CC BY
123
Н.В. ЧИЧАСОВА, д.м.н., профессор Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра ревматологии
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ
С ОСТЕОАРТРОЗОМ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
В настоящее время применение препаратов, способных модифицировать обменные процессы в хряще, привлекает все большее внимание, прежде всего благодаря их высокому профилю безопасности. В статье приводятся данные по применению комбинированных препаратов Терафлекс и Терафлекс Адванс в лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями
суставов и позвоночника.
Ключевые слова: остеоартроз, модифицирующие средства замедленного действия, глюкозамин, хондроитина сульфат, ибупрофен
Остеоартроз (ОА) - хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов.
ОА - самое распространенное заболевание суставов, клинические симптомы которого наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара [1]. При проведении Международной декады заболеваний костей и суставов (2000-2010) выделены следующие заболевания, имеющие наиболее важное медико-социальное значение для общества: остеоартрит (остеоартроз), остеопороз, боль в нижней части спины, ревматоидный артрит, травматические повреждения. По влиянию на состояние здоровья ОА занимает среди всех заболеваний 4-е место у женщин и 8-е у мужчин. Среди основных факторов риска заболевания - возраст, ожирение и травматическое повреждение сустава.
Коленные суставы при ОА поражаются наиболее часто (около 10% населения старше 55 лет), при этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функциональной активности [2]. Риск утраты трудоспособности в группе больных с гонартрозом сравним с группой больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и выше, чем при других заболеваниях у этих пациентов. Высокая степень инвалидизации больных ОА коленных суставов является причиной того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5-0,7 на 1 000 населения [3]. Проблема высокой распространенности остеоартроза и связанной с ним инвалидизации чрезвычайно актуальна для России. В популяции среди лиц старше 15 лет, по данным широкомасштабного отечественного исследования, включившего обследование 41 348 человек, клинические проявления ОА были выявлены у 6,43% [4]. По данным недавнего эпидемиологического исследования в рамках межрегиональной программы «Социальные и экономические последствия РЗ» (проскринировано 76 136 чел. в 12 регионах РФ), распространенность ОА в России составила 13,3% [5].
Увеличение числа пациентов с ОА (примерно треть из них имеет ту или иную степень нетрудоспособности) определяет актуальность своевременно начатого и эффективного лечения ОА, что имеет большое социальное и экономическое значение.
Лечение ОА затруднено по ряду обстоятельств. Основной целью лечения больных является рациональная обезболивающая и противовоспалительная терапия, замедление про-грессирования болезни и сохранение качества жизни пациентов. Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении ОА [6], их подразделяют на следующие группы:
1. Симптоматические средства быстрого действия (НПВП, ацетоминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление и др.).
2. Модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, диацериин, хондроитин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои), эффект которых проявляется медленнее по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты обладают хондромоди-фицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща.
Лечение ОА начинается с симптоматической терапии. Врач должен стремиться провести надежное обезболивание у пациента с ОА, что затруднено преимущественно из-за пожилого возраста этого контингента больных, наличия у них большого количества сопутствующих заболеваний [7, 8]. Традиционно используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают симптоматическое действие, уменьшая болевой синдром и проявления воспаления в суставах. Основным недостатком данных препаратов является наличие выраженных побочных реакций, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы; более того, некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща [9, 10].
Применение препаратов, способных модифицировать обменные процессы в хряще, привлекает к себе внимание прежде всего из-за их безопасности при лечении ОА. Они характеризуются, с одной стороны, сопоставимым с НПВП (хотя и более медленно развивающимся) действием на боль
и функцию суставов, с другой - способностью влиять на течение заболевания и его исход, замедляя прогрессирова-ние болезни. В рекомендациях ЕЖАИ 2003 г. глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат были выделены как препараты, оказывающие «хондропротективное» действие. В заключительном перечне 10 рекомендаций специальной комиссии Е№АИ по лечению ОА коленных суставов, основанном на данных доказательной медицины и мнении экспертов, указывается на необходимость включения в комплексную терапию заболевания симптоматических препаратов замедленного действия (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалу-роновая кислота), которые способны модифицировать структуру хряща [6]. Согласно результатам многочисленных исследований хондроитин и глюкозамин оказывают умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо; данные препараты являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов [11-14].
