет свои действия на определенный объект, но они в силу допускаемой ошибки не причиняют ему вреда. Например, лицо с целью убийства наносит удар ножом по трупу новорожденного, не зная о том, что перед ним мертвое тело. За покушение на «негодный» объект виновное лицо может привлекаться к ответственности на общих основаниях, установленных в уголовном законе для такого рода преступлений, но на практике это обычно рассматривается судом как смягчающее вину обстоятельство.
Таким образом, в связи с переходом России на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мерт-ворождения необходимо уточнить формулировку этих понятий в учебном процессе с медицинских и юридических позиций. Следует также критически пересмотреть и переосмыслить результаты всех ранее проведенных в этом направлении научных исследований (до 1 января 1993 года).
Литература:
1. Ардашкин А.П., Недугов Г.В. Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных (экспертно-правовая характеристика, гистологическая диагностика). — Самара: Офорт, 2006. — 145 с.
2. Болезни плода, новорожденного и ребенка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия. Справочное пособие. Под редакцией Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой. — Минск: «Вышэйшая школа», 1991. — 478 с.
3. Виноградов И.В., Томилин В.В. Судебная медицина: Учебник. — М.: Юрид. лит., 1991. — 240 с.
4. Камина Н.Н., Кильдюшов Е.М. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупов плодов и новорожденных: Учебное пособие. — Москва: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2003. — 124 с.
5. Купов И.Я., Уткин В.М., Сутулов Ю.Л., ТорсуеваМ.В. Судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного. — Рязань, 1981. — 85 с.
6. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.04.2010 г. № 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».
7. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.11.2011 г. № 15-0/10/2-11336 «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении».
8. Пиголкин Ю.И., Попов В. Л. Судебная медицина: Учебник. — М.: Медицина, 2003. — 496 с.
9. Попов В.Л. Судебная медицина: Учебник для вузов. — СПб.: Питер, 2002. — 608 с.
10. Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза: Справочник. «Специальная литература». — Санкт-Петербург, 1997. — 329 с.
11. Попов В.Л., Гурочкин Ю.Д. Судебная медицина: Учебник. — М.: Спарк, 1999. — 495 с.
12. ПриказМЗ СССР № 375 от 4.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».
13. Приказ Минздрава СССР от 12.02.1966 № 85 «Об утверждении форм врачебного свидетельства о смерти и фельдшерской справки о смерти».
14. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н (ред. от 02.09.2013) «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».
15. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г. № 372 «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».
16. Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ № 318/190 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения».
17. Руководство по судебной медицине. /Под ред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна. — М.: Медицина, 2001. — 576 с.
18. Сапожников Ю.С., Гамбург А.М. Судебная медицина. — Киев: «Вища школа», 1976. — 316 стр.
19. Смольянинов В.М., Ширинский П.П., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская диагностика живорожденности. — М.: Медицина, 1974. —120 с.
55
20. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — 5-е изд., стер. — М.: Литтерра, 2010. — 881 с.
21. Судебная медицина: (Руководство для врачей). /Под ред. А.А. Матышева — 3-е изд. перераб. и доп. СПб.: Гиппократ, 1998. — 544 с.
22. Судебная медицина: Конспект лекций. /А.Н. Самойличенко. — Ростов н/Д: Феникс, 2006. — 381 с.
23. Судебная медицина: Общая и Особенная части: Учебник /Г.С. Николаева, С.И. Гирько, С.В. Николаев, Е.В. Верхолина, В.Н. Николаев. — Изд. 3-е, исправл. и доп. — М.: Изд-во Эксмо, 2007. — 672 с.
24. Судебная медицина: Общая и Особенная части: Учебник / С.Ф. Шадрин, С.И. Гирько, С.В. Николаев, Е.В. Верхолина и др. — Изд. 2-е, исправл. и доп. — М.: Изд-во Эксмо, 2006. — 640 с.
25. Судебная медицина: справочник/ Ю.А.Неклюдов. — М.: Дрофа, 2007. — 608 с.
26. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Изд-е 3-е перераб. и доп. — Смоленск, 2010. — 992 с.
27. Хрущелевски Э., Шперль-Зейфридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных. Патологоанатомическая и судебно-медицинская диагностика и техника. Издательство медицинской литературы МЕДГИЗ. — 1962. — Москва. — 224 с.
