CC BY
70
Достижения и проблемы клинической практики детской диабетологии
И.Л. Алимова
Смоленская государственная медицинская академия
Achievements and problems in pediatric clinical diabetology practice
I.L. Alimova
Smolensk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia
Представлен анализ заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа среди детей и подростков, распространенности осложнений и различной компенсации углеводного обмена. Отражены сложности диагностики диабетического кетоацидоза. Дана характеристика и показаны преимущества использования аналогов генно-инженерного инсулина ультракороткого и длительного действия. Выделены значение и перспективы использования современных средств непрерывного мониторирования гликемии и инсулиновых помп для оценки и оптимизации гликемического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа.
Ключевые слова: дети, сахарный диабет, мониторирование гликемии, инсулиновая помпа.
The article analyzes the incidence of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents, the prevalence of complications and varying carbohydrate metabolism compensation. Problems in the diagnosis of diabetic ketoacidosis are reflected. The characteristics and advantages of using ultrashort- and long-acting genetically engineered insulin analogues are described. The importance and prospects of modern facilities for continuous blood glucose monitoring and insulin pumps have been identified to evaluate and optimize glycemic control in children and adolescents with type 1 diabetes.
Key words: children, diabetes mellitus, blood glucose monitoring, insulin pump.
Сахарный диабет 1-го типа, представляющий собой аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью, приводящее к деструкции Р-клеток поджелудочной железы и абсолютной инсу-линовой недостаточности, встречается практически у 95% детей и подростков и является наиболее сложной проблемой современной диабетологии.
Последние десятилетия во всем мире, в том числе и в России, наблюдается увеличение заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа среди детей и подростков, с наибольшим приростом частоты заболевания у пациентов младшего возраста. Средняя заболеваемость в России составляет 11,01 на 100 000 детского населения с вариабельностью от 6,86 (Южный федеральный округ) до 15,66 (Северный федеральный округ) [1]. Распространенность сахарного диабета 1-го типа за последние 10 лет в России увеличилась у детей на 35,7% (с 59,4 до 80,6 на 100 000 детского населения), у подростков — на 68,9% (со 108,5 до 183,5 на 100 000 подросткового населения) [2]. Аналогичные данные получены при анализе динамики забо-
© И.Л. Алимова, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 2:4-11
Адрес для корреспонденции: Алимова Ирина Леонидовна — д.м.н., зав. каф. госпитальной педиатрии с курсом неонатологии Смоленской государственной медицинской академии, главный детский специалист-эксперт эндокринолог Департамента Смоленской области по здравоохранению
214019 Смоленск, пр. М. Конева, д. 30 В
леваемости сахарным диабетом 1-го типа среди детей и подростков Смоленской области: увеличение практически в 2 раза заболеваемости среди пациентов от 0 до 18 лет с максимальным подъемом (+27,1%) у детей в возрасте до 9 лет (рис. 1). Несмотря на незначительные колебания в отдельные годы, линия тренда заболеваемости имеет четкую направленность вверх, при этом показатель 2011 г. является наивысшим за последние 10 лет.
30 20 10 О
ко !5,9 1Q
л 84 1 4J 10,6 1 87 16,5 _
Ы р
0-4
5-9 10-14
Возраст детей, годы
15-18 0-18 □ 2002 г. ■ 2011 г.
Рис. 1. Динамика заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа среди детей и подростков Смоленской области (на 100 000 соответствующего населения).
Динамика и регионально-этнические различия заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа обусловлены, как считают многие исследователи, влиянием факторов окружающей среды на предрасположенных генетически детей и подростков: раннее искусственное вскармливание с использованием смесей, содержащих белки коровьего молока или глиадин, высокая
заболеваемость вирусными инфекциями, включая внутриутробный период инфицирования (краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.), использование в питании продуктов с нитрозосодержа-щими консервантами и красителями. К сожалению, до сегодняшнего дня отсутствуют четкие указания на патогенные факторы окружающей среды, которые могут вызвать гибель р-клеток поджелудочной железы и развитие сахарного диабета 1-го типа, хотя воздействие на них является перспективным направлением первичной профилактики данного заболевания, поэтому широкомасштабные исследования в этой области интенсивно проводятся во всем мире.
