CC BY
305
Роль страховых компаний в развитии рынка медицинских услуг и его социализация
Куликов А.Ю.
Кафедра организации лекарственного обеспечения с курсом фармакоэкономики, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г. Москва
Создавая условия для оптимального присутствия на рынке медицинских услуг обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования, государство формирует в их лице надежного партнера в решении проблем здравоохранения в переходной экономике и в достижении конечной цели этого рынка - улучшении здоровья граждан как предпосылки их нормальной жизнедеятельности. Препятствует этому теневая экономика, субъекты которой вытесняют государство в регулировании рынка медицинских услуг.
Ключевые слова: страховые компании, рынок медицинских услуг, обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование.
Медицинское страхование является одной из форм развития рынка страховых услуг в целом. Поэтому его роль аналогична той, которую многие зарубежные исследователи считают основной для страхования в принципе. «Страховые компании выгодны обществу предложением услуг по перекладыванию рисков, - пишут Р. Колб и Р. Родригес, - Сводя вместе многие независимые риски, страховые компании могут значительно сократить риск, который несут, поскольку они лучше подготовлены для управления рисками, чем индивидуумы или корпорации» [7]. Зарубежным ученым вторят отечественные авторы, рассматривая страхование как метод управления финансовыми рисками, который осуществляют специализированные организации [3, 4]. При этом подчёркивается, что риск «раскладывается» на всех, и, как следствие, каждый из страхователей становится участником компенсации фактически наступившего ущерба [10].
С этими взглядами можно полностью согласиться, проецируя их на рынок медицинского страхования. Здесь финансовые риски несут индивиды (потеря доходов вследствие утраты трудоспособности, внезапные расходы на лечебный процесс, реабилитацию, профилактику рецидивов) и работодатели (потеря части валового дохода за период болезни работников). Страхование действительно позволяет минимизировать риск непред-
виденных затрат за счет совмещения многих полисов в один портфель. Кроме того, страховые компании распределяют риск не только между самими страхователями, но и между ними и собой, т.е. страховщиками. В результате создается хорошо диверсифицированный портфель полисов, риск которого значительно меньше, чем риск индивидуального полиса. И, наконец, страховые компании используют перестрахование, которое повышает финансовую устойчивость перестрахователей. Перестраховщик может предоставлять своим клиентам консультации по технологии страхования медицинских услуг, оказывать финансовую помощь. В Великобритании, например, практически все компании, которые занимаются страхованием здоровья, перестраховывают риски по соответствующим договорам. Следовательно, первая функция страхования заключается в минимизации финансовых рисков, благодаря чему создаются условия для лучшего доступа потребителей к медицинским услугам.
Однако только этой функцией медицинское страхование не ограничивается. Его особенность заключается также в том, что вместе с сокращением финансового риска снижается и социальный риск, усиливается социализация рынка медицинских услуг. Это происходит потому, что для застрахованных исключаются случаи непредоставления медицинских услуг. Кроме того, с помощью страховки большинство индивидов становятся экономически более состоятельными, чем без нее. У них появляется возможность приобрести большее количество медицинских услуг, чем их было бы приобретено за традиционную плату, по величине равную сумме страхового взноса. Это происходит потому, что реализуется принцип общественной солидарности и идет перераспределение средств разных страхователей в пользу заболевших, но малоплатежеспособных людей.
Социальные и экономические выгоды для застрахованных иллюстрирует график, представленный на Рисуноке 1. Предположим, что уровень текущего дохода индивида равен I0. Если человек заболевает, его доход падает. А раз жизни без потребления вообще не существует, минимальная точка падения дохода равна I1 (минимальный уровень потребления может быть обеспечен
44
Куликов А. Ю. тел.: 8 926 800-10-56 е-таП: 7677041@mail.ru
«третьей» стороной, например государством.) Допустим, шанс заболеть составляет для человека 50%. Тогда ожидаемый доход Е(1) будет равен среднему арифметическому I0 и I1. На графике он показан на оси абсцисс. А по оси ординат отмечены уровни полезности, адекватные данным уровням дохода и отражающие снижение ее прироста (сокращающие предельную полезность).
Если бы страховки не было, индивид бы ожидал получение полезности на уровне и(Е) - среднеарифметической величины от уровней полезности Щ!1) и Щ!0). Однако страховая компания берет на себя риск от потери дохода индивидом, гарантируя ожидаемый доход. Превращение ожидаемого дохода из негарантированного и неопределенного в гарантированный и конкретный с помощью страхования обеспечивает прирост полезности медицинских услуг с и(Е) до и(Е1). Заметим, что возросший уровень полезности и(Е1) соответствует гарантированному доходу й^), который выше, чем ожидаемый доход без страхования.
Большая полезность страховых медицинских услуг по сравнению с нестраховыми медицинскими услугами объясняется также контролем стандартов их качества, который осуществляют страховые компании в соответствии с законом или договором. Этот контроль ослабляет информационную асимметрию, свойственную рынку медицинских услуг. Усиливает же процесс наделение застрахованных индивидов полисами, т.к. сами потребители получают шанс подключиться к оценке качества и выбору медицинских услуг. Потенциал для роста качества формируется также на основе экономического стимулирования труда медицинских работников.