По данным метаанализа, включающего все доступные опубликованные исследования по этой проблеме, выраженность терапевтического эффекта для хондроитина сульфата и глю-козамина сульфата составила соответственно 0,78 и 0,44 [6].
Проведено много исследований по изучению эффективности глюкозамина и хондроитина в лечении ОА коленных и тазобедренных суставов. Результаты исследований были обобщены в обзорах и метаанализах [14-16]. В метаанализе Е ШсЫ й а1. [16] показано, что глюкозамин обладает структурно-модифицирующим (при трехлетнем приеме замедляет дегенеративный процесс в суставном хряще) и симптоматическим действием, хондроитин - симптоматическим (оказывает положительное влияние на индекс Леккена, показатели ВАШ). При этом безопасность при приеме была превосходной как для глюкозамина, так и хондроитина.
При изучении механизма действия глюкозамина и хон-дроитина сульфата выяснилось, что помимо общих механизмов имеются и различия во влиянии этих субстанций на ткани сустава (табл. 1). Глюкозамин (ГА), образующийся в организме в виде глюкозамина 6-фосфата (ГК6-Ф), является фундаментальным строительным блоком, необходимым для биосинтеза таких соединений, как гликоли-пиды, гликопротеины, гликозоаминогли-каны, гиалуронат и протеогликаны. Хондроитина сульфат (ХС) - важный класс гликозоаминогликанов, необходимых для формирования протеогликанов, найденных в суставном хряще [17]. Первичная биологическая роль ГА в прекращении или предупреждении дегенерации сустава непосредственно обусловлена его способностью действовать как эссенциальный субстрат для стимулирования биосинтеза гликозоаминогликанов и гиалуроновой кислоты, необходимых
для формирования протеогликанов, находящихся в структурной матрице сустава. ХС, абсорбируется ли он неповрежденным или в виде компонентов, обеспечивает дополнительный субстрат для формирования здоровой суставной матрицы, т. к. ХС является компонентом протеогликанов (макромолекул, содержащих много молекул гликозоаминогликанов), прикрепленных к длинной цепи гиалуроновой кислоты (гиа-луроната). И ГА, и ХС способны повышать синтез протеогли-канов и коллагена, уменьшать активность лейкоцитарной эластазы, коллагеназы и аггрекеназы, подавлять ИЛ-1-стимулированный синтез простагландинов фибробластами [18-20]. В то же время имеются некоторые принципиальные различия, касающиеся в первую очередь воздействия на суб-хондральную кость и синовиальную оболочку. Считается, что способность нормализовать костный обмен свойственна ХС, так же как и возможность мобилизации фибрина, липидов и депозитов холестерина в синовии и субхондральных кровеносных сосудах, а также уменьшения апоптоза хондроцитов [21]. Данный факт послужил предпосылкой для создания комбинированных препаратов с целью потенцирования взаимодополняющего действия ХС и ГА, а также реализации всего спектра механизмов их действия [22].
Имеющиеся доказательства симптом-модифицирующего (уменьшение болевого синдрома и, соответственно, потребности в приеме противовоспалительных препаратов, улучшение функционального состояния больных) и хондропротек-тивного действия ГА сульфата и ХС также способствовали созданию лекарственных средств на основе их комбинации с целью получения возможного суммарного большего эффекта по сравнению с монотерапией этими препаратами. По данным Е Ырр1е1о й а1. (1999), совместное применение ХС и ГА гидрохлорида в эксперименте увеличивало продукцию гликозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии [23].
