CC BY
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 618.2:616-053:616-036.8
Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКАЯ, Н.И. ФРОЛОВА, С.А. ИОЗЕФСОН, К.А. КОЛМАКОВА
Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
Структура критических акушерских состояний и материнской смертности у пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста
Контактная информация:
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии
педиатрического факультета ФПК и ППС
Адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького, д. 39а, e-mail: tanbell24@mail.ru
Цель исследования — оценить структуру критических акушерских состояний и причин материнской смертности в зависимости от возрастной группы пациенток.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 112 случаев «near miss» и 20 случаев материнской смертности на территории Забайкальского края за пятилетний период (2014-2018 гг.).
Результаты. В исследуемой когорте основную долю составили женщины раннего фертильного возраста (18-35 лет) — 77,3% (102), в позднем репродуктивном периоде (35-45 лет) было 22,7% (30 человек, р=0,000). В возрастной группе до 35 лет значительно чаще регистрировались случаи ««near miss» (80,4%, р=0,000) и материнской смертности (60%, р=0,008). У пациенток раннего фертильного возраста выявлен повышенный риск развития критических состояний в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты — ПОНРП (ОШ=4,21), предлежанием и/или врастанием плаценты (ОШ=2,41), преэклампсией/эклампсией (ОШ=1,21), и высокий удельный вес кровотечений в родах и послеродовом периоде (р=0,040). У женщин позднего репродуктивного возраста в структуре КАС преобладали экстрагенитальные заболевания (30,0 vs 4,9%; р=0,000); чаще встречалась внематочная беременность (6,7 vs 2,9%; ОШ=2,35) и осложнения внебольничных и медицинских абортов (20,0 vs 2,7%; ОШ=1,71).
Заключение. Системный анализ возрастной структуры случаев «близких к потере» и материнской смертности, вероятно, позволит найти дополнительные резервы для снижения материнской заболеваемости и летальности. Ключевые слова: near miss, материнская смертность, ранний и поздний репродуктивный возраст.
(Для цитирования: Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Иозефсон С.А., Колмакова К.А. Структура критических акушерских состояний и материнской смертности у пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 32-36)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-32-36
T.E. BELOKRINITSKAYA, N.I. FROLOVA, S.A. IOZEFSON, K.A. KOLMAKOVA
Chita State Medical Academy, Chita
Structure of critical obstetric states and maternal mortality in patients of young and late reproductive age
Contact details:
Belokrinitskaya T.E. — MD, Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department Address: 39a Gorkiy Str., 672000, Chita, e-mail: tanbell24@mail.ru
Objective. To assess the structure of critical obstetric states and maternal mortality in patients depending on the age group of patients.
Material and methods. A retrospective analysis of 112 "near miss" cases and 20 maternal mortality cases in Transbaikal region during a 5-year period (2014-2018).
Results. The young reproductive age group consisted of 102 (77.3%) women aged 18-35, the late reproductive age group consisted of 30 (22.7%, p=0.000) women over 35 y.o. Women of young reproductive age had 80.4% (p=0.000) "near miss" cases and 60.0% (p=0.008) maternal mortality cases. Patients of young reproductive age had a higher risk of critical states due to placental
abruption (OR=4.21), placenta previa and/or placenta accreta (OR=2.41), preeclampsia/eclampsia (OR=1.21) and the significant risk of postpartum hemorrhage (p=0.040). Women of late reproductive age more often had extragenital diseases (30.0% vs 4.9%; p=0.000), ectopic pregnancy (6.7% vs 2.9%; OR=2.35) and complications after out-of-hospital and medical abortions (20.0% vs 2.7%; OR=1.71).
Conclusion. Systematic analysis of the age structure of "near miss" and maternal mortality cases may yield additional resources to reduce maternal mortality and morbidity.
Key words: near miss; maternal mortality; young and late reproductive age.
(For citation: Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Iozefson S.A., Kolmakova K.A. Structure of critical obstetric states and maternal mortality in patients of young and late reproductive age. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 32-36)
Глобальные стратегии современного здравоохранения направлены на ликвидацию предотвратимой материнской смертности [1, 2]. В 2004 году ВОЗ опубликовала руководство «Что кроется за цифрами», где описаны различные методики получения информации о том, что скрывается за цифрами предотвратимых причин материнской смертности и тяжелой заболеваемости. Одним из эффективных подходов к данной проблеме является анализ критических случаев [3].
