Научная статья на тему 'Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения'

Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
752
188
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Нервные болезни
ВАК
Область наук
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Варакин Юрий Яковлевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения»

Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения

Ю.Я. Варакин

Эпидемиологические исследования являются одним из важных направлений в изучении сосудистой патологии мозга и позволяют получить информацию как о клинических, так и о прикладных аспектах этой проблемы. Их значимость определяется рядом факторов:

- объектом исследования является популяция, что позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию в целом, включить в рамки исследования лиц с начальными и/или легко протекающими формами заболеваний;

- используются только унифицированные критерии диагностики различных форм патологии и лаборатор-но-инструментальных методик обследования пациентов;

- предпринимаются меры для получения достоверных данных (формирование случайной репрезентативной выборки, специальная подготовка участников работы, контроль качества ее выполнения).

Важнейшими методами эпидемиологического исследования цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) являются:

1) скрининг популяции;

2) регистр острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК);

3) проспективное наблюдение за когортой.

Каждый из указанных методов исследования имеет свои сферы применения. Так, для получения данных о частоте новых случаев заболеваний при-

меняется методика Регистра, их распространенности - метод скрининга. Изучение факторов риска, проверку различных этиологических гипотез, оценку эффективности программ профилактики позволяют получить проспективные когортные исследования.

Основными популяционными эпидемиологическими характеристиками являются заболеваемость, смертность, летальность и распространенность. Заболеваемость определяется как число новых случаев болезни, возникших в данной популяции за определенный срок (обычно за год), рассчитанное на 1000 или 100 тыс. жителей. Смертность - количество случаев заболевания, закончившихся летально, рассчитанное на 1000 или 100 тыс. жителей изучаемого района за год. Летальность - доля смертельных случаев данной патологии относительно всех зарегистрированных случаев заболевания (в процентах). Распространенность - это общее число лиц в популяции, страдающих данным заболеванием на момент обследования, рассчитанное на 1000 или на 100 тыс. населения.

Эпидемиологическое изучение ЦВЗ в нашей стране начато по инициативе Е.В. Шмидта в НИИ неврологии АМН СССР в конце 60-х-начале 70-х годов XX века. Организованы первые скрининги популяции, осуществлена программа Регистра инсульта, разрабатывались научные основы профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). В результате этой работы получены данные о распространенности и структуре ЦВЗ, частоте новых случаев инсульта, состоянии медицинской помощи этим больным, в том числе своевременнос-

ти диагностики заболевания, уровне и сроках госпитализации пациентов, состоянии реабилитационной помощи больным с последствиями инсульта. Проанализированы факторы риска развития нарушений мозгового кровообращения, оценена возможность и эффективность профилактики ОНМК, значимость ее основных стратегий (популяционная и в группах повышенного риска).

Оптимальным методом изучения распространенности заболеваний системы кровообращения является скрининг. Специальная организация такого исследования позволяет получить данные, репрезентативные для популяции в целом, при обследовании определенной, относительно небольшой ее части.

В конце 1960-х годов в рамках программы ВОЗ Институтом неврологии АМН СССР было организовано первое в стране изучение распространенности ЦВЗ в отдельных городах с использованием метода скрининга открытой популяции (возрастная группа 40-59 лет). Исследование проводилось в Москве, Якутске, Коломне, Вильнюсе, Семипалатинске. Наряду с выявлением различных форм сосудистых заболеваний мозга определялась также распространенность артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца, ги-перхолестеринемии и некоторых других факторов [9].

В ходе скринингов были получены первые данные о распространенности сосудистых поражений мозга в отдельных возрастных группах населения в различных климато-географиче-ских зонах, накапливался опыт организации многоцентровых эпидемиологических исследований ЦВЗ.

Юрий Яковлевич Варакин - докт. мед. наук, руководитель лаборатории эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга ГУ НИИ неврологии РАМН.

Изучение эпидемиологии сосудистых заболеваний мозга позволило установить:

- значительную распространенность ЦВЗ в мужской и женской популяции 40-59 лет;

- преобладание в структуре ЦВЗ начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга;

- увеличение распространенности сосудистых заболеваний головного мозга с возрастом;

- высокую корреляцию распространенности сосудистых поражений мозга и сердца;

- различия показателей распространенности ЦВЗ в отдельных городах и регионах страны.

