CC BY
48
РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ
Кровотечение как причина несостоявшейся и состоявшейся материнской смертности в условиях мегаполиса
Оленев А.С.1' 2, 1 Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы
ВучеН0ВИч Ю.Д.3, народов», Москва, Россия
Новикова ВА 1 2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента
здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия 3 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Радзинский В.Е.1
Цель настоящего исследования - дифференцировать структуру причин кровотечений при несостоявшейся и состоявшейся материнской смертности (МС) в российском мегаполисе.
Материал и методы. Ретроспективно проведено аналитическое когортное исследование 9 случаев МС и 77 несостоявшейся МС (near miss), обусловленных акушерским кровотечением, произошедших в российском мегаполисе.
Результаты. Доля женщин со сроком беременности <22 нед при МС выше, чем при near miss [отношение шансов (ОШ) = 95; 95% доверительный интервал (ДИ) 8,87-1017,103]. Установлена связь между наличием кесарева сечения (КС) в анамнезе и предлежанием плаценты (ОШ=26,92; 95% ДИ 8,48-85,45), несостоятельностью рубца на матке (полный и неполный разрыв матки, маточная аневризма) (ОШ=3,44; 95% ДИ 1,35-8,82) и врастанием плаценты (х2=59,2; р<0,001). Маточная аневризма и врастание плаценты диагностированы только при наличии рубца на матке. Показаны отличия весовых характеристик женщин с МС и near miss (х2=28,27; p=0,00003).
Заключение. Ресурс мегаполиса по предотвращению МС, обусловленной кровотечением, высокоэффективен, позволяет «едва не умереть» женщинам с кровопотерей объемом до 6000 мл (95,24 мл/кг). Разрыв аневризмы селезеночной артерии как непрямая причина МС, будучи редкой причиной острой хирургической патологии в акушерстве, остается фактором риска МС. Эктопическая беременность сохраняет высокие риски МС. Эклампсия в сочетании с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, требующая экстренного КС, осложнившегося гипотоническим кровотечением, является потенциально фатальной комбинацией даже в условиях мегаполиса. При МС не исключен фактор ятрогении.
Ключевые слова:
акушерское кровотечение, материнская смертность, near miss, акушерская агрессия, рубец на матке после кесарева сечения, ожирение
Для цитирования: Оленев А.С., Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Кровотечение как причина несостоявшейся и состоявшейся материнской смертности в условиях мегаполиса // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 9-19. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13901 Статья поступила в редакцию 05.09.2019. Принята в печать 01.12.2019.
Obstetric hemorrhage as a cause of mother's mortality not occurred and occurred under the conditions of the megapolis
OlenevA.S2, Vuchenovich Yu.D.3, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN Novikova V.A.1, Radzinskiy V.E.1 University), Moscow, Russia
2 City Clinical Hospital # 24, Moscow, Russia
3 City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, Moscow, Russia
The aim of this study: to differentiate the structure of the causes of obstetric hemorrhage in case of aborted and completed maternal mortality (MM) in the Russian metropolis.
Material and methods. Retrospectively, an analytical cohort study of 9 cases of MM and 77 cases of near miss due to obstetric bleeding that occurred in the Russian metropolis was conducted.
Results. The proportion of women with a gestational age of less than 22 weeks with MM is higher than with Near miss [OR=95 (95% CI 8.87-1017.103)]. Revealed a relationship between the history of cesarean (CS) and placenta previa [OR=26.92 (95% CI 8.48-85.45)], uterine scar failure (complete and incomplete rupture of the uterus, uterine aneurysm) [OR=3.44 (95% CI 1.35-8.82)] and abnormally invasive placenta (AIP) (x2=59.2, p<0.001). Uterine aneurysm and AIP were diagnosed only with a scar on the uterus. Differences in the weight characteristics of women with MMS and Near miss are shown (x2=28.27, p=0.00003).
Conclusion. Resource of the metropolis for the prevention of MM, causes of obstetric hemorrhage, highly effective, allows "near miss" for women with blood loss of up to 6000 ml (95.24 ml/kg). Rupture of aneurysms of the splenic artery as an indirect cause of MM, a rare cause of acute surgical pathology in obstetrics, remains a risk factor for MM. Ectopic pregnancy retains high risks for MM. Eclampsia in combination with placental abruption, requiring emergency CS, complicated by hypotonic bleeding, is a potentially fatal combination, even in a megalopolis. In MM iatrogenic factor not excluded.
Keywords:
obstetric hemorrhage, maternal mortality, near miss, obstetric aggression, uterine scar after cesarean section, obesity
For citation: Olenev A.S., Vuchenovich Yu.D., Novikova V.A., Radzinskiy V.E. Obstetric hemorrhage as a cause of mother's mortality not occurred and occurred under the conditions of the megapolis. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3). Supplement: 9-19. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13901 (in Russian) Received 05.09.2019. Accepted 01.12.2019.
