CC BY
29
Таким образом, результаты настоящего исследования позволяют утверждать, что работа по комплектованию фондов НМБ ведется в нужном направлении. Однако отсутствие современной электронной техники затрудняет полноценное использование фондов абонентами. Перспективным направлением работы НМБ станет компьютеризация повседневной практики, подключение к сетям Мегпе^ которое даст возможность абонентам получать информацию из любой точки планеты, а сотрудникам НМБ МОНИКИ раскрыть свои уникальные фонды для пользователей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клименко Б.И. // Компьютерные технологии в медицине - 1996 - №2.-С.45-53.
2. Коржинский Л.А., Зарайская В.П. // Здравоохранение РСФСР.- 1976.-№9.- С.37-40.
3. Оноприенко Г.А., Шмелева Н.Е., Троянский И.В. и др. // Сов.мед - 1987.-№12,-С.69-73.
4. Фенелонова М.В. // Вопросы организации специализированной медицинской помощи : Труды МОНИКИ. - М., 1966.-С.140-144.
СТРУКТУРА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В.Я.Неретин, С.В.Котов, И.Л.Вострикова, Е.В.Исакова, И.В.Озерова, В.Ю.Лиждвой
МОНИКИ
Изучение патогенеза, разработка методов профилактики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга - одна из важнейших проблем здравоохранения. Цереброваскулярная патология занимает второе-третье место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах. Среди лиц, перенесших инсульт, не более 20% возвращаются к трудовой деятельности. В России ежегодно происходит около 300 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35%, а около 10% больных, переживших острую стадию заболевания, остаются тяжелейшими инвалидами, полностью лишенными возможности самообслуживания. Материальные потери от инсульта огромны.
Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в последние десятилетия в изучении сосудистых заболеваний мозга с использованием достижений молекулярной биологии, нейрохимии, нейроэндокринологии и в результате появления новых неинвазивных методов изучения метаболизма, кровоснабжения мозга и нейровизуализации,
- успехи в лечении цереброваскулярных заболеваний и, в первую очередь инсульта, остаются более, чем скромными. Это объясняется низкой способностью нервной ткани к регенерации и узостью терапевтического окна, то есть промежутка времени от момента развития сосудистой катастрофы до начала лечения, которое может оказать эффект. Большинство специалистов оценивают максимальную длительность этого периода в 1-2 часа. Нам кажется, что этот промежу-
ток еще меньше: ведь в тот момент, когда у больного появляются симптомы поражения головного мозга (что, чаще всего, и является причиной первого обращения к врачу), мы наблюдаем не начало, а грустный финал развивавшегося в течение десятка, а иногда и более, лет заболевания.
Таким образом, в настоящее время современные подходы к терапии инсульта себя исчерпали и не могут существенно улучшить показатели выживания и восстановления после мозговой катастрофы. Существует, однако, другой путь - профилактика инсульта. Ведь если мы не можем адекватно лечить, то можем предупредить развитие инсульта у большинства больных. Инсульт относится к тем немногим формам патологии, для которых не только хорошо изучены важнейшие факторы риска, но и доказана принципиальная возможность предупреждения развития новых случаев заболевания. 5 последние десятилетия в большинстве экономически развитых стран мира отмечен значительный регресс показателей смертности от цереброваскулярных заболеваний. В России, однако, смертность от сосудистой мозговой патологии остается стабильно высокой, что делает особенно актуальными мероприятия по профилактике инсульта.
Данная работа основана на результатах обследования, лечения и катамнестического наблюдения более 1.500 больных с различными формами цереброваскулярной патологии, находившихся на лечении в клинике неврологии, отделениях терапевтического и хирургического профиля МОНИКИ, в неврологических отделениях центральных районных и городских больниц Московской области в 1981-1997 гг.
Нами проведено изучение эпидемиологических показателей инсульта в общей популяции жителей Московской области (6505500 человек) методом экстраполяции данных с использованием Международной программы регистра инсульта и репрезентативной выборки из открытой популяции. Исследования показали, что в течение года в области развивается более 16000 новых инсультов, т.е. в течение одних суток - от 30 до 60 (в среднем - 40). Летальность после инсульта в течение года наблюдения составляет 61% от числа заболевших (т.е. по области - 9700 человек). Остаются в живых, но становятся инвалидами 39% (6200 больных). Общее количество больных с инсультом (ранее перенесенным и новым) - 3,4 на 1000 населения (то есть более 22000). Среднегодовой уровень летальности в остром периоде инсульта (первые 3 недели) составляет 0,9 на 1000 населения (около 6000), из них внезапная смерть (в течение 24 часов) - у 1500, причем более 1000 больных умирают дома. Повторные нарушения мозгового кровообращения развиваются в разные сроки у 32% больных (7000 человек). Наибольшее количество больных умирает в первые двое суток, а больные, находящиеся в коме, погибают практически все. Эта острая медико-социальная проблема требует кардинального пересмотра в организации профилактики, лечения и реабилитации больных цереброваскулярными расстройствами.