Отличительными особенностями эпидемиологических исследований сосудистых заболеваний мозга в нашей стране являются разработка единых подходов к выявлению и диагностике так называемых начальных клинических форм ЦВЗ и сосудистой энцефалопатии, а также выделение гипертонических церебральных кризов как самостоятельной клинической формы ОНМК.

Указанное выше кооперативное исследование ограничивалось возрастной группой населения 40-59 лет. В большинстве центров обследовались только мужчины. Преходящие нарушения мозгового кровообращения включали суммарное количество транзиторных ишемических атак (ТИА) и гипертонических кризов. Использовались “рабочие” критерии диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), которые в дальнейшем существенно изменились.

Это потребовало организации нового эпидемиологического исследования ЦВЗ. Изучение распространенности и структуры сосудистых заболеваний мозга в популяции трудоспособного возраста проведено в середине 80-х годов XX века совместно НИИ неврологии АМН СССР и Российским научно-исследовательским Центром профилактической медицины М3 РФ. Работа осуществлялась в 6 городах 3 регионов страны - Евро-

пейском (Ленинград, Москва), Закавказском (Баку, Тбилиси) и Сибирском (Иркутск, Новосибирск). В каждом из указанных городов обследовались репрезентативные случайные выборки из общей популяции мужчин 20-54 лет. В Москве и Новосибирске исследование было значительно расширено - обследованы мужчины в возрасте 20-64 лет, проведен также скрининг женщин 35-64 лет. Исследование осуществлялось на одних и тех же случайных выборках одновременно неврологами и кардиологами. Всего в указанных 6 городах обследование прошли 14730 человек. Неврологический раздел исследования проводился неврологами указанных выше городов, прошедшими стажировку в НИИ неврологии АМН СССР и включал опрос по унифицированной анкете и неврологический осмотр, что позволяло диагностировать все основные формы сосудистой патологии мозга [1,3].

Кардиологическая программа обследования тех же лиц включала измерение артериального давления (АД), стандартный опрос (по вопроснику ВОЗ) для выявления стенокардии напряжения и синдрома перемежающейся хромоты, а также регистрацию ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях с последующей кодировкой по Миннесотскому коду. Исследовались также липиды крови.

Выявлено нарастание распространенности сосудистых заболеваний мозга в направлении с Запада на Восток: наименьшие показатели установлены в Москве и Ленинграде, самые высокие в Иркутске и Новосибирске. Баку и Тбилиси по величине анализируемого показателя занимают промежуточное положение.

Распространенность определенных случаев сосудистых заболеваний мозга в популяции мужчин 20-54 лет изменялась от 7,7% в Москве до 13,5% в Новосибирске.

Стандартизованный суммарный показатель распространенности ОНМК, включавший выявленные случаи мозгового инсульта, ТИА и церебральных гипертонических кризов, был

также наименьшим в Москве (2,9%) и наиболее высоким - в Иркутске (4,5%).

Во всех обследованных популяциях установлен значительный рост распространенности ЦВЗ с возрастом. Это касалось как сосудистой патологии мозга в целом, так и отдельных ее форм. Как правило, при переходе к каждой следующей возрастной группе, отличающейся на 10-летие, распространенность сосудистых заболеваний мозга увеличивалась вдвое, а при сравнении крайних возрастных групп мужчин 20-24 и 50-54 лет она различалась в 8 раз.

Самой частой формой сосудистой патологии мозга оказались НПНКМ. Всего в 6 городах было выявлено 1056 лиц с определенными случаями НПНКМ, и стандартизованный по возрасту показатель их распространенности составил 7,3%.

В этой работе впервые при эпидемиологических исследованиях изучена распространенность гипертонических церебральных кризов. Выявлено 249 лиц с гипертоническими церебральными кризами, имевшими место в течение последних 2 лет. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности гипертонических церебральных кризов оказался равным 1,8%.