23 сентября 2014 г. вышло распоряжение Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, которое предписывало «...Провести аудит критических случаев (тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода) за 2014 год.», и с 2015 года началось внедрение системы аудита критических акушерских состояний (КАС) на всех территориях страны. В многочисленных официальных отчетах и публикациях по этому аспекту проблемы основные акценты смещены на анализ организационных мероприятий и качества оказания медицинской помощи, согласно действующим порядкам и приказам (приказы МЗ РФ №572 от 2011 г., №203 от 2017 г., федеральные законы №323 от 2011 г. и №489 от 2018 г.). Однако в эпоху предсказательной и персонализированной медицины немаловажным является формирование групп риска с учетом социально-биологических факторов с целью разработки пациент-ориентированных профилактических мероприятий.
Цель исследования — оценить структуру КАС и причин материнской смертности (МС) в зависимости от возрастной группы пациенток.
Материал и методы. Дизайн: ретроспективное исследование проведено сплошным методом за 5 лет (2014-2018 гг.) по данным официальной статистики Забайкальского края с использованием первичной документации. В качестве критериев включения в группу «near miss» использовались критерии «maternal near miss» ВОЗ (2009 г.) [4, 5, 6].
Критериями материнской смертности являлись случаи смерти беременных, рожениц, родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности) [1-3, 6]. В соответствии с указанными критериями за анализируемый период времени зарегистрировано 112 случаев КАС (первая генеральная совокупность исследования) и 20 случаев Мс (вторая генеральная совокупность).
Качественные данные представлены в виде числа n и % (число больных с данным признаком, процент от их количества в группе) или десятичной доли единицы (Р). Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 10. Статическая значимость разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t); между долями - по крите-
рию х2. Значения считали статистически значимыми при величине х2>3,84, при р<0,05. Силу связи между изучаемым признаком и возрастом оценивали по величине показателя отношения шансов (ОШ). Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p=95%.
Результаты и обсуждение. В раннем репродуктивном возрасте (18-35 лет) были 102 женщины (77,3%), в позднем — 30 человек (22,7%, х2=78,55; р=0,000). Таким образом, у матерей младшей возрастной группы относительный шанс возникновения критического состояния был значительно выше (ОШ = 11,56; 95% ДИ 6,50-20,56). Средний возраст женщин молодого фертильного возраста составил 29,0+ 5,2 года, старшей возрастной группы — 37,7 + 2,2 лет.
Среди пациенток, переживших КАС, в возрасте 18-35 лет было 90, старше 35 лет — 22 человека, т. е. основная доля пришлась на возрастную группу до 35 лет — 80,4% (90/112, х2=82,57; р=0,000). Наибольший удельный вес случаев летального исхода отмечен также в возрасте до 35 лет — 60% (12/20) vs 40% (8/20, х2 = 7,220; p=0,008) в группе старше 35 лет.
В целом частота развития критических состояний «near miss» в группе молодого фертильного возраста превысила таковую у пациенток старше 35 лет — в 4,1 раза (ОШ = 16,7; 95% ДИ 8,66-32,36), что в некоторой мере обусловлено большим количеством беременностей и родов у этих женщин [7].
При ранжировании по возрасту установлено, что соотношение МС:КАС в группе 18-35 лет было 1:7,5 (12/90 женщин), в группе старше 35 лет 1:2,75 (8/22 человек). Таким образом, относительный шанс летального исхода был кратно выше в группе пациенток позднего фертильного возраста (ОШ=2,25; 95% ДИ 0,64-7,97).
В таблице 1 представлена структура КАС в сравниваемых группах пациенток.
