CC BY
621
СТРАХОВАНИЕ
УДК 336.1:368.9
ПРОБЛЕМЫ МОДЕРНИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ
Амбросьева Татьяна Георгиевна, кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов, [email protected],
Силаева Анна Александровна, кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов, [email protected],
ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет туризма и сервиса,
Москва, Россия
PROBLEMS OF THE MEDICAL INSURANCE MODERNIZATION IN RUSSIAN FEDERATION
Ambrosyeva T.G., Silaeva A.A.
Данная статья посвящена современным проблемам в области модернизации системы медицинского страхования в РФ, сложившейся на базе функционирования двух ее элементов - системы обязательного медицинского страхования (ОМС), финансируемой за счет отчислений работодателей и государственных средств через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также путем прямых платежей в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) из региональных бюджетов, и системы добровольного медицинского страхования (ДМС), финансируемой работодателями и гражданами. Авторы выделяют существенные черты медицинского страхования и делают вывод, что введение новой системы медицинского страхования -значительная задача для любого общества, позволяющая достичь синергетического эффекта в инфраструктуре и системе оказания медицинских услуг за счет интеграции ОМС и ДМС.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, добровольное
медицинское страхование, модернизация, медицинские услуги.
The article is about modern problems in the area of medical insurance system of Russian Federation. There are two elements of the medical insurance system: the first is compulsory medical insurance that is financed by employer's contributions and public funds through the federal fund of compulsory medical insurance and also by direct payments to medicoprophylactic institutions from regional budgets. The second is voluntary medical insurance that is financed by employers and citizens. The authors single out essential features of the medical insurance and make a conclusion that introducing of a new medical insurance system is an important task for every society and that integration of the compulsory and voluntary medical insurance helps to achieve a synergetic effect in the system of medical services.
Key words: compulsory medical insurance, voluntary medical insurance, modernization, medical services.
В настоящее время большинство стран мира находятся в процессе перемен либо осуществления конкретных реформ в области медицинского обеспечения, направленных, прежде всего, на создание оптимальной и эффективно действующей системы финансирования здравоохранения. Общими для государств факторами совершенно разного характера, которые оказывают решающее влияние на содержание реформ, являются демографическое старение населения, а также удорожание медицинских услуг в связи с ростом уровня жизни и техническим прогрессом.
В рамках реформирования российской экономики вопросы медицинского обеспечения российских граждан являются одними из самых актуальных и обсуждаемых. Важность медицинского обеспечения заключается в социальной, экономической и моральной ответственности государства перед гражданами, поскольку здоровье нации является базовым условием экономического развития страны и социального благополучия общества.
Сегодня в России, как и в ряде других стран (Великобритания, Италия, Швеция), традиционной системой обеспечения населения медицинскими услугами является национальное здравоохранение, в соответствии с которой услуги здравоохранения оплачиваются государством. Другой возможный способ обеспечения граждан медицинскими услугами - система обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) медицинского страхования.
В условиях рыночных отношений медицинское страхование является важнейшей составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние ряда непредвиденных обстоятельств, которые возникают в жизни человека и негативно отражаются на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности.
Медицинское страхование на современном этапе - это новый уровень экономических отношений в рыночных условиях. Их суть заключается в создании такой системы охраны здоровья, при которой государство и страховые компании выступают гарантами возможности получения необходимой медицинской помощи при наступлении страхового события. Поэтому формирование оптимальной модели медицинского страхования, учитывающей социальные и экономические аспекты жизни общества, является важной задачей нашего государства.
Для того чтобы понять особенности становления современной системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации, необходимо отметить, что еще издавна существовали организации взаимопомощи гражданам в случае болезни,
несчастного случая, травм, утраты трудоспособности в результате увечья или заболевания. Возникновение страховой медицины относится к ХУП-ХУШ вв., когда во многих странах Европы появились первые страховые больничные кассы, которые образовывались за счёт взносов работодателей и работников. Больничные кассы выплачивали денежные пособия в случаях болезни, смерти работника, а также оказывали лекарственную поддержку. В России осуществление помощи гражданам при болезнях связано с развитием земской медицины (конец XIX в.)
