CC BY
53
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 340.6:616-001.34-053.2
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА «ВСТРЯХНУТОГО РЕБЕНКА»
Зыков В.В.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112); e-mail: zykov.77@mail.ru
В статье, по данным зарубежных источников, проведен анализ этиологии, морфологических особенностей и частоты встречаемости редкой причины насильственной смерти - синдрома «встряхнутого ребенка». Произведено судебно-медицинское исследование трупа ребенка в возрасте 5 месяцев, поступившего из городской больницы. Изучена медицинская карта стационарного больного. По результатам исследования установлены классические повреждения, подтверждающие наличие синдрома «встряхнутого ребенка»: кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга, выраженный отек головного мозга, внутриглазные кровоизлияния при отсутствии повреждений в области головы. Вместе с тем, учитывая описанный случай из практики, указанные признаки могут быть дополнены наличием кровоподтеков в области груди, образующихся в результате сдавливающих воздействий пальцев рук взрослого при встряхивании тела ребенка. Установлена возможность образования повреждений при энергичном встряхивании тела ребенка с его фиксацией за грудь с резкими повторными ускорительно-замедлительными и ротационными движениями головы.
Ключевые слова: судебная медицина, синдром «встряхнутого ребенка», внутричерепная травма, особенности диагностики.
MEDICOLEGAL AND CLINICAL ASPECTS OF SHAKEN BABY SYNDROME DIAGNOSTICS
Zykov V.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: zykov.77@mail.ru
The article below analyses etiology, morphological features and incidence of shaken baby syndrome, a rare reason of violent death, based on foreign data. Post-mortem examination of the corpse of a 5-month-old child from the city hospital was performed. The medical chart of the patient was studied. The research suggested signs typical of shaken baby syndrome: hemorrhages in the substance of the brain and under the meninges, severe brain edema, intraocular hemorrhages. Head injuries were not found. Bruised chest area may be a result of pressure to this region. The study suggests that the injuries may be a result of energetic shaking of the child's body with fixation of the thorax and violent repeated rotational movements of the head.
Key words: forensic medicine, shaken baby syndrome, intracranial injury, diagnostics features.
Введение
В судебно-медицинской практике в Российской Федерации диагноз «Синдром "встряхнутого ребенка"» выставляется редко. Вместе с тем частота встречаемости синдрома по зарубежным литературным данным представляется весьма значительной. В США ежегодно регистрируется от 750 до 3750 подобных случаев, в Канаде этот показатель составляет 30 случаев на 100 000 детей в возрасте до 1 года [6]. В отдельных случаях синдром остается недиагно-стированным ввиду отсутствия повреждений мягких тканей у пострадавшего, свидетелей причинения травмы и обстоятельств, указывающих на получение ребенком повреждений. Факт причинения повреждений ребенку был отмечен всего в 46% случаев [3]. Возраст пострадавших детей варьировал от нескольких месяцев до 2 лет [1].
Впервые термин «whiplash shaken infant syndrome» (WSIS) - синдром «резкого встряхивания младенца» ввел в 1974 г. J. Caffey. В дальнейшем среди множества используемых обозначений данного симптомокомплекса наиболее популярным и при-
емлемым оказался термин «shaken baby syndrome» (SBS) - «синдром "встряхнутого ребенка"». Было установлено, что основным провоцирующим фактором для причинения травмы была негативная реакция родителей на крик ребенка. Наиболее частыми виновными травм являлись отцы и отчимы, доля участия которых составила 68-83%; реже причастными к причинению повреждений оказывались матери (9-13%) и няни (8-17%). Причиной повреждений являются энергичные колебания тела ребенка с фиксацией его за грудь или плечи. Проявления синдрома возникают в результате повторных ускорительно-за-медлительных и ротационных движений головы. В ряде случаев могут выявляться повреждения со стороны шейного отдела позвоночника и спинного мозга. У части детей с травмой головы были установлены и переломы ребер [1].
Субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния - наиболее распространенный морфологический субстрат внутричерепной травмы при SBS. Внутричерепные кровоизлияния могут иметь как одностороннюю, так и двустороннюю локализацию.
Вятский медицинский вестник, № 1(57), 2018
Диффузное аксональное повреждение, возникающее вследствие ускорительно-замедлительных движений, встречается нечасто. Двусторонние кровоизлияния в сетчатку и клетчатку глазниц были отмечены в 85% случаев [1, 4, 5].
В настоящее время в России синдром «встряхнутого ребенка» упоминается редко и литературные данные представлены единичными работами. В нашей практике имел место случай диагностики синдрома встряхнутого ребенка, установленный с учетом клинических и морфологических данных.
Материал и методы
Работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале. Проведено судебно-медицинское исследование трупа ребенка в возрасте 5 месяцев, поступившего из городской больницы. Изучена медицинская карта стационарного больного. На основании морфологических и клинических данных установлены признаки синдрома «встряхнутого ребенка». При выполнении данной работы использованы следующие методы: морфологический, изучения медицинских документов и экспертно-аналитиче-ский.
