CC BY
14
ные особенности пострадавшей (выраженность развития черепа и головного мозга, пропорции тела и соотношение массы частей тела (головы-туловища), а также локализацию, характер, морфологические особенности обнаруженных повреждений, не исключена возможность их возникновения при энергичном встряхивании тела ребенка с его фиксацией за грудь с резкими повторными ускорительно-замедлительны-ми и ротационными движениями головы.
Таким образом, смерть гр-ки П. наступила в результате закрытой внутричерепной травмы, с кровоизлиянием под твердую и мягкую оболочки и в вещество головного мозга, с прорывом крови в желудочки, осложнившейся отеком и набуханием головного мозга.
Обсуждение результатов
В России проблема «встряхнутого ребенка» является неизученной, а литературные данные представлены единичными работами [2].
Проведенное исследование подтвердило классическую триаду повреждений при синдроме «встряхнутого ребенка»: внутричерепные кровоизлияния, отек головного мозга, внутриглазные кровоизлияния при отсутствии повреждений в области головы. Вместе с тем, учитывая описанный случай из практики, указанные признаки могут быть дополнены наличием кровоподтеков в области груди и плеч, образующихся в результате сдавливающих воздействий пальцев рук взрослого при встряхивании тела ребенка, что соответствует мнению других авторов [2].
Кровоизлияниям в сетчатку и область глазницы при 8Б8 придается особое значение. В связи с этим, изучение содержимого глазниц и глазных яблок при судебно-медицинском и патолого-анатомическом исследовании трупов детей должно быть обязательным.
Заключение
Таким образом, в судебно-медицинской практике при исследовании трупов детей младшего возраста необходимо иметь определенную настороженность в отношении синдрома «встряхнутого ребенка», особенно в случаях наличия внутричерепных кровоизлияний и отсутствия повреждений мягких тканей головы. Вместе с тем необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику 8Б8 с патологическими состояниями, имеющими сходную клиническую картину, например, с гипоксико-ишемическим поражением головного мозга, которое может мани-
УДК 616-006.441:616-002.155
фестировать после минимального встряхивания ребенка, что было бы неверно относить к жестокому обращению. Следовательно, для подтверждения SBS необходимо использовать весь комплекс методов доказательной медицины и тщательно анализировать обстоятельства происшествия.
Список литературы
1. Румянцев А.Г., Древаль О.Н., Фениксов В.М. Синдром «Shaken Baby»: диагностика, лечение, профилактика // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т. 2 № 2. С. 23-9.
2. Сырчин Э. Ф., РазинМ.П. Синдром «SHAKEN BABY» // Детская хирургия. 2013. № 4. С. 44-46.
3. King W.J., MacKay M. Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases. Can. Med. Assoc. J. 2003; 168 (2): 155-9.
4. Serbanescu I., Brown S.M., Ramsay D., Levin A.V. Natural animal shaking: a model for non-accidental head injury in children? J. Emerg. Med. 2009; 37 (1): 92-7.
5. Togioka B.M., Arnold M.A., Bathurst M.A. еt al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome: an evidence-based review. J. Emerg. Med. 2009; 37 (1): 98106.
6. Wyszynski M.E. Shaken baby syndrome: identifi cation, intervention, and prevention. Clin. Excell. Nurse Pract. 1999; 3 (5): 262-7.
References
1. Rumyantsev A.G., Dreval' O.N., Feniksov V.M. Sindrom «Shaken Baby»: diagnostika, lechenie, profilaktika. Voprosyprakticheskoypediatrii. 2007; 2(2): 23-9 (in Russ.).
2. Syrchin E.F., Razin M.P. Sindrom «SHAKEN BABY». Detskayakhirurgiya. 2013;(4):44-46 (in Russ.).
3. King W.J., MacKay M. Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases. Can. Med. Assoc. J. 2003;168 (2):155-9.