В настоящее время с клинической точки зрения понятна целесообразность проведения медико-генетического консультирования в семьях с отягощенным наследственным анамнезом. Сахарный диабет 1-го типа — полигенно наследуемая патология, и до сих пор не обнаружены универсальные маркеры прогнозирования заболевания. Но на основании молекулярно-ге-нетических и иммунологических методов исследования в клинической практике проводится формирование групп риска развития заболевания среди родственников первой степени родства больных сахарным диабетом 1-го типа. В семьях, где дети имеют высокий риск развития сахарного диабета 1-го типа, большое значение приобретают профилактические мероприятия: борьба за сохранение грудного вскармливания, сбалансированное физиологическое питание, здоровый образ жизни, закаливание, рациональная вакцинация, которые в совокупности могут отсрочить манифестацию заболевания либо даже предотвратить его развитие.
До сих пор среди педиатров и врачей других специальностей принято считать, что для сахарного диабета 1-го типа в детском возрасте характерно бурное начало заболевания с выраженными клиническими симптомами, значительными расстройствами метаболизма и развитием кетоацидоза. К сожалению, ежегодно практически во всех регионах России отмечаются случаи летальных исходов от диабетического кетоацидоза у детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1-го типа вследствие, как правило, поздней диагностики заболевания.
Анализ 200 историй болезни детей Смоленской области с впервые выявленным сахарным диабетом 1-го типа показал, что у половины из них диагноз был установлен поздно, на стадии диабетического ке-тоза или кетоацидоза, однако ни в одном случае это нельзя было считать манифестацией клинической картины заболевания. Несмотря на классические симптомы сахарного диабета, известные человечеству уже более 3,5 тыс. лет, соответствующие жалобы на жажду, полиурию, полидипсию, потерю массы тела не вызвали настороженности родителей пациентов и, в ряде случаев, медицинских работников. При развитии кетоацидоза (п=89) диагноз сахарного
диабета 1-го типа у 30 (34%) больных вызвал определенные диагностические трудности. Наиболее часто (n=17; 57%) встречалась абдоминальная форма диабетического кетоацидоза, проявляющаяся клиникой «острого живота». Сочетание болей в животе, рвоты, напряжения и болезненности брюшной стенки, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево привели в 4 (23,5%) случаях к диагностическим ошибкам. Дети в состоянии диабетического кетоацидоза были направлены в хирургические стационары с подозрением на острую абдоминальную патологию.
На фоне наслоения ОРВИ и лихорадки у 8 (26,7%) больных с доминированием гиперосмолярного синдрома одышка без запаха ацетона, иногда наличие хрипов в легких приводили к ошибочной диагностике стеноза гортани, обструктивного бронхита или пневмонии. Выраженные признаки дегидратации и гипо-волемии в виде снижения артериального давления, олиго- и анурии, изменения в анализах мочи (про-теинурия, гематурия, цилиндрурия) имитировали у 5 (16,7%) больных патологию почек с развитием острой почечной недостаточности.
Подобные диагностические трудности и ошибки, к сожалению, встречались не только у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1-го типа, но и у пациентов со «стажем» заболевания. В отдельных случаях поздняя диагностика привела к развитию гипергликемической комы с летальным исходом. Вследствие сказанного, своевременное выявление заболевания, предупреждение развития кетоацидоти-ческой комы по-прежнему остаются актуальными задачами клинической практики для врачей различных специальностей.
Согласно современным требованиям, в случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз сахарного диабета должен быть подтвержден двумя лабораторными показателями, находящимися в диабетическом диапазоне: повышение концентрации глюкозы в плазме венозной крови натощак >7,0 ммоль/л, а через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста (или при случайном определении) >11,1 ммоль/л [3]. В 2011 г ВОЗ одобрила возможность использования гликированного гемоглобина (НЬА1с) для диагностики сахарного диабета. В качестве диагностического критерия выбран уровень НЬА1с>6,5%. При этом подчеркивается, что исследование должно быть выполнено с использованием метода определения НЬА1с, сертифицированного в соответствии с NGSP (The National Glycohemoglobin Standardization Program, США) или IFCC (The International Federation of Clinical Chemists) и стандартизированного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [4], что не всегда реально выполнимо в лечебно-профилактических учреждениях России. Следует также заметить, что как диаг-
ностический лабораторный маркер уровень НЬА1с в клинической практике в основном используется для верификации других типов сахарного диабета или как критерий эффективности гликемического контроля.
