CC BY
474
УДК 616.34-002-084-08
Макаренко О.М., Петров П.1., Лугна С.В.
СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ПРОФ1ЛАКТИКИ ТА Л1КУВАННЯ ДИСБАКТЕР1ОЗУ
Державний вищий навчальний заклад
«Переяслав-Хмельницький державний педагогiчний унiверситет iMeHi Г.Сковороди» 1нститут продовольчих pecypciB Нацiональноï академп аграрних наук УкраУни
В статтi розглянутий сучасний погляд на проблему профлактики та лкування дисбактерозу. Проблематиц дисбактерозу на даний час придляеться багато уваги як медиками, так i науковця-ми. За даними вiтчизняноУ та с&тово'У статистики, i3 даною проблемою по^йно стикаеться 8090% людей рiзних вкових та со^альних груп. Лкування дисбактерозних станв включае в себе спектр пЮход'ю у залежностi вд етюлогн патогенезу. У терапевтичнш практиц часто зустрча-еться симптоматичне лкування, що не приносить довготривалого ефекту, оскльки не усувае першопричину. Основними шляхами боротьби е застосування пробютиюв, пребiотикiв та антибi-отик'т. Таким чином, наступним кроком у розвитку поглядiв щодо полiпшення симботичних взае-мозв'язк'т мiж макроорганiзмом та його мкроботою може стати розробка так званих аутоботи-к'т - препарат'в, створених iндив 'дуально на основ компонент'¡в власно'У мiкробiоти. Ключовi слова: дисбактерюз, мiкробiоценоз, антибютичы препарати, пробютики, пребютики.
Проблематиц дисбактерюзу на даний час придтяеться багато уваги як медиками, так i на-уковцями. За даними в^чизняноТ' та св^овоТ статистики, iз даною проблемою постшно стикаеться 80-90% людей рiзних вкових та со^альних груп. Св^овий ринок фармацевтичних препара-^в для лкування дисбютичних порушень на сьо-годш складае понад 90 млрд у.о. i постшно зрос-тае. Тим не менше, ушверсального та однозначно дiевого виршення даноТ проблеми не знай-дено.
Говорячи про явище дисбактерюзу, насампе-ред маемо на увазi порушення мiкробiоценозу травного тракту. За останн роки суттево розши-рилися уявлення про склад та значення мiкроф-лори кишечнику людини. Були встановлеш основы етапи формування мiкробiоти травного тракту людини, дослщжено ТТ якюний та ктькю-ний склад у людей рiзних вiкових категорiй, iму-нного статусу, з рiзними iндивiдуальними фiзiо-логiчними особливостями. У процесi еволюцш-ного розвитку людини сформувалася мiкроеко-логiчна система з притаманною Тй складною ди-намiчною рiвновагою мiж фiзiологiчним статусом та мiкробними популя^ями, що заселяють його бiотопи. У той самий час, ця рiвновага доволi часто може порушуватися внаслщок ряду причин, що призводять до розвитку так званого дисбiотичного стану.
Термш „дисбактерюз" вперше запропонував у 1916 роц А. Мзiе, маючи на увазi кiлькiснi змiни у складi мiкрофлори кишечника, зокрема пов'я-зан з Е. соН [2,17,18]. З урахуванням сучасних наукових досягнень, найбтьш прийнятним е та-ке визначення: дисбактерюз (дисбюз) - це порушення мiкробiоценозу людського органiзму, що виражаеться в змЫ конкурентного вщношен-ня мiкроорганiзмiв, популяцiйних змiн чисельно-стi та складу мiкробних видiв, змiни Тх метабол^ чноТ активност [17,19].
1снують рiзнi причини дисбiотичних порушень:
Дисбiоз транзиторноТ етюлогп спостер^аеть-ся майже у 100% немовлят на етап становлення
власноТ нормобiоти [1,2,17]. Стерильний ново-народжений органiзм стае об'ектом конкуренцп мiж мiкроорганiзмами, що потрапили на нього. Стан транзиторного дисбактерюзу мае мюце, поки склад та стввщношення мiкробних асо^а-цiй не набудуть необхiдних сталих показникiв.
При надмiрнiй колонiзацiТ нехарактерними для даного бютопу мiкроорганiзмами у людей будь-якого вку може спостерiгатися дисбiоз ш-фекцшного походження [4,7,12,17]. Iнфекцiйнi агенти можуть бути рiзними, характеризуватися бiльшим чи меншим ступенем вiрулентностi i па-тогенностi, а також бувають ендогенного (е компонентом нормобюти i активiзуються на фонi су-путнiх факторiв) та екзогенного походження (збудник проникае в оргашзм ззовнi). Наприклад, часто збудниками кишкових шфекцш е сальмо-нели, шигели, стафiлококи, клебаели, протей, ентеропатогеннi штами кишковоТ палички, тощо [1,3,17,18].
При лшуванш тих чи шших iнфекцiйних за-хворювань антибютичними препаратами вини-кае ще один тип дисбюзу - антибютикоасоцшо-ваний [4,17,20]. Антибiотичнi речовини поширю-ються по всьому органiзму, незалежно вщ способу введення, знищуючи бактери, що мiстять мiшень дм для даного антибiотика. Це призво-дить до змiн у ктькюному i якiсному складi нор-мальноТ мiкрофлори, яка е чутливою до багатьох антимiкробних препаратiв. Бiльше того, кл^чна практика свiдчить, що при застосуванн антибю-тикiв вiдмiчаеться збтьшення числа умовно-патогенних бактерiй в ШКТ внаслiдок послаб-лення захисних сил макрооргашзму та бар'ерноТ функци нормобiоти.
Стан мiкрофлори кишечника великою мiрою залежить вiд рацiону харчування оргашзму хазя-Тна. Алiментарному чиннику виникнення дисбюзу незаслужено придiляеться мало уваги, адже iз Тжею до кишечника надходять ус необхiднi для мiкроорганiзмiв речовини. Тривале несбалансо-ване харчування iз нестачею чи надлишком будь-яких речовин призводить до змш у мiкроб-
ному спектрк Наприклад, надлишок тваринних бiлкiв призводить до переважання протеол^ич-но1 мiкробiоти i розвитку гнилюно!' диспепсп; надлишок жирiв у харчуваннi обумовлюе розм-ноження бактеро'!фв, ентерококiв. Вживання велико! ктькосп вуглеводiв сприяе росту аеробно! умовно патогенно! флори i розвитковi бродиль-них процесiв [20]. На сьогодшшнш день iснують дан про негативний вплив на кишкову мiкробiоту рафшовано!' деяких харчових барвниш та консервантiв, дефiцит кл^ковини та бiлкiв [8, 20].