Результаты исследования
Согласно данным направления участкового уполномоченного полиции труп гр-ки П. 5 месяцев был доставлен на судебно-медицинское исследование из городской больницы. На основании изучения представленной медицинской карты стационарного больного было установлено, что гр-ка П. доставлена в реанимационное отделение бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: «Эписиндром? Сахарный диабет, впервые выявленный». Из анамнеза заболевания было известно, что за сутки до наступления смерти отмечалась сонливость, приступы клони-ческих судорог, двукратная рвота. Бригадой скорой медицинской помощи больная была доставлена в инфекционную больницу с подозрением на менингоэн-цефалит. После консультации врача-инфекциониста менингоэнцефалит был исключен. Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, первых родов, беременность и роды протекали нормально, нервно-психическое развитие протекало без особенностей. В приемном отделении был установлен диагноз: «Сахарный диабет, впервые выявленный. Эписиндром». По тяжести состояния ребенок был госпитализирован в отделение реанимации. При поступлении в лечебное учреждение общее состояние оценивалось как крайне тяжелое, тонические судороги конечностей, сужение зрачков, заторможенность. В области груди округлые кровоподтеки диаметром до 1 см. Факт травмы родители ребенка отрицали. Повреждений в области лица и волосистой части головы не обнаружено. Дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхания 12 в минуту, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений до 180 в минуту, нарушение ритма сердца. Неврологический статус: кома I, большой родничок напряжен, выбухает, лицо симметричное, сухожильно-периостальные рефлексы более выражены слева, менингеальных симптомов нет, двигательная активность снижена, крик монотонный, мышечный тонус повышен. По результатам нейро-сонографии было установлено кровоизлияние в вещество правой лобной доли, наличие субдуральной гематомы в лобной области справа, внутрижелудоч-
ковое кровоизлияние, смещение срединных структур головного мозга. Согласно данным компьютерной томографии головного мозга установлены кровоизлияния в зрительный нерв с двух сторон; субдуральная и внутримозговая гематомы слева, наличие крови в боковых, III и IV желудочках головного мозга. При консультации офтальмологом были обнаружены обширные кровоизлияния в сетчатку. Через 5 часов после поступления была проведена декомпрессивная костно-пластическая трепанация черепа справа с частичным удалением субдуральной и внутримозговой гематом. В ходе проведения операции был отмечен выраженный отек головного мозга. Проведена консультация гематолога, учитывая результаты гемограммы с данными коагулограммы и функции тромбоцитов, выполненные в НИИ гематологии, была исключена врожденная коагулопатия (тромбоцитопа-тия, болезнь Виллебранда).
За период лечения состояние ребенка оценивалось как крайне тяжелое, с отрицательной динамикой ввиду прогрессирующего отека головного мозга. Отмечалась кома III, косвенные ультразвуковые признаки гибели вещества головного мозга в виде отсутствия пульсации сосудов, сохраняющаяся запредельная кома, нарастание явлений сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, кишечной недостаточности, вегетативной регуляции в виде пареза кишечника, нарушения терморегуляции. Ребенок находился на искусственной вентиляции легких, производилось кормление смесью через зонд. На основании наличия внутричерепного кровоизлияния, а также двусторонних кровоизлияний в сетчатку, кровоподтеков в области груди был заподозрен синдром «встряхнутого ребенка». Через 53 дня после поступления была констатирована биологическая смерть ребенка. Заключительный клинический диагноз: «Основной: закрытая черепно-мозговая травма. Синдром «встряхнутого ребенка». Перелом основания черепа? Ушиб правой лобной доли. Массивное внутрижелудочковое и субарахноидальное кровоизлияние. Двусторонний гемофтальм. Осложнения: дислокационный синдром. Судорожный синдром. Двусторонняя пневмония. Полиорганная недостаточность: дыхательная недостаточность 2 степени, сердечно-сосудистая недостаточность 3 степени, почечная недостаточность. Геморрагический синдром. Отек головного мозга. Кома III. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Сопутствующий: кровоподтеки грудной клетки справа».
При проведении судебно-медицинского исследования трупа были установлены признаки закрытой внутричерепной травмы:
1. Деструкция вещества головного (в мозолистом теле, белом веществе, подкорковых областях, стволе головного мозга) и шейного отдела спинного мозга с последующим развитием грануляционной ткани, «зернистых шаров» и наличием макроплазма-тических астроцитов.
2. Двусторонние кровоизлияния в области дна глазных яблок с отслойкой оболочек.
3. Выраженный деструктивный отек и набухание головного мозга с деструкцией и вторичной воспалительной инфильтрацией из лимфоцитов и плазматических клеток с фокусами микотического поражения.
На основании морфологических и клинических данных, учитывая возраст и анатомо-функциональ-
Случай из практики
ные особенности пострадавшей (выраженность развития черепа и головного мозга, пропорции тела и соотношение массы частей тела (головы-туловища), а также локализацию, характер, морфологические особенности обнаруженных повреждений, не исключена возможность их возникновения при энергичном встряхивании тела ребенка с его фиксацией за грудь с резкими повторными ускорительно-замедлительны-ми и ротационными движениями головы.
