СТРУКТУРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Научные статьи

УДК 616.28-008.14-053.9:314.14 doi: 10.18692/1810-4800-2017-4-25-31

структура оториноларингологической заболеваемости и коморбидных состояний у пациентов старшей возрастной группы

Владимирова Т. Ю.1, Булгакова С. В.2, Захарова Н. О.2, Барышевская Л. А.1, Попов М. Н.1, Куренков А. В.1

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, 443099, г. Самара, Россия

С1 Зав. каф. оториноларингологии им. академика И. Б. Солдатова - доцент Т. Ю. Владимирова; 2 зав. каф. гериатрии и возрастной эндокринологии - докт. мед. наук С. В. Булгакова)

the structure of otorhinolaryngological morbidity

and comorbid states in patients of older age group

Vladimirova T. Yu.1, Bulgakova S. V.2, Zakharova N. O.2, Baryshevskaya L. A.1, Popov M. N.1, Kurenkov A. V.1

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Samara State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Samara, Russia

1 Head of the Chair of Otorhinolaryngology named after Academician I. B. Soldatov

2 Head of the Chair of Geriatrics and Age-Related Endocrinology

Представлены результаты изучения региональных демографических показателей основных возрастных групп с учетом территориального распределения в 2014-2016 гг. Проведен сравнительный анализ показателей общей заболеваемости и заболеваемости по классам «болезни уха и сосцевидного отростка» и «болезни органов дыхания» в динамике за период 2014-2016 гг. с акцентом на патологию слуха. Проведен анализ структуры ЛОР-патологии и коморбидных состояний у пациентов старшей возрастной группы Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн (СОКГВВ). Отмечен устойчивый рост в популяции региона лиц пожилого и старческого возраста, выявлены особенности структуры ЛОР-патологии у пациентов СОКГВВ и изучен их коморбидный профиль.

Ключевые слова: старение населения, кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха, коморбид-ные состояния.

Библиография: 8 источников.

The article presents the results of study of regional demographic data of principal age groups taking into account the territorial distribution in 2014-2016. The authors carried out a comparative analysis of data of total morbidity and morbidity by the classes of «ear and mastoid diseases" and «respiratory diseases» in dynamics for the period 2014-2016 with an emphasis on hearing pathology. The authors carried out an analysis of the structure of ENT pathology and comorbid conditions in patients of the older age group of Samara Regional Clinical Hospital for War Veterans (SOKGVV). As a result, a stable growth of elderly and senile people in the population of the region was noted, peculiarities of the structure of ENT pathology in SOKGVV patients were revealed and their comorbid profile was studied.

Key words: aging of population, conductive and sensorineural hearing loss, comorbid states.

Bibliography: 8 sources.

Среди наиболее важных проблем современности, стоящих перед мировым сообществом, является проблема старения населения. Оценка экспертами ООН социально-демографического развития подтверждает стремительный характер постарения населения практически всех стран мира и прогнозирует, что каждый третий-четвер-тый житель планеты к 2050 г. будет пожилым [1]. Уже сейчас в ряде стран численность населения в возрастной группе 60 лет и старше сравнялась

с численностью детей и молодежи в возрасте до 20 лет, в то же время наряду с постарением населения отмечается прирост в группе старше 80 лет. Согласно показателям Росстата в РФ наряду с повышением средней продолжительности жизни (65,9 для мужчин и 76,7 года для женщин соответственно) увеличивается численность населения нетрудоспособного возраста. При этом доля пожилых мужчин (7,9%) почти вдвое меньше, чем аналогичный показатель для женщин (15,1%) [2].