ТИА в анамнезе (регистрировались только случаи в течение последних двух лет) выявлялись значительно реже, чем гипертонические церебральные кризы. Всего был выявлен 141 больной с ТИА. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности ТИА составил 1,0%. Среди ТИА преобладали преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе (77% всех случаев).

Инсульт в анамнезе диагностирован у 75 мужчин 20-54 лет, прошедших скрининг. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности инсульта оказался равным 0,5%. Распространенность значительно возрастала в старших возрастных группах, составляя 0,7% в группе мужчин 40-49 лет и 2,1% среди мужчин 50-54 лет.

Распространенность “первичной” дисциркуляторной энцефалопатии, т.е. такой, появлению которой не предшествовали ОНМК (инсульт, ТИА, гипертонические церебральные кризы), изучена в популяции мужчин - жителей Москвы (3015 человек в возрасте 20-60 лет). Она оказалась низкой -0,07%, тогда как “вторичная” дисцир-куляторная энцефалопатия, развившаяся у пациентов с ОНМК в анамнезе, диагностирована в 10 раз чаще - у 0,7% обследованных.

Сопоставительный анализ представленности сосудистых заболеваний мозга в мужской и женской популяциях проведен по данным обследования репрезентативных случайных выборок мужского и женского неорганизованного населения 40-59 лет Москвы и Новосибирска.

Распространенность определенных случаев сосудистой патологии мозга оказалась в Москве у мужчин 15,3%, у женщин - 34,6%. В Новосибирске эти показатели были 16,6 и 46,0% соответственно. Таким образом, установлены сходные соотношения распространенности сосудистых заболеваний мозга у мужчин и женщин, полученные при обследовании разных популяций (Москва и Новосибирск).

Изучение распространенности отдельных форм сосудистых заболеваний мозга в мужской и женской популяциях Москвы и Новосибирска показало, что у женщин в обоих городах значительно чаще по сравнению с мужчинами выявлялись НПНКМ и гипертонические церебральные кризы. В то же время показатели распространенности ТИА и последствий инсульта у мужчин и женщин были сходными. Стандартизованный по возрасту и полу суммарный показатель распространенности ЦВЗ в населении трудоспособного возраста (мужчины и женщины 20-59 лет) оказался равным 20%. В структуре ЦВЗ преобладали НПНКМ и гипертонические церебральные кризы.

Анализ распространенности сосудистых заболеваний мозга и сердца проведен по материалам скрининга

мужчин 20-54 лет в Москве (обследованы 2770 человек). Стандартизованный по возрасту показатель распространенности ИБС составил 3,7%, а сосудистых заболеваний мозга - 7,7%. Распространенность инфаркта миокарда и ОНМК (включая инсульт, ТИА и гипертонические церебральные кризы) в группе мужчин 40-49 лет была

I,5 и 4,2% соответственно, а в группе мужчин 50-54 лет - 2,9 и 6,2%.

Регионарным различиям распространенности ЦВЗ (выше в Сибири по сравнению с европейской частью СССР) соответствовали различия распространенности некоторых факторов риска. Так, артериальная гипертония (АГ) выявлялась в Москве у 20,2% обследованных, а в Новосибирске - у 26,1%. Дислипопротеидемии имелись в Москве у 19,2%, а в Новосибирске -у 29,9% обследованных.

НИИ неврологии АМН СССР был организован первый в СССР Регистр инсульта в одном из районов Москвы с населением 209 тыс. человек [10, 11]. В течение 1972-1975 годов было зарегистрировано 2249 случаев инсульта. Среди всех больных лиц в возрасте 60 лет и старше оказалось 75,5%, в то время как эта возрастная группа составляет лишь 12,3% всего населения изучаемого района. В 80% случаев смерти больных проведена аутопсия. От общего числа случаев инсульта в 77% диагностирован инфаркт мозга, в

II,7% - кровоизлияние в мозг, в 2,9% -субарахноидальное кровоизлияние и в 8,4% случаев тип инсульта установлен не был.

