CC BY
54
PEMEOUUM
НОЗОЛОГИИ.
Ирина ФИЛИППОВА, «Ремедиум»
Структурно-модифицирующие
средства в терапии хронической суставной боли
Заболевания суставов по распространенности имеют шансы вскоре обогнать сердечно-сосудистые и гастроэнтерологические заболевания. По данным Всемирной организации здравоохранения, им принадлежит третье место в этом «почетном» рейтинге. Несмотря на различие этиологии и патогенетических механизмов, все заболевания суставов проявляются рецидивирующей и хронической болью той или иной степени интенсивности. Широко применяемые в клинической практике средства анальгезирующего действия, к сожалению, не только не решают задачи адекватного купирования болевого синдрома, но и при длительном употреблении способны провоцировать развитие нежелательных явлений, опасных для здоровья. Этим обусловлен интерес к препаратам, обладающим способностью комплексного воздействия на хрящевую ткань.
Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». При этом временной отрезок, определяющий хронический характер синдрома, экспертами этой организации определен в 3 мес. [1]. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Хроническая боль, независимо от первоначально вызвавшей ее причины, является следствием развертывания в периферической и центральной нервной системе ряда последовательных изменений, постепенно приобретающих характер самостоятельного патологического процесса. Хронические болевые синдромы — постоянные спутники заболеваний суставов, в частности остеоартроза, который в развитых странах постепенно становится одним из самых распространенных страданий. Это объясняется неуклонным старением населения в последние десятилетия и взаимосвязанным изменением структуры заболеваемости в сторону увеличения хронической патологии, в т. ч. дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Согласно исследованиям, у людей старше 70 лет остеоартроз встречается практически у каждого, и в последнее десятилетие распространенность его неуклонно увеличивается
Ключевые слова:
остеоартроз, хроническая боль, хондроитина сульфат, глюкозамин, Терафлекс
[2—4]. В России заболеванию подвержены от 10 до 12% населения [3, 5]. На долю артрозов приходится 23,4% всей патологии костно-мышечной системы [6]. Среди инвалидов с болезнями костно-мы-шечной системы ревматоидный артрит
Keywords: osteoarthritis, chronic pain, chondroitin sulfate, glucosamine, Theraflex
Joint disorders have a chance soon to overtake cardiovascular and gastrointestinal diseases in terms of their incidence. According to the World Health Organization, they rank third in this «honours» list. Despite differences in the etiology and pathogenetic mechanisms, all joint disorders manifest themselves in recurrent and chronic pain with varying degrees of intensity. Medications with analgesic effect which are widely used in clinical practice, unfortunately, not only fail to adequate relieve pain but their prolonged use can also provoke adverse effects that are dangerous to health. This explains the interest in drugs which are able to exert combined effects on the cartilage tissue. Irina FILIPPOVA, Remedium. STRUCTURE-MODIFYING MEDICATIONS IN THE THERAPY OF CHRONIC JOINT PAIN.
и деформирующий артроз составляют 13,2%. В среднем из каждых 100 больных, страдающих заболеваниями костно-мы-шечной системы, один становится инвалидом [7]. Значительное снижение качества жизни пациентов обусловлено болевым синдромом, ограничением свободы передвижения и потерей функциональной активности, а порой и способности самообслуживания. По общепринятому определению подкомитета по остеоартрозу Комитета по диагностическим и терапевтическим критериям Американского колледжа ревматологии, остеоартроз — это гетерогенная группа болезней, которые ведут к появлению симптомов со стороны суставов, обусловленных нарушением целости суставного хряща, а также изменениями подлежащей кости. Заболевание рассматривается как результат действия биологического и механического факторов, нарушающих баланс между процессами деградации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща и субхон-дральной кости. Предполагается, что в группу входят различные по этиологии заболевания, объединенные сходными клиническими и морфологическими признаками и исходами. Патологический процесс прежде всего поражает суставной хрящ, в дальнейшем распространяясь на субхондральную кость, связки, синовиальную оболочку и периартику-лярные мышцы. Итогом патологического процесса становится дегенерация суставного хряща с образованием трещин, ульцераций и полной его потерей, остеосклероз, остеофитоз, формирование субхондральных кист. Повреждение ткани суставов запускает цепочку патологических процессов. Так, активация арахидоновой кислоты приводит к продукции простагландинов и лейкотриенов, иммунные клетки перемещаются в сторону поражения и выделяют медиаторы воспаления — цитоки-