Самарская область представляет собой один из важнейших промышленных районов России, расположенный в Поволжье, согласно статистическим данным официальная численность населения на 2016 г. составляет 3 205 975 человек (2,2% населения страны) и входит в 15 наиболее густонаселенных регионов с плотностью населения 59,85 чел./км2, при этом жители городов составляют более 80%, что свидетельствует о высоком уровне урбанизации [3]. Анализ результатов статистических показателей Минздрава Самарской области за последние 3 года (2014— 2016) выявил прирост доли лиц старших возрастных групп в структуре взрослого населения Самарской области. Так, на фоне некоторого возрастания доли лиц трудоспособного возраста с 54,3 до 57,1% (скорее всего за счет положительного миграционного прироста) процент лиц старше трудоспособного возраста вырос на 1,0%. Коэффициент демографической нагрузки на 1000 трудоспособного населения губернии вырос с 719 до 751, индекс глубины старения за последние 2 года (2015-2016) сохранил стабильный уровень и составил 0,25. В то же время в Самарской области отмечается диспропорциональность постарения населения, выражающаяся в преобладании в 6,1 раза лиц пожилого возраста (согласно классификации ВОЗ 60-74 года) в сравнении с лицами старческого возраста (75 лет и старше) [4].

Среди разнообразия патологии органов и систем проблема возрастных особенностей ЛОРорганов и заболеваний у людей пожилого и старческого возраста остается актуальной и малоизученной [5, 6]. В то же время полиморбид-ные и коморбидные состояния, наиболее часто выявляемые у пациентов старшей возрастной группы, влияют на эффективность лечебных мероприятий и меняют качество жизни пациента. Это определяет необходимость ориентации здравоохранения на проблемы лиц пожилого и старческого возраста как в плане организации медицинской и социальной помощи, так и в целях повышения ее качества и доступности [7, 8].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ регионального показателя заболеваемости в динамике за 2014-2016 гг. и изучить особенности ЛОР-патологии и коморбидных состояний у лиц старше трудоспособного возраста.

Материалы, пациенты и методы исследования. Материалами исследования послужили годовые отчетные статистические данные Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра за 2014-2016 гг. Анализ структуры ЛОР-патологии среди лиц пожилого и старческого возраста и особенности ко-морбидного фона получены в ходе комплексного осмотра пациентов на базе Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн,

где преимущественно сосредоточена стационарная медицинская помощь пациентам данной возрастной группы. Исследование проведено в рамках междисциплинарного взаимодействия совместно с кафедрой гериатрии и возрастной эндокринологии СамГМУ на базе 5 отделений госпиталя с использованием методов сбора первичной информации, комплексного осмотра гериатром и оториноларингологом с расширенной оценкой слуховой функции и определением степени тугоухости. В ходе выполнения работы мы придерживались определения критериев заболеваемости согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10).

Результаты исследования. В настоящее время для населения Самарской области характерна тенденция демографического постарения, выражающаяся в увеличении доли лиц старшего возраста (рис. 1).

С учетом региональных особенностей демографической ситуации нами проведен сравнительный анализ заболеваемости в динамике за последние 3 года в целях актуализации информации по двум основным классам заболеваний, являющихся причиной обращения к врачу-оториноларингологу: болезни уха и сосцевидного отростка и болезни органов дыхания. Данные статистической отчетности позволили оценить общий уровень заболеваемости взрослого населения (на 100 тыс.) на территории Самарской области, среди жителей города и сельских районов (табл. 1). Так, заболеваемость взрослого населения в городах и районах Самарской области различается: показатель соотношения уровня заболеваемости по классу «болезни органов дыхания» в городах к уровню заболеваемости в районах области в 2014 г. составил 1,18, в 2015 г. - 1,14, в 2016 - 1,19, в то время как оценка соотношения уровня заболеваемости по классу «болезни уха и сосцевидного отростка» составила соответственно 0,90; 0,95 и 0,99.

Таким образом, на фоне достаточно стабильного показателя заболеваемости взрослого населения по классу «болезни органов дыхания» можно отметить наметившуюся тенденцию к приросту заболеваемости по классу «болезни уха и сосцевидного отростка», особенно среди сельского населения в динамике за 3 года. Это может быть обусловлено наблюдающимся приростом доли лиц старше 60 лет среди населения старше трудоспособного возраста (83,8%), имеющих проблемы со слухом различного характера. С учетом выявленной особенности и значимости проблем, обусловленных тугоухостью, нами выполнена дифференцированная оценка характера тугоухости у взрослого населения региона внутри класса «болезни уха и сосцевидного отростка».