Частота развития инсульта (заболеваемость), включая повторные инсульты у одних и тех же больных, колебалась по годам от 2,3 до 2,9 на 1000 жителей (среднегодовой показатель 2,5). Частота инсульта увеличивалась с возрастом - с каждым десятилетием в 3 раза, составляя в возрастной группе 30-39 лет 0,15 на 1000 человек, в 40-49 лет - 0,9 : 1000, в 50-59 лет -3,3: 1000, в 60-69 лет- 10,0 : 1000, а в возрастной группе старше 70 лет -27,7 случаев на 1000 жителей в год. Заболеваемость взрослого населения (20 лет и старше) составила 3,5 на

1000 жителей соответствующего возраста в год.

Показатель смертности от инсульта в острой стадии (21 день от начала заболевания) составил 1,0 на 1000 жителей в год. В остром периоде инсульта умерли 41,9% заболевших (показатель летальности) и еще 12,9% больных умерли к концу 1 -го года от начала заболевания. Таким образом, к первому году после инсульта умерли 54,8% заболевших. Летальность в остром периоде значительно отличалась при разных типах инсульта, составляя при геморрагическом инсульте 79,5% и при ишемическом - 28,7%.

К концу первого года полностью независимыми в повседневной жизни были 25,4% больных, перенесших инсульт; среди пациентов трудоспособного возраста таких лиц оказалось 30%. В то же время 5,4% больных инсультом к этому сроку были полностью зависимыми от помощи окружающих. К концу первого года у 41,8% больных оставались двигательные нарушения различной степени выраженности. При этом 83,2% больных могли самостоятельно ходить по квартире, 13,5% при передвижении по квартире требовалась помощь. Утратили способность ходить 3,3% больных. К первому году после инсульта 48,7% больных могли пользоваться городским транспортом без посторонней помощи. Самостоятельно принимали пищу 94,6% больных, могли умываться 87,7%, самостоятельно одеваться - 84%, пользоваться туалетом - 82,1% и пользоваться ванной - 61,8% больных. У 27,9% больных к концу первого года после инсульта сохранялась афазия, которая в большинстве случаев сочеталась с двигательными нарушениями.

В рамках данной программы Регистра проведено семилетнее проспективное наблюдение за 941 из 1538 больных, зарегистрированных в 1972-1974 годах с первичным инсультом и переживших острую стадию заболевания. Кумулятивные показатели летальности, выраженные в процентах к исходному количеству больных (1538 человек), характеризовались следующими цифрами: к 1-му году

умерли 52,0% больных, к 3 годам -63,6%, к 5 годам - 72,1 % и к 7 годам -76,5% больных. За весь период наблюдения повторный инсульт отмечен у 32% больных. Почти половина всех повторных инсультов произошли в течение первого года наблюдения. Летальность в остром периоде повторного инсульта была в 1,5 раза выше, чем при первом [6].

При методической поддержке НИИ неврологии АМН СССР Регистры инсульта были организованы в одном из районов Ставропольского края, Новосибирске, а в последние годы - в Краснодаре, Орле, Нальчике, Якутске, Вологде, Ульяновске. Проведенные исследования позволили получить новую уникальную информацию об инсульте. Отметим ниже наиболее важные данные.

• Частота всех случаев инсульта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта -2,0-2,5 на 1000. Расчеты, базирующиеся на данных регистров, позволяют считать, что в России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов.

• Заболеваемость инсультом значительно увеличивается с возрастом, она выше в мужской популяции по сравнению с женской.

• Смертность при инсульте составляет около 1 на 1000, или 100 на 100 тыс. случаев в год. Выявлены значительные расхождения между данными регистров инсульта и официальной статистикой смертности от ЦВЗ, в материалах которой показатели смертности почти в три раза более высокие.

• Установлена значительная летальность больных инсультом - в острой стадии заболевания она составляет 32-42% и к первому году от момента развития заболевания - 48-63%.

• Имеет место преобладание ишемических инсультов над геморрагическими с соотношением 5:1. Однако в этих исследованиях для уточнения типа инсульта практически не использовался метод компьютерной томографии головы, в связи с чем приведенные цифры следует рас-

сматривать лишь как ориентировочные.

• Установлен высокий уровень повторных инсультов - 26-32%, показавший важность, наряду с экстренными мерами по госпитализации и лечению больного с инсультом в специализированном учреждении, как можно более раннего начала вторичной профилактики инсульта.