Окреме мюце в етюлоги дисбiотичних пору-шень вiдводиться дисбiозам, пов'язаним iз за-хворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та операцiйними втручаннями. Практично будь-яке захворювання ШКТ може призвести до значних змш у складi мiкрофлори, при чому часто явище дисбактерюзу виходить на перший план, приховуючи першопричину. Негативно на стан мiкрофлори впливають такi розлади як, по-рушення секреци травних ферменлв, зниження бар'ерно! функцп соляно!' та жовчних кислот. Та-кож було показано, що часто iз дисбюзами асо-цiйованi такi хвороби як виразкова хвороба шлу-нку та дванадцятипало! кишки, гастрит (особливо - ппосекреторний), захворювання жовчного мiхура та жовчевивiдних шляхiв, печшки, хрошч-ний панкреатит, запальнi процеси кишшника. Причиною дисбiозу можуть стати також рiзнi анатомо-фiзiологiчнi порушення ШКТ та вродже-нi ферментопати (наприклад, синдром мальаб-сорбци, хвороба Пршпрунга, хвороба Крона, ви-далення апендиксу) [8,20].
Окрiм харчування, на виникнення стану дисбактерюзу можуть впливати й iншi фактори: рiз-ка змша клiмато-географiчних умов, надмiрнi фь зичнi i нервово-емоцiйнi навантаження [17]. Екс-периментально було показано зростання ктько-стi кишково! палички, клостридш та протея при зниженiй руховш активностi [16].
Слiд також зазначити, що передумови виникнення дисбютичних сташв здебiльшого тiсно по-в'язаш мiж собою.
Дiагностика дисбактерiозних сташв. Сучасш методи дiагностики дисбалансу кишково! мiкро-флори бувають прямi та опосередковаш. Методи першо! групи передбачають безпосереднiй посiв кишечного вмюту та видiлення живих культур мiкроорганiзмiв iз нього. Опосередкованi методи засноваш на виявленнi продук^в життедiя-льностi бактерiй (наприклад, дихальний тест, бь охiмiчнi дослiдження екскремен^в та Тх газово-рiдинна хроматографiя) [8].
Дисбактерiоз може бути вираженим рiзною мiрою. Розрiзняють чотири ступеня дисбютичних порушень:
1. Зниження на 1-2 порядки кшькосл бiфiдо- i лактобактерш, кишково! палички.
2. На фош зниження кiлькостi бiфiдобактерiй та лактобактерш на 3-4 порядки збтьшуеться ю-лькiсть умовно патогенно! мiкрофлори, яка по-
чинае набувати гемол^ичноТ' здатност та "агре-
CMBHOCTi".
3. Значно падае кiлькiсть лакто- i бiфiдобак-терiй (до 105-10 ). Зростае ктькють аеробних Mi-кроорганiзмiв. Умовно патогенна мiкрофлора, прикладами якоТ можуть бути дрiжджi Candida, протей, клебаелла, ентеробактери, стафiлококи, набувае виражених "агресивних" властивостей;
4. Практично вiдсутнi бiфiдобактерiТ, значно зменшуеться кiлькiсть лактобактерiй та кишковоТ палички. Значно змiнюеться кшькюне сшввщно-шення облiгатних та факультативних мiкроорга-нiзмiв, спостерiгаеться накопичення цито- та ен-теротоксинiв. Рiзко зменшуеться антагонютична функцiя кишковоТ нормобiоти, що призводить до активiзацiТ умовно патогенного компоненту, що, в свою чергу, призводить до деструктивних змш ШКТ, зниження неспецифiчноТ резистентности важких ускладнень процеав травлення.
Таким чином, проблематика дисбютичних сташв вимагае комплексних пiдходiв, що передбачають симптоматичну терапш та усунення пер-шопричин порушення нормально!' мiкрофлори.
Шляхи подолання дисбактерюзних станiв. Л^ кування дисбактерюзних сташв включае в себе спектр пiдходiв у залежностi вiд етюлоги патогенезу. У терапевтичнiй практик часто зустрiча-еться симптоматичне лкування, що не приносить довготривалого ефекту, осктьки не усувае першопричину. Як правило, засобами вибору л^ кування дисбактерiозiв е призначення пробюти-кiв, пребiотикiв, у окремих випадках - антибюти-кiв, та дотримання дiети. Розглянемо детальш-ше даш пщходи.
Найчастiше для нормалiзацiТ складу мiкроф-лори кишечника практикуеться пероральне вве-дення пробiотикiв. За визначенням FAO/WHO,
пробiотики - це живi мiкроорганiзми, що при вживаннi в адекватних ктькостях, виявляють оздоровлюючий ефект на оргашзм людини [1].
Прообразом таких препара^в стала так звана „мечншвська простокваша". I. I. Мечшков, батько сучасноТ iмунологiТ, вперше зробив
наукове припущення та привернув увагу дос-лщниш до використання антагонютичних властивостей молочнокислих бактерiй в боротьбi з хвороботворною мiкрофлорою травного тракту. Вчений вважав, що всмоктування продук^в жит-тедiяльностi гнильних мiкроорганiзмiв (якi знахо-дяться в кишковому тракт людини), таких як ш-дол, фенол, скатол отруюе оргашзм, зумовлюю-чи передчасне старiння та смерть. Була висуну-та щея про замiну шкщливоТ флори кишечника на корисну [2]. Практичним вттенням цих щей стало застосування лактобацил з терапевтич-ними цтями, почате в Aмерицi у 1920-1922 рр., вiтчизнянi дослiдники приступили до вивчення цього питання в 50-х роках. Звичайно, слщ до-дати, що iсторiя вживання людством кисломоло-чних продуктв нараховуе десятки тисяч ромв, так як i час ведення домашнього господарства та заняття тваринництвом.