О распространенности цереброваскулярных заболеваний в Московской области в определенной степени можно судить на основании показателя заболеваемости по обращаемости. Этот показатель, составив в среднем по области 12,87+3,12 на 1 тысячу населения, изменялся в значительных пределах - от 2,05 до 71,82, и был выше в районах с полностью укомплектованным штатом неврологов поликлиник и наличием достаточной диагностической базы. Можно предполагать, что верхний предел колебания этого показателя более точно отражает истинную картину. Сравнивая данные Московской области с показателями городов Москвы, Санкт-Петербурга, Баку, Тбилиси, Иркутска [1, 2], можно отметить, что этот показатель для Московской области был несколько ниже, особенно по сравнению с регионами Закавказья и Сибири.
Число лиц, находившихся на диспансерном наблюдении у неврологов поликлиник, составляло в среднем 4,72+0,37 на 1 тысячу населения. Этот показатель был выше в районах, полностью обеспеченных неврологическими кадрами (г. Климовск, г. Жуковский и др.). Удельный вес больных цереброваскулярными заболеваниями в диспансерных группах составлял менее 20%, причем большинство из них - это лица, перенесшие инсульт, и больные дисциркуляторной энцефалопатией. При исследовании связи между количеством лиц, охваченных профосмотрами (в среднем по области 139,0+7,7 на 1 тысячу населения) и частотой инсульта, корреляции не выявлено, что косвенно свидетельствует о низкой эффективности профосмот-ров.
Частота острых нарушений мозгового кровообращения составляет в области, по данным медицинской статистики, 2,47+0,32. При сравнении с показателями в других регионах, 1,5-5 случаев на 1000 населения в год, отметим, что данный показатель был средним, отставая от цифр, характерных для мегаполисов, и более соответствуя данным европейской провинции. Показатель госпитализации таких больных в специализированные отделения был лишь 1,16+0,11 на 1 тысячу населения, то есть были госпитализированы 47% больных. Таким образом, из общего числа больных, наблюдавшихся неврологами, менее половины были госпитализированы. Если же учесть больных церебральными сосудистыми кризами, проходивших лечение у участковых и цеховых терапевтов, этот показатель окажется еще ниже. Среди госпитализированных больных 80% составили больные инсультом, в то время как больные преходящими нарушениями мозгового кровообращения - лишь 20%.
Сравнивая этот показатель с данными мировой статистики, отметим, что подобная тенденция наблюдается многими исследователями: число госпитализированных больных инсультом колеблется от 40 до 100%, причем выше - в странах Западной Европы. Почти полностью госпитализируются больные церебральными геморрагиями. 22,8% среди больных инсультом составляют лица с церебральными геморрагиями, 77,2% - больные ишемическим инсультом. Таким об-
разом, соотношение геморрагического инсульта и ишемического оказалось 1:4, что справедливо и для большинства других регионов. Дифференцированная терапия инсульта проводилась 50-66,7% больных.
При анализе структуры госпитализированных больных инсультом в 10 районах области с преимущественно урбанизированным населением и 10 - с преимущественно сельским населением обнаружено, что в сельских районах в стационар направлялось больше больных инсультом (1,12+0,08 на 1 тыс. населения), чем в урбанизированных (0,85+0,07; р<0,05). Если в районах с преимущественно городским населением соотношение больных геморрагическим и ишемическим инсультом было 1:5,5, то в районах с преимущественно сельским населением число больных геморрагическим инсультом возрастало, изменяя это соотношение до 1:2,5. Такую закономерность, на наш взгляд, можно объяснить определенной оторванностью сельского населения от лечебно-профилактических учреждений, в связи с чем число больных с неконтролируемой артериальной гипертензией оказалось выше, чем в городах. Это предположение подтверждают данные терапевтической службы: в преимущественно сельских районах количество выявленных больных гипертонической болезнью ниже, чем в урбанизированных - 34,4 и 44,5 на
1 тыс. населения. Число впервые выявленных больных гипертонической болезнью в сельских районах было также ниже - 2,54 на 1 тыс. населения против 2,99 в урбанизированных.
