CC BY
149
КЛИМИН Владимир Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, министр
Министерство здравоохранения Свердловской области
620014, РФ, г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 34 Контактный телефон: (922) 203-34-33 e-mail: [email protected]
Экономическая детерминированность добровольного медицинского страхования
Ключевые слова: детерминированность; добровольное медицинское страхование; экономико-правовое обеспечение; институциональный статус; структурная модификация.
Аннотация. Рассматривается экономико-правовое обеспечение функционирования добровольного медицинского страхования. Дана оценка институционального статуса и структурной модификации условий добровольного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) организуется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Осуществление ДМС регламентируется нормативными документами Федеральной службы страхового надзора. Практическая реализация ДМС регулируется правилами, устанавливающими порядок взаимоотношений между страховой организацией и страхователями. Страховая организация, выступающая в роли страховщика, должна осуществлять свою деятельность по ДМС на основании лицензии, выданной Федеральной службой страхового надзора. Страхователями выступают юридические лица разнообразных организационно-правовых форм и дееспособные физические лица, которые заключили со страховщиком договор по ДМС. Субъекты экономики - предприятия - заключают договора в пользу застрахованных лиц (работающих или членов их семей), граждане - в свою пользу или также в пользу застрахованных лиц. Следовательно, ДМС осуществляется в коллективной и индивидуальной форме.
Договор страхования выступает в качестве соглашения между страховщиком и страхователем. В силу договора страхователь обязуется произвести в установленные сроки оплату страховой премии, страховщик организует и оплачивает медицинскую помощь, предоставленную застрахованному лицу. Договор заключается на основе базовых условий и конкретизированных программ ДМС. Исследование и сравнительный анализ условий, предлагаемых российскими страховыми организациями по ДМС, показывают, что договор страхования заключается на основе базовых, дополнительных и специализированных условий, применяемых в программах ДМС.
Активными участниками программ ДМС являются лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинские услуги. Обязательным условием является их взаимодействие со страховой организацией на договорных условиях. Медицинское учреждение принимает на себя обязательство оказывать медицинскую помощь застрахованному контингенту на основании страхового полиса при страховом случае. Лечебнопрофилактическое учреждение оказывает медицинскую помощь в объеме и видовой характеристике, которые определяются конкретными программами ДМС с применением действующих медицинских технологий. По результатам оказания медицинской помощи лечебно-профилактическое учреждение получает денежные средства от страховщика. О каждом страховом случае медицинское учреждение сообщает страховщику,
© Климин В. Г., 2009
указывается ориентировочная стоимость оказания медицинской помощи. Страховщик и медицинское учреждение в установленные сроки на документальной основе проводят проверку и взаиморасчеты по оплате оказанных медицинских услуг застрахованному контингенту. Документально медицинское учреждение учитывает обратившийся за медицинской помощью застрахованный контингент, регистрирует виды, объемы, сроки предоставления медицинских услуг, также учитываются денежные средства, поступающие от страховой организации.
Правилами ДМС устанавливается объект - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи. Это предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится ДМС. Соответственно, событие, представляемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности наступления.
Страховой случай рассматривается как совершившееся событие, предусмотренное договором ДМС. Причем с наступлением страхового случая возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату в качестве оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС. Однозначно страховым случаем признается обращение застрахованного лица в медицинское учреждение, причем их перечень регламентирован договором ДМС. Регламенту подлежит и перечень медицинских услуг. Он определяется по составу и стоимостным показателям программой ДМС. Страховщик организует медицинскую помощь застрахованным лицам по технологиям и уровню качества, соответствующего конкретному медицинскому учреждению. Страховая организация выполняет свои финансовые обязательства по оплате оказанной медицинской помощи. При этом действуют ограничения по страховой ответственности страховщика, раскрывающиеся в конкретной страховой программе.
Страховая сумма устанавливается в качестве предельного уровня страховой защиты по договору ДМС. Она рассчитывается на основе перечня и стоимостных параметров медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС. Соглашение между страховщиком и страхователем по размеру страховой суммы основывается на условиях договора ДМС, возраста и состояния здоровья застрахованного лица, формы проведения страхования, срока действия договора.
Страховая премия, являющаяся платой за страховую услугу, уплачивается в порядке и сроки, установленные договором ДМС. Размер страховой премии определяется на основе разработанных страховщиком тарифов с учетом выбранной страхователем программы ДМС. Условиями договоров ДМС может предусматриваться применение коэффициентов к базовым страховым тарифам. Коэффициентный подход используется в экспертном порядке, в зависимости от факторов, воздействующих на степень риска.