Препарат Терафлекс представляет собой комбинацию хондроитина сульфата (400 мг) и глюкозамина гидрохлори-
Таблица 1. Фармакологическое действие ГА и ХС
Фармакологическое действие ГА ХС
Анаболическое Субстрат для синтеза ГАГ-гликоаминогликанов Увеличивает содержание РНК в хондроцитах, отменяет ИЛ-1 зависимую ингиби-цию синтеза гиалуроновой кислоты, стимулирует синтез протеогликанов
Антикатаболическое Ингибиция действия строме-лизина, агреканозина, коллагеназы, фосфолипазы А2. Активирует адгезию хондро-цитов к фибронектину Ингибирует активность лейкоцитарной эластазы, синтез коллагеназы и активность аггрекиназы
Противовоспалительное Препятствует образованию супероксидных радикалов, ингибирует активность лизосомальных ферментов, синтез NO, снижает уровень ИЛ-1, не влияет на синтез простагландинов Подавляет ИЛ-1 стимулированный синтез простаглан-динов
Хондроциты с многочисленными периферическими вакуолями и развитым шероховатым ретикулумом в перинуклеарной зоне
Гиалин в лакуне хондроцита с многочисленными вакуолями в цитоплазме после травмы с применением Терафлекса
Рисунок 2. Световая микроскопия хряща
да (500 мг) в одной капсуле. Существует другая форма выпуска препарата для перорального приема: Терафлекс Адванс, в котором содержится хондроитина сульфата 200 мг, глюкоза-мина сульфата 250 мг и ибупрофена 100 мг.
Возможности Терафлекса оказывать структурно-модифицирующий эффект изучены в экспериментальных доклинических исследованиях, а клинический эффект - в ряде клинических испытаний.
Доклиническое исследование влияния Терафлекса на структуры и клетки хряща было проведено на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета (профессор В.Д. Сикилинд, А.В. Алабуд). Выполнены экспериментальные исследования на собаках и кроликах с моделированием различных переломов. После моделирования внутрисуставных переломов выполнялся металлоостеосинтез переломов различными накостными и чрескостными фиксаторами с разгрузкой сустава и с фармакологической защитой хряща (структурно-модифицирующая терапия препаратом Терафлекс). В эксперименте изучались особенность и динамика регенерации хряща без применения и с применением медикаментозной защиты его при различных методах лечения (рис. 1, 2). Всего выполнено 120 оперативных вмешательств. Под воздействием медикаментозной терапии комбинацией ХС и ГА объективно увеличивается количество и размеры хондроцитов на единицу площади суставного хряща. Наиболее эффективно восстановление происходило в группе животных, где моделировались переломы с незначительной площадью повреждения суставного хряща. Наибольшие дистрофические изменения в хряще наблюдали после моделирования переломов со значительной площадью
Пустые лакуны,
некроз хондроцитов
(без применения Терафлекса)
Делящийся хондроцит, метафаза, изогенные группы, отложения гиалина в клетках, накопление гликозаминогликаном в матриксе
(с применением Терафлекса)
повреждения суставного хряща без дополнительной стимуляции репаративной регенерации ГАГ.
Л.И. Алексеева и соавт. (Институт ревматологии РАМН) [26] при оценке эффективности и переносимости препарата Терафлекс у 50 больных достоверным гонартрозом получила результаты, послужившие основанием для модификации дозы Терафлекса. В течение 4 мес. больные получали Терафлекс (2 капсулы в сутки первые 3 нед, далее по 1 капсуле в сутки) и ибупрофен (по 400 мг 3 раза в сутки с возможностью последующего снижения дозы), и 2 мес. наблюдались без лечения. Уменьшение боли, скованности и степени функциональной недостаточности по индексу ^ОМАС отмечалось к концу приема препарата у 37, 42 и 24% пациентов соответственно. При этом у 26 пациентов удалось снизить дозу ибупрофена с 1 200 до 800 мг в день, а у 3 пациентов - отменить НПВП. Однако у 11 больных при снижении дозы Терафлекса с 2 капсул/сутки до 1 капсулы/сутки отмечалось усиление боли в суставах, поэтому доза Терафлекса вновь была увеличена до 2 капсул/сутки, что позволило добиться эффекта. Общая эффективность 4-месячной терапии Терафлексом в большинстве случаев была оценена как улучшение. За 2-месячный период наблюдения после отмены терапии у 85,2% больных сохранялось достигнутое улучшение.
В настоящее время доза Терафлекса составляет 3 капсулы в сутки в течение первых 3 нед., далее по 2 капсулы в сутки 3 и более месяцев.