Летальность при инсульте в среднем по области составила 26,4+2,5%, причем больший процент летальности наблюдался в районах с меньшим показателем госпитализации больных инсультом. Летальность от геморрагического инсульта была существенно выше, чем от ишемического, достигая в отдельных районах 90 и даже 100%, в среднем по области составляла 58,6+3,6%. Летальность среди больных ишемическим инсультом была 16,8+1,3%. Средний возраст больных, умерших от инсульта в стационарах области, составлял 59,5+0,5 лет. Существенных отличий показателей летальности в районах с преимущественно сельским или урбанизированным населением не обнаружено. Показатели удручающие, однако существенно не отличающиеся от данных других регионов нашей страны и мира.
Все приведенные выше цифры указывают на серьезное социальное значение проблемы инсульта и на значимость профилактики инсульта как единственно возможного подхода к снижению цереброваскулярной заболеваемости. Изучены некоторые показатели цереброваскулярной заболеваемости в трех районах Московской области в 1996 г. В Домодедовском районе при численности населения 120.387 чел. (городское - 84.567, сельское - 35.811) в 1996 г. зарегистрировано 235 случаев острых нарушений мозгового кровообращения (0,87 на 1.000 населения), причем преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - у 129 больных, геморрагический инсульт,
включая субарахноидальные кровоизлияния, - у 13, ишемический инсульт - у 92, из них 24 были моложе 45 лет. Летальность составила 20 человек (19%).
В Люберецком районе при населении 299.905 человек (городское
- 293.102, сельское - 6.803) зарегистрированы 1522 случая острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - 5,07 на 1.000 населения; из них ПНМК - 160 наблюдений, геморрагический инсульт - у 322, ишемический инсульт - у 135. Летальность составила 135 человек (в том числе работоспособного возраста - 16).
В Ступинском районе население составляет 67.457 человек. В течение 1996 г. произошло 193 инсульта (2,86 на 1.000 населения), из них ишемических - 88, геморрагических - 13. 19 больных были в возрасте до 45 лет. Летальность - 40 случаев (20,7%). Полученные данные свидетельствуют не только о высокой социально-экономической значимости проблемы инсульта в Московской области, но и о существенных недостатках в проведении статистики заболеваемости населения. Это указывает на необходимость создания регистра инсульта в области.
В результате исследований, проведенных в отделении неврологии МОНИКИ в 1981-1997 гг. на материалах неврологических отделений и поликлиник области, сформулирована программа профилактики инсульта в Московском регионе.
Основным методом профилактики инсульта при популяционном подходе является групповой. Всю группу риска инсульта, в зависимости от преобладающего фактора, можно разделить на три основные подгруппы:
- больные, страдающие гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями;
- больные, страдающие атеросклерозом сосудов мозга;
- больные с преобладанием экзогенных факторов риска (бытовое пьянство, курение, ожирение, делинквентное поведение, психоэмоциональные перегрузки и др.).
Четвертую неоднородную подгруппу составляют пациенты, имеющие другие весомые факторы риска, каждому из которых невозможно назначить групповой комплекс профилактических мероприятий и приходится разрабатывать тактику индивидуальной профилактики. В эту подгруппу объединяются пациенты с аневризмами и другими аномалиями сосудов мозга, пороками сердца, аритмиями, редкими соматическими и другими заболеваниями, которые могут осложниться тяжелыми цереброваскулярными расстройствами.
Приведем примерный перечень необходимых мероприятий, которые следует проводить лицам из группы риска в зависимости от ведущего фактора риска.
Первая группа - больные с артериальными гипертензиями.
1. Коррекция показателей артериального давления:
- настои седативных трав, транквилизаторы;
- назначение кардиоселективных бета-блокаторов в сочетании с калийсберегающими диуретиками;
- ограничение поваренной соли, нормализация водного режима, увеличение потребления продуктов, богатых солями калия;
- для больных симптоматическими гипертензиями - лечение основного заболевания;
- рациональная физкультура, физиопроцедуры (магнитотерапия, массаж, ванны, ГБО).