4. Serbanescu I., Brown S.M., Ramsay D., Levin A.V. Natural animal shaking: a model for non-accidental head injury in children? J. Emerg. Med. 2009;37(1):92-7.
5. Togioka B.M., Arnold M.A., Bathurst M.A. еt al. Retinal hemorrhages and shaken baby syndrome: an evidence-based review. J. Emerg. Med. 2009;37(1):98-106.
6. Wyszynski M.E. Shaken baby syndrome: identifi cation, intervention, and prevention. Clin. Excell. Nurse Pract. 1999;3(5):262-7.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННОГО КОЛИТА У ПАЦИЕНТКИ С ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА
Игнатьев С.В., Лянгузов В.А., 1Докшина И.А., 2Янченко В.А., 1Лагунова О.Р., Поздеев Н.М.
'ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России», Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. Красноармейская, 72), e-mail: feb74@yandex.ru
2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: kf9@kirovgma.ru
Современные стратегии лечения и использование новых лекарственных препаратов значительно увеличили частоту полных ремиссий и общую выживаемость больных гемобластозами. Однако проведение интенсивных программ полихимиотерапии (ПХТ) всегда сопряжено с возникновением нежелательных явлений. Так, например, по литературным данным, частота инфекционных осложнений у данной категории пациентов на фоне гранулоцитопении и иммунодепрессии составляет более 80%. В связи с этим
разработаны принципы сопроводительной терапии, которая начинается с первого дня ПХТ, основанные на эмпирическом назначении антибактериальных и противогрибковых препаратов, что обусловливает высокий риск развития резистентности микроорганизмов и возникновения суперинфекций. В работе представлено описание клинического случая фульминантного течения тотального антибио-тик-ассоциированного колита у больной лимфомой Ходжкина, развившегося на фоне массивной антибактериальной терапии в состоянии глубокой гипоплазии кроветворения после курса высокодозной химиотерапии. Несмотря на редкость, летальность при данной патологии может достигать 58%, что свидетельствует о необходимости более ранней диагностики, поиска новых подходов к терапии и разработке критериев прогноза возникновения и тяжести течения инфекционных осложнений у иммуно-компрометированных больных.
Ключевые слова: антибиотик-ассоциированный колит, лимфома Ходжкина, осложнения антибактериальной и химиотерапии.
ANALYSING CLINICAL CASES OF ANTIBIOTIC-ASSOCIATED COLITIS IN A PATIENT WITH HODGKIN'S LYMPHOMA
1Ignatev S.V, 1Lyanguzov V.A., Dokshina I.A., 2Yanchenko V.A., 1Lagunova O.R., 1Pozdeev N.M.
'Kirov Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Kirov, Russia (610027, Kirov, Krasnoarmeyskaya Street, 72), e-mail: feb74@yandex.ru 2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: kf9@kirovgma.ru
Modern treatment strategies and the use of new drugs has significantly increased the rate of complete remissions and overall survival of patients with hemoblastosis. However, intensive polychemotherapy (PCT) schemes are always associated with adverse situations. For example, according to the published data, the frequency of infectious complications in these patients in the background of granulocytopenia and immunodepression is higher than 80%. To prevent infectious complications some principles of supportive therapy have been developed beginning on the first day of PCT. It includes the empirical use of antibacterial and antifungal drugs that result in a high risk of progressive resistance to microbes and to occurrence of superinfections. This article describes a clinical case of the fulminant course of total antibiotic-associated colitis in a patient with Hodgkin's lymphoma. It developed in the background of massive antibacterial therapy in the status of deep hypoplasia of hematopoiesis after a course of high-dosage chemotherapy. Despite the rarity of this pathology lethality can reach 58% which indicates the need for earlier diagnosis, search for some new approaches to therapy, and development of criteria to carry out prognosis of occurrence and severity in infectious complications in immune-compromised patients.
Key words: antibiotic-associated colitis, Hodgkin's lymphoma, complications of antibiotic therapy and chemotherapy.