2014 г.

2015 г.

2016 г.

■ моложе трудоспособного возраста, всего ■ моложе трудоспособного возраста, город

■ моложе трудоспособного возраста, село ■ старше трудоспособного возраста, всего

■ моложе трудоспособного возраста, город ■ старше трудоспособного возраста, село трудоспособного возраста, всего старше трудоспособного возраста, город трудоспособного возраста, село

Рис. 1. Распределение населения Самарской области по возрастным группам с учетом места проживания (город, село) за 20142016 гг.

Т а б л и ц а 1

Заболеваемость (общая и по отдельным классам) взрослого населения городов и районов Самарской области за 2014-2016 гг. (на 100 тыс. населения)

Показатель Заболеваемость Заболеваемость по классу «болезни уха и сосцевидного отростка» Заболеваемость по классу «болезни органов дыхания»

Город Село Город Село Город Село

2014 г. 220033,0 185694,5 4332,1 4739,0 29456,5 25068,5

2015 г. 223948,0 189110,0 4248,0 4481,2 31253,1 27376,4

2016 г. 208375,0 163884,5 4000,9 4050,7 27574,8 23029,5

Взрослое население 208375,0 163884,5 4000,9 4050,7 27574,8 23029,5

Старшая возрастная группа (старше 60 лет) 321554,4 234716,6 6948,0 6125,4 23807,7 19606,1

Среди жителей городов и районов Самарской области зарегистрирован стабильный в динамике и пропорциональный уровень потери слуха кондуктивного и сенсоневрального характера. Среди двусторонних расстройств слуховой функции, особенно важной в плане социальной депри-вации, отмечено превалирование случаев двусторонней нейросенсорной тугоухости, чаще среди городских жителей (табл. 2).

Проведенный сравнительный анализ уровня показателей заболеваемости среди городского и сельского населения за трехлетний период выявил на фоне достаточно стабильного показателя нейросенсорной потери слуха (1,03-1,1) прирост кондуктивной потери слуха у городского населения (с 0,17 до 0,93).

Учитывая сведения о возрастных особенностях слуховой функции и рост доли лиц старше

Т а б л и ц а 2

Структура потерь слуха по данным отчета о заболеваемости взрослого населения (на 100 тыс. населения)

за 2014-2016 гг.

Год Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха Кондуктивная потеря слуха двусторонняя Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя

Область Город Районы Область Город Районы Область Город Районы

2014 1034,8 1026,3 1059,9 50,6 22,7 133,0 826,4 859,2 729,8

2015 1048,1 1049,2 1044,9 9,7 8,8 12,5 870,7 876,9 852,7

2016 974,7 982,9 951,1 8,6 8,5 9,1 811,6 823,6 774,5

Т а б л и ц а 3

Структура потерь слуха по данным отчета о заболеваемости населения старше трудоспособного возраста

(на 100 тыс. населения) за 2014-2016 гг.

Группа Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха Кондуктивная потеря слуха двусторонняя Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя

Область Город Район Область Город Район Область Город Район

Взрослые 974,7 982,9 951,1 8,6 8,5 9,1 811,6 823,6 774,5

Старше 60 лет 2368,0 2483,6 2042,8 17,0 17,2 16,3 2024,4 2134,3 1715,7

Рис. 2. Распределение обследованных пациентов по возрастам.

молодого возраста (18-44 года) пожилого возраста (60-74 года) долгожители (старше 90 лет)

среднего возраста (45-59 лет) старческого возраста (75-90 лет)

трудоспособного возраста в региональных демографических показателях нами проведен сравнительный анализ заболеваемости на 100 тыс. населения (табл. 3) в возрастной группе старше 60 лет.

