CC BY
117
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Я.В. Гирш
Сургутский государственный университет, Медицинский факультет, Кафедра педиатрии, г. Сургут
СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ
Проведенный анализ заболеваемости сахарным диабетом детей и подростков г. Сургута показал, что заболеваемость СД можно расценивать как среднестатистическую по сравнению с данными по России с дальнейшей тенденции к увеличению. 72 % детей имеют осложнения сахарного диабета разной степени выраженности и в различных комбинациях. Частота специфических осложнений сахарного диабета у детей и подростков г. Сургута значительно возрастает с увеличением длительности заболевания. Определяющим фактором развития сосудистых осложнений диабета является неудовлетворительная компенсация заболевания, показанная у 88,2 % детей в нашем исследовании.
Ключевые слова: сахарный диабет, дети, сосудистые осложнения, заболеваемость, компенсация.
The carried out analysis of desease a diabetes of children and teenagers of Surgut has shown, that desease of diabetes can be regarded as average statistical in comparison with the data on Russia from the further tendency to increase. 72% of children have complications of a diabetes of a different degree of expressiveness and in various combinations. Frequency of specific complications of a diabetes at children and teenagers of Surgut considerably grows with increase of duration of disease. The determining factor of development of vascular complications of a diabetes is the unsatisfactory indemnification of disease shown of 88,2 % of children in our research.
Key words: a diabetes, children, vascular complications, desease, indemnification.
Сахарный диабет (СД) 1 типа имеет значительный вес в структуре хронических заболеваний детского возраста. Чрезвычайно важной задачей лечения детей с сахарным диабетом является ранняя профилактика развития осложнений со стороны всех органов и систем организма, которые определяют качество жизни, а часто и прогноз у этой категории пациентов [1, 2, 3]. Возникновение заболевания в детском возрасте приводит к тому, что к пубертатному периоду 68 % детей имеют множественные сосудистые осложнения [3, 4]. Этим объясняется необходимость ранней диагностики начальных проявлений осложнений диабета с еще возможными обратимыми изменениями и проведения профилактических мероприятий на этом этапе.
Целью работы явилось изучение распространенности, структуры, динамики развития и тяжести поражения органов и систем у детей и подростков
при сахарном диабете 1 типа, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа.
Был проведен анализ диабетологического регистра детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа г. Сургута по данным 2002-2003 гг. Все дети имели тяжелую форму сахарного диабета 1 типа в фазе субкомпенсации и декомпенсации. Оценивались данные анамнеза, длительность заболевания, сроки возникновения, выраженность осложнений, а также уровень гликированного гемоглобина (НвА1с) для определения степени компенсации заболевания.
Проведенный анализ заболеваемости сахарным диабетом показал, что пик заболеваемости приходится на ранний пубертатный период, но имеют место половые различия. У девочек, как правило, что пик заболеваемости определяется на 1-2 года раньше, чем у мальчиков, что соответствует отечественным и зарубежным данным [2, 5]. К концу пубертата заболеваемость снижается для детей обоих
СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА _________У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ
полов и практически выравнивается. Постепенное нарастание заболеваемости происходит в последние годы во всех возрастных группах. Максимальная заболеваемость зафиксирована у детей в возрасте 10-13 лет.
Для оценки степени компенсации диабета всем детям определялся уровень гликированного гемоглобина НЬА1с, который составил 12,2 ± 2,1 %, что соответствует интервалу неудовлетворительных показателей заболевания [2, 5]. Большинство детей, находившихся на диспансерном наблюдении (31,5 %), имели состояние субкомпенсации при уровне НЬА1с 8-10 % и отсутствии каких-либо жалоб на свое состояние. В декомпенсированном состоянии (НЬА1с > 10,4 %) находились 59,8 % детей, среди которых преимущественно подростки; 8,7 % детей показали результаты, соответствующие оптимальным значениям компенсации диабета (НЬА1с < 7,5 %).
Уровень гликированного гемоглобина коррелировал с длительностью заболевания. Самые низкие цифры НЬА1с регистрировались в течение первого года болезни — 7,1 %, что является оптимальным. Во многом это объясняется не только остаточной секрецией инсулина в начале заболевания, но и более тщательным подходом к контролю за гликемией, питанием, инсулинотерапией, осуществляемым совместно ребенком и родителями в самом начале болезни. На 2-м году, как правило, контроль несколько ослабевал, что связано с определенной адаптацией семьи к болезни, более лабильным отношением к цифрам гликемии и, как следствие, недостаточной коррекцией питания и инсулина. В дальнейшем средние цифры гликиро-ванного гемоглобина при длительности диабета менее 5 лет были достаточно постоянны (8,7 %), с увеличением до 13,9 % в период с 5 до 10 лет.