Финансовые и социальные преимущества страхования явились отправным моментом его истории. В Западной Европе оно впервые появилось в Германии в XIX веке на волне индустриализации. Медицинские фонды организовывались работниками предприятий с целью взаимопомощи. Эта инициатива пользовалась поддержкой у предпринимателей, которые находили в страховании экономическую выгоду в виде снижения издержек производства. Аналогичные тенденции наблюдались и в отечественной экономике. Так, в 1869 г. был введен больничный сбор на всех граждан обоего пола, кроме полицейских, пожарных и самых бедных. Размер и порядок сбора утверждал лично Император, а направлялся он на содержание первой городской больницы. Контроль за уплатой этого сбора осуществлялся домовладельцами и полицией. Тем самым, он «представлял собой своеобразную зародышевую форму обязательного медицинского страхования».
Кроме сокращения финансового и социального риска, институты страхования снижают политический риск. Право принятия решений по аккумуляции и расходованию средств застрахованных принадлежит относительно независимым структурам. Таким образом, создается определенная защита от искушения власти потратить деньги на цели, не связанные со здравоохранением. Адресный характер платежей повышает вероятность их целевого использования, т.е. он более приемлем для общественного контроля. Поэтому нам представляется неверным вывод о том, что нашему здравоохранению наилучшим образом подходит английская система Бевериджа. Она базируется преимущественно на бюджетном перераспределении всех налоговых поступлений и таит в себе возможность их использования для решения других задач.
Вместе с тем роль страхования не ограничивается сокращением рисков для потребителя и общества в целом. Оно воздействует также на расширение собственно рынка медицинских услуг. Это происходит, во-первых, за счет самого факта аккумуляции денежных ресурсов застрахованных. Без страхования сумма частных средств, эквивалентная цене полиса, совсем не обязательно накапливается индивидом самостоятельно. Значительная часть россиян избегает сегодня лечебные учреждения, делая потребительский выбор из весьма ограниченных семейных ресурсов не в пользу улучшения здоровья. Страхование, наоборот, помогает
Рисунок 1. Полезность страховых медицинских услуг: Обозначения:
Utility — полезность; Income — доход; I0 — уровень текущего дохода индивида; I1 — минимальная точка падения дохода; E(I)
— ожидаемый доход; G(I) — гарантированный доход; U(E) — среднеарифметическая величина от уровней полезности U(I1) и U(I0); U(E1) — возросший уровень полезности.
перепрофилировать часть семейного бюджета на улучшение здоровья. Поэтому страховые компании уже в силу характера своей основной деятельности выполняют функцию аккумуляции денежных средств, которая в последующем создает фундамент для финансирования медицинских услуг.
Дополнительные капиталовложения необходимы для возмещения явных издержек медицинского производства на микроуровне. В отличие от сферы материального производства и сегмента несоциальных услуг, где самофинансирование за счет капитализации прибыли имеет решающее значение для развития, в медицине концентрация капитала и производства идет очень медленно. Большинство медицинских производителей нерентабельны в силу специфики деятельности и, как мы уже писали, часто развиваются за счет других сфер экономической деятельности. Страховые компании, заполняя брешь в их финансировании, выполняют функцию инвесторов на рынке медицинских услуг. Возможность инвестирования основана на том, что существует промежуток времени между перечислением страховых взносов и выплатой страховых премий. Инвестиции обеспечивают рост предложения новых медицинских услуг в соответствии со спросом, предъявляемым страхователями, и потребностями застрахованных. Следовательно, страхование влияет на установление равновесия на рынке медицинских услуг.
К тому же страховой фонд коммерческой организации может накапливаться за счет доходов от инвестиционной деятельности, не связанной со страхованием и не запрещённой законодательством. Т.е. источником их прибыли являются не одни лишь доходы от собственно страховой деятельности в рамках сформированного портфеля заказов. Само по себе медицинское страхование по сравнению с другими его видами малоприбыльно. Прибыль увеличивается, когда превращается в капитал. Анализ инвестиционной деятельности на примере страховщиков г. Москвы, проведенный Ю. Сплетуховым, показывает вложение средств в производство, недвижимость, ипотеку, финансовый рынок (государственные и муниципальные ценные бумаги, депозитные вклады). Все компании создают и наращивают резервный денежный и вещественный капитал. В последние годы наблюдается увеличение в несколько раз показателя капитализации страхового рынка. В результате он выполняет важную макроэкономическую роль привлечения инвестиций. Возрастающий капитал является потенциальным источником для увеличения финансирования медицинских услуг, что очень важно для стран с переходной экономикой. Оно позволяет приближаться к уровню финансирования, рекомендованному ВОЗ.
Инвестиционная функция страхования проявляется и посредством инвестиционной функции самих медицинских услуг. Сти-
мулируется их предоставление, укрепляется здоровье людей, улучшается качество человеческого капитала. Поддержанию здоровья способствует также то, что перед частным страхованием происходит, как правило, медицинский осмотр потенциальных застрахованных, который необходим для проведения мероприятий по андеррайтингу и исключения ряда заболеваний из пакета страховых услуг.