Протягом останнього часу штерес до цього нового напрямку у лшуванш та профтактиц значно зрю та набув актуальности особливо, зважаючи на проблеми, пов'язаш i3 наслiдками вживання антибютиш.
Сам термiн „пробютик" був запропонований Р. Паркером у 1974р. Пщ цГею назвою вiн мав на увазi живi мiкроорганiзми, що вводились в корм для тварин з метою стимуляци' росту i стшкосп до стресових умов. ПГзшше Р. Фуллер сформу-лював це поняття як "добавка до корму, що мю-тить в собГ живi мiкроорганiзми, якi благодiйно впливають на органiзм тварини шляхом оздоро-влення мiкрофлори кишечника". Це визначення було застосовано також до оргашзму людини та отримало широке розповсюдження як узагаль-нююче поняття [4,8].
До складу пробютиш можуть входити рiзнi культури мiкроорганiзмiв.
Бiльшiсть спещалютв та дослiдникiв схиля-ються до ще!' використання в якостi пробютиш представниш нормально! мiкрофлори кишечника та шших порожнин. Частiше за все це молоч-нокислi бактери' родiв Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus, Lactococcus та Enterococcus. Та серед сучасних пробютичних препаратГв iснують i там, що мютять мГкрооргаш-зми роду Bacillus, дрiжджi, пропiоново- та оцто-вокислi бактери', кишкову паличку.
Основы принципи дм' про6Готичних препаратiв:
- антагошзм по вiдношенню до патогенних та умовно патогенних, бактерш, вГрусГв, гри6Гв та дрГжджГв. Це здшснюеться за рГзними мехашз-мами, наприклад, шляхом створення та шдтрим-ки несприятливого для сторонньо!' мГкроФлори низького рН середовища, синтезу специфiчних антимiкробних субстанцiй, успГшною конкуренщ-ею за сайти адгези з патогенними мГкрооргашз-мами [2, 13];
- продукщя амiнокислот, 6ГологГчно активних речовин, наприклад, в^амЫв - В, К, бютину, фолГево!' кислоти [13,14]; ФункцГя пщтримки та стимуляци iмунiтету (неспецифiчного, клГтинного i гуморального), що здiйснюеться за рахунок пщ-вищення циркуляци' ГмуноглобулшГв класу А, по-силення фагоцитарно! активност кров'яних гра-нулоцитГв та моноцитГв, стимуляцГя до продуку-вання штерферошв [13,14];
- гГдролГз жовчних солей, холестерину та ре-гуляцГя його рГвня (у деяких випадках вiдмiчено, що окремi про6ГотичнГ штами здатнi асимiлювати холестерин, сприяючи, таким чином, зниженню його рГвня в кровГ, що мае позитивний для здо-ров'я ефект [10,15];
- участь у рециркуляци статевих гормошв, що тГсно пов'язана Гз лтщним обмГном [2,10,15];
- зв'язування та знешкодження деяких токси-нГв, в окремих випадках -канцеролГтична дГя [2,13,15];
Незважаючи на те, що пробютикам традицш-но придГляеться найбГльша увага при лшуванш дисбГотичних станГв, останшм часом з'явилися
данi про можпивють виникнення iнфекцiйного процесу внаслiдок вживання пробютичних пре-паратiв. Зафiксовано випадки, коли пробютичш лактобацили викликали бактерiемiю у хворих з вираженими iмунодефiцитними станами, що по-требувало призначення антибютико терапiТ. Окрiм того, iз застосуванням пробiотикiв пов'я-зано ще багато проблем. Одна iз них пов'язана iз походженням штамiв, що використовуються в складi пробiотичних препаралв. Штами отриму-ють з найрiзноманiтнiших джерел ссавцiв, пта-хiв, комах, рослин. Цтком закономiрно, що бю-логiчна активнiсть таких мiкроорганiзмiв е обме-женою i вiдповiдае конкретнш екологiчнiй нiшi та и умовам: температура рН, харчовим субстратам, тощо. Природно, що лише дуже мала част-ка дослiджуваних мiкроорганiзмiв може культи-вуватися в лабораторних умовах i потiм вижива-ти в умовах екотопу людського кишшника. Також слщ згадати, що в процес багаторазових пасажiв вщбуваеться пристосування фермент-них систем до наявного субстрату, оптимiзацiя метаболiчних шляхiв його споживання.
Коли культура бактерш у складi пробiотика потрапляе в кишшник, виникае необхiднiсть пристосування до умов нового середовища та субстратв. Культура затримуеться у lag-фаз^ на неТ чиниться тиск антагонiстичного впливу резидентно!' мiкробiоти. Вiдповiдно частка мiкроорга-нiзмiв, що пристосувались i вижили в даних умовах, зменшуються. Проблема бюнесумюносп резидентних i фармакопiйних штамiв обговорю-еться деякими авторами. Наприклад, зпдно даних Н. А. ГлушановоТ i А. I. БлшовоТ in vitro, iз 24 вивчених штамiв резидентних лактобацил лише 6 виявилися бюсумюними iз пробiотичним шта-мом L.acidophilus 317\402 та L.рlaпtarит 8РАЗ. Бюнесумюнють пробютичних i резидентних лактобацил проявлялась розвитком реакцш двох типiв: «резидентний штам проти пробютика» та «пробютик проти резидентного штаму» [13].
Можливо, саме бiологiчна несумiснiсть фар-макопшних i резидентних штамiв нормобiоти е причиною побiчних ефектiв (посилення дiареТ i симптомiв подразнення кишкiвника) та неефек-тивностi лiкування при застосуванн пробiотикiв.
Окрему увагу привертають пробютики на ос-новi нерезидентних видiв мiкроорганiзмiв, що переважно застосовуються як антагонюти. I хоч данi препарати пройшли випробовування та ус-тшно застосовуються в терапевтичнiй практицi, безпечнють Тх застосування е предметом диску-сiй науковцiв на високому рiвнi.