Традиционно договор страхования заключается на год. Однако при страховании на срок менее одного года трансформируется и размер страховой премии. Так, устанавливается пропорция от годовой страховой премии. К примеру, за один месяц - 20% страховой премии за год; за два месяца - 30%; три - 40%; четыре - 50%; пять - 60%; шесть - 70%; семь - 75%; восемь - 80%; девять - 85%; десять - 90%; одиннадцать - 95%. Аналогичные положения применяются при страховании более чем на один год.
Порядок уплаты страховой премии устанавливается в договоре страхования. Как правило, при заключении договора страхования менее чем на один год уплата страховой премии осуществляется единовременно; на годовой период - единовременно или по установленным срокам. Страховая премия уплачивается в безналичной или наличной форме. Важность момента уплаты страховой премии состоит в том, что именно с момента ее внесения начинается реальное действие договора ДМС.
Заключение договора ДМС предполагает, что между страховой организацией и страхователем достигнуто соглашение по целому ряду важных положений, имеющих с юридической точки зрения существенное значение. Эти существенные условия включают застрахованное лицо (или список застрахованных лиц), страховой случай как
характеристику события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется ДМС, программу страхования, содержащую базовые, дополнительные или специализированные условия, перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованному лицу, размер страховой суммы, срок действия договора ДМС. В обязанность страховой организации входит предварительное ознакомление потенциального страхователя с правилами и программой ДМС.
При заключении договора ДМС страховщик может выступить с инициативой проведения медицинского осмотра потенциальных застрахованных лиц. Это процедура проводится в целях оценки фактического состояния их здоровья. Расходы по предварительному медицинскому освидетельствованию покрываются за счет средств страхователя.
На практике имеются определенные особенности в порядке заключения договора ДМС по коллективной и индивидуальной форме. Заключение коллективных договоров предусматривает обеспечение страховой защитой по ДМС любого количества работающих. Основанием для заключения договора служит заявление потенциального страхователя. В содержании данного документа указываются полное наименование, юридический адрес, банковские реквизиты юридического лица, список застрахованных лиц (фамилия, имя, отчество, пол, месяц и год рождения, домашний адрес, телефон, паспортные данные, статус (работающий, член семьи, другое лицо), выбранная программа ДМС, срок страхования, дополнительные данные, имеющие определенное значение для оценки степени персонального риска.
Страховая организация в течение определенного периода принимает решение о заключении договора ДМС. Последовательно оформляется договор в коллективной форме и страховой полис на каждое застрахованное лицо. Договор должен соответствовать требованиям действующего законодательства Российской Федерации. Неотъемлемой частью договора является список застрахованных лиц. Собственно в страховом полисе для каждого застрахованного указывается наименование страхователя - юридического лица, серия и номер коллективного договора; данные застрахованного, условия и программа ДМС с совокупностью медицинских услуг по данному полису; перечень медицинских учреждений, в которые застрахованное лицо имеет право обращаться за медицинской помощью; срок действия договора ДМС; страховая сумма.
Определение страховой суммы и страховой премии производится по базовым, дополнительным или специализированным условиям программы ДМС, а также по полному пакету медицинских программ. Рассчитывается стоимость программы на одного человека, используется установленный страховой тариф, определяется страховая премия на одного человека, на базе общего количества застрахованных лиц представляется совокупная страховая премия, которая должна быть уплачена страхователем страховщику в соответствии с условиями договора ДМС.
Заключение договора с физическими лицами по индивидуальной форме также осуществляется на основе заявления, которое содержит основные данные по потенциальному страхователю (застрахованному), рассматриваемые условия страхования и программу ДМС, предполагаемый срок действия договора. Потребность потенциального страхователя рассматривается страховщиком, затем заключается договор страхования, подтверждающийся оформлением страхового полиса. Его выдача взаимосвязана с уплатой страхового взноса в наличной или безналичной форме.
Достаточно важно информирование страхователем страховщика об обстоятельствах, которые имеют существенное значение для определения степени риска в отношении состояния здоровья принимаемого на страхование физического лица. В соответствии с порядком выполнения обязательств по договору ДМС возникает право застрахованного лица на получение им медицинской помощи, посредством обращения в медицинское учреждение, с которым страховщик заключил договор.
Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическим учреждением, производится по фактическим затратам в ценовом порядке, заранее согласованном между страховщиком и медицинским учреждением. Перечисление денежных средств производится на основании счета с указанием общей суммы расходов в пределах программы ДМС.
