CC BY
61
УДК 616.441-053.6 (470.23-25)
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖИТЕЛЕЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
В. А. Кузьмина, И. П. Серебрякова, Е. А. Волкова, А. В. Кузнецова, З. В. Крючкова ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
STRUCTURE OF THE THYROID GLAND DISEASES IN YOUNG ADULTS, RESIDENTS OF ST. PETERSBURG
V. A. Kuz'mina, I. P. Serebryakova, E. A. Volkova, A. V. Kuznetzova, Z.V. Kryuchkova St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Коллектив авторов, 2011 г.
Проведено сравнение распространенности впервые выявленных заболеваний щитовидной железы у лиц молодого возраста, выявленных в процессе активного скрининга и при обращении в эндокринологический центр Калининского района Санкт-Петербурга за 2008 год.
Всего первично обратились в эндокринологический центр 2812 лиц молодого возраста, у 1022 лиц (36,2%) была выявлена патология щитовидной железы. Коллективом врачей эндокринологического центра обследовано скрининговым методом 10220 коренных жителей Санкт-Петербурга обоего пола в возрасте 18-35 лет. Заболевания щитовидной железы были выявлены у 4599 лиц (45,1%), что значимо выше, чем при первичной обращаемости, и свидетельствует о недиагностированной патологии. Показана высокая распространенность заболеваний щитовидной железы у лиц молодого возраста по всем нозологическим единицам. Распространенность впервые выявленного рака щитовидной железы в группе скрининга была в 2,5 раза выше, чем среди обратившихся к эндокринологу самостоятельно. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения массовых осмотров населения (скрининга). Для реализации этих целей необходима тесная взаимосвязь между эндокринологами и врачами общей практики.
Ключевые слова: распространенность заболеваний щитовидной железы, скрининг, коренные жители Санкт-Петербурга, лица молодого возраста.
The prevalence of the newly diagnosed young adults' thyroid gland diseases was discovered during active screening in 2008 and after the visit of the patients to the Kalininskiy region Endocrinological center of St-Petersburg in 2009.
2812 young adults came to the Endocrinological center by themselves, and 1022 of them had thyroid gland pathology (36,2%). 10220 patients (aged 18-35, men and women) were examined by screening method, and it was discovered that 4599 of them (45,1%) had thyroid gland diseases. Therefore, the percentage of patients with thyroid gland pathology was significantly higher in the group in which active screening was performed than in the group of patients who came to the endocrinologists by themselves. It demonstrates that without active screening we might expect non-diagnosed pathology of thyroid gland diseases in the population. The high prevalence of all kind of young adults' thyroid gland diseases was shown. The prevalence of the newly diagnosed thyroid cancer was 2,5 times higher in the group of patients, in which active screening was performed, than in the group of patients who came to the endocrinologists by themselves. The results of the research indicate that it is necessary to produce active population screening. Close collaboration between endocrinologists and family doctors is required to fulfill the purpose.
Keywords: prevalence of thyroid disease, screening, residents of St. Petersburg, young adults.
Введение. Распространенность заболеваний щитовидной железы в России составляет около 30%, и в последние годы отмечается тенденция к ее росту [1]. Довольно часто при заболеваниях щитовидной железы отсутствуют явные клинические признаки нарушения тиреоидной функ-
ции, тогда как изменения гормонального статуса свидетельствуют о наличии субклинического или манифестного гипо- или гипертиреоза [2]. Уже на ранних стадиях нарушения функции щитовидной железы воздействуют на различные органы и системы организма, в частности на сер-
Оригинальное научное исследование
дечно-сосудистую систему [3]. Доказано неблагоприятное влияние небольшого изменения уровня тиреоидных гормонов на показатели липидо-граммы, уровень артериального давления [3]. Особенно сложно выявить заболевания и гормональные нарушения при нормальных размерах щитовидной железы [4].
В последнее десятилетие стал весьма актуальным вопрос о взаимосвязи тиреоидной патологии и заболеваний других органов и систем [5]. В связи с отсутствием регулярных массовых осмотров населения часто при первичном обращении пациента к эндокринологу обнаруживается далеко зашедшая стадия заболевания щитовидной железы. Несмотря на значительные достижения в эндокринологии в последние годы, существующая система организации эндокринологической помощи в России и в Санкт-Петербурге, в частности, не обеспечивает необходимого уровня диагностики, лечения и профилактики заболеваний щитовидной железы. В связи с этим изучение распространенности и структуры заболеваний щитовидной железы, проведение массовых осмотров населения трудоспособного возраста (скрининга), раннее начало лечения и профилактика заболеваний щитовидной железы крайне актуальны и имеют большое медико-социальное значение.