На фоне более высокого уровня общей заболеваемости отмечалась частая встречаемость потерь слуха кондуктивного и нейросенсорного характера (в 2,47 раза чаще), в том числе за счет двусторонней потери слуха кондуктивного характера - в 2 раза, нейросенсорного характера в 2,5 раза чаще.

Учитывая особенности оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия», большая часть пациентов пожилого и старческого возраста сосредоточена в Самарском областном клиниче-

ском госпитале для ветеранов войн. Нами проведено комплексное обследование 247 пациентов, находившихся на лечении в мае 2016 г. в 5 отделениях госпиталя. Среди обследованных мужчин было 75,7%, женщин - 24,3%. Распределение пациентов по возрастным группам с учетом классификации ВОЗ выглядело следующим образом (рис. 2).

Из всех обследованных больных, патология ЛОРорганов выявлена в 81,4% случаев. Проведенный структурный анализ ЛОР-патологии у лиц молодого и среднего возраста показал превалирование заболеваний носа, околоносовых пазух и глотки (рис. 3), в то время как у пациентов пожилого возраста доминировали заболевания уха и глотки, у пациентов старше 75 лет отмечен более

молодого возраста пожилые долгожители линейная (старческого)

среднего возраста старческого возраста линейная (пожилые) линейная (долгожители)

Рис. 3. Структура патологии ЛОРорганов у пациентов Самарского областного клинического госпиталя

для ветеранов войн (СОКГВВ).

заболевания сердечно-сосудистой системы заболевания ЖКТ заболевания почек сахарный диабет нарушения зрения ожирение

Рис. 4. Структура коморбидной патологии у пациентов, обследованных на базе СОКГВВ.

заболевания опорно-двигательного аппарата заболевания печени заболевания кроветворной системы заболевания щитовидной железы без сопутствующей патологии

высокий удельный вес заболеваний уха на фоне равного соотношения патологии носа и заболеваний глотки. У долгожителей чаще выявляется патология глотки и заболевания уха.

Из сопутствующих заболеваний, усугубляющих состояние больного при наличии ЛОР-патологии у пожилых и лиц старческого возраста, нами были выявлены: заболевания сердечно-сосудистой системы (87,1%), заболевания желудоч-

но-кишечного тракта (48,9%), нарушение зрения (82,6%), сахарный диабет (20,2%), заболевания щитовидной железы (15,4%), заболевания печени с нарушением функции (5,7%), заболевания почек с нарушением функции (6,9%), заболевания кроветворной системы (6,1%), заболевания опорно-двигательного аппарата (76,9%), ожирение (13,4%). В 2,8% случаях сопутствующие заболевания не выявлены (рис. 4).

Выводы

1. Особенности демографии, территориального распределения и динамика показателя общей заболеваемости основных групп населения по возрастам в Самарской области за 2014-2016 гг. определяют необходимость усиления внимания к вопросам планирования и оказания медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, особенно проживающим в сельских районах.

2. Сравнительный анализ показателей заболеваемости по основным классам болезней, являющихся причиной обращения к врачу-оториноларингологу, обосновывает приоритет в особом учете болезней уха и сосцевидного отростка как социально значимого фактора растущей инвалидизации населения по состоянию слуха, значительно нарушающему показатель качества жизни.

3. В структуре патологии ЛОР-органов прослеживаются возрастные особенности, определяющиеся анатомо-функциональными изменениями в процессе старения. Активное выявление ЛОР-патологии и выделение групп повышенного риска с учетом тенденций медико-демографических процессов на территории области являются приоритетными направлениями оптимизации гериатрической помощи в регионе.

4. Ориентированность врача-оториноларинголога в вопросах коморбидной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста, комплексный междисциплинарный подход к вопросам диагностики, лечения и профилактики нарушений слуха различного характера расширяет возможности продления активного долголетия населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волобуев А. Н., Романчук П. И., Романчук Н. П., Малышев В. К., Тренева Е. В. Прогноз продолжительности жизни человека в регионе // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии: сб. науч. ст. / Под ред. Г. П. Котельникова, Н. О. Захаровой. Самара: Самарский гос. мед. ун-т, 2015. С. 65-67.