Поскольку страховые компании заинтересованы в ограничении своих выплат, то они выполняют функцию поддержания эффективности производства медицинских услуг на основе сдерживания издержек, что соответствует общемировой политике. Этому способствует введение скидок (при отсутствии страховых случаев) и франшиз, когда часть стоимости лечения оплачивается самим потребителем. Франшизы стимулируют отказ от раннего обращения к врачам-специалистам, услуги которых более дорогие, чем услуги врачей общей практики, а скидки способствуют профилактике заболеваний. Кроме того, проводится андеррайтинг, который предусматривает оценку индивидуального страхового риска и обоснование решения об его принятии на страхование. Эта процедура призвана проводить благоприятную для страховщика селекцию рисков. Она осуществляется с помощью специальных вопросов, включаемых в заявление о заключении договора или анкеты, в которых можно получить подробную информацию о состоянии здоровья потенциального клиента компании. Иногда вместо анкеты в текст договора просто вводится пункт об исключении существовавших у него ранее заболеваний. Некоторые компании сочетают анкеты и оговорки об исключении заболеваний. Следовательно, уже на уровне юридического оформления договоров происходит сдерживание производственных издержек лечебных учреждений.
Большое значение также имеет управление последующими издержками страховых компаний. Главным противодействующим механизмом является конкурентный рынок, благодаря которому контракты с лечебными учреждениями проверяются более тщательно. Этому способствует соответствующий уровень образования работников страховых компаний, который учитывается при выдаче лицензий. Практика зарубежных стран показывает также, что выплаты ограничиваются, во-первых, за счет специальных соглашений о ценах на медицинские услуги между страховщиком и больницей, согласно которым они предоставляют скидки со стоимости лечения в обмен на устойчивый поток пациентов и заполнение коек в «мертвый сезон». В Великобритании обычно покрываются все расходы «предпочтительных поставщиков» медицинских услуг и только около 80% расходов других лечебных учреждений. Во-вторых, сюда включаются проверка счетов медицинских учреждений, предварительное подтверждение обоснованности будущих страховых выплат, их независимая экспертиза, контроль за уровнем медицинских расходов, который за рубежом производится на основе автоматизированной системы мониторинга. А совмещение с контролем качества медицинских услуг обеспечивает замещаемость дорогих медицинских услуг более дешевыми, но аналогичными по качеству. Это требует разработки медико-экономических стандартов, которые описывают последовательность лечебно-диагностических процедур и их ресурсное обеспечение. Пример российских страховщиков показывает возможности институциональных инноваций в деятельность. К ним можно отнести снижение издержек передачи и получения информации за счет создания автоматизированных систем учета медицинских услуг и лекарственного обеспечения, внедрения пластиковых карточек, предоставляемых каждому застрахованному, разработки проектов нормативных документов по введению медико-экономических стандартов медицинских услуг. Московские страховые компании, которые работают в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), внедряют рыночные инструменты распределения ресурсов.
Необходимо выделить также еще одну важную функцию, которую выполняют страховые структуры. Она заключается в демонополизации рынка медицинских услуг. Даже «наиболее государственное» социальное ОМС де-юре разграничивает производителей, финансистов и покупателей медицинских услуг, что само по себе закладывает возможности для конкуренции. Субъектами финансирования становятся работодатели, работники предприятий, предприниматели, а также местные органы власти, занимающиеся страхованием неработающего населения. Тем более конкуренции компаний за клиентов и за контракты с лучшими больницами способствует добровольное медицинское страхование (ДМС), что приводит при прочих равных условиях к снижению цен на полисы и улучшению качества страховых медицинских услуг. ДМС влияет и на развитие конкуренции между самими производителями медицинских услуг. Естественные монополии, которые объективно распространены среди производителей медицинских услуг, вынуждены ограничивать свою агрессивную сущность, если им приходится бороться за заключение контракта со страховой компанией, имеющей хорошую репутацию.
Кроме легальных видов конкуренции, развитие рынка страхования порождает скрытые ее виды. К ним относится конкуренция между легальным и теневым сегментами рынка медицинских услуг. Легальный сегмент рынка страховых медицинских услуг обеспечивает отток денежных средств платежеспособных потребителей из госсектора, не охваченного страхованием. Причем страхование не только «отбирает» деньги у теневого конкурента, но и создает дополнительное преимущество в виде контроля за стандартами качества диагностики и лечения заболеваний, которые зафиксированы договорами с лечебными учреждениями. Кроме того, в интересах страховых компаний предотвращение случаев необоснованного завышения цен на лекарства и медицинское оборудование, в том числе во время тендерных сделок. Наконец, они заинтересованы в совершенствовании системы медицинского образования без теневых манипуляций. Таким образом, страховые компании могут участвовать в минимизации теневой медицины и теневой экономики в здравоохранении и по этой причине тоже способствовать социализации рынка медицинских услуг. Напомним, что развитие частной медицины тоже является фактором сокращения теневого сегмента в госсекторе, но страхование ускоряет этот процесс в силу всех перечисленных выше функций.
Анализом этих функций можно было бы ограничиться, если не учитывать влияние внешнего фактора на здравоохранение. Для многих стран характерно усиление открытости экономики. Интернационализация и глобализация страхового рынка втягивает в орбиту своего влияния все национальные рынки, в том числе формирующиеся рынки переходных экономик.
Заключению страховых сделок способствуют современные средства связи - Интернет, электронная почта, факс, ^-телефония, позволяющие преодолевать любое пространство с высокой скоростью. Использование Интернета для продажи страховых услуг формирует договорную практику без посредников. Следовательно, глобализация мирового страхового рынка идет высокими темпами, благодаря чему этот рынок, подобно факторному (особенно фармацевтическому) рынку, оказывает все возрастающее воздействие на национальные рынки медицинских услуг.
