CC BY
29
структурная модификация условий добровольного медицинского страхования
в. г. КЛИМИН, доктор медицинских наук, профессор, министр Министерство здравоохранения Свердловской области
современная экономика россии закрепляет приоритетность развития страхования. страхование выступает неотъемлемым элементом мирового и национального хозяйства, обеспечивающим всестороннюю защиту интересов субъектов хозяйствования и граждан. рационализация построения страховых отношений оказывает прямое содействие внедрению инновационных разработок, в том числе и в области медицины, стабилизации и дальнейшему экономическому развитию, сохранению и укреплению человеческого потенциала. Важность страхования отмечена в концепции долгосрочного социально-экономического развития российской Федерации до 2020г.
страховые отношения количественно и качественно совершенствуются. Постоянно увеличиваются объемы страховых операций. Выделение приоритетных направлений, анализ текущей ситуации и обоснование перспективных трендов содействуют качественному преобразованию страхования в условиях быстро меняющейся внешней среды.
добровольное медицинское страхование организуется в соответствии с законодательством российской Федерации с обязательным соблюдением положений Гражданского кодекса российской Федерации [1] и специализированного закона «Об организации страхового дела в российской Федерации» [2]. Осуществление добровольного медицинского страхования регламентируется нормативными документами Федеральной службы страхового надзора [3]. Практическая реализация добровольного медицинского страхования регулируется правилами, устанавливающими порядок взаимоотношений между страховой организацией и страхователями. страховая организация, выступающая страховщиком, должна осуществлять свою деятельность по добровольному медицинскому страхованию на основании лицензии, выданной Федеральной службой страхового надзора. страхователями выступают юридические
лица разнообразных организационно-правовых форм и дееспособные физические лица, которые заключили со страховщиком договор по добровольному медицинскому страхованию. субъекты экономики — предприятия — заключают договора в пользу застрахованных лиц — работающих или членов их семей. Граждане — в свою пользу или также в пользу застрахованных лиц. Общеизвестно, что добровольное медицинское страхование осуществляется в коллективной и индивидуальной форме. договор страхования выступает в качестве соглашения между страховщиком и страхователем. В силу договора страхователь обязуется произвести в установленные сроки оплату страховой премии, страховщик организует и оплачивает медицинскую помощь, предоставленную застрахованному лицу. договор заключается на основе базовых условий и конкретизированных программ добровольного медицинского страхования. исследование и сравнительный анализ условий, предлагаемых российскими страховыми организациями по добровольному медицинскому страхованию, показывает, что договор страхования заключается на основе базовых, дополнительных и специализированных условий, применяемых в программах добровольного медицинского страхования.
Активными участниками программ добровольного медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинские услуги. Обязательным условием является их взаимодействие со страховой организацией на договорных условиях. Медицинское учреждение принимает на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованному контингенту на основании страхового полиса при страховом случае. Лечебно-профилактическое учреждение оказывает медицинскую помощь в объеме и видовой характеристике, определенными конкретными программами добровольного медицинского страхования с применением действующих медицинских
технологий. По результатам оказания медицинской помощи лечебно-профилактическое учреждение получает денежные средства от страховщика. О каждом страховом случае медицинское учреждение сообщает страховщику, указывается ориентировочная стоимость оказания медицинской помощи. В случае превышения стоимости медицинской помощи над страховой суммой отдельно решается вопрос о дополнительном финансировании расходов между страховщиком, страхователем, застрахованным лицом. Возможно заключение дополнительного соглашения между страховщиком и страхователем для погашения возникшей денежной разницы. Допускается неоказание медицинской помощи в случае ее неоплаты.
Страховщик и медицинское учреждение в установленные сроки на документальной основе проводят проверку и взаиморасчеты по оплате оказанных медицинских услуг застрахованному контингенту. Документально медицинское учреждение учитывает обратившийся за медицинской помощью застрахованный контингент, регистрирует виды, объемы, сроки предоставления медицинских услуг, также учитываются денежные средства, поступающие от страховой организации.