СЕНТЯБРЬ
34
СТРУКТУРНО-МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА В ТЕРАПИИ СУСТАВНОЙ БОЛИ
ршшиим
СЕНТЯБРЬ 2 0 15
35
ны, в т. ч. фактор некроза опухоли (ФНО). При воспалении первичные афферентные нейроны, волокна которых иннервируют сустав, становятся гиперчувствительными (сенситизированны-ми). Следом развивается каскад процессов в нервной системе, приводящий к активации ноцицептивной системы ранее обычными, безболезненными стимулами [8]. Кроме того, хроническое воспаление, постоянно раздражая периферические нервные волокна, изменяет функциональное состояние и активность центральных нервных путей. В результате происходит суммирование ощущения боли пациентом, носящее название феномена wind-up. Таким образом, сенси-тизация центральных ноцицептивных структур, наряду с периферическими, в результате хронического воспалительного процесса в суставе является основным механизмом патогенеза боли и поддержания ее в хроническом состоянии у больных остеоартрозом [9]. Известно, что сопутствующие дегенеративно-дистрофическому процессу си-новит, варусная деформация, избыточная масса тела находятся во взаимозависимости с выраженностью болевого синдрома. Ряд исследований подтверждает значение боли в прогрессирова-нии основного заболевания. Так, 5-летнее исследование с участием 324 больных ОА (99 мужчин и 225 женщин) показало, что интенсивная боль в коленных суставах была самостоятельным фактором углубления патологического процесса в коленных суставах [10]. Аналогичные результаты были получены в работе RDieppe et al. [11], которые выделили сильную боль в коленных суставах в качестве основного предиктора про-грессирования, приводящего к необходимости последующего оперативного лечения. Таким образом, у пациентов с выраженной болью в суставах значительно увеличивается риск дальнейшего прогрессирования остеоартроза, подтверждаемого рентгенологическими методами.
Дегенеративно-дистрофические процессы преимущественно затрагивают крупные суставы, тазобедренные и коленные, приводя к нарушению ходьбы вплоть до необходимости использования дополнительных средств опоры либо посторонней помощи. В результате
стойкого болевого синдрома снижается трудоспособность, страдает социальная адаптация.
Обычно именно боль бывает основным симптомом, заставляющим пациента обратиться к врачу. В подобных ситуациях для диагностики преимущественно применяется рентгенологический метод ввиду его максимальной доступности. Однако большое количество работ свидетельствует о несоответствии между наличием боли в коленных суставах и рентгенографическими данными [12,13]. Балтиморское исследование 1995 г. показало, что рентгенологически подтвержденный гонартроз имел место у 53% людей, испытывающих боль в коленных суставах [14]. Разброс в 15—76% отмечен в обзоре литературы 2008 г., ставившем целью изучить корреляцию между болью в суставах и рентгенологическими признаками остеоартроза [13]. На ранних стадиях дегенеративных поражений суставов, когда изменения в костной ткани еще незначительны, ценность рентгенологического обследования снижается. В настоящее время в диагностике остео-артроза методом выбора признана магнитно-резонансная томография, которая обеспечивает наиболее полную диагностическую информацию при изменениях структур сустава, а также субхонд-ральной кости в рентгенонегативном периоде. Проходят исследования по определению биохимических, иммунологических, клеточных маркеров развития, прогрессирования и эффективности лечения дегенеративно-дистрофических процессов.
Лечение остеоартроза представляет собой трудную задачу, поскольку болевой синдром чаще свидетельствует о поздних стадиях заболевания, а неадекватная помощь ведет к раннему и быстрому прогрессированию заболевания. Лечение остеартороза в первую очередь предполагает рациональное обезболивание и купирование воспалительного процесса. Для этих целей применяются симптоматические средства быстрого действия — нестероидные противовоспалительные препараты. Данные средства обладают обширной доказательной базой, включены в международные рекомендации по лечению остеоартроза, однако их применение бывает затруднено рядом существенных обстоятельств.