Увеличение заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа сопровождается ростом распространенности специфических осложнений — ретинопатии, нефропатии, нейропатии, которые приводят к ин-валидизации (в случае развития слепоты, почечной недостаточности, ампутации нижних конечностей) и смертности больных в молодом возрасте. Проведенный во многих регионах России, в том числе в Смоленской области, скрининг диабетических осложнений у детей и подростков показал, что их распространенность (в основном субклинических стадий) составляет в среднем около 20%, остается стабильной на протяжении последних 10 лет и имеет четкую корреляцию с возрастом и длительностью заболевания (рис. 2). Значение контроля диабета в риске развития осложнений было показано в известных исследованиях — DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial, 1983-1993 гг.) и UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study, 1977-1997 гг.). %
6,4°/,
18,9% 22% 23,7% ___16,9%___
Ретинопатия
Нефропатия
□ Дети
□ Длительность до 5 лет
Нейропатия ■ Подростки
□ Длительность более 5 лет
Рис. 2. Распространенность поздних осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков Смоленской области.
Наиболее частой формой является диабетическая нейропатия, на долю которой приходится более половины всех случаев специфических осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков. Из-за снижения или полного отсутствия чувствительности дистальная нейропатия часто протекает бессимптомно и остается незамеченной, что приводит к микротравматизации кожных покровов и повышает риск развития язвенных дефектов стоп, а также лежит в основе формирования синдрома диабетической стопы. В литературе часто приводятся противоречивые сведения о распространенности данного осложнения, неоднозначность которых, скорее всего, является следствием разных подходов к диагностике и трактовке результатов инструментальных методов исследования.
Применение электронейромиографии (ЭНМГ) позволяет выявить наиболее ранние, доклинические
признаки поражения двигательных и чувствительных волокон нервов нижних конечностей, при этом критерием диагностики полинейропатии принято считать наличие нарушений нервной проводимости, как минимум, по двум нервам. Следует заметить, что в новом проекте стандарта медицинской помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете [5] есть указание на использование ЭНМГ с усредненной частотой предоставления 0,1.
По результатам проведенного нами комплексного исследования с использованием ЭНМГ, дистальная нейропатия выявлена у 41,1% детей и подростков Смоленской области, больных сахарным диабетом 1-го типа (у 34,1 и 53,2% соответственно). Кроме того, следует отметить, что кардиальная автономная ней-ропатия, являющаяся основной причиной внезапной сердечной смерти у больных сахарным диабетом, по данным оценки вариабельности сердечного ритма диагностирована у 16% детей и подростков (у 11 и 31% соответственно). Таким образом, комплексная (с применением инструментальных методов) диагностика диабетической нейропатии (периферической и кардиальной) позволяет выявить данное осложнение на ранних доклинических стадиях развития, которые превалируют у детей и подростков, и своевременно назначить патогенетическую терапию с применением препаратов тиоктовой кислоты.
В связи с неблагоприятным прогнозом уменьшение частоты развития и прогрессирования поздних осложнений является основной целью лечения сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков. Гипергликемия признана основным этиологическим и патогенетическим фактором развития осложнений, поэтому достижение максимальной компенсации углеводного обмена за счет совершенствования методов инсулинотерапии является важным направлением лечения сахарного диабета 1-го типа. При этом существующая теория «метаболической памяти» настраивает на необходимость «жесткого» гликемиче-ского контроля начиная с самых ранних этапов заболевания.
В «доинсулиновый» период диагноз сахарного диабета практически не оставлял больным шансов на выживание, смерть наступала вследствие развития кетоацидоза, и продолжительность жизни пациентов не превышала несколько лет. Открытие инсулина в 1921 г. стало отправной точкой интенсивного развития знаний о патогенезе и лечении заболевания, совершенствования препаратов инсулина и средств их введения.