Акушерское кровотечение сохраняет глобальную угрозу здоровью и жизни женщины, не исключая стран с высоким уровнем экономического, социального, научно-технического развития [1-3]. Однако грандиозные успехи по остановке акушерского кровотечения и своевременные реанимационные мероприятия оставляют шанс «едва не умершей» (near miss) женщине сохранить жизнь [4].
Цель настоящего исследования - дифференцировать структуру причин кровотечений при несостоявшейся и состоявшейся материнской смертности (МС) в российском мегаполисе.
Материал и методы
Ретроспективно проведено аналитическое когортное исследование за период 2013 (1 января) - 2018 (31 декабря) гг. Отобраны 9 случаев МС (сплошная выборка) и 77 из 318 случаев несостоявшейся МС (near miss) (отбор методом случайных чисел), обусловленных акушерским кровотечением, произошедших в 27 лечебных учреждениях г. Москвы. Критерии near miss соответствовали рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [4]. Анализировали истории родов (форма № 096/у), журнал записи родов в стационаре (форма № 010у), медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (форма № 111/у), обменную карту (форма № 113/у), отчетную форму № 32 (утвержденную постановлением Госкомстата России 29.06.1999), форму № 003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти». Статистический анализ данных выполняли с помощью программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007 для персональных
компьютеров. Оценивали медиану показателей (Me), 25-й и 75-й квартили (Q25 и Q75), минимальные и максимальные значения (min, max). Достоверность различий (р) оценивали по У-критерию Манна-Уитни. Для оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора рассчитывали критерий х2, при n<10 - х2 с поправкой Йей-тса. Тесноту связи фактора риска с исходом определяли с помощью отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для прогнозирования бинарного исхода [переменные отклика - near miss (0) и МС (1)] с учетом изучаемого параметра (предиктора) применяли метод бинарной логистической регрессии (logit-модель), рассчитывая значения логистической функции (от 0 до 1). Для объективной оценки различий групп использовали дискриминантный анализ; рассчитывали профили предиктивных значений переменных, определяющих вероятный исход (near miss или МС), точность прогноза в обучающей выборке.
Результаты
При оценке основного критерия включения женщин в исследование, объема кровопотери, возникли противоречия: несмотря на межгрупповую сопоставимость (р=0,36), у женщин в группе near miss объем кровопотери превышал показатели группы МС (рис. 1).
Кровопотеря в группе near miss достигала 6000 мл (с учетом массы тела - 95,94 мл/кг), в группе МС не превышала 4150 мл (68,33 мл/кг) (табл. 1), что требовало поиска факторов, определяющих различный исход, успех или неудачу мероприятий по предотвращению МС в условиях мегаполиса.
Возраст женщин (см. табл. 1, рис. 2А) согласовался с общемировыми данными [5], охватывал широкий диапазон (от 24 до 45 лет), нижний квартиль превышал 30-летний рубеж. Тем не менее возраст в группе МС был значимо ниже, чем при near miss (р=0,048), что отличалось от имеющихся данных [6].
Чрезвычайно важным критерием, определяющим значимость кровопотери, стала массы тела женщины (см. табл. 1, рис. 2Б, В). Несмотря на то что в группах near miss и МС минимальный объем кровопотери составлял соответственно 1500 и 1400 мл, объем кровопотери в группе near miss при индексе массы тела (ИМТ) 16,14 составлял 20 мл/кг, в группе МС при ИМТ - 21,26-35,71 мл/кг. При сопоставимом ИМТ (р=0,28) имелись значимые межгрупповые различия в частоте различных весовых характеристик женщин из групп исследования (х2=28,27, p=0,00003), только у женщин с МС отмечено ожирение II и III степени (см. рис. 2В).
Оценка репродуктивного анамнеза не представила дифференцирующих отличий для исходов near miss или МС. Беременность у основной доли женщин исследуемой когорты наступила спонтанно, только у 7,79% женщин в группе near мiss - в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Доли перво-беременных в группах near miss и МС (соответственно 7,79 и 22,22%, х2=0,65, р=0,42) и первородящих (соответственно 27,27 и 33,33%, х2=0,0, р=0,99) были сопоставимы, как и число беременностей с различным исходом (см. табл. 1).