• Показан незначительный удельный вес “малого” инсульта, на долю которого приходится всего 8-10% от всех случаев заболевания.

• Получены данные о низком уровне госпитализации больных - лишь 40-52%.

• Анализ восстановления нарушенных вследствие инсульта функций показал, что к году с момента развития заболевания полностью зависимы от помощи окружающих 5-13% больных. Возвращаются к работе 23% лиц трудоспособного возраста.

Таким образом, эпидемиологическое исследование инсульта методом Регистра проводится в России с 1972 г. Получены базовые данные о заболеваемости, смертности от инсульта, о межрегиональных различиях этих показателей, а также об их динамике.

В рамках разработки научных основ профилактики сосудистых заболеваний мозга в НИИ неврологии РАМН изучались факторы риска развития инсульта, эффективность контроля артериальной гипертонии, возможность профилактики в группах повышенного риска, цереброваскулярная патология у пациентов с “мягкой” и изолированной систолической АГ, а также методические вопросы организации работы по предупреждению ОНМК. При этом важнейшее значение имели такие достижения ангионеврологии и профилактической медицины, как:

- концепция факторов риска развития заболевания;

- концепция патогенетической гетерогенности инсульта;

- системный подход к разработке стратегий профилактики.

Медицинские аспекты профилактики предполагают выделение в популяции лиц, наиболее угрожаемых в от-

ношении возможности развития у них определенного заболевания (групп риска), с последующим проведением среди них активных профилактических и лечебных мероприятий. Поэтому развитие концепции факторов риска явилось одним из важнейших направлений в разработке научно обоснованных мероприятий по профилактике болезней системы кровообращения.

Термин “факторы риска” объединяет как будто совершенно разнородные характеристики и состояния. К ним относят курение и нарушения липидного обмена, психологические особенности личности и некоторые заболевания (АГ, ИБС, ТИА). Однако это кажется странным лишь на первый взгляд. Киг1гке (1984), являющийся авторитетным специалистом в области нейроэпидемиологии, подчеркивает, что, когда говорят о факторах риска, не имеют в виду факторы, являющиеся причиной заболевания или относящиеся к его патогенезу. Факторы риска - это “... математическая абстракция, позволяющая определить различные состояния, ассоциирующиеся с увеличением частоты развития определенного заболевания”.

Мы придерживаемся следующего определения факторов риска: это различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (и отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания.

В изучении факторов риска, оценке их значимости и возможности контроля доминирующим является вклад эпидемиологических исследований. Клиницист может обратить внимание, что тот или иной показатель (повышение АД, гиперхолестеринемия, курение, особенности питания и др.) встречается чаще у больных с инсультом, чем у лиц с другой патологией нервной системы. Однако сделать это доказательным и обоснованным в рамках обычной клинической практики невозможно. Ключевыми в этом отношении являются результаты специ-

ально организованного эпидемиологического исследования. Оно включает скрининг открытой популяции, в процессе которого формируются две группы (когорты) лиц без данного заболевания (например, без ОНМК в анамнезе). В одну группу входят обследованные, имеющие изучаемый фактор, в другую - лица, свободные от него. За когортами осуществляется проспективное наблюдение длительностью несколько лет. Предположение о том, что мы имеем дело с фактором риска, становится обоснованным, если устанавливается, что его наличие ассоциируется с большей частотой развития новых случаев данного заболевания. Чрезвычайно важны результаты экспериментально-профилактического исследования, если при его проведении удается показать, что активное воздействие на данный фактор (его контроль) позволяет уменьшить риск развития новых случаев болезни.

Важнейшим фактором риска развития инсульта, ТИА, а также хронических форм сосудистой патологии мозга является АГ. Она имеет значительную распространенность. Проведенный нами скрининг открытой популяции мужчин 40-59 лет показал, что АД 160/95 мм рт. ст. и выше выявляется у 30% мужчин 40-49 лет и у 38% мужчин 50-59 лет. При этом у 65% лиц с АГ давление не превышало 180/105 мм рт. ст. и лишь у 12% оно было 200/115 мм рт ст. и выше [2].

