CC BY
199
В тоже время, постановление может быть вынесено только в рамках возбужденного уголовного дела, чего не требуется для осмотраместапроисшествия. В следственной практике происходит экстраполяция норм ст.176 на ст.178 УПК РФ. Это предопределяет нарушения уголовно-процессуального порядка, необоснованность обязательного участия судмедэксперта в осмотрах места происшествия, вызывает сомнение в допустимости использования протоколов осмотров как доказательств.
Таким образом, процессуально обоснованным следует считать возможность осмотра трупа на месте его обнаружения при наличии соответствующего постановления следственных органов, с составлением отдельного «Протокола осмотра трупа». Неукоснительное соблюдение этих требований обеспечит не только законность указанных следственных действий, но и оптимизирует целенаправленное взаимодействие судебно-медицинской службы и судебно-следственных органов.
Литература:
1. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации. Официальный текст, принят государственной Думой Федерального со-бранияроссийской федерации 22 ноября 2001 г. — ГАРАНТ 5.5 — справочно-правовая система.
2. Инструкция по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы (утверждена приказом М3 РФ №161 от 24.04.2003г) — ГАРАНТ5.5 — справочно-правовая система.
© А.П. Ардашкин, Г.В. Недугов, 2006 УДК 61:34:616-053.31
А.П. Ардашкин, Г.В. Недугов ЭКСПЕРТНО-ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ВОПРОСОВ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗАХ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — д.м. н. А.П. Ардашкин) Проведен анализ основных понятий, специфичных для судебно-медицинских экспертиз трупов плодов и новорожденных, с позиций их соответствия современным медицинским классификациям и потребностям органов следствия и суда. Обоснованы необходимость пересмотра существующих критериев новорожденности, жизнеспособности, понятий зрелости и незрелости, правильность применения судебно-медицинских критериев установления живорожденности, рассмотрена правомерность различных подходов к исчислению гестационного возраста. Разработан оптимальный порядок решения вопросов при судебно-медицинских экспертизах трупов плодов и новорожденных. Результаты исследования рекомендуются для судебно-медицинской практики.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, трупы плодов и новорожденных, экспертные вопросы.
LEGAL DESCRIPTION AND PROBLEM-SOLVING ALGORITHM OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATIONS
OF CORPS OF FETUSES AND NEWBORNS
A.P. Ardachkin, H.V. Nedugov Standards of forensic medical examinations of corps of fetuses and newborns from medicals and legal positions are analyzed, 'ttie necessity of revision medico-legal criteria of neonatal period, newborns viability, maturity and gestational age is discussed. Medico-legal criteria of giving birth to a viable fetus are explained, 'ttie optimal problem-solving algorithm of forensic medical examinations of corps of fetuses and newborns is developed. Results of research are recommended for practical use at realization offorensic medical examinations in casesperinatal to death.
Key words: forensic medical examination, corps offetuses and newborns, expertquestions.
Судебно-медицинские экспертизы (СМЭ) трупов плодов и новорожденных в практике назначаются и проводятся относительно редко. Между тем данный подвид СМЭ трупа имеет ряд существенных особенностей, что обусловлено как характером объектов, так и спецификой решаемых вопросов.
Согласно статье 106 УК РФ объективная сторона преступления заключается в убийстве матерью новорожденного (курсив наш. — авторы) ребенка. Из этого следует, что для правильной юридической квалификации события, связанного с обнаружением трупа младенца, ключевым является решение вопроса о новорожденно-сти. Между тем, как это ни парадоксально, однозначного юридического и медицинского определения понятия «новорожденность» до последнего времени не существовало. В различных медицинских специальностях не было единых критериев и единого представления о временных границах новорожденное™ [2, 5]. Указанные разногласия формально устранены международной статистической классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10), согласно которой период новорожденное™ начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения [6]. В этой связи все имеющиеся в судебно-медицинской литературе указания на то, что период новорожденное™ равен одним суткам, следует считать некорректными.
Выделение судебными медиками в качестве периода новорожденное™ отрезка времени в одни сутки обусловлено в основном тем, что в течение этого времени обычно выявляются так называемые «признаки новорожденное™». Между тем, законодатель, выделяя среди видов убийства матерью новорожденного ребенка убийство в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, под новорожденностью понимает более длительный период, равный 28 полным суткам [8], то есть совпадающий по длительности с таковым, регламентируемым МКБ-10. Указанное обстоятельство делает традиционное понимание судебными медиками под периодом новорожденное™ временной интервал, равный одним суткам после родов, не только нецелесообразным, но и неправильным.