На первом ранговом месте в структуре причин КАС у пациенток молодого фертильного возраста находились преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром (16,7%); на втором — ПОНРП (15,5%). Третье место заняли кровотечения в родах и послеродовом периоде и септические осложнения (по 14,4%); четвертое — сочетание предлежания и врастания плаценты (11,1%); пятое — аборты, начатые вне лечебного учреждения (10,0%); шестое — предле-жания плаценты и экстрагенитальные заболевания (по 4,4%); седьмое — внематочная беременность (2,2%); реже других встречались акушерская эмболия, анафилактический шок, осложнения медицинского аборта и разрыв матки (по 1,1%).
У женщин позднего фертильного возраста установлены существенные различия в структуре основных причин КАС: на первом месте был сепсис во время родов и в послеродовом периоде (22,8%),
Таблица 1.
Структура КАС в сравниваемых возрастных группах пациенток (n=112) Table 1.
Structure of "near miss" cases in the compared age groups of patients (n = 112)
Причины КАС 18-35 лет (n=90) n (%) Старше 35 лет (n=22) n (%) х2, р ОШ, 95% ДИ
Внематочная беременность 2 (2,2) 2 (9,1) 2,42; 0,120 0,22; 0,03-1,63
Медицинский аборт 1 (1,1) 2 (9,1) 4,32; 0,038 0,11; 0,01-1,24
Аборт, начатый вне лечебного учреждения 9 (10,0) 3 (13,6) 0,62; 0,244 0,67; 0,16-2,71
Преэклампсия, эклампсия 15 (16,7) 4 (18,3) 0,03; 0,866 1,1; 0,33-3,75
ПОНРП 14 (15,6) 1 (4,5) 2,12; 0,146 4,2*; 0,52-33,7
Предлежание плаценты 4 (4,4) 1 (4,5) 0,00; 0,984 0,98; 0,10-9,2
Предлежание плаценты + врастание плаценты 10 (11,1) 1 (4,5) 0,86; 0,354 2,6*; 0,32-21,7
Кровотечения в родах и послеродовом периоде 13 (14,5) — 3,60; 0,058 —
Осложнения анестезии 2 (2,2) — 0,50; 0,481 —
Сепсис во время родов и в послеродовом периоде 13 (14,5) 5 (22,8) 0,90; 0,344 0,54; 1,17-1,73
Акушерская эмболия 1 (1,1) — 0,25; 0,620 —
Разрыв матки 1 (1,1) — 0,25; 0,620 —
Экстрагенитальные заболевания 4 (4,4) 3 (13,6) 2,6; 0,111 0,3; 0,06-1,36
Анафилактический шок 1 (1,1) — 0,25; 0,620 —
Итого 90 (100%) 22 (100%) 82,57*; 0,000 16,7*; 8,66-32,36
Примечание:
ОШ — отношение шансов
ДИ — доверительный интервал
* — относительный шанс развития КАС в группе 18-35 лет Note:
ОШ — ratio of chances ДИ — confidence interval
* — relative chances of"near miss" state in the group of 18-35 y.o.
на втором — преэклампсия/эклампсия (18,3%), на третьем — экстрагенитальные заболевания (13,6%), на четвертом — внематочная беременность и осложнения медицинского аборта (по 9,1%); на пятом — предлежание плаценты, ПОНРП, сочетание предлежания и врастания плаценты (по 4,5%).
В целом, у молодых женщин был выше относительный шанс развития критического акушерского состояния при ПОНРП (ОШ=4,2), при предлежании и врастании плаценты (ОШ=2,6).
Структура материнской смертности в сравниваемых группах пациенток представлена в таблице 2.
Первое ранговое место в структуре причин МС у пациенток молодого фертильного возраста заняли осложнения анестезии и аборты, начатые вне лечебного учреждения (по 25,0%), второе место поделили акушерская эмболия, внематочная беременность, преэклампсия, сепсис, экстрагенитальные заболевания, кровотечения на фоне артериовеноз-ной мальформации сосудов матки или сочетания
предлежания и врастания плаценты (по 1 случаю, по 8,34%). В группе женщин позднего фертильного возраста ведущей причиной материнской смертности были экстрагенитальные заболевания (75,0%), которые встречались в 6 раз чаще двух других причин — аборта, начатого вне лечебного учреждения, и акушерской эмболии (по 12,5%).