Iншим пiдходом до корекци дисбютичних сташв е застосування пребютимв. Пребютики - ре-човини, що не перетравлюються у верхшх вщд^ лах травноТ системи i сприяють покращенню стану здоров'я макрооргашзму за рахунок вибiр-ковоТ стимуляци росту i метаболiчноТ активностi представникiв корисноТ мiкробiоти. Пребiотична речовина не пщдаеться гiдролiзу харчовими ферментами i не адсорбуеться у верхнiх вщдтах
тpaвнoгo тpaктy. Пpeбioтик пpeдcтaвляe coбoю cyбcтpaт для бiфiдo-тa лaктoбaктepiй, щo засе-ляють товстий кишкiвник людини. Пpeбioтики не вiднocятьcя дo лiкapcькиx зacoбiв. Пpиклaдaми пpeбioтикiв мoжvть 6УТИ фpyктo-oлiгocaxapиди та ïx пoxiднi, iнyлiн, гaлaктo-oлiгocaxapиди, pa-фiнoзa, пектин, гeмiцeлюлoзa. Ефeктивнicть дм пpeбioтикa вeликoю мipoю залежить вщ ступеню йoгo cпeцифiчнocтi дo мiкpoбioти та шдивщуаль-ниx ocoбливocтeй кoнкpeтниx бioцeнoзiв.
У oкpeмиx випaдкax пpи лiкyвaннi диcбioзy вдаються дo aнтибioтикoтepaпiï. Зacтocyвaння aнтибioтикiв мae мicцe пpи iнфeкцiйнiй eтioлoгiï пaтoлoгiï. Ïï пpичинoю e aктивiзaцiя yмoвнo-пaтoгeннoгo кoмпoнeнтy мiкpoбioти пpи дм супу-™ix фaктopiв (iмyнoдeфiцитний стан, cтpec, зм^ на клiмaтичниx yмoв, xapчyвaння, тoщo) чи пpи кишкoвиx iнфeкцiяx. Окpiм тoгo, aнтибioтики ши-poкo викopиcтoвyютьcя y пpaктицi лiкyвaння ycix iнфeкцiйниx зaxвopювaнь та caмi пo co6i e oдни-ми з пpичин виникнення диcбaктepioзiв. На зна-чну увагу зacлyгoвyють в дaнoмy аспект антиб^ oтичнi пpeпapaти iз вузьким cпeктpoм дiï, але чacтo шфекцшний збудник зaлишaeтьcя нещен-тифiкoвaним, i мae мicцe зacтocyвaння антибютиш iз шиpoким cпeктpoм дм.
Нeкoнтpoльoвaнe вживання aнтибioтикiв несе шиpoкий спе^ нeгaтивниx нacлiдкiв для здopo-в'я пaцieнтa. Нaйчacтiшe це гeпaтo- та нeфpoтo-ксична дiя, кpiм того, дeякi aнтибioтичнi субстан-цiï здатн дo нaкoпичeння в opгaнiзмi.
Ташж зacтocyвaння aнтибioтикiв пpизвoдить дo нaдмipнoï пpoлiфepaцiï cтiйкиx дo пpeпapaтy фуп мiкpoopгaнiзмiв. Moжливe виникнення гене-paлiзoвaниx фopм iз залученням шкipниx пoкpи-вiв, opгaнiв peпpoдyктивнoï' системи, ниpoк, œp-ця, легень.
lншoï та чи не нaйгoлoвнiшoю пpoблeмoю y застосуванш opгaнiзмaми aнтибioтичниx пpeпa-pa™ cтaлo набуття пaтoгeнними мiкpoopгaнiз-мами peзиcтeнтнocтi. Оcoбливo ycклaднюe си-туацш те, щo така peзиcтeнтнicть iнoдi мoжe пе-peдaвaтиcя вiд oдниx бaктepiй дo iншиx не лише в мeжax oднoгo виду, а й ташж дo дaлeкиx oднi-eï вiд oднoï тaкcoнoмiчниx фуп. У гeнoмi патоге-нiзoвaниx бaктepiй e так звaнi «ocтpiвцi патоген-нocтi». Пiд ocтpiвцями пaтoгeннocтi маються на yвaзi фpaгмeнти ДНК poзмipoм вiд 1-10 чи вiд 10-20 дo 200 kb, якi включають в себе дисфетш гени вipyлeнтнocтi i виявляються лише y збудни-кiв пaтoгeнeзy [16]. Цi фpaгмeнти вiдpiзняютьcя вiд бaктepiaльнoгo гeнoмy за вмютом G/С пap i, як пpaвилo, oбмeжeнi DR (directly repeated) нук-лeoтидними пoвтopaми. Оcтpiвки пaтoгeннocтi чacтo acoцiйoвaнi iз З'-oблacтю лoкyciв piзниx тpaнcпopтниx РНК, щo cпpияe poзпoвcюджeнню cepeд oднoгo чи cпopiднeниx видiв бaктepiй шляxoм пpиpoднoï' кoн'югaцiï, тpaнcдyкцiï чи тpaнcфopмaцiï [17].
Moбiльнicть ocтpiвцiв пaтoгeннocтi пoв'язaнa нacaмпepeд з тим, щo вoни мoжyть вxoдити дo складу тpaнcпoзoнiв, плaзмiд чи гeнoмy бaктepi-
oфaгiв, якi визначають мoжливicть гopизoнтaль-нoгo пepeнocy гeнeтичнoï iнфopмaцiï.
Саме iнтeгpaцiя, cтaбiлiзaцiя i eкcпpeciя гeнiв вipyлeнтнocтi, щo вxoдять дo складу ocтpiвцiв пaтoгeннocтi, лежить в ocнoвi фopмyвaння нoвиx влacтивocтeй, в тoмy чиcлi вipyлeнтниx, y ^opi-днeниx нeпaтoгeнниx видiв
бaктepiй piзниx тaкcoнoмiчниx гpyп. Так, гени, щo кoдyють cтiйкicть дo антибютиш i виникають внacлiдoк мvтaцiй, мoжyть пoтpaпляти в iншi ба-^pii' ззoвнi, нaпpиклaд, за дoпoмoгoю плазмщ piзниx видiв. Кpiм плaзмiд,
гени peзиcтeнтнocтi мoжyть пoтpaпляти все-peдинy бaктepiй за дoпoмoгoю бaктepioфaгiв aбo бeзпocepeдньo зaxoплювaтиcя з нaвкoлишньoгo cepeдoвищa. За таш! ситуаци' нociями гешв pe-зиcтeнтнocтi e вiльнa дНк зaгиблиx бaктepiй. Для здoбyття peзиcтeнтнocтi бaктepiями, кpiм нaявнocтi гeнiв peзиcтeнтнocтi, нeoбxiднo, щoб гени, щo шдують, були iнкopпopoвaнi в плaзмiди aбo y xpoмocoми бaктepiй. Кpiм того, oднa бак-тepiя мoжe бути cтiйкoю вiдpaзy дo кiлькox антибютиш piзниx клaciв, iншими cлoвaми, пoлipe-зиcтeнтнoю [5].