В настоящее время для детей (в том числе первых лет жизни) и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа, препаратами первого ряда являются аналоги генно-инженерного инсулина человека, которые признаны всем мировым медицинским сообществом как лучшие инсулиновые препараты, высокоэффек-
тивные и безопасные и рекомендованы к использованию Российским консенсусом детских эндокринологов [6, 7]. Фармакокинетический профиль их действия наиболее приближен к физиологической секреции инсулина здоровой поджелудочной железой. Существуют инсулиновые аналоги (рис. 3) ультракороткого действия (Аспарт, ЛизПро, Глулизин), которые имитируют секрецию инсулина в здоровом организме в ответ на прием пищи (болюсный инсулин), и инсулиновые аналоги длительного действия (Детемир, Гларгин), которые заменяют эндогенную постоянную беспиковую секрецию инсулина (базальный инсулин).
/Физиологическая секреция
Инсулиновые аналоги ультракороткого действия
Инсулин короткого действия
1 8 Время после подкожного введения, ч
Инсулин продленного действия
Инсулиновые аналоги длительного действия
Физиологическая секреция
8 16 24
Время после подкожного введения, ч
Рис. 3. Фармакокинетика инсулиновых аналогов ультракороткого (а) и длительного (б) действия.
К преимуществам использования аналогов инсулина ультракороткого действия относятся: снижение постпрандиальной гликемии, уменьшение риска ги-погликемий (в том числе в ночное время), удобство применения непосредственно перед едой, возможность применения после еды (при изменяющемся аппетите), гибкость режима питания.
Основными преимуществами использования аналогов инсулина длительного действия являются: действие до 24 ч (возможность введения 1 раз в сутки), плавный профиль активности без пиков концентрации и меньшая вариабельность действия, уменьшение индивидуальных колебаний гликемии (особенно натощак) и частоты развития гипогликемий (особенно ночных), отсутствие нежелательной прибавки массы тела.
В России в настоящее время более 90% детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа получают комбинацию аналогов инсулина ультракороткого и длительного действия, основной целью применения которых является достижение максимально возможной компенсации заболевания [1]. Согласно последним клиническим рекомендациям, оптимальной считается компенсация углеводного обмена при возрастных целевых уровнях НЬА1с и отсутствии выраженных колебаний гликемии в течение суток, с учетом возможной поправки на индивидуальные особенности каждого пациента (см. таблицу) [7]. При этом на сегодняшний день доказано, что именно вариабельность гликемии наряду с гипергликемией является одним из мощных стимуляторов оксидатив-ного стресса, лежащего в основе развития микрососудистых осложнений.
К сожалению, несмотря на многочисленные достижения и успехи инсулинотерапии в лечении сахарного диабета 1-го типа, уровень компенсации углеводного обмена у большинства детей и подростков остается неудовлетворительным во всем мире. По итогам проведенного в различных регионах России обследования, средний уровень НЬА1с, являющегося общепринятым критерием оценки компенсации сахарного диабета, у детей и подростков составил 9,8%. В то же время за последние 5 лет количество пациентов, имеющих уровень НЬА1с<7,0%, увеличилось среди детей (с 9,7 до 15,4%) и подростков (с 7,4 до 12,4%) [2]. Отмеченная тенденция связана, в первую очередь, с применением высококачественных инсулиновых аналогов, а также с регулярным обеспечением средствами самоконтроля и эффективной работой системы обучения пациентов и родителей.