Все дети получают лечение генно-инженерными человеческими инсулинами и инсулиновыми аналогами ультракороткого действия в режиме интенсифицированной терапии. Средняя суточная доза инсулина составила 0,85 ± 0,16 ЕД/кг массы. Максимальная доза инсулина была характерна для тяжелых кетоацидотических состояний различного гене-за и составила до 1,5-2,0 ЕД/кг массы в сутки. Наибольший процент из суточной дозы составлял инсулин короткого действия, независимо от возраста и пола больных. Использовались инсулины средней продолжительности действия, короткие инсули-ны и инсулины ультракороткого действия.
На основании данных диабетологического регистра детей и подростков с СД 1 типа, проживающих на территории г. Сургута, проведен анализ осложнений сахарного диабета. Гетерогенность клинического течения СД 1 типа, вариабельность поражения органов и систем у разных больных предполагает наличие генетических факторов в формировании ряда осложнений у детей и подростков. Однако поражения органов и систем у детей встречаются с различной частотой и имеют в каждом случае свою тяжесть проявлений, динамику симптомов и чувс-
твительность к терапии [2, 3, 4, 6]. Существуют когорты пациентов, предрасположенных либо устойчивых к развитию того или иного осложнения.
Ранним диагностическим симптомом начинающейся диабетической нефропатии является повышенная экскреция альбумина с мочой [2, 3]. Мик-роальбуминурическая стадия диабетической нефропатии диагностирована у 46 % детей, находящихся на диспансерном учете в г. Сургуте. Проте-инурическую стадию диабетической нефропатии, с появлением белка в общем анализе мочи или анализе мочи по Зимницкому, имели 13 % детей.
Диагноз диабетической гепатопатии основывался на данных клинического обследования, лабораторных и инструментальных данных. Клинически у детей определялась гепатомегалия с болевым синдромом в правом подреберье различной степени выраженности после минимальной физической или пищевой нагрузки. Исследование функциональных проб печени показало, что в группе детей и подростков с диабетической гепатопатией в 47 % случаев показатели превышали верхнюю границу нормы этих показателей. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у детей с СД в 64 % случаев выявлялась гепатомегалия с признаками жировой инфильтрации печени. Снижение внутрипеченочного кровотока отмечено у всех детей с диабетической гепатопатией. Достоверно значимое снижение внутрипеченочной гемодинамики по РГГ показали 68 % детей, до 35-59 % от нормы (Рф < 0,001).
Физическое и половое развитие детей является чувствительным индикатором здоровья и компенсации сахарного диабета. Обследование детей и подростков с сахарным диабетом г. Сургута показало, что задержка роста выставлена 12,5 % подростков. Чаще всего задержка роста у детей сочеталась с задержкой полового развития и гепатомегалией. Выраженная задержка роста с SDS роста > -2 SD диагностирована у 8,3 % детей, преимущественно подросткового возраста. Все эти дети имели продолжительность заболевания 6,8 ± 1,4 года, с неудовлетворительным метаболическим контролем диабета НЬА1с 12,3 ± 2,1 %. Задержка полового развития составила 2,3 ± 1,2 % года, и несколько чаще встречалась у мальчиков (Рф > 0,05). Длительность сахарного диабета прямо коррелировала с частотой задержки физического и полового развития. При длительности СД до 5 лет она выявлена у 1,2 % детей, 5-10 лет — у 5,6 %, более 10 лет — у 31,6 % подростков (г = + 0,79; р < 0,001).
Длительная декомпенсация СД 1 типа ведет к развитию сочетанного поражения органов и систем, формированию комплекса симптомов, объединенных в синдромы Мориака и, несколько реже, Ноби-кура [3]. Синдромы характеризуются гепатомегали-ей с жировым гепатозом, выраженной задержкой роста и полового созревания, наклонностью к кето-ацидозу и частым гипергликемическим состояниям, а также либо ожирением по Кушингоидному типу, либо недостатком массы при одном и другом син-
■ СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ________
дроме, соответственно. Среди диспансерной группы детей и подростков с СД 1 типа у 6,1 % больных имели место такие синдромы, с большими трудностями в подборе терапии.