Пopяд iз цим вapтo нагадати, щo стшкими дo aнтибioтикiв мoжyть ставати як збудники зaxвo-pювaнь, так i пpeдcтaвники нopмoбioти, в тoмy числ^ yмoвнo-пaтoгeннi мiкpoopгaнiзми. Житто-вий цикл циx бaктepiй не зaкiнчyeтьcя y тому ма-кpoopгaнiзмi, де вoни набули peзиcтeнтнocтi. Пoтpaпляючи в нaвкoлишнe cepeдoвищe, вoни мoжvть пoтpaпляти дo iншиx гocпoдapiв, пepeт-вopюючиcь y peзepвyap гeнiв peзиcтeнтнocтi. Вoни, y cвoю чepгy, мoжvть дaлi пepeдaвaтиcя iншим збудникам зaxвopювaнь.
ВООЗ cтypбoвaнa cтaнoм, щo yтвopивcя y свт щoдo мacштaбiв cтiйкocтi бaктepiй дo анти-бioтикiв. З 1997 p. poзпoчaтo мiжнapoднe дocлi-дження peзиcтeнтнocтi cyпepпpoблeмниx iнфeк-цiй дo антибютиш y cтaцioнapax, яке oдepжaлo назву MУSТIС. У дocлiджeння включeнi пoнaд 50 цeнтpiв iз piзниx фат св^у. У йoгo завдання вxoдить мoнiтopyвaння змiн peзиcтeнтнocтi мiк-poopгaнiзмiв дo aнтибioтикiв y cтaцioнapax, збip дaниx з oкpeмиx cтaцioнapiв piзниx кpaïн, де ак-тивнo викopиcтoвyють aнтибaктepiaльнi пpeпa-paти шиpoкoгo спе^у дiï (пeнiцилiни, цeфaлoc-пopини, aмiнoглiкoзиди, фтopxiнoлoни), cпiвcтa-влення oтpимaнoï iнфopмaцiï пpo eфeктивнicть зacтocyвaння циx пpeпapaтiв iз змiнaми peзиcтe-нтнocтi збудниш дo ниx. Дocлiджeння MУSТIС вiдiгpae пpoвiднy poль y мiжнapoднiй cиcтeмi cпocтepeжeння за peзиcтeнтнicтю [7].
Узагальнення peзyльтaтiв aнaлiзy, щo пpoвo-дився в paмкax пpoгpaми ВООЗ, пoкaзaлo, щo тoтaльнe пoшиpeння cтiйкocтi бaктepiй дo анти-бioтикiв вiдбyлocя чepeз нaдмipнe aбo нepaцio-нальне застосування aнтибaктepiaльниx пpeпa-paтiв в aмбyлaтopнiй пpaктицi.
Незважаючи на знaчнi ycпixи клiнiчнoï мiкpo-бioлoгiï, eтioтpoпнa тepaпiя, пpинaймнi на пoчaт-кoвoмy еташ, зaлишaeтьcя eмпipичнoю та, напе-
вно, буде такою в найближчому майбутньому. Емшричний вибГр одного або дектькох антибю-тикГв являе собою результат комплексно! оцшки вищенаведених факторГв.
Застосування персонал'зованих пробютиюв як dieeuü засб профлактики та лкування дисбактерюзу.
Як сказано вище, проблема дисбактерюзу е актуальною i потребуе вирГшення. Засоби, що застосовуються на даний час у практичнш тера-пiï, часто е недГевими та мають побГчш ефекти. Як правило, |'х недГевГсть мае в свош основГ еди-ну причину - ¡ндивщуальш особливостГ кожного окремого патента, особливостГ його способу життя, рацюну, тощо. Жоден Гз препаратГв не може давати гарантований ефект, його стабть-ний склад може забезпечити лГкувальну дГю лише для певно! вибГрки пацГентГв.
Варто згадати про юторш переливання кровк ПершГ спроби Лоурера та Деш були успГшними, але подальшГ експерименти мали негативш нас-лГдки. ТодГ ще не було вГдомо про групи кровГ та !х несумюнють. 1ндивГдуальнГсть людського ор-ганГзму проявляеться не лише в групах кровк Це цтий спектр рецепторГв на кожнш клГтинГ оргаш-зму, що беруть участь у розпГзнаваннГ та взае-модп Гз рГзними молекулами та рецепторами на шших клГтинах, в тому числГ i прокарютичних. У представникГв резидентно! мГкробГоти експресу-ються вГдповГднГ специфГчнГ фактори взаемодГ! Гз макроорганГзмом, що забезпечуе рГзш бГологГчнГ процеси - адгезГю, ¡муностимуляцю синтез БАР, здатнГсть протистояти факторам середовища та утилГзувати певний субстрат, тощо. Резидентна мГкробюта формуе високооргашзовану систему, що включае багато ланок взаемодш мГж !! компонентами. ФункцГонування тако! сис-теми залежить вщ наявностГ у достатнш ктькос-тГ основних !! компонентГв, та вГд умов, у яких вона функцюнуе. При дисбГотичних порушеннях певш складовГ тако! системи зменшують свою чисельнють i не можуть повноцшно здГйснювати сво! функцп. Введення за даних умов будь-якого антибютичного засобу лише посилюе дисбаланс. Що стосуеться пробютиш то, як вже зга-дувалося рашше, !'х непристосованГсть до даних умов та часто невщповщнють данГй системГ не дозволяе зайняти в нш мюце i бути ¡нтродукова-ними у бюценоз макроорганГзму. Як правило, вони проходять транзитно, здшснюючи локаль-ний тимчасовий лГкувальний ефект, який по сво-'й природГ не е стабтьним.