Введение
В настоящее время в литературе все большее внимание уделяется проблеме антибиотик-ассоции-рованных колитов (ААК), что прежде всего связано с увеличением встречаемости этой патологии в клинической практике [1, 2, 3]. Разнообразный видовой спектр антибиотикорезистентной микрофлоры при ААК обусловливает степень выраженности клинических симптомов от незначительных проявлений до приводящих к фатальным последствиям. Наиболее значимым из ААК является псевдомембранозный ко -лит (ПМК), причем несмотря на редкость заболевания, летальность может достигать 30% [4, 5]. Считается, что причиной патологии является колонизация кишечника Clostridium difficile (СБ); вырабатываемый этим микроорганизмом энтеротоксин А повреждает колоноциты и вызывает альтерацию сосудов, сопровождающуюся развитием кровоизлияний, воспалением и некрозом. Выделение из кала данного токсина является диагностическим критерием этого заболевания, так как СБ характеризуется медленным ростом и в большинстве случаев в посевах не верифицируется, что значительно затрудняет диагностику. Морфологические изменения при ПМК характеризуются наличием эритемы и отека слизистой, образованием беловато-желтых псевдомембран на фоне резко выраженных воспалительно-геморрагических изменений; в тяжелых случаях при колоноскопии мо-
гут быть видны фокальные некрозы, глубокие язвы с перфорацией [6]; диагностической ценностью обладает ультразвуковое исследование - визуализируется утолщение стенки кишечника, которая со временем приобретает слоистую структуру с четкой дифферен-цировкой всех слоев (гиперэхогенная слизистая и ги-поэхогенная подслизистая оболочки), и увеличение просвета кишки [7].
В литературе описаны случаи молниеносного течения ПМК у больных, получавших химиотерапию по поводу злокачественных опухолей, на фоне лейкопении. Клиническая картина при этом может быть атипична: отмечаются задержки стула и признаки кишечной непроходимости, температура тела повышается до фебрильных значений, несмотря на появление перитонеальных симптомов; свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенографии отсутствует. По данным литературы, летальность при фульминантном течении ПМК достигает 58% [8]. Считается, что медикаментозная терапия при фульминантном течении ПМК малоэффективна, что требует радикального хирургического вмешательства - колонэктомии пораженных участков кишечника.
Описание клинического случая
Пациентка Г., 46 лет, поступила в гематологическую клинику ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России
19.01.16 с диагнозом «Лимфома Ходжкина, 4А стадия, нодулярный склероз с поражением периферических внутригрудных лимфоузлов, печени, селезенки, ткани легких; первично-резистентная форма, прогрессирующее течение».
Из анамнеза: диагноз установлен в июне 2015 г. на основании данных гистологии, имму-ногистохимического исследования шейного лимфоузла, данных компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости (гепа-тоспленомегалия: размеры печени - 231*104 мм, селезенки - 126*74 мм, увеличенные лимфоузлы средостения до 22 мм, интерстициальные изменения в нижней доле обоих легких, двусторонний гидроторакс); по данным миелограммы и трепано-биопсии костный мозг интактный. Было проведено 4 курса химиотерапии по схеме «BEACOPP-14» (этопозид 100 мг/м2, доксорубицин 35 мг/м2, ци-клофосфамид 1250 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2, блеомицин 10 мг/м2, прокарбазин 100 мг/м2, пред-низолон 40 мг/м2). По данным контрольной КТ, положительная динамика отсутствовала; была проведена вторая линия терапии - 2 курса высокодозной терапии DHAP (дексаметазон 40 мг в/в, цисплатин 100 мг/м2, цитарабин 2 г/м2). С ноября 2015 г. получала третью линию терапии - 2 курса B-GEV (дексаметазон 40 мг, бендамустин 100 мг/м2, винорель-бин 20 мг/м2, гемцитабин 800 мг/м2).