Таблица. Целевые значения показателей углеводного обмена (Российский консенсус, 2010)
Возрастная группа Степень компенсации углеводного обмена Гликемия перед едой, ммоль/л Гликемия после еды, ммоль/л Гликемия перед сном/ ночью, ммоль/л НЬА1с, %
Дошкольники (0—6 лет) Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация 5,5—9,0 9,0—12,0 >12,0 7,0—12,0 12,0—14,0 >14,0 6,0—11,0 <6,0 или >11,0 <5,0 или >13,0 7,5—8,5 8,5—9,5 >9,5
Школьники (6—12 лет) Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация 5,0—8,0 8,0—10,0 >10,0 6,0—11,0 11,0—13,0 >13,0 5,5—10,0 <5,5 или >10,0 <4,5 или >12,0 <8,0 8,0—9,0 >9,0
Подростки (13—19 лет) Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация 5,0—7,5 7,5—9,0 >9,0 5,0—9,0 9,0—11,0 >11,0 5,0—8,5 <5,0 или >8,5 <4,0 или >10,0 <7,5 7,5—9,0 >9,0
В Смоленской области около 20% больных исходя из уровня НЬА1с находятся в компенсированном состоянии углеводного обмена (рис. 4), и средний показатель НЬА1с на протяжении последних 10 лет имеет отчетливую тенденцию к снижению (11,72±0,61 и 9,16±0,49%; ¿<0,001). Как правило, декомпенсация у детей раннего и дошкольного возраста обусловлена высокой чувствительностью к инсулину, непостоянным аппетитом, частыми приемами пищи, негативной реакцией на инъекции и трудностью клинической диагностики гипогликемических состояний. У подростков физиологические особенности растущего организма, гормональная перестройка в период полового созревания, поведенческие проблемы, низкая приверженность лечению, нарушения пищевого поведения, интенсивные учебные и физические нагрузки снижают качество гликемического контроля.
Но даже при целевом показателе НЬА1с у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1-го типа,
% 60
40
20
43%
"34%
23%
30%
17°/.
8,96%
Дети Подростки
□ Компенсация
□ Субкомпенсация ■ Декомпенсация
□ Средние значения НЬА1с
Рис. 4. Распределение детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа по состоянию компенсации углеводного обмена.
возможны колебания гликемии, не позволяющие считать компенсацию углеводного обмена оптимальной. С применением в клинической практике систем CGM (Continuous glucose monitoring — непрерывный мониторинг гликемии) появилась возможность регистрировать уровень гликемии интерстициаль-ной жидкости каждые 5 мин (288 раз в сутки), фиксировать эпизоды гипер- и скрытой гипогликемии, которые сложно выявить с помощью традиционных средств самоконтроля (глюкометры, тест-полоски), и конвертировать данные в статистические отчеты и графические изображения. Последняя модель непрерывного мониторинга гликемии (Guardian REALTime) отражает значения уровня гликемии на мониторе в режиме реального времени, давая возможность пациентам/врачам следить за изменением содержания глюкозы, определять эпизоды снижения или повышения ее уровня, своевременно проводить коррекцию терапии.
Кроме системы, работающей в реальном времени, в клинической практике также используется «заслепленная» профессиональная система мониторинга «iPro2», которая наиболее точно вычисляет показатели уровня гликемии и на основании данных ретроспективного анализа (возможен дистанционный доступ к данным) позволяет врачу оптимально подбирать схему лечения. При этом устройство для записи и хранения информации имеет минимальные размеры (3,5x2,8x0,9 см) и массу (не более 5,7 г), а использование системы не требует специального обучения пациента.
В качестве примера на рис. 5 приведены данные CGM пациентки, больной сахарным диабетом 1-го типа, имеющей уровень НЬА1с, близкий к целевому (<8,0%). Средняя гликемия, по данным мониторинга, 10,3 ммоль/л с колебаниями от 2 до 22 ммоль/л. При этом целевой диапазон гликемии составил всего 23% времени монитори-
Рис. 5. Показатели CGM у пациентки А., 12 лет, ША1с 8,2%.
Разным цветом отмечены графики уровня гликемии в разные дни проведения исследования.
рования. Данное обстоятельство обусловлено тем, что механизм регуляции секреции инсулина и уровня гликемии в физиологических условиях сложный, наблюдаются индивидуальные колебания величины этих показателей, обеспечивающие адаптацию организма к постоянно меняющимся энергетическим потребностям. Вследствие этого получение близкого к физиологическому соотношения уровня гликемии и экзогенной инсулинемии — достаточно сложная задача, трудно достижимая у отдельных пациентов.