В общей структуре причин критических состояний, явившихся причиной near miss и материнской летальности, в группе пациенток молодого репродуктивного возраста лидировали преэклампсия, эклампсия — 15,7% (16/102), предлежание плаценты — 14,7% (15/102, в т. ч. с врастанием плаценты 11 случаев — 10,8%). С одинаковой частотой встречались ПОНРП и сепсис во время родов и в послеродовом периоде — по 13,7% (по 14/102); аборты и кровотечения в родах и послеродовом периоде — по 12,7% (по 13/102); осложнения анестезии и экстрагенитальные заболевания — по 4,9% (по 5/102). Далее в порядке ранжирования шли
Таблица 2.
Структура материнской смертности в сравниваемых возрастных группах пациенток (n=20) Table 2.
Structure of maternal mortality cases in the compared age groups of patients (n=20)
Причины МС 18-35 лет (n = 12) n(%) Старше 35 лет (n=8) n (%) Х2, р* ОШ**, 95% ДИ
Внематочная беременность 1 (8,34) — 2,42; 0,120
Аборт, начатый вне лечебного учреждения 3 (25,0) 1 (12,5) 0,01; 0,910 2,33; 0,20-27,57
Преэклампсия 1 (8,34) — 0,04; 0,835 —
Кровотечение на фоне сочетания предлежания и врастания плаценты 1 (8,34) — 0,04; 0,835 —
Осложнения анестезии 3 (25,0) — 2,53; 0,126 —
Сепсис во время родов и в послеродовом периоде 1 (8,34) — 0,04; 0,835 —
Акушерская эмболия 1 (8,34) 1 (12,5) 0,21; 0,649 0,64; 0,03-11,91
Экстрагенитальные заболевания 1 (8,34) 6 (75,0) 0,68; 0,010 0,09; 0,01-0,94
Итого 12 (100%) 8 (100%) 0,90; 0,343 2,25; 0,64-7,97
Примечание:
OШ — отношение шансов
ДИ — доверительный интервал
* — с поправкой Йетца
** — относительный шанс развития МС в группе 18-35 лет Note:
OШ — ratio of chances ДИ — confidence interval
* — with Yates's correction
** — relative chances of maternal mortality in the group of 18-35 y.o.
внематочная беременность - 2,9% (3/102), акушерская эмболия — 2,0% (2/102), анафилактический шок и разрыв матки — по 1,0% (по 1/102).
В целом у пациенток раннего фертильного возраста выявлен повышенный риск развития КАС в связи с ПОНРП (ОШ=4,21), предлежанием и/или врастанием плаценты (ОШ=2,41), преэклампси-ей/эклампсией (Ош = 1,21) и высокий удельный вес кровотечений в родах и послеродовом периоде (х2=4,24;р=0,040). У женщин позднего репродуктивного возраста в структуре КАС преобладали экстрагенитальные заболевания (30,0 vs 4,9%; Х2=15,40; р=0,000); в 2,4 раза чаще встречалась внематочная беременность (6,7 vs 2,9%; ОШ=2,35) и в 1,6 раза — осложнения внебольничных и медицинских абортов (20,0 vs 2,7%; ОШ=1,71).
Заключение. Общеизвестно, что аудит случаев «близких к потере матерей» («maternal near miss») и материнской смертности способствует оптимизации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и принятию эффективных управленческих решений по их профилактике, как на региональном уровне, так и в масштабах государства [5, 6, 8, 9]. Полученные нами сведения об особенностях возрастной структуры КАС, во-первых, служат основанием для более глубокого изучения конфаундеров и патогенеза развития преэклампсии, ПОНРП, невынашивания в ранние сроки беременности с целью повышения точности предикции этих осложнений у пациенток раннего репродуктивного возраста на этапе преконцепции и ранних сроков беременности.
Во-вторых, высокая частота встречаемости осложнений аборта и септических послеродовых заболеваний среди причин «near miss» и материнской смертности диктуют необходимость воспитания у молодежи ответственного отношения к собственному здоровью и повышения уровня информированности населения по вопросам безопасности сексуальных отношений в части предупреждения нежелательной беременности и генитальных инфекций, а также репродуктивного поведения в аспекте планирования беременности и преграви-дарной подготовки.