Правда, последствия этого воздействия несколько разнятся. Экономическое поведение институциональных единиц рынков лекарств и медицинского оборудования отличается более агрессивным продвижением своего товара, формирующим зависимость субъектов национального рынка от решений и целей крупных ТНК, способствующих росту теневой экономики за счет коррупционных тендерных сделок и разнообразных методик воздействия на врачей и пациентов, что имеет комплекс негативных социально-
экономических последствий. Страховой рынок такой жесткой зависимости не создает. Это объясняется отличием медицинской услуги от страховой, а именно более низкой степенью эластичности спроса на нее со стороны всех социальных категорий и возрастных групп населения независимо от политических, экономических и социальных условий, существующих в различных странах. Низкоэластичный спрос распространяется на продукцию рынка факторов медицинского производства, особенно лекарств, и без труда обеспечивает высокие цены и прибыли. Это объясняется тем, что лекарства, как вещественный фактор медицинского производства, являются неотъемлемым компонентом структуры медицинской услуги, без которых они, как правило, неосуществимы. Чего не скажешь об услугах медицинского страхования. Практика здравоохранения показывает возможность для многих людей обходиться без них. Другое дело, что в этом случае приведенные выше функции страхования, играющие позитивную роль для потребителя, не работают.
Все это говорит о том, что если существует необходимость длительного существования протекционизма на рынке факторов медицинского производства переходной экономики в силу его повышенной чувствительности к мировому факторному рынку, то в отношении страхового рынка подобные меры могут быть мягче и постепенно сходить на нет. Они тоже необходимы, т.к. некоторые издержки в связи с глобализацией экономики, а именно расширение ряда рисков, несет национальный страховой рынок. Но при этом существует много факторов, которые, наоборот, обусловливают экономическую необходимость участия национальных страховых компаний в интернационализации и глобализации мирового рынка. Если фармацевтическое производство в советской экономике все-таки развивалось, то финансовый рынок находился явно в зародыше. В настоящее время он требует больших инвестиций, которые способны обеспечить иностранные компании. Предоставляя их, они одновременно играют важную роль привлечения инвестиций из-за рубежа в принципе, которые с макроэкономической точки зрения даже более важны для переходных экономик, чем собственно предоставление страховых услуг. Имеется также целый ряд других позитивных результатов. Зарубежные страховые компании позволяют создавать новые рабочие места и способствовать экономическому росту, как условию развития здравоохранения; внедряют новый менеджмент; укрепляют финансовую устойчивость национальных страховых фирм и повышают их конкурентоспособность. Последние получают доступ к новейшим технологиям, что впоследствии позитивно отразится на качестве страховых услуг, в том числе медицинских услуг. С помощью стратегических инвесторов национальные компании, в свою очередь, приобретают возможность проникновения на мировой рынок, что создает и условия для обеспечения мобильности национальных медицинских услуг по мере развития туризма, деловых связей, обмена трудом и капиталом. Наработка опыта, распространение сложившихся принципов и культуры страхования в отечественную практику очень необходимы для совершенствования медицинского страхования: для проведения квалифицированного андеррайтинга, расширения дизайна (необходимого набора) страховых медицинских услуг, регулирования страховых случаев, расчета страховых премий, организации страхования долгосрочной потребности в лечении и уходе, борьбы с мошенничеством, совершенствования законодательства и т.д. Особенно важно влияние европейских компаний на отечественное страхование, т.к. они предлагают услуги с более высоким уровнем защиты прав пациентов. Самостоятельно же завоевывать внешний страховой рынок почти невозможно по той же причине, что и в фармации: страхование тоже весьма монополизировано. По расчетам специалистов, в Великобритании, Франции и Италии на 5 ведущих страховщиков приходится треть объемов страхования.
В бывших социалистических странах Европы и России эта цифра доходит до 90% [11].
Объединяет страховой и факторный рынки следующее обстоятельство. Темпы их интернационализации, и тем более - глобализации, разительно выше, чем темпы интернационализации рынка медицинских услуг. Международная мобильность медицинских услуг в глобальных масштабах наблюдается преимущественно в отношении тех инициатив, которые осуществляются ВОЗ, Глобальным фондом борьбы с ВИЧ и туберкулезом, другими международными некоммерческими организациями. Вместе с тем, она пока лишь намечается в отношении традиционного спектра государственных медицинских услуг. Вот почему некоторые исследователи, например В. Рокочая, даже вводят их в перечень немобильных товаров [9]. Такой подход, как мы рассматривали ранее, неверен, но он не является случайным и еще раз подтверждает некую консервативность рынка медицинских услуг. Его объекты действительно обладают меньшей мобильностью по сравнению с другими услугами и товарами. Больные люди, которым трудно передвигаться, отличаются от традиционных потребителей. К тому же, чаще болеют бедные люди, которые не в состоянии оплатить услуги престижных зарубежных докторов. Неизбежность и регулярное воспроизводство локального монополизма на рынке медицинских услуг является существенным ограничителем интернационализации медицинского производства. В пользу тенденции укрепления национальных рамок здравоохранения говорят также усиление регулирующей роли государства, особенно его социальной функции, которая выполняется с учетом макроэкономических возможностей национальной экономики, и главное - тенденция роста общественных расходов на здравоохранение, наиболее отчетливо выраженная в развитых экономических системах и выступающая ориентиром для трансформационных систем. Налицо разноскоростное движение к открытой экономике национального рынка медицинских услуг и его инфраструктуры, которое отражается в следующей закономерности: опережающее развитие глобализирующейся инфраструктуры по сравнению с национальными рынками медицинских услуг, ведущее к усилению воздействия на них внешних факторов в связи с повышением открытости мировой экономики, менее высокой мобильностью медицинских услуг по сравнению с другими услугами и товарами, локальным монополизмом, растущей социальной ролью национальных государств, осуществляемой в рамках макроэкономики, и расширением нерыночного сегмента здравоохранения.