Во-первых, преобладанием среди пациентов людей пожилого возраста, отягощенных большим количеством сопутствующих хронических заболеваний, получающих массивную фармакотерапию. Между тем у нестероидных противовоспалительных средств отмечено нежелательное взаимодействие с препаратами, относящимися к наиболее употребительным в старших возрастных группах: антикоагулянтами, антигипертензивны-ми средствами, сердечными гликозида-ми, диуретиками. Во-вторых, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов связан с риском развития серьезных побочных эффектов — гастропатии, нефропатии, ухудшением течения артериальной ги-пертензии и сердечно-сосудистой недостаточности. В-третьих, есть данные, что при применении НПВП возможно усугубление дегенеративно-дистрофических процессов в хряще. Показано, что наибольшим отрицательным действием на хрящевую ткань обладает индо-метацин, в меньшей степени — ибупро-фен и напроксен [15]. Поэтому большое внимание специалистов и пациентов привлекают средства, получившие название «модифицирующие средства замедленного действия». Препараты этого класса отличаются безопасностью при сопоставимом с НПВП (хотя и медленно развивающемся) ана-льгезирующем действии, а также способностью влиять на прогрессирование заболевания, замедляя разрушение хряща. К средствам, обладающим подобным действием, относятся хондроитина сульфат и глюкозамин. Эффективность хон-дроитина сульфата и глюкозамина при остеоартрозе при совместном применении доказана в рандомизированных клинических исследованиях. В обзоре G.C. de los Reyes et al., включавшем опубликованные данные по фармакокинети-ке, фармакодинамике, клинической эффективности и безопасности [16], глюко-замин и хондроитина сульфат названы эффективной и более безопасной альтернативой НПВП для облегчения симптомов остеоартроза. В работе приводятся экспериментальные данные, свидетельствующие о тропизме этих веществ к ткани хряща и их способности участвовать в биосинтезе хряща в качестве структурного субстрата. В статье
НОЗОЛОГИИ.
36 IfoTJPEMrnuuM
О. Вгиуеге и X Reginster показано, что совместное применение глюкозамина и хондроитина сульфата способно эффективно купировать боль от небольшой до умеренной степени выраженности при остеоартрозе. На основе анализа результатов последних рандомизированных контролируемых испытаний и мета-анализов авторы также делают вывод об эффективности глюкозамина и хондро-итина сульфата в отношении прогресси-рования заболевания [17]. В обзоре литературы, где обоснованы требования доказательной медицины, опубликованном С.Т. Vangsness Хг. et а1. в 2009 г., отмечается, что данные по эффективности этих средств в отношении улучшения функции суставов подчас носят противоречивый характер. При этом подчеркивается, что обезболивающие эффекты глюкозамина и хондроитина сульфата подтверждены рядом доказательных исследований. В обзоре подтверждается высокий профиль безопасности глюко-замина и хондроитина сульфата и делается вывод о возможности применения этих средств в качестве начальной терапии во многих случаях остеоартроза [18]. Исследование ВоИ^ош et. а1., 2014 г. доказало, что пероральный прием хондро-итина сульфата снижает концентрацию провоспалительных цитокинов и ФНО. Глюкозамин, в свою очередь, способствует регенерации компонентов матрицы хряща, предотвращая дегенерацию коллагена в хондроцитах путем ингибиро-вания гидролитических ферментов и препятствуя окислению липидов и белков. Хондроитина сульфат и глюкоза-мин — медленнодействующие препараты, которые облегчают боль и частично восстанавливают функцию сустава у больных ОА. Пероральный прием препаратов предупреждает дальнейшее сужение суставной щели и тормозит образование новых эрозий суставных поверхностей. Также исследованием продемонстрированы фармакоэкономические преимущества структурно-модифицирующих средств за счет снижения затрат на проведение физиотерапии, применение гастропротекторов и НПВП [19]. Анализ 13 исследований хондропротек-торов, отобранных из 3 514 в соответствии с критериями включения, показал значительное снижение потерь хряща при применении хондроитина сульфата
в трех из четырех исследований. Два из трех испытаний, определенных для глюкозами™, продемонстрировали значительные структурные эффекты по сравнению с плацебо [20]. В исследовании, результаты которого опубликованы в журнале Clinical Rheumatology в августе 2015 г., изучались обезболивающий эффект и безопасность совместного применения глюкозамина и хондроитина сульфата при остеоартрозе коленного сустава в зависимости от лекарственной формы (капсулы или саше), дробности приема и соли глюкозамина (сульфат или гидрохлорид). Исследование достоверно показало, что глюкозамин и хонд-роитина сульфат обеспечивают клинически значимое и устойчивое обезболивание при остеоартрозе коленного сустава, независимо от режима приема и состава комбинированного препарата [21].