Анализ причин кровотечения требовал учета перенесенных на матке оперативных вмешательств, предполагающих формирование рубца. Кесарево сечение (КС) перенесли в анамнезе в группе near miss 57,14% женщин (1 КС - 14,29%, 2 КС - 19,48%, 3 КС - 23,38%), в группе МС -22,22% (1 КС) (х2=2,67, р=0,1). Число КС в группе near miss у 23,38% женщин достигало 3 (рис. 3А). С учетом тяжелого осложнения настоящей беременности необходимо отметить, что установлена значимая корреляционная связь между сроком первой явки в женскую консультацию (ЖК), которая достигала 34 нед в группе near miss и 30 нед в группе МС, и количеством перенесенных КС (г=0,96, р<0,05) (рис. 3Б). Сведения о миомэктомии отсутствовали.
18
16
14
= и 12
ц
= е 10
* 8
о
о и 6
J
4
2
0
П,П
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Объем кровопотери, мл/кг
□ Near miss ВМС
Рис. 1. Объем кровопотери у женщин из групп исследования
Таким образом, более половины (53,49%) женщин исследуемой когорты имели в анамнезе КС, что требовало поиска возможных связей со структурой причин кровотечения, которая крайне различалась у женщин в группах near miss и МС (рис. 4).
Показано, что в мегаполисе структура причин МС, обусловленной кровотечением, отличалась от общемировой [2, 7, 8] и общероссийской [9, 10], только в 22,22% МС была обусловлена родоразрешением: в 11,11% вследствие комбинации эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и интраоперационного гипотонического кровотечения (ГК) и в 11,11% - вследствие полного разрыва матки. Более 1/3 всех случаев МС были обусловлены спонтанным разрывом аневризмы селезеночной артерии в доношенном сроке беременности.
Фактором, сопряженным со структурой угрожающего жизни кровотечения, служил срок беременности (рис. 5).
Доля женщин со сроком беременности <22 нед в группе МС была значительно выше, чем при near miss, - соответственно 55,56 и 1,3% (х2=28,67, р<0,001; ОШ=95, 95% ДИ 8,87-1017,103). У 33,33% женщин с МС срок беременности соответствовал малым срокам, и причины кровотечения были связаны с трубной беременностью: либо непосредственным
Таблица 1. Клинико-анамнестические характеристики женщин из групп исследования
Показатель | Near miss | Материнская смертность Значимость
Me (Q25-Q75) min-max различий (р)
Возраст, годы 34 (32-39) 27-45 30 (30-34) 24-36 0,048*
Индекс массы тела, кг/м2 25,82 (23,18-31,19) 16,14-39,77 24,3 (23,89-24,8) 21,26-28,58 0,28
Число беременностей, включая настоящую 4 (3-6) 1-8 2,5 (2-5) 1-6 0,13
Число артифициальных абортов 1 (1-2) 1-4 1 (1-2) 1-2 0,63
Число непрогрессирующих беременностей 1 (1-3) 1-3 нет 1,0
Число самопроизвольных выкидышей 1 (1-2) 1-2 1 (1-1) 1-1 1,0
Число родов 1,5 (1-2) 1-3 1 (1-4) 1-5 0,73
Число кесаревых сечений 2 (1,5-3) 1-3 1 (1-1) 1-1 0,08
1-я явка в женскую консультацию, нед 12 (12-12) 10-34 10 (7-30) 7-30 0,25
Срок беременности при развитии 37 (34-39,5) 21-41 36 (35-36) до 12-38 0,27
угрожающего жизни состояния, нед
Объем кровопотери, мл
3800 (2500-5000) 1500-6000 3500 (2900-3700) 1400-4150
0,36
Объем кровопотери, мл/кг
48,22 (30,16-62,5) 20-95,24 47,3 (45,46-49,33) 35,71-68,33
0,91
* Значимость различий р<0,05.
24 г
22
20
18
н и 16
3 н 14
е * 12
о л 10
с Чи 8
6
4
2
0 L
20 18 16
i 14 Ц12 10
§ 8 О
^ 6 4 2 0
.......... .....
1
1, 1,
, , П, ,
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 Возраст, годы □ Near miss ВМС
А
■
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Индекс массы тела, кг/м2 □ Near miss ВМС
Б
Х2=28,2739; р=0,00003
35 30 25 20 15
О
10
111 СТо
Рис. 2. Возраст и масса тела женщин из групп исследования
20 18 16
i 14 И12
=110 ло 8
с
i 6 4
2 0
разрывом маточной трубы вследствие беременности, либо ятрогенным повреждением правой подвздошной артерии и двумя ранениями нижней трети нижней полой вены с кровотечением при выполнении лапароскопической правосторонней тубэктомии по поводу трубной беременности. При сроке беременности <22 нед в каждой группе имелось по 1 случаю гипотонического кровотечения, развившегося после самопроизвольного выкидыша (СВ).