Поражение органа зрения на этапах течения диабета является одним из самых трагичных осложнений в связи с тем, что ведет к полной потере зрения среди лиц молодого возраста. Диагноз диабетической ангиопатии был выставлен 13 % детей и подростков на основании прямой, непрямой офтальмоскопии, обследовании глазного дна.
На сегодняшний момент, по данным отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 3], диабетическая нейропатия является одним из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета. Из всех клинических вариантов у детей преимущественно встречается сенсорно-моторная периферическая нейропатия. Клинические проявления нейропатии с появлениями болевого синдрома, парестезий и нарушений различных видов чувствительности отмечены у 48,4 % детей с сахарным диабетом.
Увеличение частоты поражений сердца у детей с сахарным диабетом связано не с абсолютным ростом этого осложнения, а расширением возможностей для проведения исследования практически всем детям диспансерной группы, с акцентом на диагностику нарушений ритма, дистрофических поражений миокарда у детей, диастолической дисфункции левого желудочка [3]. В зависимости от длительности СД, частота встречаемости диабетической кардиопатии распределялась следующим образом: при длительности диабета до 5 лет — 1,4 %, 5-10 лет — 15,5 %.
Диабетическая остеоартропатия не выставлялась в осложнения сахарного диабета в г. Сургуте. На основании клинического обследования детей и подростков частота этого осложнения в детской популяции на 2003 год составила 38,7 %. Несмотря на многообразие поражений опорно-двигательной системы у детей и подростков с сахарным диабетом, наиболее характерными и частыми являются остеопороз (остеопения) и ограничение подвижности суставов [7, 8, 9]. Средняя длительность заболевания у детей с поражением опорнодвигательного аппарата составила 6,1 ± 1,3 лет, а средний возраст — 9,2 ± 3,4 лет. Оценка степени компенсации сахарного диабета показала неудов-
летворительные цифры гликированного гемоглобина — 13,2 ± 3,7 %.
Таким образом, проведенный нами анализ заболеваемости сахарным диабетом детей и подростков г. Сургута показал, что заболеваемость СД можно расценивать как среднестатистическую, по сравнению с данными по России, с дальнейшей тенденции к увеличению. По данным диабетологического регистра, 72 % детей к подростковому периоду имеют осложнения сахарного диабета разной степени выраженности и в различных комбинациях. Частота специфических осложнений сахарного диабета у детей и подростков г. Сургута значительно возрастает с увеличением длительности заболевания. Достижение пубертатного возраста имеет для развития осложнений большее значение, чем общая продолжительность болезни. Определяющим фактором развития сосудистых осложнений диабета является неудовлетворительная компенсация заболевания, показанная 88,2 % детей в нашем исследовании.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Familial factors determine the development of diabetic nephropathy in patient with IDDM /Quinn M., Angelico M.C. et al. //Diabetologia. -1996. - Vol. 12. - P. 940-945.
2. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика) /Дедов И.И. и др. - М., 1995. - С. 4-9.
3. Касаткина, Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков /Касаткина Э.П. - М., 1996. - 364 с.
4. Jelinek, J.E. The skin in diabetes /Jelinek J.E. //Diabetic Medicine. -1993. - Vol. 10, N 1. - P. 201-213.
5. Influence of age, sex and insulin on osteoblast function in diabetes mellitus /Bouillon R., Вех M., Van Herck E. et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Vol. 72, N 10. - P. 1182-1183.
6. Dupuytren's disease in type I diabetic patients: a five year prospective study /Arkilla P.E.T., Kantola I. M., Viikari J.S.A. et al. //Diabetologia. -1995. - Vol. 38 (Suppl. l). - P. 187.
7. Чечурин, Р.Е. Сахарный диабет 1 типа и остеопороз (обзор литературы) /Чечурин Р.Е., Аметов А.С. //Остеопороз и остеопатии. -1999. - № 1. - С. 2-5.
8. Bone mineral density in patients with type 1 and type 2 diabetes /Tuo-minen J.T., Impivaara O., Puukka P., Ronnemaa T. //Diabetes Care. -1999. - N 22. - Р. 1196-1200.
9. Балаболкин, М.И. О патогенезе диабетической остеопатии /Бала-болкин М.И., Хасанова Э.Р., Мкртумян А.М. //Клин. мед. - 1988. -№ 3. - С. 86-88.