Общими положениями предусматривается ограничение на страхование по гражданам. Правилами добровольного медицинского страхования устанавливается объект — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи. Это предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится добровольное медицинское страхование. соответственно, событие, представляемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности наступления.
страховой случай рассматривается как свершившееся событие, предусмотренное договором добровольного медицинского страхования. Причем с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату в качестве оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования. Однозначно страховым случаем признается обращение застрахованного лица в медицинское учреждение. Причем их перечень регламентирован договором добровольного медицинского страхования. Регламенту подлежит и перечень медицинских услуг. Он определяется по составу и стоимостным показателям программой добровольного медицинского страхования. страховщик организует медицинскую помощь
застрахованным лицам по технологиям и уровню качества, соответствующего конкретному медицинскому учреждению. страховая организация выполняет свои финансовые обязательства по оплате оказанной медицинской помощи. При этом действуют ограничения по страховой ответственности страховщика, раскрывающиеся в конкретной страховой программе.
страховая сумма устанавливается в качестве предельного уровня страховой защиты по договору добровольного медицинского страхования. Она рассчитывается на основе перечня и стоимостных параметров медицинских услуг, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования. соглашение между страховщиком и страхователем по размеру страховой суммы основывается на условиях договора добровольного медицинского страхования, возраста и состояния здоровья застрахованного лица, формы проведения страхования, срока действия договора. Определенное влияние на размер страховой суммы может оказывать категория медицинского учреждения, оказывающего медицинские услуги участникам договора добровольного медицинского страхования. Страхователю не ограничивается возможность расширения перечня медицинских услуг, перехода к другому формату программы добровольного медицинского страхования, списка медицинских учреждений с соответствующим увеличением страхового взноса, страховой суммы и документальным оформлением.
Страховая премия, являющаяся платой за страховую услугу, выплачивается в порядке и сроки, установленные договором добровольного медицинского страхования. размер страховой премии определяется на основе разработанных страховщиком тарифов с учетом выбранной страхователем программы добровольного медицинского страхования. Условиями договоров добровольного медицинского страхования может предусматриваться применение коэффициентов к базовым страховым тарифам. Коэффициентный подход используется в экспертном порядке, в зависимости от факторов, воздействующих на степень риска.
Традиционно договор страхования заключается на год. Однако при страховании на срок менее одного года трансформируется и размер страховой премии. так, устанавливается пропорция от годовой страховой премии. к примеру, за один месяц
— 20 % страховой премии за год; за два месяца
— 30 %; три — 40 %; четыре — 50 %; пять — 60 %; шесть — 70 %; семь — 75 %; восемь — 80 %; девять
— 85 %; десять — 90 %; одиннадцать — 95 %. Аналогичные положения применяются при страховании более чем на один год.
Порядок уплаты страховой премии устанавливается в договоре страхования. Как правило, если договор страхования менее чем на один год, то уплата страховой премии производится единовременно; на годовой период — единовременно или по установленным срокам. страховая премия уплачивается денежными средствами в безналичной или наличной форме. Важность момента уплаты страховой премии состоит в том, что именно с момента ее внесения начинается реальное действие договора добровольного медицинского страхования.
Заключение договора добровольного медицинского страхования предполагает, что между страховой организацией и страхователем достигнуто соглашение по целому ряду важных положений, имеющих с юридической точки зрения существенное значение. Эти существенные условия включают: наличие застрахованного лица (или списка застрахованных лиц); страхового случая (как характеристику события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется добровольное медицинское страхование); программы страхования (которая содержит базовые, дополнительные или специализированные условия); перечня медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованному лицу, а также размер страховой суммы и срок действия договора. В обязанность страховой организации входит предварительное ознакомление потенциального страхователя с правилами и программой добровольного медицинского страхования.
При заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик может выступить с инициативой проведения медицинского осмотра потенциальных застрахованных лиц. Эта процедура проводится в целях оценки фактического состояния их здоровья. расходы по предварительному медицинскому освидетельствованию покрываются за счет средств страхователя.