В советское время не было надобности в медицинском страховании, поскольку имело место всеобщее медицинское обслуживание, которое финансировалось из средств государственного бюджета и социальных фондов самих организаций.
Принципиально новая - страховая - модель медицинского обслуживания была сформирована в начале 90-х годов ХХ в. с принятием Закона РФ № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г.
В настоящее время в России функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ и средств фондов обязательного медицинского страхования.
В общемировой практике медицинское страхование конкретизируется в зависимости от страхуемых рисков. Полное медицинское страхование покрывает следующие группы рисков:
- затраты на медицинские услуги по следующим позициям:
а) лечение;
б) профилактика;
в)реабилитация;
г) медицинский и бытовой уход;
- потерю личного дохода вследствие нетрудоспособности:
а) временной;
б) постоянной.
В первом случае страховщик возмещает фактические издержки застрахованного лица на получение медицинской помощи, соответственно данная гарантия относится к страхованию затрат и защищает клиента от внезапно возникающих расходов.
Во втором случае страховщик выплачивает застрахованному лицу денежное обеспечение за время лечения, вызванное нетрудоспособностью; данная гарантия относится к страхованию сумм, поскольку защищает личный доход застрахованного.
По мере роста спроса граждан на получение более качественных, а также дополнительных медицинских услуг развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС), предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, установленного обязательными страховыми программами. К факторам, определяющим рост спроса на ДМС, относятся:
- отсутствие или дефицит государственного финансирования по определенным видам медицинских услуг;
- низкий уровень покрытия медицинских расходов;
- потребность в медицинских услугах определенного качества и комфортности;
- необходимость получения гарантий по реабилитации (санаторно-курортному лечению);
- налоговые льготы для юридических лиц при заключении коллективных договоров ДМС.
Сегодня в отношении дальнейшего развития рынка ДМС сохраняется некоторая неопределенность.
Так, темпы роста рынка ДМС после 2010 г. несколько ниже, чем в докризисный период, но в целом тренд рынка ДМС соответствует росту ВВП в России (рисунок 1).
0%
/“ *■ ^
1 2004 1 1 2006 1 '\ 2008 \ /£ 111111 / 2010 2012 2014
Рисунок 1- Динамика роста ВВП в России и объема сбора рынка ДМС в номинальном выражении*.
Источники: ФСФР, «Эксперт РА»
*Прогноз динамики ВВП (пунктирная линия) сделан на основе данных МВФ
В настоящее время ОМС и ДМС существуют параллельно, как бы дополняя друг друга. Общим для ОМС и ДМС является договорная основа взаимоотношений участников
- страховщика, страхователя и медицинской организации.
Наиболее существенным различием между этими видами страхования является то, что обязательное страхование исполняется в силу закона, а добровольное - в рамках страхового договора. У каждой из этих форм страхования есть свои особенности. Что
касается ДМС, то вначале своего развития оно было весьма не результативным и предусматривало в своей основе закрепление застрахованного круга лиц за выбранным лечебным учреждением, размер выплат по страховому случаю не превосходил суммы страхового взноса, а неиспользованные на оплату лечения средства возвращались за вычетом комиссии страховщика. Такое положение устраивало предпринимателей, применявших ДМС для скрытия от налоговых органов доли заработной платы сотрудников. Позже на рынке возникает все большее число программ ДМС, предполагающих размер страхового покрытия, превосходящий сумму первоначального взноса.
Основной перелом наступил в 1995 году, когда повысились и ужесточились требования к организациям, реализовывающим страхование работников по программам ДМС, в частности, был запрещен возврат неизрасходованных средств с целью лишить работодателей вероятности избежать уплаты налогов. С этого времени оно вошло в современную стадию развития. По истечении некоторого времени на рынке появилось большое количество страховых компаний, предлагающих страхователям разнообразные программы ДМС, значительно увеличился перечень медицинских услуг, предлагаемых ДМС, и возросла популярность данных продуктов.