Подобные данные получены в другом исследовании [24] при оценке эффективности и переносимости Терафлекса при ОА коленных суставов и позвоночника (рис. 3). Уже через 1 мес. отмечено снижение боли на фоне лечения Терафлексом, не уступающее действию диклофенака. При продолжении лечения выраженность эффекта у больных, получавших Терафлекс, нарастала, в то время как у больных, получавших диклофенак, дальнейшего усиления анальгетического эффекта не отмечено. Начиная со 2-го месяца исследования различия в выраженности обезболивания между группами стали достоверными (р < 0,05), а к концу исследования степень достоверности различий выросла до р < 0,01.
По данным кафедры клинической гериатрии и организации геронтологической помощи (РМАПО) [27], у женщин в среднем возрасте 54,2 ± 7,6 года с постменопаузальным синдромом применение Терафлекса в течение 6 мес. позволило достоверно уменьшить основные проявления ОА (табл. 2) при уменьшении потребности в НПВП у 21% больных и отказа от приема НПВП еще у 14% больных. Авторы оценили и возможность комбинации приема Терафлекса с гормонально-заместительной терапией при хирургической менопаузе и показали, что такая комбинация не уменьшает эффективность терапии и не влияет на частоту нежелательных явлений.
Изучалась возможность применения Терафлекса постоянным и интермиттиру-ющим курсом [28]: 50 больных получали Терафлекс по обычной схеме в течение 9
Рисунок 3. Динамика боли в коленном суставе при ходьбе [24]
80 70 60
Те 50
140
^ 30
т
20 10 0
78
73
□ Терафлекс + Диклофенак
□ Диклофенак
48
54
51
55
34
46
31
31
До лечения 1 месяц
2 месяца
3 месяца 6 месяцев
мес. и 50 больных получали Терафлекс в течение 3 мес., затем делался 3-месячный перерыв в лечении, затем вновь больные этой группы получали Терафлекс. В целом к 9 мес. исследования достоверных различий между эффективностью препарата в обеих группах получено не было, хотя выраженность эффекта была выше при постоянном приеме препарата (рис. 4). В обеих группах по 34% больных отменили прием НПВП. При ультразвуковом исследовании в динамике улучшение (уменьшение синовиальной оболочки, площади супрапате-лярного заворота, размеров подколенной кисты и степени выраженности периартикулярных изменений) отмечено у 83% больных, получавших Терафлекс постоянно, и у 81,2% больных, получавших Терафлекс интермиттирующим курсом.
Препарат Терафлекс Адванс - комбинация ГА, ХС и ибу-профена. Выбор именно ибупрофена в данной комбинации неслучаен и основан на данных, полученных при изучении эффекта ГА в комбинации с разными НПВП [25]. При создании комбинированных препаратов важен синергизм веществ, составляющих комбинацию, т. е. взаимодействие, в результате которого эффект двух применяемых вместе препаратов превышает их суммарное действие. Кроме синергизма, возможен аддитивный эффект - взаимодействие, в результате которого эффект двух применяемых вместе препаратов равен их суммарному действию. Под субаддитивом подразумевается взаимодействие, в результате которого эффект двух применяемых вместе препаратов меньше ожидаемого суммарного действия. Эффект комбинации ибупрофена с ГА был признан как синергичный. Диклофенак, напроксен и индоме-тацин в комбинации с ГА продемонстрировали аддитивный эффект. При исследовании пироксикама, ацетаминофена и
Таблица 2. Динамика количественных параметров ОА на фоне приема 1 Терафлекса 1
Параметр Через 1 мес. Через 3 мес. Через б мес.
Боль в покое (0-3 балл.) 1,3 ± 0,7 * 1,2 ± 0,8* 1,4 ± 0,3*
Боль при движениях (0-10 мс) 5,3 ± 1,7* 4,4 ± 1,3* 4,6 ± 0,5*
Ш0МАС боль 9,7 ± 1,7 9,0 ± 1,4* 10,5 ± 4,3*
Ш0МАС ограничение движений 97,1 ± 46,7** 89,1 ± 36,7** 93,4 ± 36,7**
Утренняя скованность 6,1 ± 3,0 5,2 ± 2,8* 6,2 ± 0,5*
ЧБС 1,3 ± 0,4 1,0 ± 0,8 1,5 ± 1,2
ЧПС 0,7 ± 0,2 0,4 ± 1,0 0,9 ± 0,8
*р < 0,05. - **р < 0,01.