Учет этой закономерности означает некоторое сознательное торможение неблагоприятных глобализационных процессов в инфраструктуре и, наоборот, стимулирование экспорта-импорта медицинских услуг. Усиление международной конкуренции в сфере использования государственных медицинских услуг, их предоставление гражданам любой страны Евросоюза - это один из современных примеров разрешения данного противоречия. Другие методы связаны с динамичным развитием самого страхования на национальных рынках и формированием с его помощью (а также посредством частной медицины) международного предложения медицинских услуг. Следовательно, еще одна функция медицинского страхования заключается в стимулировании процессов интернационализации медицинского производства.
Итак, страховыми компаниями выполняются следующие функции: аккумуляция денежных ресурсов потенциальных потребителей медицинских услуг, минимизация их финансового, социального и политического риска, поддержание эффективности производства медицинских услуг, демонополизация и детенизация рынка медицинских услуг, стимулирование процесса интернационализации медицинского производства. Эти функции доказывают, что роль страховых субъектов, как поставщиков инфраструктурных услуг здравоохранения, неверно сводить только к подключению дополнительного источника финансирования медицинских услуг.
Как показывает организация здравоохранения в Бельгии, Франции, Голландии, Германии, Люксембурге, Германии, страховая медицина востребована даже там, где уровень бюджетного финансирования медицины достаточно высок.
Разные ветви страхования - ОМС и ДМС - с разной степенью эффективности участвуют в выполнении основных функций страхования. Здесь нет парадокса, т.к. эти институты отличаются по характеру формирования и развития, по охвату застрахованных, по объемам и характеру издержек. ОМС значительно превосходит ДМС в социализации рынка медицинских услуг. Дело в том, что на рынке ДМС происходят процессы «неблагоприятного отбора» рисков (adverse selertion), аналогичные тем, которые в свое время описал Дж. Акерлоф применительно к рынку подержанных автомобилей [1]. Их суть заключается в следующем. С одной стороны, застраховаться быстрее всех стремятся больные люди. В силу недостаточной информированности страховщик не имеет возможности точно дифференцировать страховые взносы в строгом соответствии с индивидуальным риском заболеваемости. Здесь мы сталкиваемся с иным проявлением асимметрии информации по сравнению с традиционным рынком частных медицинских услуг, ибо эта информация распределяется в пользу потребителей медицинских услуг. Однако в конечном итоге они проигрывают. Дело в том, что высокий риск заболевания вытесняет с рынка низкий риск. Это заставляет страховые компании повышать цены на страховые полисы, что тем более отталкивает людей с маленьким риском заболевания1. Формируются максимальные цены, сориентированные на людей с максимальным уровнем риска. Это имеет двоякие последствия. Иногда «такой феномен ведет к банкротству страховщиков» [12]. В то же время со страхового рынка вытесняются люди с высоким уровнем риска. Вот почему в самой богатой стране - США - 37 млн. человек не охвачены медицинским страхованием [13]. Старение населения способствует увеличению их числа.
С другой стороны, страховые компании, пытаясь обезопасить себя и от банкротства, и от оппортунистического поведения клиентов, заключают контракты с людьми, которые покупают полисы по средней цене. Эта цена сориентирована на людей со средним риском заболевания. Но любыми способами компании стараются отсечь рисковый контингент и привлечь людей с невысокой вероятностью заболевания, которые вынуждены страховаться по средней цене. Таким путем страховщики получают дополнительные прибыли. В западных источниках этот феномен получил образное название «снятия сливок» («сгаат skimming»).
ОМС, наоборот, сглаживает неблагоприятную селекцию клиентов. Эту роль ОМС способно осуществить потому, что обязанность страхования возлагается на всех страхователей законом. ДМС осуществляется только на основе индивидуальных договоров, что и дает ему возможность избегать ряда рисков. В случае социального ОМС обязанность страхования возлагается законом и на страховщиков. За счет концентрации ресурсов и более масштабного портфеля рисков ОМС принимает на себя любой из них. Тем самым ОМС минимизирует негативные экстерналии для всего общества, связанные с заболеванием и потерей трудоспособности граждан, которые характерны для частного рынка медицинских услуг. В этом состоит социальная роль инфраструктуры рынка медицинских услуг.
Однако нужно учитывать, что функционирование единого национального фонда страхования имеет свои слабые стороны. Напомним, что к ним относятся рост (по мере укрупнения ОМС) издержек асимметрии информации между верхним и низовыми звеньями управления, оппортунистического поведения «агентов» и мониторинга результатов их деятельности. Поэтому в практике
1 Одним из способов увеличения стоимости страхового полиса является включение веса человека в показатель риска. В этом состоит одна из причин моды на похудение в США.