2. Коррекция цереброваскулярной недостаточности и нарушений церебрального метаболизма :
- 2 раза в год - курсы церебральных вазодилататоров;
- повторные курсы метаболических препаратов;
- витамины-антигипоксанты - А, Е, С.
3. Дополнительные мероприятия:
- коррекция гиперкоагуляции и нарушения реологических свойств крови;
- коррекция липидного обмена диетой и метаболиками;
- коррекция гипергликемии диетой;
- нормализация двигательного режима;
- симптоматические мероприятия.
Вторая группа - больные с церебральным атеросклерозом.
1. Предупреждение прогрессирования церебрального атеросклероза:
- коррекция диеты - исключение или резкое ограничение потребления яиц, жирных молочных продуктов, куриного мяса (за исключением белого), жирной свинины, копченостей, баранины, животных жиров;
- увеличение потребления липотропных продуктов - растительные масла, обезжиренные молочные продукты, фрукты, овощи, зеленные и др.;
- лекарственная коррекция дислипопротеиндемии;
- снижение повышенной адгезивной и агрегационной способности форменных элементов крови - водорастворимый аспирин, тик-лид, трентал.
2. Коррекция цереброваскулярной недостаточности и нарушений церебрального метаболизма:
- 2 раза в год - курсы церебральных вазодилататоров;
- повторные курсы метаболических препаратов;
- витамины-антигипоксанты - А, Е, С.
3. Дополнительные мероприятия:
- нормализация артериального давления;
- коррекция гипогликемии диетой;
- нормализация двигательного режима;
- симптоматические мероприятия.
Третья группа - больные с преобладанием экзогенных факторов риска.
1. Снижение влияния экзогенных факторов риска инсульта:
- отказ от вредных привычек;
- коррекция двигательного режима;
- нормализация питания и водно-солевого режима;
- коррекция гипергликемии диетой;
- симптоматические мероприятия.
2. Коррекция цереброваскулярной недостаточности и нарушений церебрального метаболизма:
- 2 раза в год - двухмесячные курсы церебральных вазодилата-торов;
- повторные курсы метаболических препаратов;
- витамины-антигипоксанты - А, Е, С.
3. Дополнительные мероприятия:
- нормализация артериального давления;
- коррекция липидного обмена;
- коррекция гиперкоагуляции и нарушения реологических свойств крови.
Профилактическую работу в подгруппах следует разделить на ряд этапов. Начинать профилактику необходимо с формирования группы риска. Наиболее простым решением является использование на первом этапе обследования анкет или автоматизированных опросов, которые не требуют участия специалиста-невролога. В частности, возможно использование автоматизированных программ, реализованных на персональных компьютерах. Автоматизированная программа позволяет выявить наличие у обследуемого одного или нескольких факторов риска инсульта, определить их "весомость", а также вынести заключение - велик ли риск развития инсульта у данного пациента. Использование автоматизированных программ позволяет на первом этапе обследования выявить лиц с повышенным риском возникновения инсульта и начать с ними профилактическую работу, не распыляя силы и средства медицинской службы. При этом время, затрачиваемое на обследование одного пациента, сокращается в 2-5 раз, в то время как число лиц, нуждающихся в дополнительном обследовании и лечении, сокращается в 7-10 раз. На этом же этапе выявленные лица с повышенным риском инсульта разделяются на группы в зависимости от ведущего фактора риска.
На втором этапе профилактической работы лицам с повышенным риском развития инсульта проводится неврологическое обследование, включающее объективные методики, позволяющие судить о состоянии и степени нарушения мозгового кровообращения, - такие как ультразвуковая доплерография, реоэнцефалография, электроэнцефалография, исследование глазного дна. Необходимо также проверить состояние внутренней среды организма, для чего производят биохимическую коагулографию, исследуют липиды и сахар крови, проводят глюкозотолерантный тест. В том случае, если значительных нарушений состояния здоровья обследуемых не выявлено, им назначается стандартная схема фармакологической и нелекарственной профилактики. Те же пациенты (1-2% от начальной группы), в состоя-
нии здоровья которых выявлены существенные отклонения, подлежат дальнейшему обследованию, в том числе в условиях стационара.
Для больных с артериальными гипертензиями задачей третьего этапа является уточнение характера гипертензии, если это не сделано раньше. С этой целью изучается гормональный состав крови и мочи, проводится исследование функции почек, осуществляются консультации эндокринолога, нефролога, других специалистов. Больным второй группы, страдающим церебральным атеросклерозом, необходимо обследование у ангиохирурга для решения вопроса о дальнейшей хирургической коррекции окклюзирующих процессов магистральных сосудов шеи. Больные третьей группы получают консультации терапевта, эндокринолога, диетолога, врача ЛФК, при необходимости - нарколога.