В-третьих, в группе женщин позднего репродуктивного возраста как потенциально возможных матерей следует уделять достаточное внимание своевременному выявлению и лечению экстраге-нитальных заболеваний, полноценному консультированию и обучению по вопросам контрацепции, динамичному мониторингу репродуктивных планов пациенток как акушерами-гинекологами, так и врачами общей практики, терапевтами и средними медицинскими работниками.
Белокриницкая Т.Е.
https://orcid.org/0000-0002-5447-4223
Фролова Н.И.
https://orcid.org/0000-0002-7433-6012
Иозефсон С.А.
https://orcid.org/0000-0002-7819-8892
Колмакова К.А.
https://orcid.org/0000-0002-8817-6072
ЛИТЕРАТУРА
1. Strategies toward ending preventable maternal mortality (EPMM). World Health Organization, Geneva, 2015. Режим доступа https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_ perinatal_health/epmm-references/en/ (дата доступа 10 июля 2019)
2. Targets and strategies for ending preventable maternal mortality. Consensus statement. World Health Organization, Geneva, 2014. Режим доступа https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/130776/WH0_RHR_14.21_eng.pdf?sequence=1 (дата доступа 10 июля 2019)
3. Внедрение цикла Анализа Критических Случаев в акушерской практике на уровне стационара // Пособие и практические инструменты. Всемирная организация здравоохранения. — 2016. — 104 с.
4. Pattinson R. Near miss audit in obstetrics // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaec. — 2009. — Vol. 23, № 3. — P. 285-286.
5. Российский статистический ежегодник. 2018: Стат.сб./Рос-стат. — М. — 2018. — 694 с.
6. Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А., Лига В.Ф., Анохова Л.И., Белозерцева Е.П., Хавень Т.В., Голыгин Е.В. Аудит случаев «near miss» в Забайкальском крае в 2014 году // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. 2015. — № 2. — С. 137-141.
7. Лебеденко Е.Ю., Радзинский В.Е. Near miss. На грани материнских потерь. - М.: Изд-во журнала «StatusPraesens». — 2015. -184 с.
8. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss — Towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2009. — № 23. — P. 287-296.
9. Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Lumbiganon P., Qureshi Z. and WHOMCS Research Group. The World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: study methods // BMC Health Services Research. — 2011. — № 11. — P. 286.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ЖЕНЩИНЫ С ДЕФИЦИТОМ «ХОРОШИХ» БАКТЕРИИ ЧАЩЕ ЗАБОЛЕВАЮТ РАКОМ
Лактобациллы критически важны для сохранения нормальной кислотности влагалища. Исследование показало, что при наличии низкого уровня дружественных бактерий во влагалище вероятность развития рака яичников вырастает. Это еще одно исследование, которое подчеркивает всю положительную роль данных микроорганизмов.
Исследование продемонстрировало, что низкий уровень так называемых дружественных или «хороших» бактерий во влагалище является фактором риска рака яичников. Заболевшие этой опухолью женщины демонстрировали в своем организме меньшее количество штамма лактобацилл в области гениталий. А обладательницы мутаций гена BRCA1, которые увеличивают риск рака яичников более чем в 42 раза, имели наименьший показатель данных бактерий.
Лактобациллы критически важны для сохранения нормальной кислотности влагалища, что помогает предотвращать проникновение туда «плохих» бактерий, способных вызвать инфекции. Многие женщины с семейной историей рака яичников выбирают добровольное удаление этого органа для того, чтобы снизить риск болезни, из-за чего они становятся бесплодными. Авторы исследования надеются, что на его основе будет разработан похожий на мазок тест, способный определить риск рака у женщины по уровню бактерий во влагалище. А с помощью этого теста представительницы прекрасного пола из группы риска смогут самостоятельно принимать решение о том, нужно ли им все-таки проводить операцию или нет.
Даже низкий уровень этих лактобацилл не должен стать непременным показанием к подобной операции. Теоретически можно представить, что будут разработаны особые методики для повышения количества бактерий в области влагалища, которые снизят риск опасной болезни.
Источник: www.med2.ru