По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, АГ (изолированная или в сочетании с атеросклерозом) имелись у 78% больных. Причем в ее структуре у больных инсультом значительное место занимала “мягкая” гипертония (АД 140/90-179/104 мм рт. ст. по критериям 1993 г.) - она диагностирована у 61% лиц, перенесших ишемический инсульт, и у 39% лиц с геморрагическим инсультом.

Для оценки значимости отдельных факторов риска развития инсульта нами проведен скрининг открытой популяции мужчин 50-59 лет. Обследование прошли 2401 человек. Длительность проспективного наблюдения за когортой была от 5 до 8 лет. За указан-

ный период умерли 14,7% обследованных. Причиной смерти 34,8% из них была онкологическая патология, 12,7% - инсульт, 11,9% - инфаркт миокарда, 25,4% - другие сердечно-сосу-дистые причины (сердечно-сосудис-тая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др.), 15,2% -внешние причины. Среди всех лиц, получивших за период наблюдения группу инвалидности, в 79,3% случаев она была установлена в связи с заболеваниями системы кровообращения. За время наблюдения зарегистрирован 91 случай инсульта, 120 новых случаев инфаркта миокарда и 41 ТИА.

Новые случаи инсульта значительно чаще возникали у лиц с АГ по сравнению с теми, у кого АД было ниже 160/95 мм рт. ст. (5,9 и 2,4%, р < <0,001). Инсульт значительно чаще развивался у лиц с патологией сердца. Так, в группе с инфарктом миокарда в анамнезе новые случаи инсульта отмечались в три раза чаще, чем у мужчин без указанной патологии (10,1 и 3,4% соответственно, р < 0,01). Еще более значительными были различия между пациентами с нарушениями ритма сердца и сохранным ритмом (20 и 3,6% соответственно, р < 0,01). Инсульт развился у 12,9% пациентов, страдавших перемежающейся хромотой, и у 3,4% лиц без данного заболевания (р < 0,01).

Следует отметить, что у 10,9% обследованных, перенесших в дальнейшем инсульт, при первичном скрининге не было оснований для включения в группу риска. У них были нормальные показатели АД, отсутствовали ИБС, синдром перемежающейся хромоты и “церебральные” жалобы, не было отягощенной наследственности. В то же время все они злоупотребляли курением.

Динамика состояния также известна у 133 мужчин 50-59 лет, не имевших ОНМК в анамнезе и прошедших при первичном скрининге гемореоло-гическое обследование, включавшее определение агрегации тромбоцитов, вязкости крови, гематокрита, концентрации фибриногена и др. Получена ассоциация развития новых случаев

инсульта с исходными показателями вязкости крови. У лиц с наиболее высокими ее значениями (верхний квартиль распределения) инсульт развился у 18% обследованных, тогда как у остальных лиц он наблюдался лишь в 3% случаев (р < 0,01). Суммарное количество новых случаев инсульта и инфаркта миокарда ассоциировалось как с исходным повышением вязкости крови, так и с повышенной концентрацией фибриногена [1].

Наличие ТИА ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Вместе с тем у многих больных с ТИА выявляются и другие существенные факторы риска, такие как АГ, заболевания сердца, сахарный диабет. Высказывается мнение, что прогностическое значение ТИА важно не само по себе, а в связи с тем, что этот клинический синдром позволяет идентифицировать пациентов с “набором” наиболее значимых факторов риска развития инсульта.

Проведенное в Институте неврологии проспективное наблюдение (средняя длительность 6,1 года) за 2256 больными с преходящими нарушениями мозгового кровообращения показало, что инсульт развился у 21,7% пациентов с ТИА. Инсульт в два раза чаще происходил у лиц с патологией сердца, чем у пациентов без таковой (30,5 и 16,8% соответственно). Среди умерших за время наблюдения больных (10,9%) у 48,2% причиной смерти были инфаркт миокарда или острая сердечная недостаточность и у 44,1% - инсульт. Таким образом, было показано, что ТИА являются существенным фактором риска как инсульта, так и инфаркта миокарда [5].