Четвертый этап профилактических мероприятий заключается в регулярных (не реже, чем 1 раз в год) повторных осмотрах больных диспансерных групп с коррекцией профилактических мероприятий. Использование на этом этапе автоматизированных программ позволяет убедиться в эффективности (или недостаточности) профилактических мероприятий по степени регресса суммарной балльной оценки выраженности факторов риска.
Проблема профилактики цереброваскулярных заболеваний в последние годы, наконец, обрела актуальность, чему, очевидно, не в последнюю очередь способствует отсутствие значительных сдвигов в лечении инсульта, несмотря на появление десятков новых высокоэффективных лекарственных препаратов. Недаром и в нашей стране, и за рубежом появилось большое число исследовательских программ по профилактике инсульта и других цереброваскулярных расстройств. Эти исследования оправданы с социально-экономической точки зрения, поскольку осуществление профилактических мероприятий значительно проще, чем сложный комплекс мероприятий по лечению и реабилитации больных инсультом. Использование профилактических программ значительно уменьшает экономическую нагрузку на общество, позволяет сохранить здоровье, трудоспособность и социальную адаптацию многих тысяч людей.
Наиболее перспективный подход к профилактике сосудистых мозговых расстройств - это выявление группы лиц повышенного риска и назначение им персонифицированной программы мероприятий, снижающих степень риска. Все пациенты группы риска должны регулярно, не реже двух раз в год, наблюдаться неврологом, проходить повторные обследования, включающие необходимый объем лабораторных, электрофизиологических и визуализационных тестов, - таких, как ультразвуковое исследование сосудов шеи и мозга, липидный состав и состояние свертываемости и реологии крови, чтобы убедиться, что профилактика проводится правильно и достаточно активно, - и при необходимости вовремя предпринять более радикальные меры, в том числе - хирургическое реконструктивное вмешательство на сосудах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варакин Ю.Я. и др. // Журн. невропатол. -1990.- вып. 11.- С.7-10
2. Неретин В.Я., Котов С.В. Профилактика цереброваскулярных заболеваний. М.,
1997.
СОВРЕМЕННАЯ РОЛЬ ОТДЕЛОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В КРУПНЫХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ КОМПЛЕКСАХ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Л.М.Пормной
МОНИКИ
Лучевая диагностика или радиология, как ее называют в странах Запада, в нашей стране, несмотря на казалось бы вполне достаточное количество узаконивающих ее нормативных и директивных документов (приказы М3 России, постановления ВАК), еще не закончила период своего окончательного формирования и становления как самостоятельной научной дисциплины и практической специальности нашего здравоохранения. Основной причиной этому, несомненно, следует считать сохраняющиеся организационно-методические трудности ее окончательного становления.
Даже самый поверхностный обзор положения дел с лучевой диагностикой в нашем здравоохранении позволяет согласиться с изложенной основной причиной своеобразного весьма неопределенного ее статуса в практическом здравоохранении нашей страны. Это и разобщенность отдельных звеньев лучевой диагностики. Нередко рент-гено-компьютерная томография (РКТ), будучи сугубо рентгеновским методом, существует в качестве самостоятельного подразделения, формируясь при этом на базе далеких от рентгенологии медицинских структур [11]. Флюорография, являясь разделом классической рентгенологии, действует в полном организационно-методическом отрыве от нее [1,2,10]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), входящая сегодня в лучевую диагностику в качестве автономной структуры, но организационно, да и методически неизбежно связанной с такими разделами лучевой диагностики, как РКТ и ангиография, находится в полной организационной изоляции. До настоящего времени не определен статус ультразвукового метода диагностики. Между тем, если исходить из существующих организационных установок, то этот метод также должен входить в состав лучевой диагностики, определив при этом степень своей самостоятельности.
Ангиография на заре своего вхождения в практическое здравоохранение, имея очень высокий имидж, была организационно оформлена в качестве самостоятельных ангиографических лабораторий. Надо заметить, что в то время это было вполне оправдано.
Буквально в последние десятилетия, благодаря научно-техническому прогрессу, который затронул и диагностическую медицину, в ней неизбежно должны были возникнуть весьма серьезные организационно-методические “перестановки”. Особенно ярко они