2. Васин С. А., Денисенко М. Б. Сиротко М. Л. Повозрастная заболеваемость как прогностический фактор состояния здоровья и организации медико-социальной помощи населению // Медицина и здравоохранение. 2010. Т. 5, № 1. С. 415.

3. Сиротко М. Л. Медико-демографическая характеристика территории Самарской области с учетом возможного влияния экологических факторов // Изв. Самарского научного центра Российской академии наук. 2014. № 5-2 (16). С. 954.

4. Бердяшкина С. И., Овчинникова Е. А. Проблема полиморбидности у людей пожилого и старческого возраста // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии: сб. науч. ст. / Под ред. Г. П. Котельникова, Н. О. Захаровой. Самара: Самарский гос. мед. ун-т, 2015. С. 43-47.

5. Бобошко М. Ю., Голованова Л. Е., Тахтаева Н. Ю., Ефимова М. В. Возрастные нарушения слуха и особенности их коррекции // Рос. оториноларингология. 2011. № 4. С. 30-33.

6. Гуненков А. В. Возрастные изменения слуха (пресбиакузис). Современные подходы к старой проблеме // Вестн. оториноларингологии. 2007. № 3. С. 33-35.

7. Морозова С. В. Особенности медикаментозной терапии периферических кохлеовестибулярных расстройств в возрастном аспекте // Справочник поликлинического врача. 2007. № 8. С. 36-39.

8. Чумаков Ф. И., Инкина А. В. Изменения и заболевания ЛОР-органов в пожилом и старческом возрасте // Медицинская сестра. 2002. № 1. С. 7-8.

Владимирова Татьяна Юльевна - канд. мед. наук, доцент, зав. каф. оториноларингологии им. академика И. Б. Солдатова Самарского ГМУ. Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; тел. 8-927-004-20-33, e-mail: [email protected]

Булгакова Светлана Викторовна - докт. мед. наук, доцент, зав. каф. гериатрии и возрастной эндокринологии Самарского ГМУ. Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; тел. 8-927-712-83-57, e-mail: osteoporosis63@ gmail.com

Захарова Наталья Олеговна - докт. мед. наук, профессор каф. гериатрии и возрастной эндокринологии Самарского ГМУ. Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; тел. 8-846-333-29-76, e-mail: [email protected]

Барышевская Людмила Андреевна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии им. академика И. Б. Солдатова Самарского ГМУ. Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; тел. 8-906-345-10-08, e-mail: baryshevskaya.ludmila@ gmail.com

Попов Михаил Николаевич - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии им. академика И. Б. Солдатова Самарского ГМУ. Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; тел. 8-927-291-19-27, e-mail: [email protected]

Куренков Александр Валерьевич - ассистент каф. оториноларингологии им. академика И. Б. Солдатова Самарского ГМУ. Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89; тел. 8-963-917-14-84, e-mail: AlexValKurenkov@ gmail.com

Научные статьи

REFERENCES

1. Volobuev A. N., Romanchuk P. I., Romanchuk N. P., Malyshev V. K., Treneva E. V. Prognoz prodolzhitel'nosti zhizni cheloveka v regione. Klinicheskie i fundamental'nye aspekty gerontologii: sb. nauch. statei; pod red. G. P. Kotel'nikova, N. O. Zakharovoi [Prediction of human life duration in the region. Clinical and fundamental aspects of gerontology: Collection of scientific papers under the editorship of G. P. Kotel'nikov, N. O. Zakharova]. Samara: Samarskii gos. med. un-t, 2015: 65-67 (in Russian).

2. Vasin S. A., Denisenko M. B. Sirotko M. L. Povozrastnaya zabolevaemost' kak prognosticheskii faktor sostoyaniya zdorov'ya i organizatsii mediko-sotsial'noi pomoshchi naseleniyu [Age-specific morbidity as a prognostic factor of the medical status and arrangement of medical and social support to population]. Meditsina i zdravookhranenie. 2010; 1 (5): 415 (in Russian).