При сроке беременности >22 нед основными причинами кровотечения, угрожающего жизни, были ПОНРП, аномалии расположения (предлежание) или инвазии (врастание) плаценты, гипотоническое кровотечение (интраопера-ционное, в раннем или позднем послеродовом периоде) и разрыв матки (полный, неполный, маточная аневризма). Эклампсия, осложнившая беременность в 1 случае в группе МС, была самостоятельным фактором риска коагу-лопатического кровотечения. Заслуживает внимания крайне редкое осложнение - спонтанный разрыв аневризмы селезеночной артерии, произошедший у 3 (33,33%) женщин, обусловивший МС. Структура причин кровотечения характеризовалась вероятностью комбинации факторов, каждый из которых мог обусловить массивную кровопотерю, угрожающее жизни состояние (табл. 2).
1-я явка в ЖК (нед) = -17,31 + 16,176хЧисло КС Correlation: /=0,91138
36 34 32 д30
нед28 К, 26 * 24 « 20 I 18
-я 16
^ 14 12 10
8
0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 Количество КС
0,95 Conf.Int.
1 2 3
Количество рубцов на матке □ Near miss ВМС
А Б
Рис. 3. Количество перенесенных операций кесарева сечения (КС) в анамнезе у женщин из групп исследования (А); корреляционная связь между сроком беременности при 1-й явке в женскую консультацию (ЖК) и количеством КС в анамнезе у женщин исследуемой когорты (Б)
В
Эклампсия ТБ
Ятрогенное повреждение подвздошной артерии
Разрыв аневризмы селезеночной артерии
Внутрибрюшное кровотечение ГК после СВ Шеечная беременность ГК в ППП Разрыв матки Разрыв мягких тканей ПОНРП Маточная аневризма ГК в РПП ГК интраоперационное Неполный разрыв матки Врастание плаценты Предлежание плаценты
□ 1,30
11,11
22,22
11,11
I 33,33
□ 9,09
44,44
9,09
□ 18,18
□ 25,97
11,11
29,87 32,47
49,35
11,11
+
+
10
20
30 40
MC □ Near miss
50
□ 57,14
-1
60 %
Рис. 4. Структура причин кровотечения при near miss и материнской смертности
ТБ - трубная беременность; ГК - гипотоническое кровотечение; СВ - самопроизвольный выкидыш; ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; РПП - ранний послеродовой период; ППП - поздний послеродовой период.
При оценке структуры причин кровотечения независимо от исхода установлена значимость перенесенного в анамнезе КС (табл. 3). Например, наличие более 1 КС было сопряжено с 3 причинами кровотечения, каждая из которых высокоугрожаема по массивной кровопотере: предлежание или аномалии инвазии плаценты, интраоперационное гипотоническое кровотечение.
Маточная аневризма (МА) была диагностирована только в группе near miss - у 18,18% женщин при наличии 2-3 КС. Разрыв матки произошел у 5,2% женщин с near miss при наличии 3 КС в анамнезе и у 11,11% в группе МС с 1 КС. Неполный разрыв матки произошел только в группе near miss 6,5% женщин с 1-3 КС в анамнезе и у 7,79% без КС в анамнезе. Отметим, что при отсутствии КС в анамнезе в группе near miss произошел полный разрыв матки у 3,9% женщин, предлежание плаценты у 7,79% женщин. Установлена связь между наличием КС в анамнезе и такими причинами кровотечения, как предлежание плаценты (ОШ=26,92; 95% ДИ 8,48-85,45), несостоятельность рубца на матке в целом (полный и неполный разрыв матки, маточная аневризма) (ОШ = 3,44; 95% ДИ 1,35-8,82) и врастание плаценты
24
22
20
18
н и 16
в н 14
е 12
о л 10
с Чи 8
6
4
2
0
Н
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Срок беременности, нед □ Near miss ВМС
Рис. 5. Срок беременности при кровотечении
(х2=59,2; р<0,001) (рис. 6). Полный разрыв матки самостоятельно не увеличивал шансы кровотечения (ОШ=1,76; 0,37-8,52). В настоящем исследовании, в отличие от имеющихся в литературе данных [11], МА диагностирована
Таблица 2. Срок беременности и объем кровопотери при различных причинах кровотечения
Разрыв
£ I
га матки
Срок беремен- Объем кровопотери,
ности, нед мл/кг
Q25 Me Q75 Q25 Ме Q75
Near miss
+ + + 37 40 40 62,50 83,33 83,33
+ 39 41 41 20,0 20,0 44,12
+ Неполный 28 28 28 20,83 20,83 20,83
Маточная
+ + анев- + 35 35 35 38,89 38,89 38,89
ризма
Маточная
+ + + анев- + 25 25 25 95,24 95,24 95,24
ризма
+ + 39 39 39 26,87 26,87 26,87
34 34 34 52,33 52,33 52,33
+ + Неполный + 39 39 39 54,11 54,11 54,11
Шеечная беременность 58,33 58,33 58,33
+ 41 41 41 58,33 58,33 58,33
Гипотоническое кровотечение после СВ 21 21 21 44,0 44,0 44,0
+ + 41 41 41 30,16 30,16 30,16
Неполный Внутрибрюшное кровотечение 39 39 39 39,05 39,05 39,05
+ + 33 36 36 39,68 39,68 58,35
+ + + 38 38 38 61,86 61,86 61,86
Спонтанный разрыв аневризмы селезеночной артерии 36 36 38 47,30 47,30 47,30
+ Гипотоническое кровотечение после СВ 17 17 17 35,0 35,0 35,0
Ятрогенное повреждение правой подвздошной артерии 68,33 68,33 68,33
Левосторонняя ТБ 45,45 45,45 45,45
Правосторонняя ТБ 35,71 35,71 35,71
1 II + Эклампсия 35 35 35 49,33 49,33 49,33
Примечание. ПП - предлежание плаценты; ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; АИП -аномалии инвазии плаценты; ТБ - трубная беременность; ГК - гипотоническое кровотечение; СВ - самопроизвольный выкидыш; РПП - ранний послеродовой период; ППП - поздний послеродовый период.