В аспекте анализируемых проблем следует подчеркнуть существующее несоответствие между уголовно-правовой и медицинской трактовками понятия «новорожденность», на что справедливо уже обращалось внимание И.Е. Лобаном [5]. Это несоответствие заключается в том, что статья 106 УК в качестве преступления выделяет убийство матерью новорожденного ребенка во время родов (курсив наш. — авторы). В соответствии же с медицинским определением гибель плода в течение первого или второго периода родов, то есть до момента его полного извлечения из организма матери, расценивается как мертворождение, и такой плод новорожденным не считается [11, приложение 1]. Вместе с тем, указанное несоответствие между правовой и медицинской трактовкой отсутствует только в случае гибели младенца в течение
третьего периода родов (последового).
Таким образом, и с медицинской, и с юридической точек зрения новорожденным правильно считать лишь живорожденного младенца, прожившего менее 28 полных суток после рождения.
Учитывая, что на СМЭ неопознанными (соответственно, с неустановленными обстоятельствами рождения) фактически поступают только трупы мертворожденных плодов и живорожденных младенцев, погибших в раннем неонатальном периоде, такой подход к определению новорожденное™ с практической точки зрения удобен тем, что априорно позволяет признать новорожденным любого живорожденного младенца. При этом традиционно указываемые в судебно-медицинской литературе «признаки новорожденное™» (состояние пуповины, наличие сыровидной смазки, помарок крови и мекония, родовая опухоль и др.) могут использоваться лишь в целях установления продолжительности внеутробной жизни и наличия либо отсутствия ухода.
Одной из важных и специфических задач при СМЭ трупов плодов или новорожденных является определение продолжительности беременности (продолжительности внутриутробного развития плода) или гестационного возраста (ГВ). Это необходимо для сопоставления различных фетометрических параметров с показателями нормального развития плода в целях диагностики врожденных аномалий и синдрома задержки развития, а также для обоснованного суждения о жизнеспособности новорожденного [9]. Данные о ГВ плода или новорожденного представляются важными для оперативно-следственных целей при поиске родильницы. Кроме того, точное установление ГВ определяет правильность регистрации исследуемых трупов плодов и новорожденных в органах ЗАГС [11, приложение 1].
В настоящее время существуют два подхода к исчислению ГВ: эмбриологический (постовуляторный), в соответствии с которым ГВ отсчитывается с момента оплодотворения, и акушерский (постменструальный), предполагающий исчисление ГВ с первого дня последнего менструального кровотечения [7, 9]. В настоящее время в соответствии с определением МКБ-10 ГВ плода отождествляется с продолжительностью беременности, исчисляемой с первого дня последнего нормального менструального цикла, и выражается в полных неделях или полныхднях [6].
В аспекте уголовного права принципиальным является вопрос о живорожденности, поскольку в случае мертворождения отсутствуют основания для уголовного судопроизводства в отношении матери. В настоящее время критериями живорождения считаются такие признаки жизни полностью извлеченного из организма матери плода, как дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента [11, приложение 1]. Однако в судебно-медицинской литературе неоднократно подчеркивалось, что морфологических
маркеров большинства из перечисленных критериев живорождения до настоящего времени не установлено, вследствие чего судебно-медицинская оценка живорож-денности по-прежнему должна оцениваться по наличию или отсутствию проявлений внеутробного дыхания новорожденного [2, 4].
Следует отметить, что в качестве объективного морфологического подтверждения пульсации пуповины после рождения плода, предлагалось использовать кровоизлияние в стенку пупочных сосудов и вартонов студень в области разделения пуповины [1]. Однако наличие или отсутствие данного признака живорожденности напрямую зависит от срока пересечения пуповины, поскольку интрафуникулярная гематома образуется только при разделении пуповины на фоне пульсирующих пупочных сосудов сразу после рождения ребенка. Кроме того, самопроизвольное или артефициальное повреждение или даже разделение пуповины возможно до полного изгнания плода из родовых путей матери, например, при родах, осложненных выпадением и сдавлением пуповины. В данном случае кровотечение из поврежденных пупочных сосудов может быть причиной интранатальной гибели плода, а наличие интрафуникулярной гематомы — поводом для ошибочного установления живорожденности. Учитывая изложенное, а также то, что при родах в условиях отсутствия медицинской помощи пересечение пуповины, как правило, производится после прекращения пульсации пупочных сосудов или не производится вовсе, следует согласиться с мнением авторов, считающих лишь наличие признаков внеутробного дыхания достоверными морфологическими критериями живорожденности.