При условии увеличения страхового риска в период действия договора застрахованное лицо обязано незамедлительно сообщить об этом страховщику. Страховая организация по результатам оценки значимости этих обстоятельств может потребовать изменения условий договора и уплаты дополнительной страховой премии равнозначно объему возросшего риска.
Программа ДМС формируется на основе базовой установки, предусматривающей комплексное медицинское обслуживание. Основные положения закрепляются правилами ДМС, определяющими совокупный перечень медицинских услуг, оказываемых застрахованному лицу при наступлении страхового случая.
Страховая организация обеспечивает гарантию каждому застрахованному лицу при обращении в медицинское учреждение предоставить амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь при возникновении острых и обострении хронических заболеваний. В состав гарантийных обязательств включается финансовая составляющая - амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, которая подлежит оплате.
Большинство страховых организаций в программных документах ДМС представляют позицию взаимодействия с другими стандартами оказания медицинской помощи. Так, регламентируется, что программа ДМС осуществляется сверх программы ОМС, действующей на территории постоянной регистрации физических лиц. Отмечается независимость программы ДМС от бюджетного и специализированных источников финансирования медицинской помощи.
Последовательно программа ДМС варьируется по определенным стандартам. Критерием вариативности служит набор медицинских услуг по видам, процедурам и методам лечения. Большинство форматов программ ДМС содержат в качестве видов медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам, амбулаторно-поликлиническую помощь и стационарное обслуживание.
Одновременно программные положения содержат перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинские услуги по программе ДМС. Обычно это многопрофильные медицинские учреждения, обладающие достаточной материально-технической базой, высококвалифицированным медицинским персоналом, использующим в лечении прогрессивные методы (больницы для взрослого населения и детей).
Совокупность программ ДМС в основном содержит следующие форматы: экономичный, стандартный, дополнительный и расширенный.
Экономичный формат программы ДМС содержит ограниченный перечень медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам. Амбулаторно-поликлиническая помощь включает прием врачами-специалистами, лабораторные и инструментальные исследования, ряд процедур, манипуляций и методов лечения.
Стационарное обслуживание по программам ДМС осуществляется по экстренным показаниям или по направлению врача на основе соблюдения определенных требований. Госпитализация осуществляется по профилю заболевания в отделение медицинского учреждения. Программой ДМС покрывается также медикаментозное обеспечение, предоставляемое при стационарном обслуживании и оказании медицинских услуг застрахованному лицу. Стационарное обслуживание в соответствии с программой ДМС включает в себя оказание медицинской помощи и консультации врачей-специалистов, лабораторные и инструментальные исследования, процедуры, манипуляции и методы лечения по основному заболеванию с составом и набором аналогичным амбулаторнополиклинической помощи.
В программах ДМС действуют финансовые исключения из страхования. В частности, страховая организация не оплачивает уже оказанную медицинскую помощь, если она была получена застрахованным лицом, причем по видам, не предусмотренным договором ДМС, и в превышенных объемах. К числу исключений относится получение застрахованным лицом медицинской помощи в медицинских учреждениях, которые не обозначены в соответствующем договоре.
Стандартный формат программы ДМС содержит также амбулаторно-поликлиническую помощь и стационарное обслуживание с дополнением стоматологической помощи. Как правило, данный формат договора ДМС предусматривает расширенный перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинские услуги по программе ДМС (региональные и городские многопрофильные больницы для взрослых и детей, территориальные медицинские объединения стоматологии и др.).
Дополнительный формат программы ДМС предусматривает вместе с расширением перечня медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лица, увеличение объема страховой защиты по амбулаторно-поликлинической помощи, включая стоматологическую помощь, а также по стационарному обслуживанию.
Расширенный формат программы ДМС при сохранении основных положений дополняется в стандарте амбулаторно-поликлинической помощи помощью на дому со значительным увеличением размера страховой защиты. Помощь на дому в рамках расширенного формата ДМС оказывается по поводу острого заболевания застрахованного лица.
Каждый формат программы ДМС предполагает последовательное расширение перечня медицинских услуг по амбулаторно-поликлинической помощи и стационарному обслуживанию, предоставляемых застрахованным лицам многопрофильными и специализированными медицинскими учреждениями. Вместе с этим идет масштабное расширение объема страховой защиты, которое устанавливается во взаимосвязи с размерами страховых взносов. Следовательно, корпоративным и индивидуальным заказчикам предоставляется широкий круг страховых программ ДМС, включающих разнообразные медицинские услуги и удовлетворяющих потребность граждан и специалистов субъектов хозяйствования в качественном медицинском обслуживании.