Х2=39,1399; p=0,00000 /"=0,6746; p=0,00000
Х2=12,0081; p=0,0074 /=0,3029; p=0,00459
Х2=59,2029; p=0,00000 /=0,8297; p=0,00000
35 30 25 20 15 10 5
№
vie v №
% a.^ %
амнезе
№
Рис. 6. Взаимосвязь кесарева сечения (КС) в анамнезе с предлежанием плаценты (А), разрывом матки (Б), врастанием плаценты (В)
Таблица 3. Связь между числом перенесенных в анамнезе кесаревых сечений и причиной кровотечения
ПП АИП Разрыв матки Гипотоническое кровотечение Число
Полный Неполный Интраоперационно РПП ППП КС
Near miss
+ + + 2-3
+ + 0
+ + Маточная аневризма + 3
+ + Маточная аневризма + 2
+ + + + 1
+ 3
+ + 0
+ 2
+ + 1-2
+ + + 2
Материнская смертность
+ 1
Примечание. ПП - предлежание плаценты; АИП - аномалии инвазии плаценты; РПП - ранний послеродовой период; ППП -поздний послеродовый период; КС - кесарево сечение.
только при наличии рубца на матке. Врастание плаценты также отмечено только при наличии рубца на матке, поэтому ОШ не рассчитывалось.
При оценке методов родоразрешения показано, что в группе near miss были родоразрешены через естественные родовые пути 19,48% женщин, 23,38% - путем КС в плановом порядке, 53,25% - экстренно, что усугубляло риски и объем кровотечения. В группе МС родоразрешение потребовало только экстренного КС. Метод родоразрешения был сопряжен с массой тела женщины (х2=35,24; p=0,0001) (рис. 7).
Несмотря на высоковероятные причины кровотечения (предлежание и/или врастание плаценты, несостоятельность рубца на матке), диагностируемые задолго до родо-разрешения, только 40,26% женщин с near miss были госпитализированы в учреждение здравоохранения в плановом порядке (рис. 8). Дискутабельно родоразрешение 15,58% женщин с комбинацией предлежания и врастания плаценты в сроке беременности >37 нед.
Анализ особенностей госпитализации и уровня стационара, в котором произошли угрожающие жизни состояния, подтвердил известные организационно-методические факторы риска угрожающих жизни состояний [14]. В группе МС 55,56% женщин были доставлены бригадой скорой медицинской помощи (СМП), 1 - в состоянии клинической смерти; 44,44% женщин находились на лечении в стационаре. В группе near miss из 38 (49,35%) женщин, имеющих сочетание предлежания и врастания плаценты, только 33,77% были направлены в перинатальный центр врачом ЖК, 5,2% -обратились самостоятельно, 9,09% - были доставлены бригадой СМП, 1,3% - переведены из другого стационара; из 6 (7,79%) женщин с предлежанием плаценты все обратились с жалобами в приемный покой самостоятельно и были экстренно госпитализированы. В учреждениях родовспоможения 2-й группы произошло 72,73% случаев near miss и 22,22% случаев МС.
Несмотря на имеющиеся недочеты, настоящее исследование отразило глобальный тренд по снижению частоты МС и увеличению доли предотвратимых причин [2, 3].