Модель ОМС, действующая в РФ, ближе к страховой модели, хотя и существенным образом отличается от аналогичных систем, действующих в зарубежных странах.
Основными положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются[1]:
- выбор страховой компании гражданином, а не работодателем, в частности, законодательно предусмотрена для застрахованных граждан возможность выбора или замены страховой медицинской организации (необходимо обратиться с заявлением в выбранную страховую медицинскую организацию или в пункты приема заявлений на выдачу универсальной электронной карты, в состав которой включается полис обязательного медицинского страхования);
- выбор медицинского учреждения и конкретного врача;
- полис единого образца, действующий на всей территории нашей страны, не требующий замены при смене страховой компании;
- установка базовой программы ОМС, в которой определены минимально необходимый список медицинских услуг, объём оказания помощи, список страховых случаев, способы уплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по ОМС.
В значительной степени снимаются излишние административные барьеры для работодателей:
- работодателям нет необходимости заключать договоры страхования со страховыми медицинскими компаниями;
- нет никакой необходимости регистрироваться в территориальном фонде медицинского страхования, т. к. учет плательщиков страховых взносов будет осуществлять Пенсионный фонд Российской Федерации.
С 1 января 2011 года начала создаваться единая база данных застрахованных граждан, что позволяет получать медицинскую помощь в любом регионе России. Лечебное учреждение имеют нескольких источников финансирования - бюджет и система ОМС. За счёт средств ОМС производится оплата фактически оказанных медицинских услуг. В свою очередь, источниками формирования средств ОМС являются:
1) поступления страховых взносов от работодателей в размере 5,1%;
2) страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджетной системы РФ;
3) поступления части страхового взноса от работодателей, дотаций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, субсидий на обязательное медицинское страхование неработающих (детей);
4) подушевое финансирование на основе дифференцированных нормативов;
5) оплата фактически оказанных услуг лечебно-профилактических учреждений на основе представленных счетов за оказанные услуги;
6) сметное финансирование материальной базы, целевых программ (социально значимые заболевания) и других статей расходов лечебно-профилактических учреждений из бюджетной системы РФ;
7) сметное финансирование отдельных статей расходов лечебнопрофилактических учреждений и спецпрограмм из бюджетной системы Российской Федерации.
Потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования определяются на основании утверждаемых в базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (таблица 1).
Таблица 1 - Нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи [2]
Виды медицинской помощи Единица измерения Нормативы по программе государственных гарантий
объемы бесплатной медицинской помощи в год (на 1 человека) финансовые затраты на единицу объема медицинской помощи (руб.)
всего, в том числе базовая программа ОМС всего, в том числе* базовая программа ОМС
Амбулаторно- поликлиническая помощь Посещение 9,198 8,458 218,1 168,4
Дневные стационары Пациенто-день 0,577 0,479 478 470,5
Стационарная помощь Койко-день 2,812 1,942 1380,6 1167
Скорая медицинская помощь Вызов 0,318 - 1710,1 -
* Указаны средние параметры финансовых затрат.
Нормативы финансовых затрат определяются исходя из расходов медицинских учреждений на оказание медицинской помощи с учетом прогноза индекса потребительских цен на соответствующий год, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы. В рамках ОМС обязательного медицинского страхования данные нормативы учитывают только определенные виды расходов медицинского учреждения, а именно: оплату труда с установленными начислениями; приобретение медикаментов и перевязочных средств; расходы по оплате за организацию питания. Однако для территорий предусмотрена возможность включения в рамках медицинских учреждений иных расходов в соответствии с бюджетной классификацией.
Еще одним показателем базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год.
Минздравсоцразвития России и Федеральный фонд ОМС рекомендуют применять следующие способы расчета стоимости территориальной программы ОМС:
- на основе минимального подушевого норматива финансирования базовой программы ОМС с учетом районных коэффициентов, установленных для субъектов РФ;
- на основе нормативов объемов и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.