многих стран ОМС дополняется иным, чем социальное, обязательным страхованием, которое предполагает фиксирование его условий в договоре между страхователем и страховщиком. Государство устанавливает обязательность и всеобщность страхования для граждан и хозяйствующих субъектов, но распространяет функции страхования на тот круг страховых компаний, которые им лицензируются. Это усиливает конкуренцию и действительно способствует демонополизации рынка страховых медицинских услуг. Кроме того, активизируется инвестиционная функция за счет нестраховой деятельности. Поскольку рынок ОМС представляет собой монопсонию, то издержки страховых компаний при прочих равных условиях имеют тенденцию к сокращению, что способствует более эффективному использованию общественных ресурсов. При этом важно, что договорное ОМС сохраняет его социальные преимущества, которые характерны для ОМС в принципе по сравнению с ДМС - противодействие агрессивному андеррайтингу страховых компаний и «снятию» ими «сливок», интернализация внешних позитивных эффектов.
К слабым сторонам ОМС следует также отнести в некотором роде потворство росту расходов на здравоохранение вопреки общемировой политике их сдерживания, т.к. оно не устраняет ситуации «морального риска». Применительно к рынку страховых медицинских услуг он тоже означает постконтрактный оппортунизм потребителя, который стремится получить как можно больше лечебных процедур. Как и в случае с государственной медициной, это поведение может быть результатом асимметрии информации, психологической незащищенности больного или же, наоборот, вполне четкого им осознания, что платит за него третья сторона. Легче всего этого добиться в случае социального ОМС, где потребитель с наименьшими сложностями получает полис.
Таким образом, социальное ОМС имеет как экономические издержки, так и социальные преимущества. В определенной степени снижение издержек обеспечивается за счет развития договорного ОМС, который способствует демонополизации рынка. Вместе с тем вовлечение коммерческих компаний в ОМС тоже повышает эффективность медицинского страхования только теоретически, если они действуют в условиях «развитой» теневой среды. Ибо на практике оно «прикрывает» другие функции страховых компаний, которые обеспечивают получение масштабных теневых доходов, нелегальный экспорт капитала и реализацию финансовых схем. Традиционные же функции - снижение финансового и социального риска для больных людей, а также инвестирование медицинского рынка - выполняются в этих условиях постольку-поскольку. Этот вывод вытекает из данных финансовой деятельности наиболее крупных страховых компаний в России.
Есть еще один фактор, который обусловливает связь ОМС с теневой экономикой. Ее доля в национальной экономике увеличивается, если дополнительный налог на ОМС усиливает налоговую нагрузку на фонд оплаты труда всех предприятий. Исследователи мировой теневой экономики отмечают, что чаще всего она растет по причине стремления предпринимателя избежать уплаты НДС, налога на прибыль и социального налога. В этом случае основная нагрузка в финансировании здравоохранения ложится на бюджетные предприятия, которым сложнее скрыть величину фонда зарплаты. Кроме того, увеличение издержек производства ведет к снижению конкурентоспособности отечественных товаров на мировом рынке. Надо также учитывать, что не способствует увеличению отчислений на медицинское страхование высокий уровень скрытой безработицы.
Таким образом, вместо выполнения функций демонополизации и детенизации рынка медицинских услуг, а также его эффективного инвестирования, медицинское страхование в трансформационной системе подчиняется развитию теневой экономики и само продуцирует ее. Поэтому экономические издержки страхования резко возрастают. С целью их удешевления крупные компании
стремятся к эффекту масштаба и укрупнению производства. Однако это способствует монополизации страхового рынка в целом и тормозу его конкурентного развития, что не может не приводить к росту цен на страховые медицинские услуги. Монополизации способствует также практика сохранения в бывших социалистических странах прежних государственных страховщиков, которые трансформировались в акционерные общества. Вновь возникающие страховые компании вынуждены, в свою очередь, тоже объединяться, чтобы противостоять им в конкурентной борьбе.