В последние годы возможность максимально имитировать эндогенную секрецию инсулина появилась с началом использования в клинической практике инсулиновых помп. Первая модель инсулиновой помпы была разработана в 1963 г., имела большие размеры, ее приходилось носить на спине, как рюкзак, инсулин вводился внутривенно, что было неудобно для пациентов, возникало большое количество проблем технического характера, в местах установки катетера существовал риск инфицирования и возникновения тромбоза. В последующие десятилетия была проведена интенсивная работа по усовершенствованию моделей помп.
В настоящее время инсулиновые помпы обладают большим количеством разнообразных функций, весят меньше 100 г и представляют собой электронное миниатюрное устройство размером с небольшой пейджер, способное вводить инсулин (преимущественно инсулиновые аналоги ультракороткого действия) в непрерывном режиме, имитируя базальную и стимулированную выработку инсулина здоровой поджелудочной железой. Резервуар с инсулином (обычно рассчитанный на 300 ЕД), находящийся внутри корпуса прибора, при помощи гибкого катетера соединяется с канюлей (тефлоновой или металлической), установленной в подкожную жировую клетчатку. Катетер и канюлю (инфузионный набор) меняет сам пациент или родители один раз в 2—3 сут, резервуар — по мере расходования инсулина. Помпы последнего поколения интегрированы с устройством для непрерывного мониторирования гликемии, снабжены программами автоматического расчета болюсной дозы инсулина, позволяют не просто вводить инсулин в соответствии с настройками, но и самостоятельно автоматически отключать подачу инсулина при гипогликемии. В перспективе планируется создание программируемого устройства «замкнутого контура» (closed-loop), т. е. системы, автоматически измеряющей гликемию и на основании этих данных регулирующей введение инсулина.
В настоящее время в клинической практике ин-сулиновые помпы рассматриваются в качестве «золотого стандарта», с которым сравниваются альтернативные методы введения инсулина, а все дети и подростки с сахарным диабетом 1-го типа являются потенциальными кандидатами на помповую инсули-
нотерапию [8].
Среди преимуществ помповой инсулинотера-пии, показанных многочисленными исследованиями и собственными наблюдениями, можно отметить основные: лучший контроль гликемии, снижение уровня НЬА1с и риска развития гипогликемических состояний, возможность введения базального инсулина с различной скоростью в течение суток (коррекция феномена «утренней зари») и в разных жизненных ситуациях (при физической нагрузке), а также возможность применения нескольких режимов (стандартный, двойной, растянутый и др.) и любой кратности болюсного введения инсулина в соответствии с характером питания и уровнем гликемии. Кроме того, многие помпы оснащены специальной программой — «калькулятором (советником) болюса», которая помогает пациенту рассчитывать необходимые дозы инсулина. Важными преимуществами помповой инсулинотерапии, особенно для новорожденных и детей раннего возраста, являются возможность применения малых доз инсулина (0,025 ЕД) и уменьшение количества инъекций (смена катетера 1 раз в 2—3 дня). Однако эффективность данного метода введения инсулина во многом зависит от мотивации и успешности освоения пациентами и родителями принципов помповой инсулинотерапии, а также использования всех функций, режимов и возможностей прибора.
Рис. 6 иллюстрирует проведение помповой инсулинотерапии у пациентки с неонатальным диабетом, гипергликемия у которой выявлена на 8-е сутки жизни. На базисно-болюсной схеме инсулинотерапии (детемир, аспарт) в суточной дозе 0,22—0,55 ЕД/кг сохранялись колебания гликемии от 0,6 до 35 ммоль/л. После перевода на помповую инсулинотерапию в суточной дозе 0,3 ЕД/кг удалось добиться стабилизации уровня гликемии в диапазоне от 5 до 14 ммоль/л.
Кроме того, улучшение метаболического контроля, низкий риск гипогликемий, гибкий режим инсулинотерапии уменьшают стресс родителей, связанный с заболеванием ребенка, и повышают качество жизни всех членов семьи. Поэтому количество боль-
Рис. 6. Помповая инсулинотерапия (Paradigm \Ъо). Пациентка В., 2 мес жизни.