НИИ неврологии РАМН имеет значительный опыт проведения программ профилактики инсульта при АГ. Первое такое исследование осуществлялось в 1971-1976 годах в популяции мужчин 40-49 лет, жителей одного из районов Москвы. Группа вмешательства включала 3695 мужчин (364 из них с АГ). Группой сравнения явились 7126 мужчин того же возраста, не попавших в выборку, среди которых специальная программа профилактики не осуще-

ствлялась. Проведение в этом же районе города Регистра инсульта позволило оценить эффективность контроля АГ. Распространенность ее в популяции мужчин 40-49 лет была 16% (АД 160/95 мм рт. ст. и выше), причем у 70% диагностирована “мягкая” АГ. К концу периода наблюдения в группе активного вмешательства антигипертен-зивные препараты принимали 83,6% больных АГ, в группе сравнения существенно меньше - 53,8% больных. Профилактическая работа (активное выявление и адекватное лечение больных АГ) за 5 лет дала в группе активного наблюдения снижение частоты новых случаев инсульта на 57% [7].

Программа профилактики ОНМК при АГ на Новолипецком металлургическом комбинате проводилась Институтом неврологии в 1985-1988 годах. Ее особенностью явилось то, что она осуществлялась не группой исследователей, как это практиковалось в большинстве работ по профилактике инсульта, а силами медико-санитар-ной части предприятия при методической помощи Института. Первичный скрининг по унифицированной программе прошли 27727 человек. АГ выявлена у 3235 из них (11,7%). До этого официально считалось, что распространенность АГ на предприятии составляет всего 2,2%. Среди больных АГ 23% имели дополнительные факторы риска развития инсульта (ИБС, сахарный диабет, отягощенная наследственность и др.). У 43% лиц с АГ выявлен клинический синдром НПНКМ. Активное выявление и лечение больных АГ, осуществлявшееся в течение 4 лет, дало существенные результаты. По сравнению с 1981-1984 годами заболеваемость инсультом на предприятии уменьшилась на 45%, число церебральных гипертонических кризов снизилось на 41%, значительно уменьшились показатели временной нетрудоспособности, связанной с АГ, что дало реальный экономический эффект [4].

Эпидемиологические исследования 1960-х годов явились базой для разработки концепции факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Последующие контроли-

руемые профилактические работы позволили сформулировать стратегические направления предупреждения развития этих болезней.

В 1986 г. Комитет экспертов ВОЗ подтвердил, что в основе развития болезней системы кровообращения лежат факторы, связанные в значительной степени с влиянием окружающих условий и образом жизни населения, многие из которых поддаются коррекции. Был предложен комплексный план предупреждения этих заболеваний, включавший несколько компонентов: популяционную стратегию, стратегию высокого риска и вторичную профилактику.

Популяционная стратегия направлена на коррекцию факторов риска в населении в целом путем изменения образа жизни, условий окружающей среды, включая и социально-экономические показатели. Целью является формирование здорового образа жизни населения и улучшение качественных характеристик окружающей среды. Понятие “здоровый образ жизни” предполагает сбалансированность питания, оптимизацию уровня физической активности, отказ от курения и злоупотребления алкоголем и др. Важнейшим фактором, определяющим уровень здоровья населения, признано состояние окружающей среды (качество воды, содержание токсических продуктов в отходах промышленных предприятий, уровень радиации, безопасность человека на его рабочем месте и т.д.). Объектом вмешательства при популяционной стратегии является население в целом. В ее осуществлении значительно участие различных государственных структур. Необходимо также изменить отношение людей к состоянию их здоровья.

Стратегия высокого риска предполагает предварительное целенаправленное выявление лиц с высоким риском развития определенной патологии с последующим проведением профилактической работы именно среди этого контингента.