Действительно, за последнее десятилетие в России предприняты колоссальные усилия по предотвращению МС, которая с 2009 по 2018 г. снизилась с 22 до 9,1 случая на 100 тыс. родившихся живыми [9]. Основными непреодолимыми причинами МС, обусловленной кровотечением, остались кровотечения вследствие ПОНРП и предлежания плаценты, кровотечение в родах и в послеродовом периоде, внематочной беременности, разрыва матки до и во время родов (рис. 9). Полученные данные демонстрируют высокую эффективность борьбы с МС в условиях мегаполиса.
Настоящее исследования также отразило противоречия современного акушерства, высокую плату за «акушерскую агрессию» [1]. Если, согласно данным ВОЗ и Между-
Х2=35,2423; p=0,0001
Рис. 7. Сопряженность метода родоразрешения и массы
тела женщин
КС - кесарево сечение.
% 100
50
55,55
40,26
33,77
+
24,6
+
1,30
Направление Само- Скорая из женской обращение медицинская консультации помощь
□ Near miss ВМС
Перевод из другого стационара
Рис. 8. Особенности госпитализации женщин в лечебное учреждение
народной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), в странах с низким уровнем экономического и социального развития зачастую отсутствуют условия для рутинного, оправданного выполнения КС [12, 13], то в странах, где частота КС значительно выше, рубец на матке является фактором, потенцирующим риски угрожающих жизни состояний при последующей беременности [15]. Идея тотального преодоления МС в настоящее время кажется утопической. Тем не менее настоящее исследование доказало высокую эффективность ресурса мегаполиса (современные кровесберега-ющие, эндоваскулярные и другие технологии, обеспеченность высокоэффективными утеротониками, возможности применения современных методик хирургического гемо-
Смертность населения по причинам смерти в 2018 г. 198-206 (болезни мочеполовой системы) Городское и сельское население
Непрямые причины акушерской смерти Акушерская эмболия
Прочие причины акушерской смерти
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде Кровотечение в связи с отслойкой и предлежанием плаценты
Сепсис во время родов и в послеродовом периоде
Кровотечение в родах и в послеродовом периоде
Аборты, начатые и начавшиеся вне лечебного учреждения и неустановленного характера
Внематочная беременность
Разрыв матки до начала и во время родов
Медицинский аборт Поздняя материнская смертность (смерть матери спустя -42 дня после родов). Остальные осложнения беременности, родов и послеродового периода
Остальные осложнения беременности, родов и послеродового периода
Осложнения анестезии
И 38
И 23
1 21
Ц 13
12
11
8 8
Р 1
0 0
10
15
20
25
30
35
40
Число женщин
А
Ятрогенное повреждение правой подвздошной артерии и нижней полой вены
ГК после СВ Разрыв матки
Эклампсия, ПОНРП, ГК интраоперационное
ТБ
Разрыв аневризмы селезеночной артерии
Собственные данные ~1 1
Б
11
□ 2
□ 3
3
Число женщин
Рис. 9. Структура причин материнской смертности в РФ, согласно сведениям Росстата (А), в мегаполисе, согласно собственным данным (Б)
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
0
6
4
2
2
Более одного метода Метропластика Временная окклюзия сосудов Компрессионные швы на матку Релапаротомия Перевязка внутренних подвздошных сосудов Перевязка восходящих маточных сосудов Экстирпация матки Дополнительные гемостатические швы на матку
0
Рис. 10. Хирургические методы гемостаза
11,11
I 66,67
И 84,42
□ 44,16
] 35,06
46,74
29,87
-1-
10 20 30 40
■ MC □ Near miss
66,23
50
60
70
80
90 %
стаза (рис. 10) в предотвращении МС у «почти умершей» женщины, позволяющее у 70,13% женщин сохранить матку.
Показано, что в условиях мегаполиса есть шанс сохранить женщине жизнь при критических показателях крови (определены на основании бинарной логистической регрессии): значениях эритроцитов крови > 1,6х1012/л, гемоглобина -
>43 г/л, протромбиновом времени - <23 с, фибриногена ->1,6 г/л (точность прогноза в обучающей выборке 100%). Дифференцирующие профили диапазона данных показателей представлены на рис. 11.
В условиях мегаполиса проблема акушерского кровотечения заключается не столько в суммарном объеме крово-
4,0000
2,4824
1,4800
47 760 0,0000
Профили предиктивных значений (Profiles for Predictied Values) после кровотечения
•.........
Осм р0
40,000
¡,2567
-20,00
ï
1
35,000 20,233
0,0000
5
S
7,0000
3,9505
1,2833
-1,394 -3,000
ï
T
Near miss
МС
Рис. 11. Дифференцирующие профили диапазона показателей крови после кровотечения (вертикальные отрезки соответствуют предиктивному интервалу)
потери, сколько в скорости кровотечения и возможности немедленного оказания высококвалифицированной помощи в полном объем, реализации имеющегося ресурса. При травме (спонтанной или ятрогенной) кровеносных сосудов крупного калибра, удаленности от лечебного учреждения при развитии кровотечения шансы предотвратить МС крайне низкие.