У роботах деяких авторГв прослГдковуеться думка, що при корекци' дисбактерюзу кишшника правильнее з патогенетичних позицш не нама-гатися прищепити пробютичний штам, а стиму-лювати залишки резидентних мГкрооргашзмГв, якими шдивщуум був контамГнований ще з чаав перших контактГв зГ шкГрою та слизовими оболо-нками матерГ. ЙмовГрнше за все, саме цГ резиденты штами нормобюти е найсприятливГшими для здоров'я людини, в тому числГ з позицГй ¡му-
нолопчно!' сумГсностГ [14]. Якщо припустити, що кожен пацГент у певнГй мГрГ е «нормобютично» ГндивГдуальний, то постае питання, а чи можна використати в ролГ мГкробного препарату для лГ-кування дисбГотичних станГв штами, видтеш власне з цього ж оргашзму? Там аутобГотичнГ мГ-крооргашзми були б вже адаптованими до особ-ливостей даного екотопу i гармошчно вбудову-валися б в мГкробну екосистему, вГдновлюючи ослабленГ компоненти.
Таким чином, макрооргашзм отримував би специфГчш для себе, "сво!" ж бактери', що в свою чергу знизило б ризик виникнення побГчних дш, як це ¡нодГ мае мюце при застосуванш пробюти-чних препаратГв, та пщвищило б ймовГрнють отримання лГкувального ефекту внаслГдок вщно-влення симбГотичних зв'язкГв (якГ часто можуть бути суто ГндивГдуальними). Також, мГкрооргаш-зми ауто бГотичного походження мали б бтьше шансГв на виживання, осктьки володГють вже адаптованим метаболГзмом та ферментними системами до рацюну макроорганГзму, пщдава-лись би лояльному вщношенню з боку ¡мунно! системи та ефективно заповнювали б
втьш сайти на поверхш епГтелГю кишкГвника при можливГй антибютикотерапи, володГючи специфГчними рецепторами для адгези' вщповГ-дно до клГтинних поверхонь хазяша.
Звичайно, даний пГдхГд передбачае ряд не-зручностей, пов'язаних ¡з технГчною стороною поставленого питання, але якщо така система лГкування матиме ефект, то буде успГшною.
Представники мГкробюти у кишкГвнику макро-оргашзмГв здебГльшого утворюють асоцГацп культур i тому в лабораторних умовах часто можуть не виживати чи витримувати небагато па-сажГв. Тому процедура видтення штамГв, наро-щення !х бГомаси та введення в оргашзм мае бути максимально стисненою у час та бути техшч-но нескладною, зважаючи на масштаби можли-вого застосування.
У лГтературГ зустрГчаються поодинокГ свщ-чення застосування аутобГотичного пГдходу до лГкування дисбюзГв. Позитивний ефект аутобю-тикГв ¡з застосуванням представникГв виду Enterococcus fаесiит було показано на прикладГ пацГентГв ¡з синдромом подразненого кишкГвника.
ПацГенти приймали аутопробГотик на основГ Е. fаесiит, в дозГ 100 мл/добу двГчГ на день у концентрацГ! 10 протягом 10 дГб. Результати по-рГвнювалися ¡з результатами, отриманими при прийомГ промислового штаму даного виду. Перед використанням власних штамГв ентерокош проводилася !'х геноГдентифГкацГя на наявнГсть факторГв патогенностГ методом полГмеразно! ланцюгово! реакци' (ПЛР).
ДослГдження проводилися на здорових доб-ровольцях та пацГентах ¡з синдромом подразненого кишкГвника. Пщдослщш вГдмГтили позитивнГ органолептичнГ властивостГ аутобГотично! закваски. Також спостерГгалась змша форм випорож-нень за Брютольською шкалою в сторону пом'я-
кшення та покращення апетиту. У випадку лку-вання па^енлв i3 синдромом подразненого киш-кiвника автори вiдмiчають виражене зменшення кшшчноТ симптоматики та достовiрне зменшення вираженостi метеоризму та покращення загаль-ного самопочуття у порiвняннi iз промисловим штамом. За результатами випробування на доб-ровольцях можна зробити висновок про безпеч-нють аутобiотикiв.
Також, при введеннi аутобютичних штамiв в умовах штучно обумовленого антибютико-асоцiйованого дисбактерiозу у тварин в^^чала-ся елiмiнацiя умовно-патогенних мiкроорганiзмiв, що з'явилися пiсля дм антибютиш.
Висновки
За даними статистики з проблемою дисбактерюзу постшно стикаеться 80-90% людей рiз-них вкових та соцiальних груп. Дисбактерiоз -це порушення мiкробiоценозу людського оргаш-зму, що виражаеться в зм^ конкурентного вщ-ношення мiкроорганiзмiв, популяцшних змiн чи-сельностi та складу мiкробних видiв, змiни 1х ме-таболiчноl' активностi
Основними шляхами боротьби е застосуван-ня пробiотикiв, пребютиш та антибiотикiв. На-ступним кроком у розвитку поглядiв щодо полт-шення симбiотичних взаемозв'язкiв мiж макроор-ганiзмом та його мiкробiотою може стати розро-бка так званих аутобютиш - препаратiв, ство-рених шдивщуально на основi компонентiв вла-сно' мiкробiоти.
Лiтература
1. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения / М.Д. Ардатская, А.В. Дубинин, О.Н. Минушкин // Терапевтический архив, 2001. — №2. — С.67-72.
2. Ананьева Н.В. Влияние экзополисахаридов на стрессоустой-чивость пробиотических культур / Н.В. Ананьева, В.И. Ганина // Клиническое питание. - 2007 - № 1-2. - С.20.
3. Баженов Л.Г. Изучение антагонистического действия лактоба-цилл на Helicobacter pylori / Л.Г. Баженов, В.М. Бондаренко, Е.А. Лыкова, Д.К. Огай // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1997. - № 3. - С. 89-91.
4. Барсукова М.В. Новые возможности диагностики и лечения дисбиотических нарушений у детей / М.В. Барсукова, В.Ф. Демин, Л.И. Ильенко, А.А. Султанова, Н.Б. Таищева, И.Н. Холодова // Русский медицинский журнал - 2003.-Т. 11., №20. - С. 1124-1126.