Данные нормативы определяются на основе базовых нормативов и поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения
региона, уровень заболеваемости, иерархичность организации сети лечебно-
профилактических учреждений, доступность медицинской помощи и наличие районных коэффициентов удорожания бюджетных услуг.
С помощью средств ОМС покрываются следующие расходы лечебнопрофилактических учреждений: на оплату труда, приобретение медикаментов и
перевязочных средств, продуктов питания, реактивов и химикатов и прочих материальных запасов, медицинского инструментария, а также на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории).
Остальные статьи расходов, связанные с содержанием материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения (коммунальные услуги, транспорт, связь), финансируются из федерального, региональных и местных бюджетов в зависимости от вида учредителя лечебно-профилактического учреждения.
Если в настоящее время система ОМС возмещает медицинскому учреждению часть расходов, а остальные финансирует бюджет, то медицинское учреждение, не являющееся муниципальным, не может получить вторую половину денежных средств, которая идет из бюджета. Таким образом, частные клиники не могут войти в эту систему, потому что тариф неполный.
Что касается ДМС, то этот вид страхования производится по заключенному между страхователем и страховщиком договору. В заявлении страхователя указываются такие характеристики, как возраст, пол, имеющиеся хронические заболевания, перенесенные травмы и заболевания. Страховщик имеет право проявить инициативу, заключающуюся в проведении медицинского осмотра потенциальных застрахованных лиц, чтобы была реальная возможность оценить фактическое состояние их здоровья. Страховщик организует медицинскую помощь застрахованным лицам по технологиям и уровню качества, соответствующим конкретному медицинскому учреждению. Страховая организация выполняет свои финансовые обязательства по оплате оказанной медицинской помощи. Страховой случай считается урегулированным, если по медицинским показаниям отсутствует необходимость дальнейшего лечения.
При страховании коллектива имеется дополнительное выравнивание риска, таким образом, отпадает проведение индивидуальной оценки риска и происходит экономия на текущих расходах, что дает возможность заключения договоров коллективного медицинского страхования по более низким тарифным планам. При коллективных договорах не требуется вносить в договор данные о состоянии здоровья физических лиц.
В обязательном порядке в заявлении указывается срок действия договора. Договор может быть заключен на срок от 1 до 10 лет и даже на более короткие периоды времени в зависимости от ситуации и пожеланий застрахованного лица. При заключении договора между страховой компанией и страхователем достигается соглашение по таким пунктам, которые имеют наиболее важное значение с юридической стороны. Например, наличие застрахованного лица (группы лиц); страховой случай; программа страхования; список медицинских учреждений, которые оказывают медицинскую помощь и, конечно же, размер страховой суммы и период действия договора. Договор обеспечивает контроль страховщиком за качеством оказываемых медицинских услуг, чтобы они соответствовали тем услугам, которые предусмотрены договором. Согласно договору страхователь обязуется выплатить страховую премию в определенные сроки, а страховщик обязан организовать и оплатить помощь, которая будет предоставлена застрахованному лицу.
Страховая сумма рассчитывается на основе стоимости медицинских услуг, определенных программой ДМС. Страховая премия выплачивается на условиях, предусмотренных договором страхования. Ее размер определяется на основе разработанного страховщиком тарифного плана с учетом выбранной страховой компанией программы ДМС.
В договоре строго прописывается порядок выплаты премии страховой компании. Действие договора реально начинается с момента выплаты страховой премии, что, несомненно, является очень важным моментом.
Каждому застрахованному лицу страховщик выдает медицинский полис, где указывается срок его действия, прикладывается страховая программа с указанием списка учреждений, предоставляющих медицинские услуги.
Лечебное учреждение выставляет счет застрахованному лицу, который его оплачивает и потом предъявляет страховщику. Страховая компания в свою очередь возмещает ему понесенные расходы на лечение, либо страхователь, получив счет, отправляет его страховой компании для оплаты.