При поступлении в стационар состояние больной оценивалось как удовлетворительное. Акси-лярная температура 36,7°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний, патологических образований и отеков не наблюдалось. Шейные, надключичные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1,0*1,0 см, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. При аускультации дыхание в легких везикулярное, в нижних отделах справа отмечалось ослабление, хрипы не выслушивались. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Результаты лабораторных методов исследования от 19.01.16: общий анализ крови (ОАК): эритроциты (RBC) - 3,341012/л, гемоглобин (HGB) - 101 г/л, тромбоциты (PLT) - 220 109/л, гематокрит (HCT) -30,1%, лейкоциты (WBC) - 5,11109/л, сегментоядер-ные нейтрофилы (с/я) - 70%, эозинофилы (э) - 8%, базофилы (б) - 1%, моноциты (м) - 9%, лимфоциты (лф) - 12%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -26 мм/ч; в биохимическом анализе крови (БАК) выявлено повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - 286 ед/л (нормальные значения - 135-214 ед/л); диспро-теинемия за счет увеличения а1-фракции и гипогам-маглобулинемии; в коагуляционном звене гемостаза установлены гиперкоагуляционные сдвиги - увеличение концентрации растворимых фибринмономер-ных комплексов (РФМК) - 45 мкг/мл и D-димеров -0,77 мкг/мл.
По данным ультразвукового исследования, диагностирована желчнокаменная болезнь и правосторонний гидроторакс в объеме 1200 мл, увеличения печени и селезенки не обнаружено. Проведена пункция плевральной полости справа, эвакуировано 1,1 л экссудативной жидкости. Роста микрофлоры при посеве пунктата выявлено не было.
В целях достижения ремиссии и возможности проведения высокодозной химиотерапии (ВХТ) с
аутотрансплантацией периферических стволовых клеток была проведена циторедуктивная терапия -
3 курс B-GEV (схема терапии указана выше). С первого дня ВХТ проводилась сопроводительная терапия, включающая в себя комбинированный противомикробный препарат из группы сульфаниламидов: ко-тримоксазол 480 мг 2 раза в день, ингибитор ксантиноксидазы (аллопуринол), антагонист серотониновых рецепторов (ондансетрон) и ингибитор протонной помпы (омепразол) в рекомендованных дозах.
На 5 сутки ВХТ появились признаки энте-ропатии без гипертермии: выраженные боли в животе без симптомов раздражения брюшины, двукратный жидкий стул без примесей зелени и слизи. Была проведена коррекция сопроводительной терапии, назначен ципрофлоксацин 400 мг и ванкомицин 1,0 г 2 раза в сутки, эубиотики (лебенин и бактисубтил) в целях гепатопротек-ции и профилактики полинейропатии добавлена тиоктовая кислота. На 6 сутки на фоне глубокой гипоплазии кроветворения (ОАК от 27.01.16: RBC - 2,891012/л, HGB - 87 г/л, PLT - 81*109/л, HCT - 24%, WBC - 0,18*109/л, с/я -2, э - 2 и лф - 1 клетка в поле зрения, СОЭ - 15 мм/ч) проявления энтеропатии усилились - многократный жидкий стул, интенсивность болей в животе увеличилась. Осмотрена хирургом - данных, свидетельствующих об острой хирургической патологии, выявлено не было. В БАК от 27.01.16 отмечена гипербилирубинемия - 37,8 мкмоль/л за счет прямой фракции - 20,0 мкмоль/л, снижение содержания общего белка - 56 г/л и увеличение концентрации С-реактивного белка до 0,064 г/л. Ввиду прогрессирования энтеропатии и высокого риска развития септического состояния произведена смена антибактериальной терапии - имипенем 0,5 г с циластатином 0,5 г