Разрешение вопроса о жизнеспособности/нежизнеспособности новорожденного также является одним из основных для юридической оценки факта неонатальной смерти. В настоящее время под жизнеспособностью новорожденного понимается способность его к существованию вне организма матери без оказания медицинской помощи [2]. В качестве критериев жизнеспособности в специальной литературе принято считать достижение новорожденным определенной степени зрелости и отсутствие у него несовместимых с жизнью аномалий развития. Если с последним критерием ясность более или менее существует, то по поводу первого (степени зрелости), используемого наиболее часто, однозначного мнения нет. Так, для оценки степени зрелости новорожденного в настоящее время в качестве основных используются показатели массы и длины тела при рождении. При этом в качестве границ жизнеспособности указываются разные значения: массы тела — 1000 г и 1500 г, длины тела — 35 см и 40 см [2]. Не вносит ясности в этот вопрос и приказ-постановление Минздрава и Госкомстата РФ от 04.12.1992 г., который предписывает принимать меры к выхаживанию любого недоношенного новорожденного, в том числе и с экстремально низкой массой тела [11, приложение 3]. Тем самым данным нормативным документом допускается жизнеспособность новорожденного с массой тела даже менее 1000 г.
Таким образом, изложенное свидетельствует, что однозначных антропометрических критериев жизнеспособности/нежизнеспособности новорожденного в настоящее время нет. Между тем, такие критерии необходимы для объективной экспертно-правовой оценки неонатальной смерти не только при СМЭ трупов младенцев, но и в клинической практике, в частности, при определении тактики в отношении выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела. В этой связи актуальной
является разработка системы критериев жизнеспособности со смещением акцента с линейно-весовых показателей новорожденного на морфологические, физиологические и другие параметры способности плода к внеутробной жизни. Таковыми, в частности, являются морфологические признаки, свидетельствующие о степени развития, обеспечивающей способность новорожденного к самостоятельному внеутробному дыханию [10]. Медико-правовые аспекты указанной проблемы в клинической практике в настоящее время делают необходимым пересмотр самого понятия «жизнеспособность» с выделением критериев абсолютной жизнеспособности (независимо от наличия медицинской помощи) и относительной жизнеспособности (при условии оказания медицинской помощи).
Среди вопросов, ставящихся следственными органами на разрешение при проведении СМЭ трупов плодов и новорожденных, обычно присутствуют и вопросы о доношенности и зрелости. В настоящее время продолжительность физиологически протекающей беременности официально определена периодом 259-293 полных дня включительно, а роды, наступившие в течение указанного периода, считаются срочными [6]. В отличие от доношенности зрелость характеризует определенную степень физического развития новорожденного. Выраженность незрелости уменьшается по мере увеличения продолжительности беременности, и в норме плод становится зрелым при достижении доношенности. Соответственно, любой недоношенный плод в определенной степени является незрелым. При ряде патологических состояний незрелым может быть и доношенный плод.
Сама по себе зрелость или незрелость плода юридического значения не имеет и, соответственно, нет необходимости в экспертном решении этого вопроса. С позиций права определенный интерес может представлять жизнеспособность либо нежизнеспособность новорожденного. Традиционно необходимость установления зрелости (или незрелости) объяснялась тем, что зрелый новорожденный при отсутствии несовместимых с жизнью аномалий развития и заболеваний всегда является жизнеспособным. Действительно, жизнеспособность зависит от степени зрелости плода, однако появляется она гораздо раньше наступления зрелости. Поэтому жизнеспособным может быть и незрелый плод.
Необходимо отметить, что выраженность применяющихся в судебно-медицинской экспертной практике показателей зрелости сильно коррелирует с ГВ, вследствие чего понятия доношенности и зрелости зачастую отождествляются, а комплекс показателей, применяющийся для определения доношенности, используется также и для определения зрелости. При этом стандарт показателей для установления доношенности и отдельно зрелости новорожденного действующими нормативными актами не определен, и его выбор в каждом конкретном случае является субъективным [3].
Мы считаем, что следует различать два вида незрелости органов плода и тканей последа: а) незрелость, обусловленную недоношенностью, но соответствующую ГВ; б) незрелость, не соответствующую ГВ вне зависимости от степени недоношенности. Из этого следует ряд практических рекомендаций.