Цель исследования: изучение структуры заболеваний щитовидной железы у коренных жителей Санкт-Петербурга 18—35 лет и сравнение выявляемости заболеваний щитовидной железы при активном скрининге и самостоятельном обращении больных.
Материалы и методы исследования. Коллективом врачей эндокринологического центра Калининского района Санкт-Петербурга обследовано 10220 человек. Контингент обследуемых был сформирован при активном скрининге жителей Калининского района Санкт-Петербурга 18-35 лет в 2008 г. Обследованы работники образовательных и медицинских учреждений, транспортных предприятий, торговли. Также были проанализированы все случаи первичной обращаемости лиц 18-35 лет к эндокринологу в 2009 г. по данным статистического отчета эндокринологического центра Калининского района. Критерии включения: отсутствие производственных вредностей, отсутствие в роду жителей Калининской, Псковской и других областей, известных как выраженно эндемичных в отношении йодного дефицита. Все обследованные являлись коренными жителями Санкт-Петербурга.
У всех обследованных выполнены сбор анамнеза, пальпация щитовидной железы и ее ультразвуковое исследование (УЗИ). Размеры щито-
видной железы при пальпации оценивали в соответствии с классификацией ВОЗ (1994 г.):
Степень 0 — щитовидная железа не пальпируется или нормального размера;
Степень 1 — щитовидная железа пальпируется, но не видна на шее в нормальном положении, размеры долей не превышают и дистальную фалангу I пальца обследуемого, возможны узловые образования;
Степень 2 — щитовидная железа увеличена, видна на передней поверхности шеи в нормальном положении [6].
УЗИ щитовидной железы проводили по стандартной методике на аппарате «ALOKA» линейным датчиком 7,5—10 МГц. Объем щитовидной железы вычисляли по формуле J. Brunn. Нормальным считали объем щитовидной железы не более 18 см3 для женщин и 25 см3 для мужчин [6].
При выявлении увеличения или уменьшения объема щитовидной железы, изменений ее структуры у всех больных проводилось стандартное обследование для установления нозологической формы заболевания. Обследование включало определение уровней тиреотропного гормона, свободного тироксина (FT4), антител к тиреогло-булину и тиреопероксидазе в крови методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов. При выявлении узловых образований в ткани щитовидной железы проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы STATI-STICA 5.5. Значимость различий частот качественных показателей оценивали по критерию х2 с поправкой Йетса, числовые значения представлены как среднее и стандартное отклонение. Критерием статистической значимости считали величину р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Из 10220 обследованных в процессе активного скрининга у 4599 (45,1%) выявлена патология щитовидной железы. Среди них мужчин было 564 (12,3%), а женщин 4035 (87,7%). Средний возраст больных составил 27,3 ± 5,5 лет (мужчины — 25,8 ± 5,7 лет, женщины — 26,7 ± 5,9 лет р > 0,05).
Среди обратившихся к эндокринологу (в основном по направлению терапевтов и хирургов) — 2812 лиц молодого возраста, у 1022 человек выявлена патология щитовидной железы (32,6%). Средний возраст больных, первично обратившихся к эндокринологу по поводу заболеваний щитовидной железы (1022 человека), составлял 26,8±2,9 лет (р > 0,05 при сравнении с группой скрининга). Средний возраст 186 мужчин был 27,0±2,2 года, (р > 0,05 при сравнении с группой
скрининга), 837 женщин — 25,9±2,7лет, (р > 0,05 при сравнении с группой скрининга).
Таким образом, заболевания щитовидной железы при скрининге выявлены у 45,1%, а при первичной обращаемости — у 36,2% (р < 0,001).
Особый интерес представляло сравнение вы-являемости различных заболеваний щитовидной железы при проведении активного скрининга и самостоятельной обращаемости больных к эндокринологу (табл.).
Табл и ца
Выявляемость заболеваний щитовидной железы при скрининге и самостоятельном обращении
больных в Эндокринологический центр
Заболевание Скрининг Самостоятельно обратившиеся р
Доля встречаемости, (%) На 1000 осмотренных Доля встречаемости, (%) На 1000 осмотренных
Диффузный нетоксический зоб 2461 (24,1%) 240,8 193 (6,9 %) 68,6 < 0,005
Аутоиммунный тиреоидит 1523 (14,9%) 149,0 225 (8,0%) 80,0 < 0,005
Узловой нетоксический зоб 428 (4,2%) 41,9 425 (15,5%) 151,1 < 0,005
Диффузный токсический зоб и узловой токсический зоб 159 (1,6%) 15,6 59 (2,1%) 21,0 > 0,05
Рак щитовидной железы 28 (0,3%) 2,7 3 (0,1%) 1,1 > 0,05
Всего 4599 (45,1%) 450 1022 (32,6%) 321,8 < 0,001
Из представленных данных видно, что при скрининге значимо выше частоты выявления таких заболеваний щитовидной железы как диффузный нетоксический зоб и аутоиммунный ти-реоидит, тогда как у обратившихся к эндокринологу значимо выше выявлен узловой зоб. Не найдено значимых различий в частоте диффузного и узлового токсического зоба, что закономерно с учетом патогенетических основ возникновения заболевания. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в частоте выявления рака щитовидной железы, численность этой патологии при скрининге и при самостоятельной обращаемости имеет выраженные различия (2,7 и 1,1 случаев на 1000 осмотренных). Учитывая молодой возраст обследованных, это весьма актуальные данные.