Заключение
Настоящее исследование в большей мере отразило ресурс мегаполиса по предотвращению МС вследствие кровотечения, позволившего «едва не умереть» женщинам с кровопотерей объемом до 6000 мл (95,24 мл/кг). Непрямые причины МС, например разрыв аневризмы селезеночной артерии, будучи редкой причиной острой хирургической патологии в акушерстве, остаются фактором риска МС [16]. Эктопическая беременность, несмотря на соблюдение рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению, сохраняет высокие риски МС в связи со сложностью ранней диагностики, удаленностью женщины от лечебного учреждения при развитии угрожающего жизни состояния, фактором времени, необходимого для транспортировки, и лимитом объема крови женщины. Эклампсия в сочетании с ПОНРП, требующая экстренного КС, осложнив-
шегося гипотоническим кровотечением, является потенциально фатальной комбинацией даже в условиях мегаполиса. Фактор ятрогении, гипотоническое кровотечение, осложнившее самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 17 нед, приведшие к МС, требуют не поиска виновных, а проведения конфиденциального аудита, пошагового анализа возможных ошибок, предотвращающих аналогичный исход в последующем в других лечебных учреждениях в том числе. Не должна умаляться ответственность женщины в развитии угрожающих жизни состояний, учитывая заведомое знание о перенесенном оперативном вмешательстве на матке, дефиците или избытке массы тела/ожирении как известной угрозе здоровью и жизни при последующей беременности, требующих прегравидарной подготовки, своевременной явки на учет в ЖК. Очевидна необходимость динамической оценки пренатальных факторов риска, определяющих сроки плановой госпитализации для родоразрешения женщин, угрожаемых по кровотечению вследствие предлежания и аномалий инвазии плаценты, несостоятельности рубца на матке, комбинации факторов, или позволяющих при наличии рубца на матке осуществить попытку вагинальных родов в стационаре соответствующего уровня.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Оленев Антон Сергеевич (Olenev Anton S.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии г. Москвы, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: olenevAS@zdrav.mos.ru https://orcid.org/0000-0001-9632-6731
Вученович Юлия Дмитриевна (Vuchenovich Yuliya D.) - кандидат медицинских наук, заведующая родовым отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: vuchrd15@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7152-4560
Новикова Владислава Александровна (Novikova Vladislava A.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
E-mail: vladislavan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6109-7331
Радзинский Виктор Евсеевич (Radzinskiy Victor E.) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия E-mail: kafedra-aig@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1101-4419
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. М. : StatusPrae-sens, 2017. 872 с.
2. Filippi V., Chou D., Ronsmans C., Graham W. et al. Levels and causes of maternal mortality and morbidity // Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities. 3rd ed. Vol. 2 / eds R.E. Black, R. Laxminarayan, M. Temmerman, N Walker. Washington, DC :
The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2016. Ch. 3.
3. Khorrami N., Stone J., Small M.J., Stringer E.M. et al. An overview of advances in global maternal health: From broad to specific improvements // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 146, N 1. P. 126-131. doi: 10.1002/ijgo.12841.
4. World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health. 2011. URL: http://whqlibdoc.who.int/.../2011/9789241502221.
5. Rocha Filho E.A., Costa M.L., Cecatti J.G., Parpinelli M.A. et al. Contribution of antepartum and intrapartum hemorrhage to the burden of maternal near miss and death in a national surveillance study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2015. Vol. 94. P. 50-58.
6. Сурина М.Н., Зеленина Е.М., Артымук Н. Near miss и материнская смертность в Кемеровской области // Мать и дитя в Кузбассе. 2013. № 1. С. 3-7.
7. World Health Organization, UNICEF, United Nations Population Fund and The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015. Geneva : WHO, 2015.
8. Падруль М.М., Скрябина В.В., Берсенева С.Н. Неблагополучные материнские исходы - анализ определений и показателей материнской и несостоявшейся материнской смертности: о чем говорят цифры? // Акуш. и гин. 2018. № 10. С. 12-19. URL: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.12-19.
9. Федеральная служба государственной статистики. Материнская смертность. Обновлено 04.06.2019. URL: https://gks.ru/storage/media-bank/demo23.xls. (дата обращения: 05.11.2019)
10. Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 году. Методическое письмо министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2017. 44 с.
11. Цхай В.Б., Штох Е.А., Гарибова Г.Ч., Дудина А.Ю. и др. Редкий случай послеоперационной маточной аневризмы после консервативной миомэктомии (демонстрация клинического случая // Сибир. мед. обозрение. 2016. № 5. С. 65-73.