Означает ли тенденция к росту цен на медицинские услуги под влиянием наднациональных факторов преждевременность становления рынка ОМС? Думаем, что да, если речь идет о договорном ОМС, которое в первую очередь ощущает на себе проявления глобализации и напрямую связано с полулегальным страховым рынком. Российский опыт показывает, что в условиях сильного противодействия реформам влиятельных врачебных кругов и консервативно настроенного чиновничества, которые помимо прочего теряют теневые доходы, новые игроки на рынке медицинских услуг - страховые компании - миссию поддержания реформ тоже не выполняют. Согласно данным того же Института экономики переходного периода, не оправдались первоначальные ожидания от появления конкуренции между страховщиками, стимулирующей их активность в области защиты прав застрахованных и оптимизации размещения заказов среди поставщиков медицинских услуг [6]. Они просто получают и потребляют свою небольшую долю общественных ресурсов, которая никак не стимулирует их на экономию и нововведения. Их скорее интересуют коммерческое вложение этих средств и получение доходов, растущую долю которых составляют теневые доходы. При этом они не несут реальной ответственности за результаты лечения своих пациентов, потому что требования государства к этому вопросу носят декларативный характер. Более того, само государство в условиях значительных теневых потоков не соблюдает своих обязательств по финансированию медицинских услуг. Подушевые нормативы, по которым средства перечисляются страховщикам, не обеспечивают полного покрытия расходов по предоставлению застрахованным гарантируемых медицинских услуг. Нередко значения этих нормативов меняются несколько раз в год, что лишает смысла какую-либо стратегию. Другое дело - социальное ОМС, которое напрямую не зависит от степени легальности того страхового рынка, который уже сложился, но при этом обеспечивает равный доступ к медицинским услугам всех граждан. Конституционное право граждан реализует также бюджетная медицина, однако она не управляет рисками потребителей, не создает условия для гармоничного существования с глобализирующимся миром, не включает дополнительные средства страхователей и других инвесторов, столь необходимые в условиях крайне ограниченных ресурсов. Вот почему законодательное введение социального ОМС не должно дожидаться результатов сокращения теневой экономики за пределами страхового медицинского рынка. В его пользу работает также фактор постепенности процесса «выращивания» новых институтов. Утверждаются новые формальные правила функционирования рынка медицинских услуг, формируются и совершенствуются неформальные нормы и традиции. В частности, ОМС способствует повышению страховой культуры всех граждан. При этом нельзя обходить и его слабые стороны. Они так же, как и минусы договорного ОМС, связаны с теневым рынком, ибо и в одном, и в другом случае страхование осуществляют частные компании. Напомним также, что рынок ДМС обнаруживает тенденцию к «негативному отбору» в отношении индивидов, поэтому идет дискриминация в пользу здоровых, нестарых, взрослых людей. Но срабатывает и вариант «неблагоприятного отбора» в отношении страховщика, когда индивид при заключении договора сознательно увеличивает вероятность возможного ущерба для страховой компании. Иногда это становится предметом мошенничества. 30-летняя мать 4-х де-
тей на слушании дела в суде Нью-Йорка созналась в составлении 22 фальсифицированных отчетов о несчастных случаях, которые позволили группе злоумышленников выставить фиктивные медицинские счета на 900 тыс. долл. и могли бы привести к страховой выплате в размере 3 млн. долл. В США, где преобладает частное страхование, криминальные элементы зарабатывают на фиктивных справках о травмах, увечьях и других заболеваниях около 40 млрд. долл. в год, что составляет 20-30% общей суммы страховых выплат. В России вышла книга, которая содержит зарубежный опыт организации борьбы со страховым мошенничеством [2]. В этом плане преимущество имеет ОМС, которое обязывает страховаться. Но ему не хватает сильных сторон ДМС, которое предполагает конкуренцию между страховыми компаниями по размеру премий, пакету льгот, пособий, «гостиничных» удобств в лечебных учреждениях. Конкуренция противостоит монополизму, усиливает дифференциацию страховых услуг, расширяет потребительский выбор. Частные страховые компании, не имеющие подпитки со стороны госбюджета, тщательнее контролируют производственную эффективность. Судя по опыту европейских стран, ДМС ускоряет доступ к лечению (особенно в хирургии). Поскольку этот вид страхования удовлетворяет потребности состоятельных людей, то государство при их лечении экономит бюджетные ресурсы и направляет на медицинские услуги «нестрахуемого» контингента. Это очень важно для стран с низким финансированием здравоохранения. В столице России сумма полиса на все виды элитного медицинского страхования для сегмента У^-граждан (выдающихся деятелей, топ-менеджеров, артистов) в расчете на одного человека доходит до 10000 тыс. долл. в год [5]. Средства платежеспособных потребителей позволяют внедрять новые технологии в медицине, а также поддерживают развитие инфраструктуры здравоохранения, которая приносит пользу и богатым, и бедным пациентам.
Все сильные стороны ДМС свидетельствуют о его необходимости и дополняющей роли по отношению к ОМС. Совершенствуя ОМС, мы эффективнее компенсируем минусы ДМС, и наоборот. Это позволяет нам сделать вывод о комплементарности обоих институтов страхования, благодаря которой все функции медицинского страхования получают шанс быть реализованными наиболее эффективно. Этот шанс усиливается по мере сокращения теневой экономики на страховом рынке и за его пределами в национальном масштабе.
На микроуровне необходима демонополизация страхового рынка ведомственными компаниями и стимулирование конкуренции в целях снижения цены полисов и увеличения качества страховых услуг. Поскольку монополизм и теневая экономика в страховании связаны с тем, что компании все чаще выполняют роль специализированных кредитных институтов и основных поставщиков ссудного капитала, то важны все альтернативные меры по совершенствованию небанковского финансового сектора. Развитие финансового рынка необходимо и потому, что он обеспечивает эффективное размещение страховых резервов с помощью ценных бумаг и инвестиций.
На практике эффективное законодательство должно дополняться адекватным функционированием неформальных институтов, а они формируются постепенно. Зрелые системы страхования западноевропейских стран, как подчеркивают английские ученые Э. Моссиалос и А. Диксон, являются результатом длительной адаптации к меняющимся условиям [11]. Необходима социальная реклама страхования на макро- и микроуровне. Сегодня многие граждане не имеют представления о сути страхования, а собственники страховых полисов не знают своих прав и часто не могут ими воспользоваться.
Для того, чтобы снизить поспешность и радикальность перемен, которая свойственна реформам здравоохранения в Центральной и Восточной Европе, целесообразно воспользоваться
опытом развитых европейских стран, например, Германии. Известно, что современная система социального медицинского страхования выросла там из независимых медицинских фондов, которые первоначально организовывались без какой-либо поддержки государства и стали прообразом этой системы.