Скрининг, %
Самостоятельное обращение, %
253
Для рака щитовидной железы во многих случаях единственным клиническим проявлением заболевания является наличие узла в ткани щитовидной железы, часто безболезненного, диаметром 1,5—2 см. Больные в этом случае зачастую обращаются к эндокринологу в уже далеко зашедшей стадии заболевания. В ходе скрининга больных осматривал квалифицированный врач и проводилось УЗИ щитовидной железы, при необходимости выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию узла, что позволяет выявить злокачественный процесс на ранней стадии.
Структура заболеваний щитовидной железы, выявленных при скрининге и при первичном обращении в эндокринологический центр, представлена на рисунке.
0,6
]_I_I_I_I
=33,1 =
9,3
а
/- 1 1 0,3
2 2 47, 0
10 20 30 40 50 60 70
- ДНЗ ^ - АИТ [Q - УНЗ Q - ДТЗ + УТЗ
80 90 100%
В - Рак ЩЖ
ДНЗ — диффузный нетоксический зоб, АИТ — аутоиммунный тиреоидит, УНЗ — узловой нетоксический зоб, ДТЗ + УТЗ — диффузный токсический зоб и узловой токсический зоб, Рак ЩЖ — рак щитовидной железы.
Рис. Структура заболеваний щитовидной железы, выявленных в процессе скрининга и при первичном обращении к эндокринологу по основным нозологическим единицам
0
Оригинальное научное исследование
При скрининге лиц молодого возраста на первое место по частоте выходит диффузный нетоксический зоб, затем следуют аутоиммунный ти-реоидит, узловой нетоксический зоб, на последнем месте диффузный и узловой токсический зоб и рак щитовидной железы. При первичной обращаемости структура выявленных заболеваний иная: на первое место вышел узловой нетоксический зоб, затем следуют аутоиммунный тиреоидит и диффузный нетоксический зоб. Диффузный и узловой токсический зоб и рак в структуре заболеваний щитовидной железы также оказались на последнем месте.
В нашем исследовании как в группе скрининга, так и в группе самостоятельно обратившихся к эндокринологу, зарегистрировано большое число больных с диффузным нетоксическим зобом, поэтому можно было бы предположить эндемич-ность зоба. В 1990-1995 гг. Ленинградская область характеризовалась как регион с легкой йодной недостаточностью [8]. Однако после внедрения мер массовой профилактики йоддефицитных заболеваний в эндокринологическом центре Калининского района дважды проводилось определение медианы йодурии у детей 12-14 лет, которая составила 103-105 мкг/л, что соответствует нормальным значениям.
По-видимому, высокая частота встречаемости диффузного нетоксического зоба у лиц молодого возраста обусловлена другими факторами. Сопоставив данные медианы йодурии и распространенности зоба в различных регионах Приморского края, Л. А. Шапкина показала, что выраженность зобной эндемии превышала степень тяжести дефицита йода. Среди зобогенных факторов, способствующих развитию тиреоидной патологии на территории Приморского края, ведущая роль принадлежит угольной, горнодобывающей промышленности [9]. По данным Е. В. Веретиной, узловая трансформация щитовидной железы была выявлена в 13,4% среди работников предприятий химической промышленности Санкт-Петербурга и Ленинградской области, что значительно выше, чем в остальной популяции [10].
И. К. Битарова, изучая структуру тиреоидной патологии на крупных промышленных предприятиях в Республике Северная Осетия-Алания, выявила высокую заболеваемость по всем нозологическим формам, которые объяснила йодным дефицитом средней степени тяжести, а также токсическим влиянием различных химических веществ [11].
В нашей работе никто из обследованных не имел производственных вредностей, а также влияния фактора йодного дефицита (это явля-
лось критериями исключения), это позволяет предполагать, что в условиях мегаполиса зобо-генные факторы содержатся в окружающей среде (например, во вдыхаемом воздухе), что требует дальнейшего изучения.