На практике имеются определенные особенности в порядке заключения договора добровольного медицинского страхования по коллективной и индивидуальной форме. Заключение коллективных договоров предусматривает обеспечение страховой защитой по добровольному медицинскому страхованию любого количества работающих. Основанием для заключения договора служит заявление потенциального страхователя. В содержании
данного документа указывается полное наименование, юридический адрес, банковские реквизиты юридического лица, список застрахованных лиц (фамилия, имя, отчество, пол, месяц и год рождения, домашний адрес, номер телефона, паспортные данные, статус (работающий, член семьи, другое лицо), выбранная программа добровольного медицинского страхования, срок страхования, дополнительные данные, имеющие определенное значение для оценки степени персонального риска.
страховая организация в течение определенного периода (5... 10 рабочих дней) принимает решение о заключении договора добровольного медицинского страхования. Последовательно оформляется договор коллективной формы и страховой полис на каждое застрахованное лицо. Договор должен соответствовать требованиям действующего законодательства российской Федерации. неотъемлемой частью договора является список застрахованных лиц. В страховом полисе для каждого застрахованного лица указывается: наименование страхователя — юридического лица, серия и номер коллективного договора; данные застрахованного лица, условия и программа добровольного медицинского страхования с совокупностью медицинских услуг по данному полису; перечень медицинских учреждений, в которые застрахованное лицо имеет право обращаться за медицинской помощью; срок действия договора; страховая сумма.
Определение страховой суммы и страховой премии производится по базовым, дополнительным или специализированным условиям программы добровольного медицинского страхования, а также по полному пакету медицинских программ. рассчитывается стоимость программы на одного человека, используется установленный страховой тариф, определяется страховая премия на одного человека, на базе общего количества застрахованных лиц представляется совокупная страховая премия, которая должна быть уплачена страхователем страховщику в соответствии с условиями договора добровольного медицинского страхования.
Функционирование добровольного медицинского страхования предусматривает отличный от форматирования подход по составу медицинских программ. страховой организацией устанавливается действие программ добровольного медицинского страхования на основе базовых, дополнительных и специализированных условий. сравнительный анализ программ добровольного медицинского страхования на основе формата и стандартизации
условий показывает определенные отличия содержания программ.
Базовые условия включают отдельные программы добровольного медицинского страхования по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию, по стационарному обслуживанию, по комплексному медицинскому обслуживанию. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание предусматривает прием врачами-специалистами, лабораторные и инструментальные исследования, лечебные процедуры, стоматологическую помощь, прерывание беременности по медицинским показаниям, помощь на дому, диспансеризацию в амбулаторно-поликлинических условиях.
Прием врачами-специалистами, лабораторные и инструментальные исследования осуществляются по расширенному формату. Лечебные процедуры дополняются лечебной физкультурой, лечебным массажем, мануальной терапией, иглорефлексоте-рапией. Также в состав амбулаторно-поликлиничес-кого обслуживания включается стоматологическая помощь по традиционному составу и со значительными дополнениями (в виде протезирования, имплантологии, ортопедии, ортодонтии).
Программа стационарного обслуживания предусматривает общепринятые условия по пребыванию в стационаре и медикаментозному обеспечению, однако имеет существенное дополнение (медицинская транспортировка).
Сравнение программ добровольного медицинского страхования по формату и стандартизированным условиям показывает, что заключение договора по базовым условиям обеспечивает страхователю (застрахованному лицу) более широкий спектр медицинских услуг, чем по расширенному формату добровольного медицинского страхования.
В состав дополнительных условий программ добровольного медицинского страхования входит скорая и неотложная медицинская помощь, реабилитационно-восстановительное лечение и лекарственное обеспечение.