5. Бельмер С.В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника / С.В. Бельмер // Русский медицинский журнал. -2004. - Т.12, № 3. - С. 148-152.
6. Бондаренко В.М. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией / В.М. Бондаренко, А.А. Воробьев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2004. - № 1. - С. 8492.
7. Грачева Н.М. Пробиотические препараты в терапии и профилактике дисбактериоза кишечника / Н.М. Грачева, В.М. Бонда-ренко // Инфекционные болезни. - 2004. - №2. - С. 53-58.
8. Жихарева Н.С. Использование пребиотиков в терапии синдрома раздраженного кишечника / Н.С. Жихарева, А.И. Хавкин // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т.14, № 19. - С. 13841386.
9. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры / Н.Ю. Каширская // Русский медицинский журнал. 2000. - Т.8, № 13-14. - С. 572-576.
10. Киселев С.А. Пробиотики: новый подход к механизму терапевтического действия при лечении дисбактериоза кишечника / С.А. Киселев, Д.С. Чичерин // Клиническое питание. - 2007. -№ 1-2. - С.44.
11. Петров Л.Н. Бактериальные пробиотики: биотехнология, клиника, алгоритмы выбора / [Л.Н. Петров и др.] - СПб.: ФГУП ГНИИ ОЧБ, 2008. - 136 с.
12. Постникова Е.А. Поиск перспективных штаммов бифидобакте-рий и лактобацилл для разработки новых биопрепаратов / [Е.А. Постникова и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунол. - 2004. - № 2. - С. 64-69.
13. Субботина М.Д. Дисбактериоз кишечника у детей и микроэкологические подходы к его коррекции: учебно-методическое пособие / [М.Д. Субботина и др.] - СПб.: Изд-во ПМИ; 1997. -24 с.
14. Collins M.D. Probiotics, prebiotics and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut / M.D. Collins, G.R. Gibson // American Journal of Clinical Nutrition. - 1999. - Vol. 69,№. 5. - P. 1052 -1057.
15. Cummings J.H. Probiotics, prebiotics and antibiotics in inflammatory bowel disease / J.H. Cummings, S.C.Kong // Novartis Foundation symposium. - 2004. - Vol. 263. - P. 99-111.
16. Fedorak R.N. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders / R.N. Fedorak, K.L. Madsen // Current Opinion in Gastroenterology. - 2004. - Vol. 20.-P. 146-155.
17. Kailasapathy К. Survival and therapeutic potential of probiotic organisms with reference to Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium spp / K. Kailasapathy, J. Chin // Immunol. Cell. Biol. - 2000. - Vol. 78, № 1. - P. 80-88.
18. Parker R.B. Probiotics, the other half of the antibiotic story / R.B. Parker // Anim. Nutr Health. - 1974.- № 29. - P. 4-8.
19. Peri V. N. Basic aspects of pre-, pro- and synbiotics / V.N. Peri, Medi // Arch. Gastroenterohepatol. - 2003. - Vol. 22, № 3.4. - P. 65-72.
20. Watkinson P. J. The use of pre- pro- and synbiotics in adult intensive care unit patients: Systematic review / P. J. Watkinson et al. // Clinical Nutrition. - 2007. -Vol. 26, № 2. - P. 182-192.
References
1. Ardatskaja M.D. Disbakterioz kishechnika: sovremennye aspekty izuchenija problemy, principy diagnostiki i lechenija / M.D. Ardatskaja, A.V. Dubinin, O.N. Minushkin // Terapevticheskij arhiv, 2001. — №2. — S.67-72.
2. Anan'eva N.V. Vlijanie jekzopolisaharidov na stressoustojchivost' probioticheskih kul'tur / N.V. Anan'eva, V.I. Ganina // Klinicheskoe pitanie. - 2007 - № 1-2. - S.20.
3. Bazhenov L.G. Izuchenie antagonisticheskogo dejstvija laktobacill na Helicobacter pylori / L.G. Bazhenov, V.M. Bondarenko, E.A. Lykova, D.K. Ogaj // Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunologii. - 1997. - № 3. - S. 89-91.
4. Barsukova M.V. Novye vozmozhnosti diagnostiki i lechenija disbioticheskih narushenij u detej / M.V. Barsukova, V.F. Demin, L.I. Il'enko, A.A. Sultanova, N.B. Taishheva, I.N. Holodova // Russkij medicinskij zhurnal - 2003.-T. 11., №20. - S. 1124-1126.
5. Bel'mer S.V. Antibiotik-associirovannyj disbakterioz kishechnika / S.V. Bel'mer // Russkij medicinskij zhurnal. - 2004. - T.12, № 3. -S. 148-152.
6. Bondarenko V.M. Disbiozy i preparaty s probioticheskoj funkciej / B.M. Bondarenko, A.A. Vorob'ev // Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunologii. 2004. - № 1. - S. 84-92.
7. Gracheva N.M. Probioticheskie preparaty v terapii i profilaktike disbakterioza kishechnika / N.M. Gracheva, V.M. Bondarenko // Infekcionnye bolezni. - 2004. - №2. - S. 53-58.
8. Zhihareva N.S. Ispol'zovanie prebiotikov v terapii sindroma razdrazhennogo kishechnika / N.S. Zhihareva, A.I. Havkin // Russkij medicinskij zhurnal. - 2006. - T.14, № 19. - S. 1384-1386.
9. Kashirskaja N.Ju. Znachenie probiotikov i prebiotikov v reguljacii kishechnoj mikroflory / N.Ju. Kashirskaja // Russkij medicinskij zhurnal. 2000. - T.8, № 13-14. - S. 572-576.
10. Kiselev S.A. Probiotiki: novyj podhod k mehanizmu terapevticheskogo dejstvija pri lechenii disbakterioza kishechnika / S.A. Kiselev, D.S. Chicherin // Klinicheskoe pitanie. - 2007. - № 12. - S.44.
11. Petrov L.N. Bakterial'nye probiotiki: biotehnologija, klinika, algoritmy vybora / [L.N. Petrov i dr.] - SPb.: FGUP GNII OChB, 2008. - 136 s.