Рисунок 4. Динамика показателей оценки эффективности лечения пациентов с гонартрозомпри постоянном и интермирующем приеме Терафлекса (шкала WOMAC, суммарный балл)
□ постоянный прием препарата Терафлекс в течение 9 месяцев
□ прерывистый прием препарата Терафлекс:
3 мес. - прием, 3 мес. - перерыв, 3 мес. - прием
1200 1000 800 600 400 200 0
До лечения 1 месяц 3 месяца
6 месяца 9 месяцев 3 месяца после окончания лечения
ацетилсалициловой кислоты в комбинации с ГА был отмечен субаддитивный эффект. При использовании комбинации ГА и ибупрофена анальгезирующий эффект достигается с помощью дозы ибупрофена в 2,4 раза ниже, чем при использовании только ибупрофена (р < 0,01) (табл. 3). Клиницистам хорошо известно, что анальгетический эффект обеспечивают и низкие дозы НПВП, а частота нежелательных эффектов нарастает с увеличением дозы НПВП. Синергизм ГА и ибу-профена позволяет достичь необходимого обезболивания без увеличения риска развития нежелательных эффектов. Помимо этого, короткий период полувыведения ибупрофена (около 2 ч) также является фактором, способствующим относительно низкой токсичности и частоте нежелательных явлений. При этом ибупрофен аккумулируется в синовиальной жидкости с достижением широких пиков через 2-6 ч, сохраняясь, таким образом, в синовиальной жидкости намного дольше после пиковых концентраций в плазме. Было установлено, что Ттах, время достижения максимальной концентрации после приема дозы, в синовиальной жидкости больше, чем в плазме. Отмечен замедленный и длительный период времени, за который препарат проникает в синовиальную жидкость. Это свойство препарата объясняет, почему даже несмотря на быстрое снижение концентрации вещества
в плазме, ибупрофен сохраняет эффективность при приеме каждые 12 ч.
Действие Терафлекса Адванс изучалось в Институте ревматологии РАМН (Л.И. Алексеева и соавт.) в сопоставимых группах по 20 человек с гонартрозом, средний возраст которых составил около 58 лет [29]. Больные получали в течение 3 мес. ибупрофен (600-1200 мг/сут) в комбинации с Терафлекс Адвансом 6 капсул в сутки (1-я группа), Терафлексом 2 капсулы в сутки (2-я группа) или только ибупрофен 600-1200 мг/сут (3-я группа) (рис. 5). Исследователи отметили равнозначную эффективность обеих форм препарата, явно превышающую эффективность ибупрофена в отношении боли, скованности и функциональной недостаточности (индекс ^ЮМАС). Достоверное снижение боли отмечено во всех 3 группах, но у больных, получавших только ибупрофен, уменьшение боли было достоверно меньше, чем в двух других группах. В группах больных, получавших Терафлекс и Терафлекс Адванс, показатели скованности через 2 мес. терапии снизились достоверно, в то время как при приеме только ибупрофена уменьшение скованности не достигало статистической значимости в течение всего курса терапии. При этом показатели функциональной недостаточности и суммарный индекс ^ОМАС при приеме Терафлекса Адванс значимо снижались через 1 мес. лечения, при приеме Терафлекса - через 2 мес. и были достоверно ниже, чем при использовании только ибупрофена.
По данным В.В. Поворознюк [30], прием Терафлекса Адванс по 2 капсулы 2 раза в сутки позволял добиться аналь-гетического эффекта уже через 2 нед. приема, а при приеме обычной формы Терафлекса (1 капсула 2 раза в сутки) -через 2 мес. Переносимость обеих форм препарата хорошая. Предлагается начинать терапию больных ОА с приема Терафлекса Адванс в течение 3 нед. для более быстрого достижения анальгетического эффекта с последующим приемом обычной формы Терафлекса еще в течение 4-6 мес.