4 раза в сутки, линезолид 0,6 г 2 раза в сутки и амикацин 1,0 г 1 раз в сутки; назначен противогрибковый препарат — амфотерицин В 30000 ЕД 1 раз в сутки, проводилась стимуляция лейкопоэ-за (филграстим 480 мкг 1 раз в сутки). Несмотря на терапию, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось: на фоне глубокой гипоплазии кроветворения (ОАК от 28.01.16: RBC - 2,54*1012/л, HGB - 77 г/л, PLT - 43*109/л, HCT - 21%, WBC -0,06*109/л) жидкий стул более 25 раз в сутки с примесью зелени, интенсивные боли в животе, появилась фебрильная лихорадка. В БАК от 29.01.16 гипербилирубинемия - 51,3 мкмоль/л за счет прямой фракции - 30,5 мкмоль/л, значительное увеличение концентрации С-реактивного белка до 0,303 г/л и прокальцитонина 0,796 нг/ мл (норма 0-0,5). В тяжелом состоянии и с признаками синдрома системного воспаления пациентка переведена в палату интенсивной терапии и реанимации. При микробиологическом исследовании каловых масс была высеяна синегной-ная палочка с тотальной резистентностью к антибактериальным препаратам (аминогликозидам, тетрациклинам, фторхинолонам, карбапенемам, пенициллинам, цефалоспоринам и хлорамфени-колу).
На 12 сутки ВХТ у пациентки в состоянии гипоплазии кроветворения (ОАК от 02.02.16: RBC -2,2*1012/л, HGB - 64 г/л, PLT - 4*109/л, HCT - 18%,
WBC - 0,03*109/л) помимо клинической картины эн-теропатии, сепсиса - поражение легких и сердечно-сосудистой системы, токсического гепатита появились симптомы раздражения брюшины. В коагулограмме обнаружены гипокоагуляционные нарушения, характерные для дефицита витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, вырабатываемых в печени (АПТВ - 38,1 с. (N 24 - 35 с.), протромбин по Кви-ку - 46% (N 70-120%)). По данным УЗИ брюшной полости выявлены: гепатоспленомегалия, дилатация селезеночной и портальной вены, утолщение стенок толстого кишечника до 6-12 мм, отсутствие кишечной перистальтики, скопление жидкости в малом тазу. Осмотрена хирургом, заподозрено течение ПМК. После предварительной подготовки - заместительной терапии компонентами крови (эритроцитная масса, концентрат тромбоцитов и свежезамороженная плазма) и коррекции водноэлектролитных нарушений, по жизненным показаниям, несмотря на сохраняющуюся полиорганную недостаточность, гипокоагуляцию (по данным тромбоэластографии), тромбоцитопению (PLT - 56х109/л) и анемию (RBC - 3,0х1012/л, HGB -87 г/л), была выполнена лапаротомия. Из протокола операции: при ревизии брюшной полости получено до 1,5 литров асцитической жидкости без признаков инфицирования, визуально петли тонкой кишки спавшиеся и инъецированы сосудами, толстая кишка на всем протяжении со значительно утолщенной и ригидной стенкой (толщина до 1,5-2 см), видимая перистальтика кишечника не определяется. Данное состояние расценено как тотальный ПМК. Ввиду крайней степени тяжести состояния пациентки, угнетения витальных функций и невозможности полной коррекции показателей гемостаза решено ограничить объем операции до санации и дренирования брюшной полости. В ранний послеоперационный период состояние пациентки прогрессивно ухудшалось -нарастали явления полиорганной недостаточности, и на вторые сутки после операции констатирована остановка сердечной деятельности; сердечно-легочная реанимация и интенсивная терапия эффекта не принесли. От проведения посмертного вскрытия родственники больной отказались.