ИСТОЧНИКИ
В России среди структурно-модифицирующих комбинированных средств стоит отметить бренд Терафлекс (Bayer Health Care). Терафлекс имеет две формы: Терафалекс Адванс (комбинация глюко-замина, хондроитина и ибупрофена) и Терафлекс (комбинация хондроитина и глюкозамина). Наличие таких форм позволяет проводить последовательную терапию: при умеренно выраженном болевом синдроме целесообразнее начинать с Терафлекса Адванс. Уменьшение болевых ощущений не только улучшает качество жизни пациента, но и увеличивает его комплаентность. Дальнейший переход на Терафлекс в течение 3—6 мес. позволяет укрепить полученный положительный результат и уменьшить степень деградации хряща, способствуя процессам метаболизма в нем.
2
1. http://www.iasp-pain.org/files/Content/ContentFolders/Publications2/FreeBooks/Classiiication-of-Chronic-Pain.pdf.
2. Бадокин В.В. Целесообразность применения нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии остеоартроза. Трудный пациент. 2010. 8, 11. 25-30.
3. Чичасова Н.В. Клиническое обоснование применения различных форм препарата Терафлекс при остеоартро-зе. Современная ревматология. 2010. 4. 59-64.
4. Болезни суставов: руководство для врачей. Под ред. В.И. Мазуров. СПб.: СпецЛит, 2008. 397 с.
5. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние травматолого-ортопедической помощи населению России в 2010 году. Т.М. Андреева, Е.В. Огрызко, М.М. Попова; под ред. С.П. Миронова. М., 2011. 93 с.
6. Андреева Т.М., Троценко В.В. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи при патологии костно-мышечной системы. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. 1. 3-6.
7. Коктыш И.В. и др. Клинико-иммунологические маркеры деформирующего остеоартроза. Иммунология. 2007. 9, 2-3. 322-323.
8. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: БОРГЕС, 2007. 198 с.
9. Cooper C, Snow S, McAlindon TE et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthr Rheum 2000, 43: 995-1000.
10. Dieppe P, Cushnaghan J, Young P, Kirwan J. Prediction of the progression of joint space narrowing in osteoarthritis of the knee by bone scintigraphy Ann Rheum Dis 1993; 52: 557-63.
11. Зайцева Е.М., Алексеева Л.И. Причины боли при остеоартрозе и факторы прогрессирования заболевания (обзор литературы). Научно-практическая ревматология. 2011. 1. 50-57.
12. Bedson J, Croft PR. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature BMC Musculoskelet Disord. 2008. 9. 116.
13. Lethbridge CM, Scott WW Jr, Reichle R et al. Association of radiographic features of osteoarthritis of the knee with knee pain: Data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging Arthr. Care Res. 1995. 8. 182—188.
14. Ostensen M. Cartilage changes in arthritis do non-steroidal antiphlogistics have positive or negative effects? Tiddsskr-Nor-Laegeforen 1991; 111: 838-840.
15. de los Reyes GC, Koda RT, Lien EJ. Glucosamine and chondroitin sulfates in the treatment of osteoarthritis: a survey. Drugs Aging. 2007; 24(7): 573-80. Prog Drug Res. 2000; 55: 81-103.
16. Bruyere O, Reginster JY. Glucosamine and chondroitin sulfate as therapeutic agents for knee and hip osteoarthritis. Drugs Aging. 2007; 24(7): 573-80.
17. Vangsness CT Jr, Spiker W Erickson J. A review of evidence-based medicine for glucosamine and chondroitin sulfate use in knee osteoarthritis. Arthroscopy. 2009 Jan; 25(1): 86-94.
18. Bottegoni C, Muzzarelli RA, Giovannini F, Busilacchi A, Gigante A. Oral chondroprotection with nutraceuticals made of chondroitin sulphate plus glucosamine sulphate in osteoarthritis. Carbohydr Polym. 2014 Aug 30; 109: 126-38.
19. Gallagher B, Tjoumakaris FP, Harwood MI, Good RP2, Ciccotti MG, Freedman KB. Chondroprotection and the prevention of osteoarthritis progression of the knee: a systematic review of treatment agents. Am J Sports Med. 2015 Mar; 43(3): 734-44.
20. Provenza JR, Shinjo SK, Silva JM, Peron CR Rocha FA. Combined glucosamine and chondroitin sulfate, once or three times daily, provides clinically relevant analgesia in knee osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2015 Aug; 34(8): 1455-62.