Институтом неврологии РАМН выполнено исследование по оценке эффективности предупреждения инсуль-

та в группах повышенного риска [8]. Первичное обследование прошли 2435 мужчин в возрасте 50-59 лет (случайная выборка из открытой мужской популяции данного возраста одного из районов Москвы). Использовались следующие критерии формирования групп повышенного риска развития инсульта:

- стабильная АГ с уровнем АД 180/105 мм рт. ст. и выше, независимо от наличия других факторов риска;

- стабильная АГ с уровнем АД от 160/95 до 179/104 мм рт. ст. в сочетании с одним или несколькими из таких факторов, как ИБС, клинический синдром НПНКМ и отягощенная наследственность;

- сочетание ИБС и НПНКМ при нормальных показателях АД;

- преходящие нарушения мозгового кровообращения - ТИА или церебральные гипертонические кризы.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В целом в группы повышенного риска вошло 620 человек (25,5% обследованных).

В результате 4-летнего проспективного наблюдения получены данные о динамике состояния 1859 мужчин (76% лиц, прошедших первичное обследование). Всего за этот период в когорте произошло 34 новых случая инсульта и 52 инфаркта миокарда. Заболеваемость была значительно выше в группе повышенного риска по сравнению с остальной популяцией. Так, инсульт наблюдался у 2,59 и 1,48% мужчин соответственно, а инфаркт миокарда у 5,0 и 1,8% мужчин соответственно.

В то же время важно отметить, что более половины всех случаев инсульта (55,9%) произошли у лиц, у которых по данным первичного скрининга не было оснований для включения в группы высокого риска. У части из них определялась только “мягкая” АГ или ИБС, отягощенная наследственность или курение.

Проблема предупреждения заболеваний системы кровообращения требует комплексного подхода, включающего как профилактику в группах высокого риска, так и повышение уровня здоровья населения в целом.

Это тем более целесообразно, что ряд факторов риска ОНМК являются общими для широкого круга других заболеваний (например, курение -важнейший фактор риска не только атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и ИБС, но также бронхолегочной патологии и рака легкого), что позволяет осуществлять в рамках популяционной стратегии интегральную профилактику основных неинфекционных заболеваний (сосудистых поражений сердца и мозга, онкологической и бронхолегочной патологии, сахарного диабета и др.).

Таким образом, эпидемиологические методы изучения сосудистых поражений мозга не только позволили оценить масштаб этой проблемы, но и явились базой для разработки концепции факторов риска, а также стратегий профилактики нарушений мозго-

вого кровообращения. На их базе сформировалась новая дисциплина -клиническая эпидемиология, ставшая основой для так называемой “медицины, основанной на доказательствах”. Дальнейшее развитие исследований по эпидемиологии ЦВЗ предполагает использование методов скрининга популяции и Регистра инсульта для мониторинга эпидемиологической ситуации в различных регионах и, в частности, для оценки эффективности отдельных направлений профилактики ЦВЗ.

Список литературы

1. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: Авто-реф. дис.... докт. мед. наук. М., 1994.

2. Варакин Ю.Я. // Неврол. журн. 1996. №3. С. 11.

3. Варакин Ю.Я. и др. // Журн. невропа-тол. и психиатр. 1990. № 11. С. 7.

4. Кистенев Б.А. и др. // Сов. медицина. 1987. №5. С. 52.

5. Моисеев Г.Ф. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (клиническое ретро- и проспективное изучение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1985.

6. Рябова В.С. Инсульт и его последствия (по материалам регистра инсульта): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1985.

7. Смирнов В.Е. и др. // Здравоохр. РФ. 1980. №7. С. 32.

8. Смирнов В.Е. и др. // Журн. невропа-тол. и психиатр. 1988. № 1. С. 49.

9. Шмидт Е.В. и др. Опыт изучения эпидемиологии цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний у мужчин старшего возраста // Вопросы эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга / Под ред. Шмидта Е.В. М., 1972. С. 7-26.

10. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. // Журн. невропатол. и психиатр. 1979. № 4. С. 427.

11. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. // Журн. невропатол. и психиатр. 1979. № 9. С. 1288. 4

III І'ІІМЛЕ ЬП- П 14111

т

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 44 руб., на один номер - 22 руб. Подписной индекс 81610.

АТМОСФЕРА

=Т Л Г Г ЯЛ Г.Л ,1” Iі ■ ■' Г |—

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 44 руб., на один номер - 22 руб. Подписной индекс 81609.

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 66 руб., на один номер - 33 руб. Подписной индекс 81166.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.