Медицинские услуги наиболее часто оплачиваются без участия застрахованного физического лица, т.е. медицинское учреждение отправляет счет на оплату услуг, которые были оказаны застрахованному лицу, сразу страховой компании. Также счета могут выставляться по группам застрахованных клиентов, которым была оказана медицинская помощь.
Медицинские услуги оплачиваются по утвержденной смете расходов, если помощь получена в собственных лечебных учреждениях страховщика.
Оплата медицинской помощи осуществляется следующим образом.
1. Заключение договора страхования между страхователем и страховой компанией.
2. Страхователь производит страховой взнос, на сумму согласно страховому договору, взамен получает полис.
3. При наступлении страхового случая, страхователь предоставляет полис страхования медицинскому учреждению.
4. Оказание лечения медицинским учреждением.
5. Медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги страховой компании (страхователю), а страхователь затем обращается в страховую компанию для получения компенсаций. Сегодня эта процедура упрощена, и счет выставляется напрямую страховой компании.
6. Компания в свою очередь оплачивает все счета в соответствии с заключенным договором.
Отметим, что страховой организацией устанавливается действие программ добровольного медицинского страхования на основе базовых и дополнительных условий. Базовые условия включают отдельные программы добровольного медицинского страхования по амбулаторно-поликлиническому, стационарному и по комплексному медицинскому обслуживанию. В состав дополнительных условий программ входит скорая и неотложная медицинская помощь, реабилитационно-восстановительное лечение.
По заключенному договору с включением скорой и неотложной медицинской помощи застрахованному гражданину обеспечивается выезд бригады скорой и неотложной помощи, первичный осмотр и экспресс-диагностика, лечебные манипуляции, медицинская транспортировка в стационар и в случае необходимости - госпитализация застрахованного лица. Реабилитационно-восстановительное лечение предусматривает пребывание в медицинском учреждении (в профильном санатории, на курорте) с медикаментозным обеспечением. Этими дополнительными условиями обеспечивается прием врачами-специалистами, лабораторно-диагностические исследования, лечебные процедуры и при необходимости консервативное лечение основного заболевания, послужившего причиной оказания реабилитационно-восстановительного лечения.
Выделение дополнительных и специализированных условий программ ДМС существенно расширяет покрытие потребностей страхователей (застрахованных лиц) в медицинских услугах. Наряду с этим, увеличивается и ответственность страховщика по организации и финансовому обеспечению базовых, дополнительных условий программ ДМС.
Законодательные же нормы оставляют на выбор страховой компании четыре варианта проведения ДМС (таблица 2).
Таблица 2 - Варианты организации ДМС
1-й вариант Комплексное страхование, предполагающее наличие двух компаний в рамках одной страховой группы. В одной компании застрахованному лицу предлагаются полисы ОМС и ДМС. В другой компании - полис страхования от несчастных случаев и болезней. Данное разделение видов вызвано запретом законодательства совмещать проведение ОМС с какими-либо иными видами страхования, кроме ДМС. Следовательно, чтобы наиболее эффективно покрывать затраты на медицинскую помощь и за счет ОМС, и за счет ДМС в отношении застрахованного контингента, необходимо учредить специальную страховую компанию - страховую медицинскую организацию (СМО). Соответственно защиту дохода в виде выплат самому застрахованному можно осуществлять либо в рамках компании, созданной для проведения страхования жизни и иных видов личного страхования, либо в классической страховой компании, занимающейся всеми видами, кроме страхования жизни и ОМС. В данном варианте может применяться и такая комбинация, при которой СМО осуществляет только обязательное страхование, а ДМС и страхование от несчастных случаев и болезней проводит другая компания, но все в рамках одной страховой группы для одного и того же застрахованного контингента
2-й вариант Универсальное ДМС без использования покрытия ОМС, предлагающее в рамках одной страховой организации две гарантии по двум отдельным договорам или комбинированному договору: оплату медицинских расходов и выплату единовременной компенсации или ренты в случае болезни (нетрудоспособности)
3-й вариант Комбинированное медицинское страхование в рамках СМО без выплат в пользу застрахованных лиц, если СМО не входит в какую-либо страховую группу
нт § 0| а в Некомбинированное ДМС, предоставляющее только покрытие медицинских расходов без привлечения средств ОМС и без заключения сопутствующего договора страхования от несчастных случаев и болезней. Последний вариант, несмотря на его финансовую ограниченность, весьма распространен на отечественном страховом рынке
В рамках конкурентной борьбы страховой организации, предлагающей стандарт договоров ДМС на рынке, необходимо информировать потенциальных страхователей о приоритетах и преимуществах программ ДМС по указанным условиям.