В представленном клиническом случае описано фульминантное течение тотального колита на фоне гипоплазии кроветворения после курса ВХТ у пациентки с лимфомой Ходжкина, ассоциированного с синегнойной палочкой. В данном случае нельзя исключить сочетанную инфекцию, вызванную Pseudomonas aeruginosa и Clostridium difficile, так как выделить из кала энтеротоксин А CD на тот момент в клинике было невозможно, а морфологические изменения, установленные в ходе операции, соответствовали ПМК. Позднее появление перитонеальной симптоматики, угнетение кроветворения (анемия, тромбоцитопения, выраженный иммунодефицит), молниеносное течение инфекции с развитием полиорганной недостаточности, которое сопровождалось гипокоагуляционными нарушениями, не позволили выполнить радикальную хирургическую операцию -колонэктомию.
Рассмотренный клинический случай свидетельствует о необходимости более ранней диагностики, поиска новых подходов к терапии и разработке критериев прогноза возникновения и тяжести течения инфекционных осложнений у иммунокомпрометиро-ванных больных.
Список литературы
1. Немцов Л.М. Псевдомембранозный колит как мультидисциплинарная проблема // Вестник ВГМУ 2014. Т. 13, № 3. С. 6-19.
2. Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Антибиотик-ассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение // Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов. 2007. № 3. С. 65-70.
3. Шульпекова Ю.О. Антибиотик-ассоцииро-ванная диарея // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15, № 6. С. 1-6.
4. Бельмер С.В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника: проблема и пути решения // Поликлиника 1. 2005. № 1. С. 48.
5. Белинская Е.И. Патологоанатомическая характеристика псевдомембранозного колита: автореферат дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2016. 16 с.
6. Дорофеев А.Э., Дядык Е.А., Рассохина О.А. Псевдомембранозный колит: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Газета «Новости медицины и фармации», гастроэнтерология, 2011 (375). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/20536. (Дата обращения: 30.01.2017).
7. Алексеечкина О.А., Дубров Э.Я., Владимирова Е.С., Пинчук Т.П., Титова Г.П. Возможности ультразвукового исследования в диагностике псев-домембранозного колита у хирургических больных // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. № 2. С. 29-35.
8. Малов В.А., Пак С.Г., Беликов Д.В. Псевдомембранозный колит. Лечащий врач, 1999, № 02-03. URL: http://www.lvrach.ru/1999/02-03/4527414/. (Дата обращения: 30.01.2017).
References
1. Nemtsov L.M. Pseudomembranous colitis as a multidisciplinary problem. Vestnik VGMU. 2014;13(3):6-19 (in Russ.).
2. Korneeva O.N., Ivashkin V.T. Antibiotic-Associated colitis: pathomorphology, clinic, treatment. Natsional'naya shkola gastroenterologov, gepatologov. 2007;(3):65-70 (in Russ.).
3. Shulpekova Yu.O. Antibiotic-Associated diarrhea. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2007; 15(6): 1-6 (in Russ.).
4. Belmer S.V. Antibiotic-associated dysbacteriosis of the intestine: the problem and solutions. Poliklinika 1. 2005;(1):48 (in Russ.).
5. Belinskaya E.I. Patologoanatomicheskaya kharakteristika psevdomembranoznogo kolita. [dissertation]. St. Petersburg, 2016. 16 p. (in Russ.).
6. Dorofeev A.E., Djadyk E.A., Rassokhina O.A. Psevdomembranoznyy kolit: etiopatogenez, klinika, diagnostika, lecheniye (Pseudomembranous colitis: etiopathogenesis, clinic, diagnosis, treatment) Available at: http://www.mif-ua.com/archive/article/20536. (Accessed 30 January 2017) (in Russ.).
7. Alekseyechkina O.A, Dubrov E.Ya., Vladimirova E.S., Pinchuk T.P., Titova G.P. Ultrasound investigation in diagnostics of pseudomembranous colitis in surgical patients. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2012;(2):29-35 (in Russ.).
8. Malov V.A., Pak S.G., Belikov D.V. Psevdomembranoznyy kolit (Pseudomembranous colitis) Available at: http://www.lvrach.ru/1999/02-03/4527414/. (Accessed 30 January 2017) (in Russ.).