Лечение ОА, как и других хронических заболеваний, наиболее эффективно на ранних стадиях. По данным М.С. Светловой [31], при длительном использовании Терафлекса у больных ОА при длительности заболевания не более 36 мес. (в среднем 11,5 мес.) позволяет достоверно улучшить качество жизни, что проявляется через 1-2 года терапии, которую автор проводил по следующей схеме: пер-
Таблица 3. Определение Е050* для ибупрофена
Ибупрофен Комбинация ибупрофена и ГА
Доза (мг/кг) % анальгезированных животных Е°50 * (мг/кг) Доза ГА/ ибупрофена (мг/кг) % анальгезированных животных Е°50 * (мг/кг)
10,0 10 26,1 ± 3,4 31,2 / 3,5 20 11,0 ± 2,1
13,9 10 62,5 / 7,0 40
20,0 40 93,7 / 10,4 40
27,8 60 125.0 / 13,9 50
30,0 60 154,0 / 18,0 60
41,7 80 250,0 / 27,8 85
10,0 90
* ED50 - доза, при которой эффект наблюдается у 50% животных.
Таблица 4. Синдромы, выявленные у больных с ОХ шейного отдела позвоночника
Выявленные синдромы и симптомы Кол-во больных
абс. %
1 Корешковый (нейродистрофический) 27 100
2 Спинальный 1 3,7
Цервикальная дискалгия - -
«Наружные» синдромы С-м передней лестничной мышцы 1 3,7
3 Вегетативно-дистрофический Плечелопаточный рериартрит 5 18,5
Черепно-мозговые нарушения С-м позвоночной артерии 20 74,1
С-м висцеральных нарушений Кардиальный с-м - -
Всего больных 27 100
вый месяц 3 капсулы/сутки, со 2-го по 6-й месяц - 2 капсулы/сутки и повторные курсы по 2 мес. с интервалом 1 мес. по 2 капсулы в сутки. В контрольной группе, которая получала только НПВП, эффект максимально проявлялся первые 6 мес., а далее постепенно снижался, и через 3 года терапии выраженность всех показателей приблизилась к исходной. Через 2 и 3 года лечения Терафлексом все клинические показатели, за исключением выраженности боли по ВАШ в покое, были достоверно ниже, чем в контрольной группе. При этом среди пациентов, получавших Терафлекс, значительно снизилась потребность в приеме НПВП, так что через 6 мес. отказались от их приема 22% пациентов, через
Рисунок 5. Эффективность Терафлекса Адванс в сравнении с Терафлексом и Ибупрофеном [29]
□ Терафлекс Адванс □ Терафлекс □ Ибупрофен
250
Ж 200
I 150
Ш ^ 100
3 50 0
800 ' 700 600 500 400 300 200 100 0
800 700 600 500 400 300 200 100
0
1 визит
2 визит
3 визит
4 визит
1 визит
2 визит
3 визит
4 визит
1 визит
2 визит
3 визит
4 визит
* Достоверность показателей р<0,05 внутри каждой группы по сравнению с началом лечения.
Таблица 5. Симптомы, выявленные у больных с поясничным ОХ
Выявленные симптомы Кол-во больных
абс. %
1 Болевой (люмболгия, ишиалгия) 10 100
2 Нарушение чувствительности 10 100
Ласега +
Бехтерева +
Брагарда -
3 С-мы натяжения Нери +
Дежерина -
Вассермана +
Мацкевича +
Всего 10 100
4 Атрофия и парезы мышц 2 20
5 Нарушения сухожильных рефлексов 10 100
6 Вегетативные нарушения 3 30
7 Статические нарушения 8 80
Всего больных 10 100
год - 26,4%, через 2 года - 27,5 и через 3 года - 27,7% больных. Эти данные свидетельствуют, что базисную терапию ОА следует назначать на ранних стадиях и проводить достаточно длительно.
Имеются данные [32] об эффективности Терафлекса у больных остеохондрозом (ОХ). Препарат Терафлекс был применен в комплексном лечении 40 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника с острыми и хроническими болями разной интенсивности. У трех больных имел место распространенный ОХ с поражением нескольких отделов позвоночника. Средний возраст пациентов составил 48,5 лет. Терафлекс применялся перорально, независимо от приема пищи по стандартной схеме. Симптомы, наблюдавшиеся у больных при поражении шейного отдела позвоночника, представлены в таблице 4 и при поражении поясничного отдела - в таблице 5. При рентгенологическом исследовании у всех пациентов в зоне поражения было выявлено снижение высоты межпозвоночных дисков, субхондральный склероз позвонков, сужение суставной щели, неконгруэнтность суставных поверхностей, формирование остеофитов. Контролируемое ограничение функции позвоночника констатировано у 100% пациентов.