3. Sirotko M. L. Mediko-demograficheskaya kharakteristika territorii Samarskoi oblasti s uchetom vozmozhnogo vliyaniya ekologicheskikh faktorov [Medical and demographic characteristics of Samara region territory in consideration of the possible effect of environmental factors]. Izvestiya Samarskogo nauchnogo tsentra rossiiskoi akademii nauk. 2014; 5-2 (16): 954 (in Russian).

4. Berdyashkina S. I., Ovchinnikova E. A. Problema polimorbidnosti u lyudei pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Klinicheskie i fundamental'nye aspekty gerontologii: sb. nauch. statei; pod red. G. P. Kotel'nikova, N. O. Zakharovoi [The problem of polimorbidity in elderly and senile people. Clinical and fundamental aspects of gerontology: Collection of scientific papers under the editorship of G. P. Kotel'nikov, N. O. Zakharova]. Samara: Samarskii gos. med. un-t, 2015. 43-47 (in Russian).

5. Boboshko M. Yu., Golovanova L. E., Takhtaeva N. Yu., Efimova M. V. Vozrastnye narusheniya slukha i osobennosti ikh korrektsii [Age-related hearing impairments and correction thereof]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011; 4: 30-33 (in Russian).

6. Gunenkov A. V. Vozrastnye izmeneniya slukha (presbiakuzis). Sovremennye podkhody k staroi probleme [Age-related hearing changes (presbyacusis). The present-day approaches to the old problem]. Vestnik otorinolaringologii; 2007; 3: 33-35 (in Russian).

7. Morozova S. V. Osobennosti medikamentoznoi terapii perifericheskikh kokhleovestibulyarnykh rasstroistv v vozrastnom aspekte [Specific features of drug therapy of peripheral cochleovestibular disorders in age-specific aspect].Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2007; 8: 36-39 (in Russian).

8. Chumakov F. I., Inkina A. V. Izmeneniya i zabolevaniya LOR-organov v pozhilom i starcheskom vozraste [The changes and diseases of ENT-organs in elderly and senile people]. Meditsinskaya sestra. 2002; 1: 7-8 (in Russian).

Vladimirova Tat'yana Yul'evna - MD Candidate, Associate Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology named after Academician I. B. Soldatov of Samara State Medical University. Russia, 443099, Samara, 89, Chapaevskaya str., tel.: 8-927-004-20-33, e-mail: [email protected]

Bulgakova Svetlana Viktorovna - MD, Associate Professor, Head of the Chair of Geriatrics and Age-Specific Endocrinology of Samara State Medical University. Russia, 443099, Samara, 89, Chapaevskaya str., tel.: 8-927-712-83-57, e-mail: [email protected]

Zakharova Natal'ya Olegovna - MD, Professor of the Chair of Geriatrics and Age-Specific Endocrinology of Samara State Medical University. Russia, 443099, Samara, 89, Chapaevskaya str., tel.: 8-846-333-29-76, e-mail: [email protected]

Baryshevskaya Lyudmila Andreevna - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of named after Academician I. B. Soldatov of Samara State Medical University. Russia, 443099, Samara, 89, Chapaevskaya str., tel.: 8-906-345-10-08, e-mail: [email protected]

Popov Mikhail Nikolaevich - MD Candidate, teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology named after Academician I. B. Soldatov of Samara State Medical University. Russia, 443099, Samara, 89, Chapaevskaya str., tel.: 8-927-291-19-27, e-mail: mixa063@ bk.ru

Kurenkov Aleksandr Valer'evich - teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology named after Academician I. B. Soldatov of Samara State Medical University. Russia, 443099, Samara, 89, Chapaevskaya str., tel.: 8-963-917-14-84, e-mail: AlexValKurenkov@ gmail.com

31S?