Выявленные различия в частоте встречаемости аутоиммунного тиреоидита и узлового неток-сическиго зоба в группах скрининга и самостоятельно обратившихся свидетельствуют о том, что врачи смежных специальностей также обращают внимание на размеры, консистенцию щитовидной железы пациентов и активно направляют их к эндокринологу. Ухудшение самочувствия, обусловленное снижением функции щитовидной железы при аутоиммунном тирео-идите, также могло явиться поводом для активного обращения к врачу.
Крайне актуальными оказались мероприятия скрининга в отношении онкологической патологии. Несмотря на относительно небольшое число больных с раком щитовидной железы, в группе скрининга количество впервые выявленного рака оказалось в 2,5 раза выше, чем при первичной обращаемости. По данным Е. В. Веретиной, показатель одногодичной летальности больных раком щитовидной железы по Санкт-Петербургу возрос до 26-27%, тогда как в целом по стране он составлял 17% [10]. Это еще раз подчеркивает актуальность проведения активного скрининга заболеваний щитовидной железы у лиц молодого возраста.
Выводы
1. Частота выявления заболеваний щитовидной железы у коренных жителей Санкт-Петербурга молодого возраста при скрининге составила 45,1%, что значимо выше таковой в группе больных, самостоятельно обратившихся к эндокринологу (32,6%).
2. Частота выявления рака щитовидной железы у лиц молодого возраста при скрининге выше, чем при самостоятельной обращаемости, что доказывает чрезвычайную актуальность скрининга.
3. В структуре заболеваний щитовидной железы у лиц молодого возраста при активном скрининге преобладает диффузный нетоксический зоб (53,5% от выявленной патологии), а при первичной обращаемости — узловой нетоксический зоб (47,0%).
4. Массовые осмотры населения (скрининг) необходимо проводить для раннего выявления и профилактики заболеваний щитовидной железы у молодого трудоспособного населения, что требует тесной взаимосвязи между эндокринологами, хирургами и врачами общей практики.
Литература
1. Колледж Н. Р., Уолкер Б. Р., Хантер А. А. Эндокринология / Пер. с англ. под ред. Мельниченко Г. А., Бунн Н. А., Фадеева В. В. — 2009. — 165 с.
2. Biondi B., Palmieri E. A., Klain M. et al. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options // Eur. J. Endocrinol. — 2005. — V. 152. — P. 1-9.
3. Rodondi N., Bauer D. C., Cappola A. R. et al. Subclinical Thyroid Dysfunction, Cardiac Function, and the Risk of Heart Failure. The Cardiovascular Health Study // J. Am. Col. Cardiology. — 2008. — V. 14. — P. 1152-1159.
4. Karmisholt J., Andersen S., Laurberg P. Variation in thyroid function tests in patients with stable untreated subclinical hypothyroidism // Thyroid. — 2008. — V. 18(3). — P. 303-308.
5. Грекова В. Т., Бурлачук В. Т., Будневский А. В., Крутько В. Н. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология: профилактика, лечение. Пособие для врачей. Петрозаводск: Интел-Тек. — 2004. — 29 с.
6. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: Руководство. — М.: Медицина. — 2007. — С. 184-186.
7. Кеннеди Л., Басу А. Диагностика / Пер. с англ. под ред. В. В. Фадеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2010. — 304 с.
8. Хмельницкий О. К., Котович В. М. Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы при морфологическом исследовании. Учебное пособие. — СПб.: Издательство СПбМАПО. — 1997. — 62 с.
9. Шапкина Л. А. Зобная эндемия в Приморском крае (клинико-эпидемиологические и экологические аспекты): дисс. докт. мед. наук. — М., 2006. — 227 с.
10. Веретина Е. В. Выявление узловой трансформации тиреоидной ткани при медицинском обследовании работников крупного химического производства: автореферат дисс. ... канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 21 с.
11. Битарова И. К. Особенности распространенности и структуры тиреоидной патологии в Республике Северная Осетия-Алания: автореферат дисс. . канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 21 с.
Авторы:
Кузьмина Вера Алексеевна — соискатель ученой степени, заведующая Эндокринологическим центром Калининского района (клиническая база кафедра эндокринологии СПб МАПО).
Инна Павловна Серебрякова — к. м. н, доцент кафедры эндокринологии СПб МАПО.
Елена Александровна Волкова — к. м. н., доцент кафедры эндокринологии СПб МАПО.
Алла Васильевна Кузнецова — к. м. н., доцент кафедры эндокринологии СПб МАПО.
Адрес для контакта: Kryuchkoff2005@rambler.ru