Таким образом, смерть гр-ки П. наступила в результате закрытой внутричерепной травмы, с кровоизлиянием под твердую и мягкую оболочки и в вещество головного мозга, с прорывом крови в желудочки, осложнившейся отеком и набуханием головного мозга.
Обсуждение результатов
В России проблема «встряхнутого ребенка» является неизученной, а литературные данные представлены единичными работами [2].
Проведенное исследование подтвердило классическую триаду повреждений при синдроме «встряхнутого ребенка»: внутричерепные кровоизлияния, отек головного мозга, внутриглазные кровоизлияния при отсутствии повреждений в области головы. Вместе с тем, учитывая описанный случай из практики, указанные признаки могут быть дополнены наличием кровоподтеков в области груди и плеч, образующихся в результате сдавливающих воздействий пальцев рук взрослого при встряхивании тела ребенка, что соответствует мнению других авторов [2].
Кровоизлияниям в сетчатку и область глазницы при 8Б8 придается особое значение. В связи с этим, изучение содержимого глазниц и глазных яблок при судебно-медицинском и патолого-анатомическом исследовании трупов детей должно быть обязательным.
Заключение
Таким образом, в судебно-медицинской практике при исследовании трупов детей младшего возраста необходимо иметь определенную настороженность в отношении синдрома «встряхнутого ребенка», особенно в случаях наличия внутричерепных кровоизлияний и отсутствия повреждений мягких тканей головы. Вместе с тем необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику 8Б8 с патологическими состояниями, имеющими сходную клиническую картину, например, с гипоксико-ишемическим поражением головного мозга, которое может мани-
УДК 616-006.441:616-002.155
фестировать после минимального встряхивания ребенка, что было бы неверно относить к жестокому обращению. Следовательно, для подтверждения SBS необходимо использовать весь комплекс методов доказательной медицины и тщательно анализировать обстоятельства происшествия.
Список литературы
1. Румянцев А.Г., Древаль О.Н., Фениксов В.М. Синдром «Shaken Baby»: диагностика, лечение, профилактика // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т. 2 № 2. С. 23-9.
2. Сырчин Э. Ф., РазинМ.П. Синдром «SHAKEN BABY» // Детская хирургия. 2013. № 4. С. 44-46.
3. King W.J., MacKay M. Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases. Can. Med. Assoc. J. 2003; 168 (2): 155-9.
4. Serbanescu I., Brown S.M., Ramsay D., Levin A.V. Natural animal shaking: a model for non-accidental head injury in children? J. Emerg. Med. 2009; 37 (1): 92-7.
5. Togioka B.M., Arnold M.A., Bathurst M.A. еt al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome: an evidence-based review. J. Emerg. Med. 2009; 37 (1): 98106.
6. Wyszynski M.E. Shaken baby syndrome: identifi cation, intervention, and prevention. Clin. Excell. Nurse Pract. 1999; 3 (5): 262-7.
References
1. Rumyantsev A.G., Dreval' O.N., Feniksov V.M. Sindrom «Shaken Baby»: diagnostika, lechenie, profilaktika. Voprosyprakticheskoypediatrii. 2007; 2(2): 23-9 (in Russ.).
2. Syrchin E.F., Razin M.P. Sindrom «SHAKEN BABY». Detskayakhirurgiya. 2013;(4):44-46 (in Russ.).
3. King W.J., MacKay M. Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases. Can. Med. Assoc. J. 2003;168 (2):155-9.
4. Serbanescu I., Brown S.M., Ramsay D., Levin A.V. Natural animal shaking: a model for non-accidental head injury in children? J. Emerg. Med. 2009;37(1):92-7.
5. Togioka B.M., Arnold M.A., Bathurst M.A. еt al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome: an evidence-based review. J. Emerg. Med. 2009;37(1):98-106.
6. Wyszynski M.E. Shaken baby syndrome: identifi cation, intervention, and prevention. Clin. Excell. Nurse Pract. 1999;3(5):262-7.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННОГО КОЛИТА У ПАЦИЕНТКИ С ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА
Игнатьев С.В., Лянгузов В.А., 1Докшина И.А., 2Янченко В.А., 1Лагунова О.Р., Поздеев Н.М.
'ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Красноармейская, 72), e-mail: feb74@yandex.ru
2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf9@kirovgma.ru
Современные стратегии лечения и использование новых лекарственных препаратов значительно увеличили частоту полных ремиссий и общую выживаемость больных гемобластозами. Однако проведение интенсивных программ полихимиотерапии (ПХТ) всегда сопряжено с возникновением нежелательных явлений. Так, например, по литературным данным, частота инфекционных осложнений у данной категории пациентов на фоне гранулоцитопении и иммунодепрессии составляет более 80%. В связи с этим