12. Visser G.H.A., Ayres-de-Campos D., Barnea E.R. et al. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic // Lancet. 2018. Vol. 392, N 10 155. P. 1286-1287. doi: 10.1016/S0140-6736(18) 32113-5.
13. WHO. Statement on caesarean section rates. Geneva : World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/ (date of access November, 2019)
14. Башмакова Н.В., Давыденко Н.Б., Мальгина Г.Б. Мониторинг акушерских «near miss» в стратегии развития службы родовспоможения // Рос. вестн. акуш.-гин. 2019. № 19 (3). С. 5-10. URL: https:// doi.org/10.17116/rosakush2019190315.
15. Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Краснопольский В.И. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства / под ред. В.И. Крас-нопольского. М. : Специальное издательство медицинских книг (СИМК), 2018. 224 с.
16. Лищенко А.Н., Анисимов С.Н., Вартанян С.М., Бочкарёва И.В. и др. Спонтанный разрыв истинной аневризмы селезеночной артерии у беременных // Вестн. хир. 2015. № 174 (4). С. 84-86.
REFERENCES
1. Radzinskiy V.E. Obstetric aggression, v. 2.0. Moscow: StatusPrae-sens, 2017: 872 p. (in Russian).
2. Filippi V., Chou D., Ronsmans C., Graham W., et al. Levels and Causes of Maternal Mortality and Morbidity. In: R.E. Black, R. Laxmina-rayan, M. Temmerman, N. Walker (eds). Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities. 3rd ed. Vol. 2. Washington, DC: The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank. 2016; Ch. 3.
3. Khorrami N., Stone J., Small M.J., Stringer E.M., et al. An overview of advances in global maternal health: From broad to specific improvements. Int J Gynaecol Obstet. 2019; 146 (1): 126-31. doi: 10.1002/ijgo. 12841.
4. World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health. 2011. URL: http://whqlibdoc.who.int/.../2011/9789241502221.
5. Rocha Filho E.A., Costa M.L., Cecatti J.G., Parpinelli M.A., et al. Contribution of antepartum and intrapartum hemorrhage to the burden of maternal near miss and death in a national surveillance study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015; 94: 50-8.
6. Surina M.N., Zelenina E.M., Artymuk N. Near miss and maternal mortality in the Kemerovo region. Mat' i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2013; (1): 3-7. (in Russian)
7. World Health Organization, UNICEF, United Nations Population Fund and The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015. Geneva: WHO, 2015.
8. Padrul' M.M., Skryabina V.V., Berseneva S.N. Adverse maternal outcomes: analysis of the definitions and rates of maternal mortality and maternal near miss: what do the figures tell us? Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2018; (10): 12-9. URL: https://dx. doi.org/10.18565/aig.2018.10.12-19. (in Russian).
9. Federal State Statistics Service. Maternal mortality. Updated 06.06.2019. URL: https://gks.ru/storage/mediabank/demo23.xls. (date of access November 5, 2019). (in Russian)
10. Audit of critical obstetric conditions in the Russian Federation in 2016. Methodical letter of the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, 2017: 44 p. (in Russian).
11. Tskhai V.B., Shtokh E.A., Garibova G.Ch., Dudina A.Yu., et al. A rare case of postoperative uterine aneurysm after conservative myomectomy (demonstration of a clinical case. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie [Siberian Medical Review]. 2016; (5): 65-73. (in Russian)
12. Visser G.H.A., Ayres-de-Campos D., Barnea E.R., et al. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic. Lancet. 2018; 392 (10 155): 1286-7. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32113-5.
13. WHO. Statement on caesarean section rates. Geneva: World Health Organization, 2015. http://www.who.int/reproductivehealth/publi-cations/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/ (date of access November, 2019).
14. Bashmakova N.V., Davydenko N.B., Malgina G.B. Maternal near-miss monitoring as part of a strategy for the improvement of obstetric care. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2019; 19 (3): 5-10. URL: https://doi.org/10.17116/ro-sakush2019190315. (in Russian)
15. Radzinsky V.Ye., Logutova L.S., Krasnopolsky V.I. Caesarean section. Problems of abdominal obstetrics. V.I. Krasnopolskiy (ed.). Moscow: Spetsial'noe Izdatel'stvo Meditsinskikh Knig (SIMK), 2018: 224 p. (in Russian).
16. Lishchenko A.N., Anisimov S.N., Vartanyan S.M., Bochkareva I.V., et al. Spontaneous rupture of true splenic artery aneurysm in pregnant women. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova [Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov]. 2015; 174 (4): 84-6. (in Russian)