ных, использующих помповую инсулинотерапию, ежегодно возрастает во всем мире. В настоящее время в России среди детей и подростков таких пациентов около 4000. При этом наряду с регионами, где более половины детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа находятся на помповой инсулинотерапии, есть регионы, где применение инсулиновых помп только начинает входить в клиническую практику детской диабетологической службы [8]. В пересчете на 100 000 населения обеспеченность больных помпами в России по-прежнему отстает от многих стран, и одной из причин является высокая стоимость помпы и расходных материалов к ней. Следует заметить, что в России помповая инсулинотерапия относится к высокотехнологичной медицинской помощи [9], и в специализированных клиниках перевод детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа на помповую инсулинотерапию проводится бесплатно, хотя расходные материалы к помпам даже в таких случаях приобретаются за счет личных средств семьи или средств регионального бюджета, выделя-
емых в рамках реализации целевых программ. Одной из возможностей улучшения обеспечения детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа инсули-новыми помпами и расходными материалами к ним является привлечение благотворительных средств.
В 2012 г. был принят Российский консенсус детских эндокринологов «Помповая инсулинотерапия сахарного диабета у детей и подростков», который регламентирует многие вопросы данного метода лечения и, безусловно, будет способствовать более широкому его внедрению в клиническую практику.
В заключение необходимо подчеркнуть, что использование даже высокотехнологичных методов лечения, в том числе инсулиновой помпы, не может избавить пациентов от необходимости соблюдать диету, считать углеводы пищи, планировать физическую нагрузку, регулярно проводить тщательный самоконтроль, поэтому оптимизация компенсации углеводного обмена по-прежнему остается сложной и актуальной задачей в управлении сахарным диабетом 1-го типа у детей и подростков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петеркова В.А. Сахарный диабет у детей и подростков: к 90-летию введения в клиническую практику инсулина. Фарматека 2012; 236: 3: 67—74. (Peterkova V.A. Diabetes mellitus in children and adolescents: to the 90-th anniversary of insulin introduction into clinical practice. Farmateka 2012; 236: 3: 67—74.)
2. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской федерации. Сахарный диабет 2011; 50: 1: 15—18. (Sunzov U.I., Bolotskaya L.L. Maslova O.V. et. al. Epidemiology of Diabetes mellitus and it's prevalence prognosis in Russian Federation. Sakharnyj diabet 2011; 50: 1: 15—18.)
3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 5-й выпуск. Сахарный диабет Приложение 2011; 3: 72. (Algorithms of specialized medical care for diabetes mellitus patients, 5th issue. Sakharnyj diabet Prilozhenie 2011; 3: 72.)
4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). http://www.who.int/ diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf
5. Проект. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете. http://www.endocrincentr.ru/about/info_for_spec/773/.
(Project. Standart of primary medical and sanitary care for children with insulin-dependent diabetes mellitus. http:// www.endocrincentr.ru/about/info_for_spec/773/.)
6. Clobal IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in the childhood and adolescence. http://www.ispad.org/NewsFiles/IDF-ISPAD_Diabetes_in_Childhood_and%20Adolescence_ Guidelines_2011.pdf
7. Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.П. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков. Педиатрия 2010; 89: 5: 6-14. (Dedov I.I., Peterkova V.A., Kuraeva T.L. Russian consensus for diabetes therapy in children and adolescents. Pediatriya 2010; 89: 5: 6—14.)
8. Помповая инсулинотерапия сахарного диабета у детей и подростков. Российский консенсус детских эндокринологов. Пробл эндокринол 2012; 58: 2: 2—18. (Insulin pump therapy of diabetes mellitus in children and adolescents. Russian Consensus of Children's Endocrinologists. Probl endokrinol 2012; 58:2: 2-18.)
9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 января 2006 г. № 14 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом». (RF Ministry of health and social development Order from January 13, 2006, № 14 «About the statement of a medical care standard for diabetes patients».)
Поступила 15.11.12
HÜ
KS Ш
Medtronic
Система MiniMed
п I • ® \ / TM
Paradigm Veo
Новая эра в лечении сахарного диабета
Первая инсулиновая помпа с функцией непрерывного мониторирования уровня гликемии, автоматически прекращающая подачу инсулина при низком уровне сахара крови
Узнай больше по телефону горячей линии 8-800-200-76-36
www.medtronic-diabetes.ru
f*......X
I
g Замыкая контур