12. Postnikova E.A. Poisk perspektivnyh shtammov bifidobakterij i laktobacill dlja razrabotki novyh biopreparatov / [E.A. Postnikova i dr.] // Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunol. - 2004. - № 2. - S. 64-69.
13. Subbotina M.D. Disbakterioz kishechnika u detej i mikrojekologicheskie podhody k ego korrekcii: uchebno-metodicheskoe posobie / [M.D. Subbotina i dr.] - SPb.: Izd-vo PMI; 1997. - 24 s.
14. Collins M.D. Probiotics, prebiotics and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut / M.D. Collins, G.R. Gibson // American Journal of Clinical Nutrition. - 1999. - Vol. 69,№. 5. - P. 1052 -1057.
15. Cummings J.H. Probiotics, prebiotics and antibiotics in inflammatory bowel disease / J.H. Cummings, S.C.Kong // Novartis Foundation symposium. - 2004. - Vol. 263. - P. 99-111.
16. Fedorak R.N. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders / R.N. Fedorak, K.L. Madsen // Current Opinion in Gastroenterology. - 2004. - Vol. 20.-P. 146-155.
17. Kailasapathy K. Survival and therapeutic potential of probiotic 19. Peri V. N. Basic aspects of pre-, pro- and synbiotics / V.N. Peri, organisms with reference to Lactobacillus acidophilus and Medi // Arch. Gastroenterohepatol. - 2003. - Vol. 22, № 3.4. - P. Bifidobacterium spp / K. Kailasapathy, J. Chin // Immunol. Cell. 65-72.
Biol. - 2000. - Vol. 78, № 1. - P. 80-88. 20. Watkinson P. J. The use of pre- pro- and synbiotics in adult
18. Parker R.B. Probiotics, the other half of the antibiotic story / R.B. intensive care unit patients: Systematic review / P. J. Watkinson et Parker // Anim. Nutr Health. - 1974.- № 29. - P. 4-8. al. // Clinical Nutrition. - 2007. -Vol. 26, № 2. - P. 182-192.
Реферат
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА Макаренко А.Н., Петров П.И., Лугина С.В.
Ключевые слова: дисбактериоз, микробиоценоз, антибиотические препараты, пробиотики, пребиотики.
В статье рассмотрен современный взгляд на проблему профилактики и лечения дисбактериоза. Проблематике дисбактериоза в настоящее время уделяется большое внимание как медиками, так и учеными. По данным отечественной и мировой статистики, с данной проблемой постоянно сталкивается 80-90% людей различных возрастных и социальных групп. Лечение дисбактериозных состояний включает в себя спектр подходов в зависимости от этиологии патогенеза. В терапевтической практике часто встречается симптоматическое лечение, которое не приносит длительного эффекта, поскольку не устраняет первопричину. Основными путями борьбы является применение пробиотиков, пребио-тиков и антибиотиков. Таким образом, следующим шагом в развитии взглядов по улучшению симбио-тических взаимосвязей между макроорганизмом и его микробиотой может стать разработка так называемых аутобиотикив - препаратов, созданных индивидуально на основе компонентов собственной микробиоты.
Summary
MODERN VIEW ON THE ISSUE OF DYSBACTERIOSIS THERAPY AND PREVENTION Makarenko A.N., Petrov P.I., Lugina S. V.
Key words: dysbacteriosis, microbiocenosis, antibiotic medicines, probiotics, prebiotics.
This article describes current views on prevention and therapy of dysbiosis. At present this condition is in the focus of attention of clinicians and health researches. According to the in-home and world statistics, 8090% of population of different age and social groups are facing this problem. The therapy of dysbacteriosis often includes a variety of approaches depending on the aetiology. Common therapeutic practice is based on symptomatic treatment which does not provide long-lasting effect as it does not eliminate the root cause. The main ways to combat this condition is the use of probiotics, prebiotics and antibiotics. Thus, the next step in the development of views on the improvement of symbiotic relationships between microorganism and microbiota could be based on creating so-called autobiotics, agents designed individually on the basis of patient's own components of microbiota.
УДК 616.31-089.23:616.314-089.28
Малюченко О. М., Король Д. М., Малюченко М. М., Ярковий В. В., Коробейнiков Л. С. СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ОРТОПЕДИЧНЕ Л1КУВАННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ЧАСТКОВИХ ЗН1МНИХ ПРОТЕЗ1В
ВДНЗУ «Укра!нська медична стоматолопчна академiя», м. Полтава
Авторами статт/ проведено огляд лтератури, що стосуеться проблеми вдосконалення пдходв до реабттацп пацiентiв з частковою адент/'ею за допомогою часткових зн1'мних ортопедичних конструк^й. В представленш робот/ матер'ал було логiчно розподлено за в'дпов'дними пдрозд-лами: потреба пацiентiв у под'бному вид! реаб'т'тацИ, конструкцiйнi та бiомеханiчнi особливост/ часткових зн1'мних протез'т, огляд основних матерiалiв для Ух виготовлення, переваги та недолки таких конструк^й. За результатами огляду авторами зроблено висновок про значну актуальнсть пошуку шлях'т вдосконалення часткового знiмного протезування '¡з врахуванням стану опорних зу-&в та атрофiчних зм/'н у тканинах протезного ложа.
Ключов1 слова: частковий зымний пластинковий протез, перебазування, стан опорних зуб1в, слизова оболонка протезного ложа, кламер.
Повноцшне вщновлення зубних рядiв i зовш- лшуванш при частковш втрат зубiв залишаеться шнього вигляду обличчя патента, порушеного у центрi уваги науков^в [18, 22]. внаслщок втрати зубiв або !х часткового руйну- Потреба населення в ортопедичнш стомато-
вання, е необхщнютю, незалежно вщ професи, лопчнш допомозi при частковш чи повнш втрат сусшльного стану та вку особи. Тому протягом зубiв залежить вщ багатьох факторiв: пошире-останшх десятил^ь спостер^аеться с^мке пщ- ност стоматолопчних хвороб в даному регюш, вищення вимог як до функцюнальних особливо- особливостей !хнього переб^у, ефективност стей, так i до естетичних якостей зубних протезiв профтактичних заходiв, лкування та термшом [29, 31, 34, 41]. використання рашше встановлених ортопедич-
Питання поширеност та потреби населення у них конструкцш.