Незрелость органов и тканей, вызванную недоношенностью, в судебно-медицинском диагнозе и в экспертных выводах следует отражать в том случае, если она была критической, обусловила нежизнеспособность новорожденного и явилась причиной его смерти. Такая форма незрелости конкретного органа должна, на наш взгляд,
иметь статус отдельной нозологической единицы. Примером могут служить первичный ателектаз легких и болезнь гиалиновых мембран, нетравматические внутричерепные (внутрижелудочковые) кровоизлияния, являющиеся маркерами незрелости соответственно респираторной паренхимы легких и перивентрикулярных отделов головного мозга новорожденного. Косвенным подтверждением правильности данной точки зрения является терминология МКБ-10, согласно которой термин «первичный ателектаз» является синонимом термина «легочная гипоплазия, обусловленная недоношенностью» в отличие от врожденной гипоплазии, расценивающейся в качестве врожденного порока развития легких.
Вполне естественно, что обоснование таких причин смерти должно базироваться в том числе и на данных о степени недоношенности (иными словами, на точных данных о ГВ). Если незрелость органов, обусловленная недоношенностью, не отразилась на жизнеспособности новорожденного и не состоит в причинной связи с его смертью, термин «незрелость» в судебно-медицинском диагнозе и в экспертных выводах употреблять не следует, поскольку последняя уже подразумевается под термином «недоношенность» с указанием ее степени.
Незрелость органов и тканей, не соответствующая ГВ, всегда должна расцениваться как патологическое состояние и отражаться в структуре судебно-медицинского диагноза и в обосновании выводов о причине внутриутробной гибели плода или нежизнеспособности новорожденного. Таковыми, например, являются незрелость органов плода при синдроме задержки развития, патологическая незрелость легких при некоторых видах хромосомных аномалий и диабетической фетопатии.
При таком подходе постановка и специальное экспертное решение вопроса о зрелости становится излишним, поскольку ответ на него дублируется при обосновании выводов о причине смерти и жизнеспособности. Ненужным также является и вопрос о доношенности, поскольку сами по себе такие качественные характеристики как «доношен-ность» — «недоношенность» юридического значения не имеют. В оперативно-розыскном же отношении важным представляется ГВ (количественная характеристика, указывающая на продолжительность беременности).
Алгоритм решения вопросов при СМЭ трупов плодов и новорожденных
Таким образом, правильным и наиболее рациональным представляется следующий алгоритм решения специальных вопросов при СМЭ перинатальной смерти: обоснование живорожденности ^ определение продолжительности внеутробной жизни ^ установление ГВ ^ обоснование жизнеспособности и установление причины смерти (см. рис.). Использование предлагаемого алгоритма и приведенных критериев при производстве СМЭ трупов плодов и новорожденных оптимизирует процесс экспертной оценки, соответствует требованиям МКБ-10 и отвечает задачам правовой оценки события.
Литература:
ГлуховецБ.И., ГлуховецН.Г. Патология последа. — СПб.: Грааль, 2002. — С. 124-126.
КачинаН.Н., Кильдюшов Е.М. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупов плодов и новорожденных: Учебное пособие. — М.: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2003. — 124 с.
Кильдюшов Е.М., Плаксин В.О., Ломовицкий М.С. и др. // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации — Материалы 5 Всероссийского съезда судебных медиков / Под ред. В.Н. Крюкова, A.A. Солохина, В.В. Томилина, Г.П. Джувалякова, А.Ф. Кинле. — М.: ВОСМ, 2000. — С. 104-105.
Крюков В.Н., Кильдюшов Е.М. // Там же. — С. 92-94.
Лобан И.Е. // Там же. — С.101-102.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). — Женева: ВОЗ, 1995. — Т.1. — Ч.2. — С. 626-629.
Милованов А.П. Патология системы мать — плацента — плод: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1999. — С. 20-24. Научно-практический комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации: в 2-х т. — H.H.: Номос, 1996. — Т. 1. — С. 261262.
Недугов Г.В. Морфолого-математическая оценка развития фетальных органов в целях определения гестационного возраста: Дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 2005. — 179 с.
10. Недугов Г.В., Ардашкин А.П. // Пробл. эксперт, в мед. — 2005. — №3. — С.21-23.
11. Приказ — постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ№ 318/190 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения».