По заключенному договору добровольного медицинского страхования с включением скорой и неотложной медицинской помощи застрахованному лицу обеспечивается выезд бригады скорой и неотложной помощи, первичный осмотр и экспресс-диагностика, экстренные лечебные манипуляции, которые направлены на купирование неотложного состояния, медицинская транспортировка в стационар и в случае необходимости — госпитализация застрахованного лица. Реабилитационно-восстано-вительное лечение предусматривает пребывание в
медицинском учреждении (в профильном санатории, на курорте, в профилактории) с медикаментозным обеспечением. Этими дополнительными условиями обеспечивается прием врачами-специалистами, лабораторно-диагностические исследования, лечебные процедуры и при необходимости консервативное лечение основного заболевания, послужившего причиной оказания реабилитаци-онно-восстановительного лечения.
Лекарственное обеспечение как дополнение договора добровольного медицинского страхования становится в настоящее время чрезвычайно актуальным. В зарубежной практике данное направление представляется в качестве лекарственного страхования. В рамках этих условий застрахованному лицу предоставляется и оплачивается медикаментозное обеспечение. Это обеспечение лекарственными препаратами, перевязочным материалом, средствами по уходу за больными и другими предметами медицинского назначения. В состав этих условий также включено обеспечение оптикой, слуховыми аппаратами, эндопротезами, трансмиттерами, имплантантами, коррегирующи-ми медицинскими устройствами и приспособлениями. В рамках программы для застрахованных лиц проводятся консультации, получение и доставка медикаментозного обеспечения.
Лекарственное страхование имеет значительный социальный эффект. Несомненна его экономическая эффективность. В большинстве государств Евросоюза страховая основа заложена в общую систему покрытия расходов на лекарственное обеспечение. Согласно условий договора застрахованное лицо принимает участие в покрытии расходов на лекарственное обеспечение. Устанавливается пропорция его участия в покрытии расходов. Так, при лечении социально значимых заболеваний доля застрахованного лица минимальна. Решение проблемы назначения врачом лекарственных препаратов, не относящихся к реальной процедуре лечения конкретного заболевания, также достаточно значимо. Допускается принятие списка лекарственных препаратов, расходы по приобретению которых не оплачиваются страховой организацией.
Вполне уместно введение франшизы как меры собственного участия застрахованного лица в покрытии расходов по лекарственному обеспечению. Франшиза по безусловному формату выступает в качестве части стоимости лекарственных препаратов, которая вычитается из страховой выплаты по лекарственному обеспечению в рамках договора добровольного медицинского страхования.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УСЛОВИЯ
Стоматологическая помощь
Стандартная
с полной страховой ответственностью
Экстренная медицинская помощь
Страхование от впервые выявленных заболеваний
внутренних органов
паразитарных, кожных, инфекционных
венерических
Страхование от заболеваний (болезней)
органов дыхания
внутренних органов
гинекологических
онкологических
новорожденных
полости рта
травматических повреждении
Страхование расходов на лекарственное обеспечение при осложнениях
специализированные условия программ добровольного медицинского страхования
Условная франшиза определяется как часть стоимости лекарств, вычитаемая из страховой выплаты только в том случае, если размер последней не превышает установленную франшизу. В случае превышения страховая выплата производится в полной сумме. допустимо установление франшизы в стоимостном выражении, в относительных показателях, в виде ограничений на конкретный список лекарственных препаратов1. Целевое назначение франшизы состоит в мотивации застрахованного лица к минимизации вероятности наступления страхового случая и сокращению страховых выплат по лекарственному обеспечению. Экономическое значение франшизы дополняется повышением заинтересованности застрахованного лица в собственном состоянии здоровья.
1 Глембоцкая Г. Т., Богатырев С. А. Методические подходы к расчету страхового тарифа на лекарственное обеспечение в рамках добровольного медицинского страхования // Здравоохранение. 2008. № 8. с. 54.
специализированные условия по стоматологической помощи объединяют традиционную программу стоматологической помощи и стоматологическую помощь с полной страховой ответственностью. В обычной программе застрахованному лицу предоставляется и оплачивается терапевтическая и хирургическая стоматология, анестезия, рентгенологические исследования и компьютерная визиография, физиолечение по назначению врача (в случаях, когда эти процедуры необходимы для лечения стоматологического заболевания), лечение заболеваний пародонта, лечебно-профилактические стоматологические мероприятия. Полная страховая ответственность дополняется ортодонти-ческим лечением с ограничением — не более 30 % от страховой суммы, мероприятиями, связанными с подготовкой к протезированию, дальнейшим стоматологическим протезированием и имплантологией в объеме, предусмотренном договором страхования.