«Необходимо создавать новую систему институтов, не основанную на неограниченном применении насилия», - считал Е. Гайдар [8].
По мере сокращения теневой экономики на национальном уровне конкурентные отношения между территориальными фондами могут постепенно распространяться на широкий круг коммерческих страховых компаний, которые выполняют функции ОМС на контрактных условиях и получают для этой цели лицензию. Такая логика развития будет соответствовать, на наш взгляд, европейской тенденции, суть которой, по данным исследователей, заключается в сокращении социального ОМС и расширении договорного ОМС. При этом коммерческие страховые компании, очевидно, должны замещать, а не дополнять территориальные фонды, иначе роль обоих сведется, как показывает российская практика, к посредничеству, но никак не страхованию.
Важным направлением является развитие ДМС как фактора детенизации медицины в госсекторе. В Австрии, Германии и Люксембурге, например, 1-3% богатого населения исключены из социального медицинского страхования [11] и пользуются только ДМС. Далее, для ослабления социального неравенства в потреблении общественных медицинских услуг и усиления инвестиционной функции страхования предлагаем ввести в базу расчета страховых взносов физических лиц (кроме зарплаты) часть накопленных сбережений (например, акции, облигации, недвижимость, рента, ссудный процент) стоимостью свыше определенной суммы (скажем, 20 прожиточных минимумов).
Кроме того, необходимо стимулировать взносы предприятий на ДМС, поскольку они приносят дополнительные инвестиции. «Моральный риск» в групповых схемах страхования значительно ниже, чем в случае индивидуального страхования, т.к. застрахованные работники предприятий воспринимают полисы как добавку к зарплате, которой они пользуются только в случае необходимости. Кроме того, страхуются все работники, а не только рискованный контингент, у которого уже есть проблемы со здоровьем. Поэтому требования к андеррайтингу ослаблены или отсутствуют вовсе. Опыт Великобритании показывает, что в групповых схемах применяется лишь начальная антиселекция, которая исчезает через 3-4 года.
Создавая условия для оптимального присутствия на рынке медицинских услуг ОМС и ДМС, государство формирует в их лице надежного партнера в решении проблем здравоохранения в переходной экономике и в достижении конечной цели этого рынка
- улучшении здоровья граждан как предпосылки их нормальной жизнедеятельности. Препятствует этому теневая экономика, субъекты которой вытесняют государство в регулировании рынка медицинских услуг.
Литература
1. Акерлоф Дж. Рынок «лимонов»: неопределенность качества и рыночный механизм / Дж. Акерлоф // THESIS. - 1994. - Вып. 5. - С. 91-104.
2. Алгазин А. И. Страховое мошенничество и методы борьбы с ним / А. И. Алгазин, Н. Ф. Галагуза, В. Д. Ларичев. - М.: Дело, 2003. - 512 с.
3. Балабанов И. Т. Страхование. / И.Т. Балабанов, А.И. Балабанов.
- СПб: Питер, 2002. - 256 с.
4. Доклад о развитии человека 2004. - М.: Весь мир, 2004. - 352 с.
5. Иноземцев В. Л. Технологический прогресс и социальная поляризация в XXI столетии / В. Л. Иноземцев // Полит. исслед.
- 2000. - № 6. - С. 28 -39.
6. Кузьминов Я., Радаев В., Яковлев А., Ясин Е. Институты: от заимствования к выращиванию // Вопросы экономики. - 2005.
- № 5. - С. 5-27.
7. Колб Роберт В. Страховые компании. - В кн.: Финансовые институты и рынки: Учебник: Пер. 2-го амер. изд. / Роберт В. Колб, Риккардо Дж. Родригес. - М.: Дело и сервис, 2003. - С. 519-537.
8. Модернизация экономики и выращивание институтов: В 2 кн. Книга 2 / Отв. ред. Е. Г. Ясин; Гос. ун-т - Высшая школа экономики. - М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2005. - 418 с.
9. Российская фармацевтика и международная конкуренция // Миров. экономика и междунар. отношения. - 2004. - № 5. - С. 56-73.
10. Терапевтическая стоматология / Под ред. Е. Боровского. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 1997. - 306 с.
11. Моссиалос Э., Диксон А., Фигерас Ж., Кутцин Д. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы: Пер. с англ.
- М.: Весь мир, 2002. - 352 с
12. Эггертссон Тр. Экономическое поведение и институты / Тр. Эг-гертссон. - М.: Мысль, 2001. - 408 с.
13. БисИап J. British nurse refitment in an enlarged EU // Eurohealth.
- 2002. - Autumn. Sрeсial Issue. - Vol. 8, № 4. - Р. 15-16.
14. tobeur A. Integrating сare the border regions / A. tobeur // Eurohealth. -2001. - Autumn. - Vol. 7, № 4. - Р. 10-12.
role of insurance companies in developing the market of medical services and their socialization
Kulikov A.Y
Department of organization of medicinal provision with pharmacoeconomics course, Moscow medical academy named after I.M. Sechenov, Moscow
Creating the conditions for optimal presence in the market of medical insurance services and voluntary medical insurance, the state creates through them a reliable partner in tackling health problems in a transition economy and in achieving the ultimate goal of this market — improving the health of citizens as a prerequisite for their normal life. Lets this shadow economy, which supersede state actors in the regulation of the medical services market.
Keywords: insurance companies, the market of medical services, compulsory health insurance, voluntary medical insurance