Рисунок 6. Результаты применения препарата Терафлекс у больных остеохондрозом [32]
□ Купирование болевого синдрома
□ Уменьшение интенсивности болевого синдрома
□ Отсутствие эффекта
Результаты лечения оценивали по изменению симптоматики и по Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности при боли в спине [33], до применения препарата, на 7-й, 14-й, 21-й дни исследования и ежемесячно до окончания 4-месячного курса терапии.
Результаты исследования показали, что значительное улучшение состояния с купированием болевого синдрома и положительной динамикой неврологической симптоматики отмечалось у 75% больных (рис. 6), преимущественно молодого возраста. У 20% больных уменьшалась интенсивность болевого синдрома, эффект отсутствовал только у 5% больных. Динамика восстановления объема движений соответствовала снижению болевого синдрома. Переносимость препарата у всех больных была хорошая, лишь у 2 пациенток отмечалось однократное расстройство стула, не явившееся причиной отмены терапии Терафлексом. Аллергических проявлений не отмечено.
Таким образом, применение препарата Терафлекс в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника [32] является рациональным, особенно у пациентов молодого возраста, как в комплексе с НПВС, так и в виде монотерапии. В сочетании с НПВП анальгетический эффект наступал в 2 раза быстрее, а потребность в терапевтических дозах НПВП прогрессивно снижалась.
ВЫВОДЫ
2.
Препарат Терафлекс оказывает достоверное симптом-модифицирующее действие у больных с ОА крупных суставов и позвоночника.
Эффективность Терафлекса равнозначна при непрерывном приеме в течение более 6 мес. и при прерывистом приеме в течение 3 мес. с трехмесячным перерывом.
3. Последовательный прием Терафлекса Адванс с переходом на Терафлекс позволяет добиться более быстрого обезболивающего эффекта и тем самым улучшить комплаенс курсового лечения.
4. Применение Терафлекса позволяет уменьшить потребность в НПВП.
Длительное (2-3 года) проведение повторных курсов Терафлекса позволяет добиться стабильного эффекта в отношении симптомов ОА и функционального состояния больного.
Имеются данные об эффективности Терафлекса у больных ОХ.
Препарат Терафлекс обладает хорошей переносимостью при длительном применении.
5.
6
7.
ЛИТЕРАТУРА
1. Smith MM, Ghosh P. Osteoarthritis: Current status and future directions.APLARJRheum, 1998, 2: 27-53.
2. Lawrence RC, Brummer JM, Bier F. Osteoarthritis prevalence in the population and relationship between symptoms and x-ray changes. Ann Rheum Dis, 1966, 25: 1-24.
3. Lawrence R.C, Helmick CG, Arnett FC. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum, 1998, 41: 778-799.
4. Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский. Эпидемиология ревматических болезней. М.: Медицина, 1988.
5. Галушко Е.А., Большакова Т.В., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно-практ. Ревматология, 2009, 1: 11-17.
6. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2003, 62: 1145-1155.
7. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта. РМЖ, 2008, 16(7): 33-37.
8. van Dijk GV, Veenhof C, Schelleviset S, et. al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskelet. Disord, 2008, 9: 95.
9. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2006.
10. Blot L, Marcelis A, Devogelaer JP, Manicourt DH. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human articular cartilage. BrJPharmacol, 2000, 131: 1413-1421.
11. Delafuente JC. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am, 2000, 26: 1-11.
12. Houpt JB, McMillan R. et al. Effect of treatment of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain in osteoarthritis of the knee. J Rheum, 1998, 25 (suppl. 52): 8.
13. Mazieres B, Combe B, Phan Van V, et.al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J Rheum, 2001, 28: 173-181.
14. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and metaanalysis. JAMA, 2000, 283: 1469-1475.
15. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol, 2000, 27: 205-211. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