Экстренная медицинская помощь как специализированное условие договора добровольного медицинского страхования предусматривает оказание и финансирование определенных медицинских услуг. такие условия действуют при обнаружении у застрахованного лица острого отравления, травмы внутренних и внешних органов, острой кишечной инфекции, клещевого энцефалита.
страхование от впервые выявленных заболеваний также выстраивается в качестве специализированных условий программ добровольного медицинского страхования. Посредством этих программ организуются и финансируются медицинские услуги в объеме страховой суммы, если у застрахованного лица впервые выявлено одно из заболеваний. В их состав включаются заболевания внутренних органов, паразитарные, кожные, инфекционные, венерические заболевания. По каждой группе конкретизируется перечень этих заболеваний. к примеру, по внутренним органам — новообразования, лечение опухолей молочной железы, болезни эндокринной
системы, крови и кроветворных органов, систем кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой и костно-мышечной системы, соединительной ткани, дифтерия, менингококковые инфекции, болезни кожи и др.
Страхование от заболеваний органов дыхания предполагает медицинскую помощь при острых респираторных заболеваниях, гриппе, коклюше, ветряной оспе, краснухе, кори и других инфекциях верхних дыхательных путей. Страхование от заболеваний внутренних органов предусматривает медицинскую помощь при выявлении обострения и осложнения при заболеваниях крови и кроветворной системы, почек и мочевыводящей системы, эндокринной и сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, лечении инсульта, оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей, аортокоронарном шунтировании. Специальными условиями выделяются страхование от гинекологических и онкологических заболеваний.
Страхование от заболеваний полости рта дополняет программу стоматологической помощи при первичном диагностировании кариеса, пульпита, парадонтита, заболеваний слизистой оболочки, новообразований. Страхование от травматических повреждений обеспечивает медицинскую помощь при переломах, ушибах мягких тканей, ранах, повреждениях связок, ожогах, отморожениях, вывихах, сотрясениях и ушибах головного мозга.
Важное социальное значение имеет страхование от болезней новорожденных. Эти специализированные условия предусматривают медицинскую помощь при следующих заболеваниях: инфекционные и паразитарные болезни, крови и кроветворных органов, нервной системы, врожденные аномалии, состояние перинатального периода.
Немаловажным специализированным условием является страхование расходов на лекарственное обеспечение при осложнениях. Этой программой обеспечивается медицинская помощь при осложнениях, выявленных в стационарных условиях. В их
число включаются: аллергическая реакция на медикаменты, нагноение ран, несостоятельность швов, кровотечение, постинъекционные абцессы.
Выделение специализированных условий программ добровольного медицинского страхования существенно расширяет покрытие потребностей страхователей (застрахованных лиц) в медицинских услугах. Вместе с тем, увеличивается и ответственность страховщика по организации и финансовому обеспечению базовых, дополнительных и специализированных условий программ добровольного медицинского страхования. В рамках конкурентной борьбы страховой организации, предлагающей данный стандарт договоров добровольного медицинского страхования на рынке, необходимо информировать потенциальных страхователей о приоритетах и преимуществах программ добровольного медицинского страхования по указанным условиям. Расширение условий по программам добровольного медицинского страхования может аккумулировать риски страховщика. Это соответственно требует тщательного контроля за финансовой устойчивостью страховщика.
В современных условиях всем участникам системы добровольного медицинского страхования необходимо соответствовать расширяющимся потребностям юридических и физических лиц в высококачественной медицинской помощи.
Здоровье нации является базовым условием экономического развития страны и социального благополучия общества.
Список литературы
1. Гражданский Кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. 30.12.2008).
2. Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 29.11.2007) «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
3.Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 330 (ред. от 27.01.2009) «Об утверждении Положения о Федеральной службе страхового надзора».