В современных условиях всем участникам системы ДМС необходимо соответствовать расширяющимся потребностям в высококачественной медицинской помощи.
Современный рынок ДМС существенно отстает от реалий в части взаимодействия между страховыми компаниями, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и потребителями.
В действующей схеме взаимодействия на рынке ДМС потребитель может получить медицинскую помощь с полной компенсацией расходов только в тех ЛПУ, которые указаны в его программе. Список ЛПУ формируется на стадии подписания договора
между потребителем и страховщиком и является ключевым параметром при определении страховой премии.
Более логичной представляется программа страхования, которая состоит из двух списков ЛПУ. При обращении застрахованного в ЛПУ из первого списка (назовем его «разрешенным» списком), как и раньше, все расходы покрывает страховщик. Новым является дополнительный список ЛПУ: при обращении за медицинской помощью в ЛПУ из этого списка необходимым является условие, при котором застрахованный частично покрывает расходы на медицинские услуги, а оставшуюся часть расходов покрывает страховщик. В дополнительный список ЛПУ входят более дорогие по сравнению с разрешенным списком медицинские учреждения. Доля расходов, которую оплачивает застрахованный при обращении в ЛПУ из дополнительного списка, фиксируется при подписании договора между потребителем и страховщиком. Необходимо отметить, что новая модель применима только для корпоративных потребителей. Другой важной особенностью такой модели взаимоотношений является наличие у потребителей только одной программы страхования для всех застрахованных, а не набора программ страхования для разных категорий, застрахованных внутри одного корпоративного контракта.
Сегодня население в России психологически готово оплачивать услуги при условии более высокого уровня сервиса и скорости обслуживания. Поэтому получение для застрахованного права выбора ЛПУ (в том числе, права выбора соответствующего уровня сервиса) за частичную оплату медицинских услуг должно быть положительно воспринято населением.
В настоящее время происходит усиление конкуренции на рынке частной медицины. Основная причина - специфика спроса на медицинские услуги: люди готовы обращаться в учреждения с большим опытом работы и с хорошими отзывами от знакомых. Это касается как индивидуальных потребителей, так и корпоративных. Поэтому к настоящему моменту в каждом крупном городе сформировался определенный перечень медицинских учреждений, куда потребители преимущественно готовы обращаться за услугами. Между этими учреждениями существуют некоторые конкурентные отношения, но с учетом значительного роста спроса на платные услуги они в целом получают характеристики монополии. Вход на рынок новых поставщиков услуг сдерживают высокие первоначальные инвестиции, большой срок окупаемости и продолжительный период времени для формирования «мнения» потребителей о новом учреждении. Отсутствие государственного регулирования цен на этом рынке и
формирование «естественных монополий» привели к росту цен на платные медицинские услуги, значительно превышающему инфляцию в других отраслях (рисунок 2 )
5 4 3 2 1 О
2002 2004 2006 2008 2010
Рисунок 2 - Динамика индекса потребительских цен и роста цен на медицинские услуги в России. Источник: Росстат
Итак, в настоящее время системы ОМС и ДМС не взаимосвязаны и
функционируют параллельно, ДМС в значительной степени дублирует покрытие системы ОМС. Покрытие ОМС является достаточно обширным. Однако фактически предоставление услуг в рамках ОМС находится на недостаточном уровне, и распространены частные платежи лечащим врачам за услуги, которые должны
предоставляться бесплатно. Более того, в РФ отсутствует уравнительный принцип распределения средств бюджета и ОМС, и это приводит к тому, что сегодня ни пациент, ни врач точно не знают, какие именно медицинские услуги и в каких случаях
гарантированы пациенту по программе государственных гарантий, а за какие пациент
должен платить.
Согласно «Стратегии развития рынка страхования на период до 2020 года» Всероссийского союза страховщиков определены цели развития для сегмента медицинского страхования на современном этапе.
- Расходы государства на содержание системы здравоохранения должны быть оптимизированы, в том числе, это включает изменение исторически сложившейся инертной ситуации с государственной инфраструктурой медицинских учреждений, что означает сокращение избыточного количества койко-мест и связанных с ними затрат. Средства должны быть перенаправлены на улучшение качества и расширение штата недостающего в данный момент медицинского персонала.
- Роль страховщиков в системе ОМС должна быть повышена, и, что необходимо отметить особо, страховщики должны быть привлечены к активному участию в системе ОМС в качестве андеррайтеров риска. Это будет значительно отличаться от текущей
-----ипц
ситуации, в которой страховщики в основном осуществляют функции администрирования средств, направляемых из фондов ОМС в ЛПУ, и обеспечивают контроль над качеством лечения.
- Должен произойти переход от текущего практически однородного, с точки зрения страхователей, предложения на рынке ОМС и практически полного отсутствия какой-либо конкуренции на нем к конкурентном рынку и предложению, которое ему соответствует. Страховщики должны вести конкурентную борьбу за страхователей за счет предлагаемого покрытия (сверх определенного минимума), уровня клиентского сервиса, тарифов и т.д.
- Граждане, которые в данный момент не несут каких-либо расходов в отношении ОМС, должны получить стимулы, мотивирующие их принимать наиболее экономически целесообразные решения при выборе лечения и вести здоровый образ жизни. В то же время поток неофициальных платежей в текущей системе здравоохранения должен быть устранен.
- Сегмент добровольного медицинского страхования (ДМС) больше не должен существовать параллельно системе ОМС, по сути, дублируя услуги, предоставляемые в ее рамках. Вместо этого он должен быть интегрирован в единую систему медицинского страхования, включающую как покрытие ОМС, так и ДМС.
По итогам изучения систем здравоохранения в различных странах был сделан вывод, что перечисленные выше цели могут быть достигнуты за счет перехода к «рисковой модели ОМС», аналогичной тем, которые успешно реализованы в Голландии или Франции.
В условиях дефицита ресурсов чрезвычайно актуальными, по нашему мнению, являются также такие изменения в системе здравоохранения, которые ведут к снижению неэффективности затрат:
- назначение избыточных диагностических исследований, т.е. исследований, которые не определяют, не играют роли в дальнейшей трактовке ведения пациента;
- дублирование исследований (назначение анализов перед плановой госпитализацией и их повторное выполнение в стационаре);
- необоснованная полипрагмазия (одновременное неоправданное назначение больному множества лекарственных средств и лечебных процедур) и использование экономически неэффективных технологий;
- госпитализация по социальным показаниям.
Для решения обозначенных выше проблем целесообразно создать систему одноканального финансирования медицинской помощи.
Здесь имеет место необходимость соблюдения этапности и преемственности оказания медицинской помощи, для чего следует создать технологические карты с детальным отображением диагностических, лечебных и профилактических услуг, необходимых для наполнения каждого посещения амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ).
Литература
1. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № З26-ФЗ.
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. № 856 г. Москва «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
3. Архипов А.П. О страховых принципах финансирования российского здравоохранения // Финансы. 2012. №2. С. 42-48.
4. Егоров Е.В. Социальное страхование: учеб. пособие. М.: Экономистъ, 2008.
5. Левант Н.А. Добровольное медицинское страхование в России: факты
поступательного развития // Финансы. 2010. №9. С. 43-47.
